Vacuüm hypothermische foetale extractie techniek

Het vacuüm-hypotherm-extractorapparaat. Het ontwikkelde apparaat en de methode voor de toepassing ervan maken craniocerebrale hypothermie van de foetus tijdens de bevalling mogelijk en, dankzij de technische innovaties van het apparaat, tegelijkertijd een uiterst zorgvuldige bevalling door middel van vacuümextractie tegen de achtergrond van foetale hypothermie. Het apparaat bestaat uit een elastische kap die verbonden is met een vacuümapparaat en een koeleenheid; sensoren van de vacuüm-hypotherm-extractor zijn verbonden met een encefalograaf en een potentiometer. In de dikte van de kapwanden, parallel aan de basis, bevinden zich ringvormige kanalen over het gehele oppervlak, verbonden met een koelmiddelbron onder druk. Dit ontwerp maakt het mogelijk dat de vacuümextractor de functie van een hypotherm krijgt (hypotherms zijn speciale pakken, helmen, koeleenheden en andere apparatuur die ontworpen zijn voor hypothermie), en ook dat de kap snel en betrouwbaar op het hoofd van de foetus wordt bevestigd, dankzij de automatische opening in het geboortekanaal. Tijdens de operatie is het mogelijk om informatie te verkrijgen over de functionele toestand van de foetus (registratie van direct ECG, EEG, REG) en de snelheid waarmee de hersentemperatuur daalt, dankzij de ingebouwde sensoren. Het ontwerp van het apparaat (door het contact tussen de gekoelde cap en de gekoelde buisjes waardoor het koelmiddel langs de vaginawand stroomt) zorgt voor gelijktijdige hypothermie van de vagina en beïnvloedt daarmee de toename van de contractiele activiteit van de baarmoeder (dit onderwerp wordt in dit artikel niet behandeld).

De koelunit ALG-2 m, waarop een vacuüm-hypotherm-extractor is aangesloten, zorgt voor een snelle koeling van de circulerende oplossing en handhaaft de temperatuur van de oplossing automatisch binnen het bereik van -5 tot -7 °C.

Naast het gebruik van een elastische dop worden metalen cups met een koelsysteem gebruikt voor vacuümextractie met gelijktijdige craniocerebrale hypothermie, waarbij gekoelde vloeistof tussen de dubbele wanden van de cup circuleert. De cups zijn voorzien van ingebouwde elektroden voor het registreren van ECG, EEG, REG en een thermokoppel. De voorbereiding van de barende vrouw op de operatie verschilt niet van andere obstetrische operaties: de blaas en darmen moeten worden geleegd, de uitwendige genitaliën en dijen moeten worden behandeld met alcohol en een 2% jodiumoplossing en het operatiegebied moet worden afgedekt met steriel linnen.

Vaak wordt tijdens vacuümextractie van de foetus met een conventionele seriële vacuümextractor AVE-1 de cup van het hoofd van de foetus afgescheurd - dit is vaak te wijten aan onvoldoende adhesiekracht tussen de cup en het hoofd. De trekkracht die een gynaecoloog kan ontwikkelen, is gelijk aan en tegengesteld in richting aan de adhesiekracht tussen de cup en het hoofd. Deze trekkracht wordt berekend met behulp van de formule voorgesteld door Malmstrom. Volgens deze formule zal voor een Malmstrom type No. 7 cup, 60 mm in diameter, bij een negatieve druk van 0,8 kg/cm2 ^, de maximale trekkracht gelijk zijn aan 22,6 kg. Er werd een poging gedaan om de trekkracht ontwikkeld door een gynaecoloog met behulp van een dynamometer te bepalen en deze uit te drukken als ongeveer 25 kg. Met een dergelijke trekkracht is er geen garantie dat de cup niet van het hoofd van de foetus zal glijden.

De trekkracht kan op twee manieren worden vergroot: door de onderdruk onder de cup-dop te vergroten of door het oppervlak van de cup in contact met het hoofd (het werkoppervlak) te vergroten. Het is onmogelijk om de onderdruk boven 0,7-0,8 atm te verhogen, aangezien dit zal leiden tot diep trauma aan de schedel en hersenen van de foetus. Het vergroten van het werkoppervlak van metalen cups boven nr. 7 (diameter 60 mm) is ook onmogelijk. In het ontwerp van een vacuüm-hypotherm extractor met een elastische dop, die in een gevouwen vorm in het geboortekanaal kan worden ingebracht, is er een mogelijkheid om het werkoppervlak te vergroten - dienovereenkomstig neemt de adhesiekracht toe. Het risico dat de dop loskomt tijdens tractie wordt aanzienlijk verminderd. Volgens de Malm-Strohm-formule zal de maximale trekkracht, en dus de adhesiekracht rekening houdend met de diameter van de elastische dop, gelijk aan 10 cm, bij een luchtvacuüm van 0,8 atm gelijk zijn aan 62,8 kg.

