Strictuur in de mannelijke plasbuis - Behandeling

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Treedt op tijdens de behandeling van urethrale stricturen bij patiënten met ernstige bijkomende aandoeningen die de behandelresultaten van de strictuur kunnen beïnvloeden. Denk hierbij aan diabetes mellitus, aandoeningen van het ruggenmerg, ernstige bijkomende infecties, enz.

Niet-medicamenteuze en chirurgische behandeling van urethrale strictuur bij mannen

Behandelingsopties voor urethrale stricturen omvatten:

1. observatie;
2. bougies;
3. interne optische urethrotomie;
4. resectie van de urethra en urethro-urethroanastomose;
5. resectie van de urethra en anastomotische plastische chirurgie;
6. vervangende urethroplastiek.

De eerste drie benaderingen voor de behandeling van urethrale strictuur bij mannen zijn niet curatief. Observatie wordt uitgevoerd bij patiënten met:

1. de afwezigheid of het geringe aantal symptomen die de patiënt hinderen;
2. maximale urinestroomsnelheid van meer dan 12 ml/s;
3. onbeduidende hoeveelheid resturine (<100 ml);
4. afwezigheid van herhaling van infectieziekten van de urinewegen;
5. normale status van de bovenste urinewegen.

Het percentage patiënten dat aan deze criteria voldoet onder mannen met stricturen bedraagt ongeveer 3-4%; zij hebben levenslang jaarlijkse controle nodig.

Bougienage

Bougienage is de oudste palliatieve methode voor invasieve behandeling van urethrale stricturen bij mannen. Het wordt beschouwd als een periodiek herhaalde en, in de regel, levenslange behandeling. Het staken van bougiesage draagt bij aan het terugkeren van symptomen en objectieve tekenen van de ziekte, oftewel de klinische progressie van de ziekte.

De eerste fase van bougies is de moeilijkste, omdat de geleidelijke en herhaalde verwijding van de urethra bloedloos moet zijn. Het optreden van urethrorrhagie is een ongunstig teken dat wijst op een nieuwe ruptuur van het slijmvlies.

Indicaties voor bougiesage:

• korte vernauwingen;
• lange (tot 5-6 cm) vernauwingen met gelijkmatig vernauwd lumen;
• afwezigheid van acute ontsteking van de urethra;
• de mogelijkheid om bougies in te brengen zonder het slijmvlies te beschadigen (urethrorrhagia);
• weigering van de patiënt van chirurgische behandeling van urethrale strictuur bij mannen;
• somatische zwakte van de patiënt met een hoog risico op complicaties tijdens de operatie;
• afwezigheid van complicaties van de nieren en de urinewegen;
• goede naleving, d.w.z. subjectieve tolerantie van het peilen.

Bougienage vereist geduld en nauwkeurigheid van de patiënt en de arts; de patiënt kan zelf bougienage leren.

Interne optische urethrotomie De meeste moderne urologen erkennen dat interne optische urethrotomie qua effectiviteit gelijkwaardig is aan bougiënage: 50% van de patiënten na interne optische urethrotomie heeft binnen 2 jaar een zodanige progressie van de symptomen dat ze een open operatie nodig hebben. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat na interne optische urethrotomie ten minste 3-6 maanden bougiënage nodig is, beginnend met meerdere keren per dag en vervolgens afbouwend tot 1-2 keer per week. De ervaring heeft geleerd dat de ineffectiviteit van de eerste interne optische urethrotomie, gemanifesteerd door een vroege recidief (na 2-3 maanden), in de regel de tweede, en vooral de derde interne optische urethrotomie zinloos maakt.

Momenteel zijn de algemeen aanvaarde indicaties voor interne optische urethrotomie onder meer:

1. korte (<1,5 cm) traumatische vernauwingen van de bulbaire urethra;
2. zelfs kortere (<1 cm) traumatische penisvernauwingen van de urethra.

