Echografie van de anatomie van de borst

De anatomische structuren van de borstklier zijn gemakkelijk te onderscheiden met moderne echografieapparatuur. Het beeld van de borstklier varieert normaal gesproken sterk en is afhankelijk van de verhouding tussen vet-, bind- en klierweefsel. In tegenstelling tot röntgenmammografie maakt echografie van de borstklieren visualisatie mogelijk van een tomografische doorsnede van een fragment van de borstklier, van de huid tot de borstwand.

Op de echografie van de borstklier van een vrouw in de vruchtbare leeftijd zijn de volgende onderdelen en structuren te onderscheiden.

1. Leer.
2. Nippel.
3. Onderhuidse zone (onderhuidse vetlaag, voorste laag van de gespleten fascia).
4. Ligamenten van Cooper.
5. Parenchym van de melkklier, fibroglandulaire zone (kliergedeelte met delicate fibrillaire vezels, interparenchymaal intraorganisch lymfatisch netwerk, vetweefsel).
6. Melkkanalen.
7. Retromammair vetweefsel (niet altijd zichtbaar).
8. Borstspieren.
9. Ribben.
10. Tussenribspieren.
11. Borstvlies.
12. Lymfeklieren (niet altijd zichtbaar).
13. Arterie en ader van de inwendige thoracale slagader.

Huid. Op een echogram wordt de huid weergegeven door een min of meer gelijkmatige hyperechoïsche lijn met een dikte die normaal gesproken 0,5-7 mm bedraagt. Wanneer de huid dikker wordt, kan deze worden gevisualiseerd als twee hyperechoïsche lijnen, gescheiden door een dunne echogene laag. Veranderingen in de contouren en dikte van de huid kunnen wijzen op een ontstekings-, postoperatief of kwaadaardig proces in de oppervlakkige of dieper gelegen delen van de borstklier.

De tepel wordt gevisualiseerd als een ronde, goed afgebakende formatie met een gemiddelde tot lage echogeniciteit. Achter de tepel is vaak een akoestische schaduw te zien. Dit akoestische fenomeen wordt veroorzaakt door bindweefselstructuren van de melkgangen. Echografie van de subareolaire regio in schuine projecties maakt een duidelijke visualisatie van de retrotepelregio mogelijk. De huid in het tepelhofgebied is minder echogeen dan op de rest van de melkklier, en de subareolaire structuren zijn altijd echogener vanwege de afwezigheid van subcutaan weefsel in dit gebied.

Subcutane zone. In de vroege reproductieve leeftijd is subcutaan vet vrijwel volledig afwezig. Bij zeer jonge vrouwen kan vetweefsel worden weergegeven door een dunne hypo-echoïsche laag of langwerpige hypo-echoïsche insluitsels onder de huid. Met de leeftijd wordt een toename in de dikte van de hypo-echoïsche subcutane laag waargenomen op echogrammen. Met het begin van involutieprocessen wordt het vetweefsel minder homogeen. Hyper-echoïsche lineaire insluitsels van bindweefsel beginnen te worden vastgesteld in de hypo-echoïsche echostructuur. Vetweefsel neemt de vorm aan van afgeronde hypo-echoïsche structuren die in meerdere rijen zijn gelegen. Dit ontstaat door verdikking van de ligamenten van Cooper, die als het ware met een hyper-echoïsch kapsel individuele vetophopingen omhullen en een vetlob vormen. Heel vaak worden symmetrische laterale akoestische schaduwen bepaald aan de zijkanten van de vetlob. Bij een overmatig vetgehalte in de melkklier interfereren meerdere afwisselingen van laterale akoestische schaduwen van aangrenzende vetlobjes met een duidelijke differentiatie van de echostructuur van het orgaan. Compressie van het melkklierweefsel met een sensor maakt het mogelijk deze ongewenste artefacten te verminderen of te elimineren. Op de grens van het vetweefsel en het parenchym bevindt zich een voorste blad van de gespleten fascia in de vorm van een hyperechoïsche strook. Hyperechoïsche septa, ligamenten van Cooper, lopen loodrecht op de huid.

