Longembolie (TELA) - Classificatie

Afhankelijk van de lokalisatie van het embolische proces worden de volgende klinische en anatomische varianten van longembolie (LE) onderscheiden:

• massief - waarbij de embolie zich in de hoofdader of hoofdtakken van de longslagader bevindt;
• embolie van de lobaire of segmentale takken van de longslagader;
• embolie van kleine aftakkingen van de longslagader, die vaak bilateraal is en in de regel niet tot de dood van de patiënten leidt.

Afhankelijk van het volume van het uitgesloten arteriële bed wordt onderscheid gemaakt tussen kleine (volume van het uitgesloten bed 25%), submaximale (volume van het uitgesloten bed tot 50%), massieve (volume van het uitgesloten bed van de longslagader meer dan 50%) en fatale (volume van het uitgesloten bed meer dan 75%) PE.

Het klinische beeld van longembolie (LE) wordt bepaald door het aantal en de grootte van de afgesloten bloedvaten, de snelheid waarmee de embolie zich ontwikkelt en de mate van obstructie van het longslagaderbed. Er zijn vier hoofdvarianten van het klinische beloop van longembolie (LE): acuut ('bliksem'), acuut, subacuut (langdurig) en chronisch recidiverend.

1. Het meest acute, ‘bliksemsnelle’ verloop treedt op bij een in één fase volledige blokkade van de hoofdstam of beide hoofdtakken van de longslagader door een embolie.

De ernstigste klinische symptomen gaan gepaard met ernstige verstoringen van de vitale functies (collaps, acuut ademhalingsfalen, ademhalingsstilstand, vaak ventrikelfibrilleren). De ziekte ontwikkelt zich catastrofaal snel en leidt binnen enkele minuten tot de dood. Longinfarcten worden in deze gevallen meestal niet opgemerkt (ze hebben geen tijd om zich te ontwikkelen).

2. Acuut beloop (bij 30-35% van de patiënten): wordt waargenomen met snel toenemende obstructie (obturatie) van de hoofdtakken van de longslagader, waarbij een groter of kleiner aantal lobaire of segmentale takken betrokken is bij het tromboseproces. Het ontstaan van een longinfarct is bij deze variant niet typisch, maar het komt wel voor.

Acute longembolie (LE) duurt enkele uren tot enkele dagen (maximaal 3-5 dagen). Het wordt gekenmerkt door een plotseling begin en een snelle progressieve ontwikkeling van symptomen van respiratoir, cardiovasculair en cerebraal falen.

3. Subacuut (langdurig) beloop - waargenomen bij 45-50% van de patiënten met embolie van de grote en middelgrote intrapulmonale takken van de longslagader en gaat vaak gepaard met de ontwikkeling van meerdere longinfarcten. De ziekte duurt één tot enkele weken. De acute manifestaties van de eerste periode verzwakken enigszins, de ziekte neemt een langzaam progressief karakter aan met een toename van rechterventrikel- en respiratoir falen. Tegen deze achtergrond kunnen herhaalde embolische episodes optreden, gekenmerkt door een verergering van de symptomen of het optreden van tekenen van een longinfarct. De dood treedt vaak plotseling op - door herhaalde embolie van de hoofdstam of hoofdtakken of door progressief cardiopulmonaal falen.
4. Chronisch recidiverend beloop (waargenomen bij 15-25% van de patiënten) met herhaalde embolieën van lobaire, segmentale en subpleurale takken van de longslagader, klinisch gemanifesteerd door recidiverende longinfarcten of recidiverende pleuritis (meestal bilateraal) en geleidelijk toenemende hypertensie van de longcirculatie met de ontwikkeling van rechterventrikelfalen. Recidiverende longembolie treedt vaak op tegen de achtergrond van hart- en vaatziekten, maligne neoplasmata en operaties aan de buikorganen.

Classificatie van longembolie (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983)

Vorm van longembolie	Mate van schade	Verloop van de ziekte
Zwaar	Longstam, hoofdtakken a.pulmonalis	Bliksemsnel (superscherp)
Middelzwaar	Lobaire, segmentale takken	Pittig
Eenvoudig	Kleine takken	Terugkerend

Een ernstige vorm van longembolie (LE) wordt geregistreerd bij 16-35% van de patiënten. Bij de meeste van hen domineren 3-5 bovengenoemde klinische syndromen met hun extreme ernst het klinische beeld. In meer dan 90% van de gevallen gaat acuut respiratoir falen gepaard met shock en hartritmestoornissen. Cerebrale en pijnsyndromen worden waargenomen bij 42% van de patiënten. Bij 9% van de patiënten kan LE zich manifesteren in de vorm van bewustzijnsverlies, convulsies en shock. De levensverwachting vanaf het begin van de klinische manifestaties kan minuten tot tientallen minuten bedragen.

De matige vorm wordt waargenomen bij 45-57% van de patiënten. Het klinische beeld is minder dramatisch. De meest voorkomende combinaties zijn: dyspneu en tachypneu (tot 30-40 per minuut), tachycardie (tot 100-130 per minuut), matige arteriële hypotensie. Acuut pulmonaal hartsyndroom wordt waargenomen bij 20-30% van de patiënten. Pijnsyndroom wordt vaker waargenomen dan bij de ernstige vorm, maar is matig. Pijn op de borst gaat gepaard met pijn in het rechter hypochondrium. Ernstige acrocyanose. De klinische verschijnselen houden enkele dagen aan.

Milde vorm met recidiverend beloop (15-27%). De klinische manifestaties zijn zwak uitgedrukt en vertonen een mozaïekachtige vorm. PE wordt vaak niet herkend en manifesteert zich onder het mom van een "verergering" van de onderliggende ziekte, "congestieve pneumonie". Bij de diagnose van deze vorm moeten de volgende klinische symptomen in acht worden genomen: herhaaldelijk ongemotiveerd flauwvallen, collaps met een gevoel van kortademigheid; voorbijgaande paroxysmale dyspneu met tachycardie; plotseling gevoel van druk op de borst met ademhalingsmoeilijkheden; herhaalde "pneumonie van onbekende oorzaak" (pleuropneumonie); snel voorbijgaande pleuritis; optreden of toename van symptomen van pulmonale hartziekte, niet verklaard door objectieve onderzoeksgegevens; ongemotiveerde koorts. De ernst van deze symptomen neemt toe bij patiënten met congestief hartfalen, kwaadaardige tumoren, na operaties, botbreuken, na een bevalling, beroertes, of wanneer er tekenen van flebotrombose worden vastgesteld.

In 1983 stelden VS Savelyev en co-auteurs een classificatie van longembolie (LE) voor, die rekening houdt met de lokalisatie van de laesie, de mate van verminderde longperfusie (laesievolume), de ernst van hemodynamische stoornissen en complicaties van de ziekte, die de prognose van de ziekte en de behandelmethode bepalen.

Classificatie van longembolie PE (VS Soloviev, 1983)

Lokalisatie

1. Niveau van embolische occlusie:
   • Segmentale slagaders
   • Lobaire en intermediaire slagaders
   • Hoofdlongslagaders en longstam
2. Kant van de nederlaag:
   • Links
   • Rechts
   • Dubbelzijdig

Mate van pulmonale perfusiestoornis

Rang	Hagiografische index, punten	Perfusietekort, %
Ik (gemakkelijk)	Tot 16	Tot 29
II (gemiddeld)	17-21	30-44
III (zwaar)	22-26	45-59
IV (extreem ernstig)	27 en meer	60 en meer

Complicaties

• Longinfarct (infarctpneumonie)
• Paradoxale embolie van de systemische circulatie
• Chronische pulmonale hypertensie