Trombocytopenie bij kinderen

Trombocytopenie bij kinderen is een groep ziekten die gecompliceerd worden door het hemorragisch syndroom, dat optreedt als gevolg van een daling van het aantal bloedplaatjes (minder dan 150×10 ⁹ /l) vanwege een verhoogde vernietiging of onvoldoende productie ervan.

Trombocytopenie treedt op bij 25% van de pasgeborenen op de intensive care, waarbij de helft van hen een bloedplaatjesaantal heeft van minder dan 100×10 ⁹ /L, en 20% van minder dan 50×10 ⁹ /L.

Wat veroorzaakt trombocytopenie bij kinderen?

Trombocytopenie bij kinderen kan worden veroorzaakt door een verhoogde afbraak van bloedplaatjes, een verminderde productie ervan of een gemengde oorzaak.

Een verhoogde bloedplaatjesafbraak kan een gevolg zijn van:

• immunopathologisch proces (transimmuun-, iso-immuun- of hetero-immuuntrombocytopenie bij kinderen);
• vasopathieën (syndroom van Kasabach-Merritt, systemisch inflammatoir responssyndroom, ademnoodsyndroom van welke oorsprong dan ook, aspiratiesyndroom, longontsteking, pulmonale hypertensie, infecties zonder systemisch inflammatoir responssyndroom); DIC-syndroom;
• trombocytopathie (primair erfelijk - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond, enz.; secundair - door geneesmiddelen veroorzaakt, met hyperbilirubinemie, acidose, gegeneraliseerde virusinfecties, langdurige parenterale voeding, enz.);
• geïsoleerde en gegeneraliseerde trombose als gevolg van trauma, erfelijke deficiënties van anticoagulantia (antitrombine III, proteïne C, enz.), antifosfolipidensyndroom bij de moeder;
• vervangende bloedtransfusies, plasmaferese, hemosorptie, enz.

Er is sprake van een verminderde bloedplaatjesproductie bij megakaryocytaire hypoplasie (TAR-syndroom, aplastische anemie, congenitale leukemie, neuroblastoom, trisomie 9, 13, 18, 21 chromosoomparen) en een afname van de intensiteit van de trombocytopoëse bij medicamenteuze behandeling van de moeder (tolbutamide, thiaziden, etc.), pre-eclampsie en eclampsie bij de moeder, extreem laag geboortegewicht, ernstige prenatale hemolytische ziekte van de pasgeborene, tekort aan trombocytopoëtinesynthese, etc.

Pathologie met gemengde genese: trombocytopenie bij kinderen, voorkomend bij polycythaemie, ernstige asfyxie, ernstige infecties, sepsis, thyrotoxicose, enz.

In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt trombocytopenie bij pasgeborenen veroorzaakt door een verhoogde afbraak van bloedplaatjes. Slechts minder dan 5% van alle trombocytopenieën wordt veroorzaakt door een verminderde productie.

Symptomen van trombocytopenie bij kinderen

Trombocytopenie bij kinderen wordt gekenmerkt door een microcirculatoir-vasculaire bloeding: petechiën, enkelvoudig of samengaand in extravasaten, bloedingen uit slijmvliezen en op injectieplaatsen, bloedingen in de sclera, in de inwendige organen, met inbegrip van intracraniële bloedingen.

Iso-immuun (allo-immuun) trombocytopenie bij kinderen

Trombocytopenie van de foetus en de pasgeborene als gevolg van antigene incompatibiliteit van moederlijke en foetale bloedplaatjes.

De ziekte wordt vastgesteld bij één op de 5.000 tot 10.000 pasgeborenen. Deze pathologie kan zowel tijdens de eerste als tijdens herhaalde zwangerschappen voorkomen. Antigene incompatibiliteit treedt op wanneer de moeder een tekort heeft aan bloedplaatjesantigenen P1a1 (in 50% van de gevallen van iso-immuun trombocytopenie) of Pb2, Pb3, Onr®, Ko, enz., wat leidt tot isosensibilisatie en de ontwikkeling van antiplaatjesantistoffen tegen foetale bloedplaatjes in het lichaam van de moeder.