Cooperligamenten worden ook gevisualiseerd als lineaire hyperechoïsche draden die hypo-echoïsche vetlobjes bedekken. Met de leeftijd verbetert de echografische differentiatie van Cooperligamenten. Soms wordt er een akoestische schaduw achter Cooperligamenten waargenomen, die pathologische processen in de borstklier kan imiteren. Door de invalshoek van de ultrasone golf te veranderen door de sensor te verplaatsen of de positie van de borstklier te veranderen, kan dit artefact worden verholpen.

In een normale toestand worden de lymfevaten binnen het orgaan niet zichtbaar. In geval van expansie door ontsteking of tumorinfiltratie kan het lymfevatennetwerk binnen het orgaan worden gevisualiseerd als longitudinale en transversale hypo-echoïsche buisvormige structuren die tot aan de huid reiken.

De voorste contour van het parenchym is golvend door uitstulpingen ter hoogte van de aanhechtingsplaatsen van de ligamenten van Cooper. De echogeniciteit van het parenchym ligt doorgaans tussen die van vetweefsel en fasciale structuren in. Bij jonge patiënten wordt het parenchym (fibroglandulair deel) van de melkklier weergegeven als een afbeelding van een enkele granulaire laag met een hoge tot gemiddelde echogeniciteit. In de echostructuur van dit enkele massief is het vrijwel onmogelijk om de aanwezigheid van delicate, collageenvrije fibrillaire bindweefselvezels te onderscheiden. Echografie stelt ons in staat om veranderingen in het parenchym te detecteren in de vorm van een toename van de "korrel" van het fibroglandulaire complex van de 16e tot de 28e dag van de menstruatiecyclus. Gedurende deze periode bestaat de echostructuur van het parenchym uit een afwisseling van meer echogene gebieden van fibroglandulair weefsel met tubulaire hypo-echoïsche structuren van de melkgangen. De echostructuur van het parenchym hangt ook af van de hoeveelheid en verhouding van fibroglandulair en vetweefsel. Deze verhouding verandert met de leeftijd, de hormonale status (zwangerschap, lactatie, menopauze) en het aantal eerdere zwangerschappen.

De centrale delen van de borstklier worden bezet door melkgangen. In een hormonaal rustige borstklier zijn de melkgangen altijd ingeklapt en praktisch niet zichtbaar. Indien ze bepaald worden, is de diameter van de terminale en interlobaire kanalen niet groter dan 2 mm. De grootste diameter van de kanalen (tot 3 mm) wordt opgemerkt in het gebied van de melkholte (achter de tepel). In de lacterende borstklier, evenals in de 2e fase van de menstruatiecyclus, worden melkgangen gevisualiseerd als lineaire en kronkelige hypo-echoïsche buisvormige structuren met een diameter van meer dan 2 mm, die radiaal convergeren van de basis van de borstklier naar de tepel. Vaak worden zowel transversale als longitudinale fragmenten van verschillende kanalen gevisualiseerd op één sectie in de vorm van afwisselend ronde en langwerpige hypo-echoïsche structuren. Bij jonge vrouwen met een rijke kliercomponent kunnen hyperechoïsche strengen langs de hoofdas van de ductus worden gevisualiseerd langs de interne contour van de ductus. De achterste rand van de borstklier is de afbeelding van het achterste blaadje van de gespleten fascia in de vorm van een hyperechoïsche lijn parallel aan de huid.

Het retromammaire gebied bestaat uit het retromammaire vetkussen, de borstspieren, de ribben, de tussenribspieren en het borstvlies.

Retromammair vet wordt gevisualiseerd als kleine hypo-echoïsche lobben tussen de hyper-echoïsche lijnen van de achterste laag van de gespleten fascia en het voorste fasciale compartiment van de musculus pectoralis major. Bij afwezigheid van een retromammair vetlaag kan het beeld van de achterste laag van de gespleten fascia samensmelten met het beeld van de voorste fascia van de musculus pectoralis major.