Interne optische urethrotomie kan alleen succesvol zijn bij minimale spongiofibrose, wanneer de dissectie normaal sponsachtig weefsel kan bereiken, terwijl bij diepe spongiofibrose een recidief onvermijdelijk is.

Dissectie van de strictuur met een koud mes of laser geeft identieke klinische resultaten. Verwijdering van de katheter wordt binnen 3-5 dagen aanbevolen. Studies hebben aangetoond dat een langere verblijftijd van de katheter in de urethra niet leidt tot een afname van de frequentie van recidieven. Patiënten na interne optische urethrotomie en bougiënage moeten levenslang de urinestraal (UFM) monitoren, aangezien recidieven, waarvan de meeste voorkomen in de eerste 2 jaar, na deze periode optreden - na 5-10 jaar en later.

Pogingen om de resultaten van endoscopische dissectie van urethrale stricturen te verbeteren door het plaatsen van stents hebben niet tot meer succes geleid. Stents zijn ineffectief gebleken bij ernstige spongio- en periurethrale fibrose: bindweefsel groeit in de binnenruimte van de stent. Zelfs met succesvolle stentplaatsing hebben patiënten nog steeds symptomen van urine-stagnatie, nadruppelen na het plassen, dysurie, verminderde ejaculatie en orgasme, tekenen van een infectieziekte, ongemak en zelfs pijn in het stentgebied.
Het is belangrijk om te benadrukken dat de keuze voor een palliatieve behandeling van urethrale stricturen bij mannen primair door de patiënt zelf moet worden gemaakt en minder vaak door de arts (alleen in geval van somatische zwakte en een korte levensverwachting van de patiënt).

Uit ervaring blijkt dat interne optische urethrotomie of bougienage bij ongeveer 10% van de patiënten als eerste stap in de behandeling van urethrale trictuur bij mannen kan worden toegepast.

Resectie van de urethra met eindstandige anastomose kan ook worden uitgevoerd bij een langere (2-4 cm) strictuur van de bulbaire urethra. Als het distale deel van de urethra vanaf de strictuur een normale structuur en elasticiteit heeft, zal er geen spanning van de urethra in de anastomose optreden, wat het succes van de operatie garandeert. Als de penisurethra echter is aangetast door spongiofibrose of als de bulbaire strictuur recidiveert, zal de circulaire urethra-retroanastomose overmatige spanning vertonen, wat zal leiden tot een recidief van de strictuur. Tegelijkertijd zal een bredere mobilisatie van de penisurethra om de spanning in de anastomose te verminderen bijdragen aan een verkorting van de penis of een afname van de erectiele hoek (de hoek tussen de as van de penis en de voorste buikwand).

Om dergelijke complicaties te voorkomen, is het na resectie van de urethra (2-4 cm) noodzakelijk om de uiteinden te spatuleren en de uiteinden van de urethra alleen langs de dorsale of ventrale halve cirkel te verbinden, waarna de vrije halve cirkel wordt vervangen door een flap (vrij of gevasculariseerd). Deze chirurgische techniek wordt resectie van de urethra en anastomotische urethroplastiek genoemd.

De effectiviteit van deze procedure, evenals resectie van de urethra met urethro-urethroanastomose, bedraagt 90-95% bij observatie gedurende 10 jaar.

Het resultaat van resectie van de urethra hangt van een aantal omstandigheden af:

1. vascularisatie van de weefsels van de urethra (slijmvlies en sponsachtig lichaam) na verwijdering van littekens;
2. de mate van spanning en de nauwkeurigheid van de uitlijning van het weefsel in de anastomose (overmatige spanning veroorzaakt ischemie van de anastomose, wat leidt tot terugkeer van de strictuur);
3. voldoende dichtheid van de presentatie van de anastomosezone aan het omliggende bedweefsel (leegte aan de perimeter veroorzaakt de ontwikkeling van terugkerende stricturen, en te hoge dichtheid van presentatie veroorzaakt urethrale fibrose en compressie van de urethra);
4. genezing van perineale wonden;
5. grondigheid van de hemostase;
6. evenwicht tussen granulatiegroei en de snelheid van epithelialisatie;
7. wondomstandigheden (infectieuze factoren dragen bij aan de divergentie van de randen van de urethra en het opnieuw optreden van stricturen);
8. betrouwbaarheid van de afleiding van blaasurine.