Nederlands Bijgevolg kan de maximale trekkracht bij gebruik van de door ons voorgestelde vacuüm-hypotherm extractor bijna 3 keer worden verhoogd, hoewel dit niet nodig is, maar het moet nog steeds worden opgemerkt dat het risico dat de kap afscheurt tijdens tracties ook bijna 3 keer wordt verminderd. Snoeck, Dragotesku en Roman hebben een grondige studie uitgevoerd naar de mechanische grondslagen van de vacuümextractiemethode en de toepassing van een verlostang op de inhoud van de foetale schedel. De auteurs toonden aan dat tijdens tractie de intracraniële druk van de foetus tijdens vacuümextractie 75 g / cm ² bereikt, en in het geval van zelfs de meest succesvolle toepassing van een verlostang - 1480-1500 g / cm ², d.w.z. de druk op de hersenen tijdens vacuümextractie, zelfs onder minder gunstige omstandigheden, is slechts de helft van de druk bij toepassing van een verlostang.

Bij gebruik van de elastische vacuüm-hypotherm extractor die wij hebben voorgesteld, wordt het contactoppervlak met het hoofd van de foetus bijna 2 keer zo groot. De verdeling van de negatieve druk tijdens tractie vindt plaats over een twee keer zo groot oppervlak, waardoor de intracraniële druk in de foetus tijdens tractie slechts 35-40 g/ ^cm2 bedraagt.

Wij gebruikten een vacuüm-hypotherm extractor met een elastische kap vooral wanneer het hoofd van de foetus zich in de holte of bij de uitgang van het kleine bekken bevond.

Indicaties voor het gebruik van de vacuüm-hypotherm extractor:

• zwakte bij de bevalling, dreigende foetale asfyxie;
• het begin van intranatale foetale asfyxie;
• toxicose in de tweede helft van de zwangerschap, dreiging van foetale asfyxie tijdens de bevalling;
• smal bekken, onjuiste hoofdligging, langdurig staan van het hoofd in één vlak van het kleine bekken;
• extragenitale pathologie;
• vroegtijdige loslating van de placenta previa;
• prolaps van de navelstreng (nadat deze opnieuw is gepositioneerd).

Contra-indicaties voor het gebruik van de vacuüm-hypotherm extractor:

• klinisch smal bekken, waardoor de mogelijkheid van een bevalling via het natuurlijke geboortekanaal is uitgesloten;
• centrale placenta previa:
• gezichts- en frontale presentatie;
• waterhoofd;
• diepe prematuriteit van de foetus.

Voorwaarden voor het gebruik van de vacuüm-hypotherm extractor.

Een noodzakelijke voorwaarde voor het gebruik van een vacuüm-hypotherm extractor is de afwezigheid van de vruchtzak en een opening van de baarmoederhals van ten minste 6 cm, wat voldoende is om de cup-cap in te brengen met het hoofd gefixeerd.

Techniek van vacuümextractiechirurgie met gelijktijdige craniocerebrale hypothermie van de foetus

De barende vrouw wordt op de operatietafel of het Rakhmanov-bed gelegd in een positie die algemeen wordt geaccepteerd voor vaginale manipulaties. Nadat de uitwendige genitaliën op de juiste manier zijn voorbereid, wordt de vagina geopend met een speculum (het aanbrengen van de vacuüm-hypotherm-extractorkap is ook toegestaan onder vingercontrole). De gesteriliseerde kap wordt op het hoofd van de foetus geplaatst, dichter bij het geleidingspunt. Met behulp van een hand- of elektrische pomp wordt de lucht onder de kap die op het hoofd van de foetus is aangebracht, afgevoerd tot 0,1-0,2 atm om deze op het hoofd van de foetus te fixeren. Hierna worden de speculums verwijderd. Vervolgens wordt de circulatie van de gekoelde vloeistof ingeschakeld - de temperatuur van het hypothermieoppervlak daalt tot -5 °C en wordt automatisch op dit niveau gehouden.

Matige craniocerebrale hypothermie van de foetus, waarbij de huidtemperatuur van het foetale hoofd onder de vacuüm-hypotherm extractiekap daalt tot + 27 - + 28 °C (terwijl de temperatuur ter hoogte van de foetale hersenschors + 29 - + 30 °C bedraagt), wordt in deze modus in 20-30 minuten bereikt. Na het bereiken van matige hypothermie, indien er indicaties zijn voor vacuümextractie van de foetus, wordt de lucht onder de kap weggepompt tot 0,5-0,7 atm (de lucht moet langzaam worden weggepompt (!) gedurende 3-5 minuten) en worden er tracties uitgevoerd, samen met weeën of persen. Gedurende de operatie is dynamische monitoring van de functionele toestand van de foetus raadzaam (hartbewaking, registratie van ECG, EEG, REG van de foetus, enz.).