De grote en kleine borstspier worden gevisualiseerd als verschillend gerichte hypo-echoïsche lagen parallel aan de huid, gescheiden door transversale hyper-echoïsche scheidingen. Aan beide zijden van de spieren wordt de pectorale fascia gevisualiseerd als hyper-echoïsche lijnen. Identificatie van de spierlagen garandeert dat de volledige massa van de borstklier is onderzocht.

Door de achterste rand van de klier te identificeren, kunnen we bovendien onderscheid maken tussen tumoren van de zachte weefsels van de borstwand en tumoren van de melkklier zelf.

De echografie van de ribben varieert afhankelijk van of het deel kraakbeenachtig of benig is. De transversale afbeelding van het kraakbeengedeelte van de ribben toont een ovale structuur met een geringe mate van reflectie van de interne structuur. Deze afbeelding kan worden aangezien voor een goedaardige solide massa in de borst of een lymfeklier. Het onderscheid tussen deze structuren wordt vergemakkelijkt door het feit dat de rib zich onder de spier bevindt en de lymfeklier zich vóór of tegen de spier bevindt. Bij verhoogde verkalking kan er een zwakke akoestische schaduw achter het kraakbeengedeelte van de ribben verschijnen. De laterale, altijd verbeende ribben worden gevisualiseerd als hyperechoïsche sikkels met een uitgesproken akoestische schaduw.

De intercostale spieren worden in de intercostale ruimten gedefinieerd als hypo-echoïsche structuren van variërende dikte met een typisch spierpatroon.

Het borstvlies, in de vorm van een hyperechogene lijn, is de diepste structuur die tijdens een echo van de borst kan worden onderscheiden.

In de meeste gevallen worden regionale lymfeklieren van de borstklier normaal gesproken niet gedifferentieerd van omliggend weefsel. Bij gebruik van geavanceerde echografie-apparaten, uitgerust met gespecialiseerde hoogfrequente sensoren, is het soms mogelijk om een normale lymfeklier te visualiseren, met name in de projectie van het axillaire deel van de borstklier nabij de borstspieren. Normale lymfeklieren hebben een langwerpige vorm met een echo-onderdrukkende rand van de marginale sinus rond het echogene centrum - de poort van de lymfeklier. De horizontale diameter van een normale lymfeklier is meestal niet groter dan 1 cm. Meestal kunnen interne lymfeklieren van de borstklier worden gevisualiseerd in de projectie van het bovenste buitenste kwadrant. Met een toename in grootte en een verandering in de echomorfologische structuur worden alle groepen lymfeklieren goed gevisualiseerd als echo-onderdrukkende bolvormige formaties. Volgens Pamilo (1993) kan met behulp van echografie in 73% van de gevallen borstkankermetastasen in de okselklieren worden opgespoord, terwijl palpatie en röntgenmammografie dit slechts in 32% van de gevallen mogelijk maken.

De arteria en vena mammaria interna worden gevisualiseerd op longitudinale echogrammen parallel aan de borstspieren in de 1e en 2e intercostale ruimte als hypo-echoïsche tubulaire structuren. Volgens Adler (1993) wordt de normale bloedstroom in de borstklieren in 69% van de gevallen bepaald door middel van kleurendopplermapping. Er zijn studies waarin de auteurs een onderscheid maken tussen de normale bloedstroom in de borstklier en veranderingen die in deze vaten optreden bij het ontstaan van een kwaadaardige tumor (de verhouding tussen maximale en minimale bloedstroomsnelheden). Andere publicaties benadrukken de onmogelijkheid van dergelijke differentiële diagnostiek met behulp van dopplerografie. Vanwege het gebrek aan ervaring in deze studies en de inconsistentie van de gepubliceerde resultaten is het daarom niet passend om het gebruik van de dopplermethode als onafhankelijke diagnostische techniek los van echografie in de B-modus aan te bevelen.

Echografie van de borstklieren op verschillende leeftijden

De melkklier tijdens de puberteit bestaat uit vet, onderontwikkelde melkgangen, klierelementen en wordt gevisualiseerd als een gemengde echogeniciteit van structuren achter de tepel.