De huidige kennis over de rol van de urethrale katheter bij urethrale resectie is gebaseerd op de erkenning dat de verblijfskatheter zelf een potentiële bron is van penis- en bulbaire stricturen als gevolg van provocatie van infectieziekten, ontstekingen en fibrose. Aan de andere kant is er geen absolute afhankelijkheid tussen de genezing van de urethrale wond en de duur van de katheterisatie; de duur van de katheterisatie heeft dus geen invloed op de uitkomst van de eindanastomose.

Een "ideale" resectie met eindanastomose vereist dus mogelijk geen urethrakatheter. Een cystostomie gedurende 10-12 dagen zorgt voor optimale urineafvoer; tegen die tijd is de epithelisatie van de anastomose voltooid. Een urethrakatheter kan worden gebruikt als aanvullend middel voor hemostase van de urethrale wond; in dat geval wordt deze na 24 uur verwijderd.

Bij een anastomotische urethroplastiek speelt de katheter een belangrijke rol als flapstabilisator vanwege het nauwe contact met het bedweefsel.
Resectie van de urethra met anastomose is de beste manier om urethrale strictuur bij mannen te behandelen. Het is echter onaanvaardbaar voor penisletsels, zelfs extreem korte, omdat dit gepaard gaat met verkorting en kromming van de penis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vervangende urethroplastiek

Urethroplastiek is een operatie die het meest complex is, omdat er tijdens de uitvoering veel controversiële kwesties kunnen ontstaan.

Indicaties voor het kiezen van een urethroplastiek:

• lange (> 2 cm) vernauwingen van de bolvormige urethra;
• vernauwingen van de penis-urethra;
• vernauwingen van de eikel van de plasbuis.

De eerste fase van de chirurgische behandeling van urethrale strictuur bij mannen is een longitudinale urethrotomie aan de ventrale of dorsale zijde. Hierna wordt besloten of het raadzaam is om de urethrale "baan" te gebruiken voor flapplastische chirurgie of een andere optie wanneer de "baan" moet worden verwijderd. Vervolgens wordt de urethrale reconstructie circulair.

Bovendien hangt de keuze van de techniek voor urethrale reconstructie af van:

• van de lokalisatie van de urethra (capitatum, penisbol);
• van de lengte van de vernauwing;
• van de toestand van de huid zelf op de penis, het scrotum en het perineum;
• door de aanwezigheid van complicaties die gepaard gaan met een strictuur (acute urethritis, fistels, infiltraten, stenen, enz.);
• uit de ervaring van een uroloog.

Het is belangrijk om op te merken dat de behandeling van urethrale stricturen bij mannen (eikel-, penis- en lange stricturen van het bolvormige deel van de urethra) zijn eigen technische kenmerken heeft.

Vernauwingen van de urethromeatus en de fossa naviculaire

Vernauwingen van de urethromeatus en fossa naviculatum zijn zelden aangeboren. Ze worden meestal geassocieerd met iatrogeen trauma (instrumentele manipulaties), maar de meest voorkomende oorzaak is oblitererende xerotische balanitis, die niet alleen de huid van de voorhuid en de eikel aantast, maar ook de urethromeatus met de fossa naviculatum en zelfs een deel van de urethra van de penis.