Symptomen

Het klinische beeld van iso-immuun trombocytopenie bij kinderen wordt (direct na de geboorte) gekenmerkt door petechiale huiduitslag en kleine bloedingen van de huid en slijmvliezen. In ernstige gevallen (10-12% van de patiënten) verergert het hemorragisch syndroom tijdens de eerste uren en dagen van het leven, met melena, longbloedingen, navelstrengbloedingen en intracraniële bloedingen. Matige splenomegalie is kenmerkend. Ernstige trombocytopenie en een verlengde bloedingstijd zijn kenmerkend. De PT en APTT blijven onveranderd en de PDF wordt niet gedetecteerd. De trombocytopenie houdt 4-12 weken aan en neemt geleidelijk af.

De diagnose wordt bevestigd door een tromboagglutinatiereactie van de bloedplaatjes van het kind in het serum van de moeder.

In 10-12% van de gevallen is een fatale afloop mogelijk vanwege een bloeding in vitale organen, maar over het algemeen is de prognose gunstig: de ziekte duurt 3-4 maanden en verdwijnt geleidelijk totdat er sprake is van volledig herstel.

Behandeling

De behandeling van iso-immuun trombocytopenie bij kinderen begint met een goede voeding van de pasgeborene. Gedurende 2-3 weken (afhankelijk van de ernst van de ziekte) dient het kind gevoed te worden met donormelk of kunstvoeding.

Omdat de ziekte na 3-4 maanden spontaan herstelt, is medicamenteuze behandeling geïndiceerd wanneer het aantal bloedplaatjes lager is dan 20 × 10 ⁹ /l en er sprake is van bloedingen. Normaal humaan immunoglobuline wordt intraveneus toegediend in een dosering van 800 mg/kg (dagelijks druppelsgewijs, langzaam, gedurende 5 dagen) of in een dosering van 1000-1500 mg/kg (eenmaal per 2 dagen, 2-3 keer intraveneus druppelsgewijs, langzaam).

Glucocorticoïden worden ook gebruikt: prednisolon 1-2 mg/(kg×dag) oraal (2/3 van de dosis in de ochtend, 1/3 om 16.00 uur) gedurende 3-5 dagen.

Bij ernstige trombocytopenie bij kinderen is transfusie van gewassen maternale bloedplaatjes in een dosis van 10-30 ml/kg of gewassen bloedplaatjes van een antigeen-negatieve donor (met individuele selectie op basis van antigeencompatibiliteit), eveneens in een dosis van 10-30 ml/kg, intraveneus via infuus effectief. Om de "graft-versus-host"-reactie te voorkomen, moeten bloedcomponenten afkomstig van familieleden van de patiënt worden bestraald.

Bij afwezigheid van bloedingen en matige trombocytopenie (plaatjesaantal niet lager dan 20-30 × 10 ⁹ /l) wordt natriumetamsylaat (dicynone) intramusculair of intraveneus voorgeschreven in een dosis van 0,5-1,0 ml eenmaal daags gedurende 7-10 dagen. Calciumpantothenaat wordt eveneens voorgeschreven in een dosis van 0,01 g driemaal daags oraal gedurende 7-10 dagen.

Transimmuun trombocytopenie bij kinderen

Transimmuun trombocytopenie is een voorbijgaande trombocytopenie bij kinderen van moeders die lijden aan immuunvormen van trombocytopenie (ziekte van Werlhof en ziekte van Fisher-Evans).

Transimmuun trombocytopenie komt voor bij 30-50% van de kinderen van moeders die aan deze ziekten lijden (ongeacht of ze een splenectomie hebben ondergaan of niet). De ziekte ontwikkelt zich als gevolg van transplacentaire overdracht van anti-bloedplaatjesantistoffen van de moeder of een kloon van gesensibiliseerde lymfocyten, wat resulteert in trombolyse en trombocytopenie. Vaker (in 50% van de gevallen) wordt bij transimmuun trombocytopenie bij kinderen een geïsoleerde daling van het aantal bloedplaatjes vastgesteld, vastgesteld in het laboratorium en zonder klinische manifestaties. Wanneer het bloedplaatjesniveau lager is dan 50x10 ^{9 /} l, treedt er een hemorragisch syndroom van het microcirculatoire type op: petechiale huiduitslag, geïsoleerde extravasaten. Bloedingen uit de slijmvliezen en bloedingen in inwendige organen zijn zeldzaam. De typische duur van het hemorragisch syndroom is 6-12 weken.