De postpuberale melkklier wordt gekenmerkt door een hyperechogene verschijning van klierweefsel omgeven door kleine hypoechogene gebieden met vetstructuren.

De borstklier van een volwassen vrouw kent vele varianten van echografie. Met name de volgende typen kunnen worden onderscheiden.

Juveniel type. De huid wordt gevisualiseerd als een dunne hyperechoïsche lijn van 0,5-2,0 mm dik. De hoofdmassa van de klier wordt weergegeven door de afbeelding van klierstructuren in de vorm van een enkele fijnkorrelige laag met verhoogde echogeniciteit. In de tweede fase van de menstruatiecyclus wisselt de hyperechoïsche afbeelding van klierstructuren af met hypo-echoïsche tubulaire (in longitudinale doorsnede) of ronde (in dwarsdoorsnede) structuren van de melkgangen.

Vroeg reproductief type. De huid wordt gevisualiseerd als een dunne hyperechoïsche lijn van 0,5-2,0 mm dik. Onderhuids vet wordt bepaald als een klein aantal langwerpige hypo-echoïsche structuren, of als een enkele hypo-echoïsche laag van 2-3 cm dik. Het kliergedeelte wordt gevisualiseerd als een enkele hyperechoïsche fijnkorrelige laag, of hypo-echoïsche afgeronde ophopingen van vetweefsel worden bepaald tegen de achtergrond ervan. In de tweede fase van de menstruatiecyclus wisselt het beeld van hyperechoïsch klierweefsel af met het beeld van hypo-echoïsche fragmenten van de melkgangen. De voorste contour van het klierparenchym heeft een golfachtige vorm vanwege uitsteeksels op de aanhechtingsplaatsen van de ligamenten van Cooper. De ligamenten, fascia en fibrillair interlobair weefsel van Cooper zijn slecht gedifferentieerd.

Premenopauzaal type. De huid wordt gevisualiseerd als een hyperechogene lijn van 2,0-4,0 mm dik. Een goed gedefinieerde subcutane vetlaag wordt bepaald in de vorm van afgeronde hypoechogene structuren. Clusters van hypoechogene vet omgeven door hyperechogene randen van bindweefsel vertegenwoordigen vetlobjes. Gedeeltelijke vervanging van klierweefsel door vet wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van talrijke gebieden met hypoechogene vet tegen de achtergrond van hyperechogene klierweefsel. In de tweede fase van de menstruatiecyclus verschijnen meerdere afbeeldingen van hypoechogene structuren van de melkgangen tegen deze achtergrond. Vetweefsel wordt vaak bepaald in de retromammaire ruimte in de vorm van hypoechogene kleine afgeronde insluitsels. Cooper-ligamenten, fascia en fibrillair interlobair weefsel zijn goed gedifferentieerd als multidirectionele hyperechogene strengen.

Postmenopauzaal type. De huid wordt gevisualiseerd als twee hyperechogene lijnen, waartussen een dunne hypoechogene laag wordt waargenomen. De dikte van de huid kan variëren. Vrijwel de gehele borstklier bestaat uit hypoechogene vetlobjes in de vorm van afgeronde hypoechogene structuren met een uitgesproken hyperechogene rand. Soms worden tussen de vetlobjes enkele insluitsels van hyperechogene klierweefsel waargenomen. Bindweefselstructuren worden gekenmerkt door verdikte hyperechogene ligamenten van Cooper, evenals hyperechogene lineaire insluitsels in het vetweefsel en in de afbeelding van de buitencontour van de melkgangen.

De melkklier tijdens zwangerschap en lactatie. De huid is zichtbaar als een dunne hyperechoïsche lijn van 0,5-2,0 mm dik. Bijna de gehele afbeelding van de klier bestaat uit grofkorrelig hyperechoïsch klierweefsel (hypoechoïsch vet is naar de periferie geduwd). In de late stadia van de zwangerschap en tijdens de lactatie zijn de hypoechoïsche melkgangen, met een diameter van meer dan 2,0 mm, goed gedifferentieerd tegen de achtergrond van hyperechoïsch klierweefsel.