Chirurgische behandeling van urethrale strictuur bij mannen wordt uitgevoerd met de methoden van Blendy, Coney, Brannen, Desi en Devin. De eerste vier methoden geven goede functionele resultaten, maar een matig cosmetisch effect: intrekking van de uitwendige opening van de urethra. Devins methode geeft een goed cosmetisch resultaat, maar is niet toepasbaar op sclerotische atrofische lichen.

De algemene consensus is dat de techniek van Jordan, waarbij een transversale gevasculariseerde huidlap van de distale huid van de penis wordt gebruikt, de beste resultaten oplevert, ook cosmetische.

Belangrijk is dat bij capitatumstricturen conservatieve technieken (bougienage) geen effect hebben; zo snel mogelijk plastische chirurgie is geïndiceerd.

Penisvernauwingen

De beste manier om urethrale strictuur bij mannen te behandelen is de gevasculariseerde huideilandflap van Orendi, een relatief eenvoudige en betrouwbare techniek in één fase. Wanneer er onvoldoende huid in het genitale gebied is of er sprake is van littekenweefsel, kan het vaginale membraan van de testikel worden gebruikt, uitgesneden als een rechthoekige flap met behoud van de gevasculariseerde basis.

De effectiviteit van bovenstaande technieken is 85-90% of meer bij afwezigheid van complicaties. Bij een tekort aan penishuid raden verschillende onderzoekers aan om vrije extragenitale huidtransplantaten, afkomstig van de achterkant van de oren, als flap te gebruiken. Deze huid is gemakkelijk te verwijderen, heeft een dun laagje vet en is dun, waardoor deze na de transplantatie goed kan wortelen. Het nadeel is dat deze huid niet altijd geschikt is voor plastische chirurgie.

In het afgelopen decennium is er belangstelling ontstaan voor plastische chirurgie van de urethra, waarbij het slijmvlies van de lip of wang als vrije transplantaten wordt gebruikt. Uitgebreide literatuurgegevens en onze eigen ervaring tonen aan dat buccaal slijmvlies succesvol kan worden gebruikt om een van de wanden van de urethra te vervangen, zowel bij een enkelvoudige als meervoudige plastische chirurgie. In het laatste geval (circulaire reconstructie van de urethra) is buccaal slijmvlies het materiaal van keuze.

Tweefase-operaties worden uitgevoerd wanneer de urethrale "baan" moet worden verwijderd en de plaats ervan kan worden ingenomen door het wangslijmvlies; in fase II wordt de omliggende huid volgens Brown tot een buisje gevouwen. Helaas gaat een circulaire reconstructie in één fase gepaard met een aanzienlijk hoger (tot 30%) falingspercentage. Daarom zijn tweefase-, en soms drie- of vierfase-plastische chirurgie nodig om het uiteindelijke resultaat te garanderen.

Lange bolvormige vernauwingen

De ervaring leert dat er geen beter plastisch materiaal voor urethroplastiek bestaat dan de eigen urethra van de patiënt. Binnen 5 jaar na cutane urethroplastiek van de bulbaire urethra treedt tot 15% van de restenosen op, en na een eindanastomose minder dan 5%. Daarom is het, waar mogelijk en acceptabel, noodzakelijk om een resectie met anastomose uit te voeren. In gevallen waarin dit niet mogelijk is, is het raadzaam om de wand van de bulbaire urethra te vervangen door een gevasculariseerd eilandje penishuid, transversaal op het ventrale oppervlak genomen, of door buccaal slijmvlies, in dorsale positie geplaatst volgens Barbagli (1994).

Complexe ontstekingsvernauwingen van het bolvormige deel van de urethra, met volledige excisie, worden gereconstrueerd met behulp van een circulaire techniek in drie of vier fasen. Buccaal slijmvlies verhoogt het succespercentage van de behandeling van complexe bolvormige vernauwingen van de urethra tot 90%, zelfs bij een circulaire urethroplastiek. De belangrijkste voorwaarde is een goede fixatie van de vrije flap aan gezond, gevasculariseerd onderliggend weefsel. Circulaire plastische chirurgie in één fase in het bolvormige deel is dus mogelijk en met een volledig effect, maar in het penisgedeelte zal dezelfde techniek onvermijdelijk tot complicaties leiden.