Vanwege het therapeutische effect van hypothermie op de foetus in hypoxische omstandigheden, de verhoogde weerstand van de hersenen tegen extreme omstandigheden en de stabilisatie of verbetering van de functionele toestand, wordt het tijdsinterval voor vacuümextractie tegen de achtergrond van craniocerebrale hypothermie van de foetus verlengd. De gynaecoloog wint tijd, dus de operatie mag niet geforceerd worden uitgevoerd, maar, met inachtneming van de functionele toestand van de foetus, zorgvuldig met lage-kracht tracties, vacuümextractie tegen de achtergrond van foetale hypothermie. Wanneer het hoofd wordt gesneden, wordt het vacuüm in het vacuüm-hypotherm extractiesysteem opgeheven en wordt de kap van het hoofd verwijderd. De gemiddelde tijd van vacuümextractie met gelijktijdige craniocerebrale hypothermie van de foetus is 30-40 minuten, terwijl de tijd van conventionele vacuümextractie gemiddeld 15-20 minuten bedraagt. De techniek van vacuümextractie tegen de achtergrond van craniocerebrale hypothermie van de foetus bestaat daarom uit twee punten.

Het eerste moment noemden we: "vacuümhypothermie van de foetus", wanneer alleen craniocerebrale hypothermie van de foetus wordt uitgevoerd (de beker van de vacuümhypothermie-extractor wordt met een onschadelijk vacuüm van 0,1-0,2 atm op het hoofd van de foetus bevestigd), terwijl er geen tractie wordt uitgevoerd.

Het tweede punt is de tractie zelf tegen de achtergrond van foetale hypothermie (het vacuüm onder de beker van de vacuüm-hypotherm extractor wordt gebracht op 0,5-0,7 atm).

We noemden de hele operatie, bestaande uit het eerste en tweede moment, "vacuüm-hypotherm-extractie van de foetus". Het eerste moment duurt gemiddeld 20-30 minuten, het tweede 10-20 minuten. De hele operatie duurt gemiddeld 30-40 minuten.

Tot slot kan het volgende worden opgemerkt:

1. De temperatuur van de hoofdhuid van de foetus onder de kap wordt tijdens een hypothermiesessie gemeten met een thermokoppel dat in de kap is ingebouwd. De ingestelde temperatuur van de hoofdhuid (+ 27° - + 28° C) wordt op dit niveau gehouden met behulp van een relais, waarbij de koelvloeistofcirculatie wordt in- en uitgeschakeld. Omdat de hersentemperatuur langzaam herstelt na het stoppen van de hypothermie (tot 48 uur), is het vrijwel niet nodig om de vacuümhypothermiesessie te herhalen tot de bevalling is voltooid.
2. Bij een gecompliceerde bevalling en de ontwikkeling van intranatale asfyxie van de foetus, na het eerste moment van de operatie (maximale duur van vacuümhypothermie is 1,5 uur), is het noodzakelijk om de bevalling te voltooien. Indien de omstandigheden aanwezig zijn, wordt vacuümextractie uitgevoerd tegen de achtergrond van foetale hypothermie of voltooid met behulp van een verlostang, afhankelijk van de indicatie. Als de baarmoederhals niet volledig geopend is, wordt de bevalling versneld met medicijnen en door vacuümstimulatie van de foetus.
3. De maximale duur van craniocerebrale hypothermie van de foetus met daaropvolgende vacuümextractie tegen de achtergrond (d.w.z. het eerste en tweede moment van de operatie) is 2 uur. De aanwezigheid van de vacuüm-hypotherm extractiekap op het hoofd van de intra-uteriene foetus, bij een koelvloeistoftemperatuur en dus een oppervlak van -5 °C, gedurende meer dan 2 uur, kan negatieve gevolgen hebben. Een vacuüm van 0,1-0,2 atm, waarbij de kap-cup gedurende een bepaalde tijd wordt gefixeerd, is onschadelijk, maar de koeling zelf gedurende meer dan 2 uur kan leiden tot necrose van huidgebieden en tot de overgang van de matige naar de diepe fase, wat ongewenst is.
4. Indien de functionele toestand van de foetus tijdens de operatie verslechtert (meestal in verband met de onderliggende pathologie), wordt onmiddellijk begonnen met de voltooiing van de bevalling.
5. Het vacuüm onder de cup-dop mag niet hoger zijn dan 0,1-0,2 atm tijdens een vacuüm-hypothermie sessie, d.w.z. tijdens het eerste moment van de operatie, en niet hoger dan 0,5-0,7 atm tijdens tractie tegen de achtergrond van foetale hypothermie, d.w.z. tijdens het tweede moment. Omdat er geen geforceerde tracties worden uitgevoerd, verwijdert de gynaecoloog, die over voldoende tijd beschikt, het hoofd van de foetus met zachte tracties, wat de minste trauma veroorzaakt aan zowel het lichaam van de foetus als het geboortekanaal van de moeder.