Meestal wordt de voorkeur gegeven aan het hechten van de weefsels van de urethra met gevasculariseerde flappen met behulp van afzonderlijke, oplosbare draden, en met een doorlopende hechting voor vrije flappen. De urethrakatheter wordt verwijderd op dag 6-7 bij gevasculariseerde flappen, en op dag 14-20 bij vrije flappen.

De vraag rijst vaak: wat is beter - een vrije of een gevasculariseerde lap? Theoretisch gezien is een gevasculariseerde lap beter, maar in de praktijk is het percentage mislukte operaties en complicaties vergelijkbaar (15%).

Als we het hebben over wat beter is om huid, vaginaal slijmvlies of wangslijmvlies te gebruiken, is het belangrijk om op te merken dat "nat" en elastisch weefsel, zonder infectie en haarzakjes, absoluut beter is. In die zin hebben het vaginaal slijmvlies en het wangslijmvlies voordelen, en bovendien zijn ze gemakkelijk te verwijderen en te manipuleren. Niet alle auteurs raden het gebruik van scrotale huid en gespleten huidflappen aan voor plastische chirurgie.

Lange vernauwingen en obliteraties van de prostaaturethra

Lange vernauwingen en obliteraties van de prostaat-urethra zijn het gevolg van prostaatchirurgie (adenomectomie, TUR, inclusief de toepassing van zeer moderne technologieën) en gecompliceerde operaties voor traumatische membraanvernauwingen van de urethra.

In deze gevallen is endoscopische circulaire excisie van het littekenweefsel van de prostaat en de blaashals gerechtvaardigd, indien dit technisch mogelijk is.

Bij lange obliteraties (> 2 cm) is een open operatie nodig in de vorm van resectie van de littekenzone en urethrocystoanastomose, waarbij het bulbaire deel van de urethra wordt verbonden met de hals van de urineblaas.

Tijdens deze operatie heeft de patiënt meestal al enige schade aan de blaashals en de urethrale sluitspier, waardoor er na verwijdering van littekenweefsel en urethrocystoanastomose een groot risico is op postoperatieve urine-incontinentie.

Om dit te voorkomen, is een originele techniek van urethrocystoanastomose ontwikkeld, die de frequentie van urine-incontinentie heeft teruggebracht tot 2-3%. Het spreekt voor zich dat na urethrocystoanastomose een verkorting van de penis optreedt. De volgende stap in de plastische chirurgie is het rechtzetten van de penis door proximale verplaatsing van de urethromeatus, waarna circulaire plastische chirurgie van het penisgedeelte van de urethra wordt uitgevoerd met behulp van bekende methoden.

Geschatte perioden van arbeidsongeschiktheid

Bij palliatieve behandeling van urethrastricturen bij mannen is de arbeidsgeschiktheid van de patiënt niet aangetast, ook niet wanneer poliklinisch een inwendige optische urethrotomie wordt uitgevoerd.

De optimale verblijfsduur in het ziekenhuis bij een open operatie aan de plasbuis bedraagt maximaal 9-14 dagen.

De tijdelijke arbeidsongeschiktheid na ontslag uit het ziekenhuis bedraagt gemiddeld 14-20 dagen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Verder beheer

Patiënten met een urethrale strictuur, inclusief patiënten na een open operatie, moeten levenslang door een uroloog worden gecontroleerd vanwege de reële risico's van de ziekte en de complicaties ervan. De eerste vijf jaar na reconstructieve plastische chirurgie zijn bijzonder belangrijk. Gedurende deze tijd is het noodzakelijk om het urineren en urineweg- en genitale infecties te controleren, evenals de seksuele functie en vruchtbaarheid bij sommige patiënten.