Diagnostiek

De diagnose wordt gesteld op basis van de familiegeschiedenis (trombocytopenie bij de moeder). Het aantal bloedplaatjes in het bloed is verlaagd, de bloedingstijd is verlengd, de stollingstijd, de PT en de APTT zijn normaal. Er worden antilichamen tegen bloedplaatjes aangetoond in het bloed en de moedermelk van de moeder (ook in gevallen waarin de moeder eerder een splenectomie heeft ondergaan).

Behandeling

De behandeling van transimmuun trombocytopenie bij kinderen begint met een goede voeding van het kind (donormelk of flesvoeding).

Medicamenteuze therapie is alleen geïndiceerd bij een ernstig hemorragisch syndroom. Er wordt humaan immunoglobuline gebruikt dat normaal is voor intraveneuze toediening (800 mg/kg 1-3 maal), en daarnaast worden natriumetamsylaat en prednisolon voorgeschreven. In ernstige gevallen is het behandelingsregime volledig identiek aan dat voor iso-immuuntrombocytopenie bij pasgeborenen.

[ 1 ]

Hetero-immuun trombocytopenie bij kinderen

Hetero-immuun trombocytopenie bij kinderen is een immuunvorm van trombocytopenie die wordt veroorzaakt door vernietiging van bloedplaatjes onder invloed van antistoffen die het immuunsysteem van het kind produceert tegen bloedplaatjes die beladen zijn met haptenen van medicinale, microbiële en virale oorsprong.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Redenen

De veroorzakers van de ziekte zijn respiratoire en andere virussen, antibiotica (cefalotine, penicilline, ampicilline, rifampicine, chlooramfenicol, erytromycine), thiazidediuretica (acetazolamide, furosemide) en barbituraten. Deze stoffen (haptenen) worden geadsorbeerd aan het oppervlak van rode bloedcellen en stimuleren de productie van anti-rode bloedcelantistoffen, wat leidt tot cellysis.

Symptomen

Meestal treedt er 2-3 dagen na het begin van een virale infectie of na inname van een geneesmiddel een licht hemorragisch syndroom van het microcirculatoire type (petechiën, bloeduitstortingen) op. Bloedingen uit de slijmvliezen worden zelden waargenomen, er zijn geen bloedingen in de inwendige organen. De duur van het hemorragisch syndroom duurt meestal niet langer dan 5-7 dagen.

Diagnostiek

De diagnose hetero-immuun trombocytopenie bij kinderen is gebaseerd op anamnestische gegevens: associatie met infectie, voorschrijven van medicatie, ontwikkeling in de late neonatale periode. Het aantal bloedplaatjes is matig verlaagd, de bloedingstijd is normaal of licht verhoogd, en de stollingstijd, PT en PTT zijn normaal.

Behandeling

Meestal is geen behandeling nodig. Het is noodzakelijk om de medicatie te stoppen, waarna het hemorragisch syndroom binnen 2-5 dagen verdwijnt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Congenitale hypo(a) megakaryocytose

Het TAR-syndroom (Thrombocytopenia-Absent Radii) is een embryopathie in de vorm van atresie van de radiusbeenderen en trombocytopenie bij kinderen als gevolg van hypo- of amegakaryocytose.

De etiologie en pathogenese van de ziekte zijn niet nauwkeurig vastgesteld. Voor de ontwikkeling van de autosomaal recessieve vorm van het TAR-syndroom is een microdeletie van chromosoom lq21.1 nodig die elf genen beïnvloedt. Dit leidt tot stoornissen in de embryogenese in de zevende tot negende week van de zwangerschap, met hypo- of amegakaryocytose, atresie van de radiusbeenderen en misvormingen van het hart, de nieren en de hersenen tot gevolg.

Symptomen

Het klinische symptoomcomplex omvat atresie van beide radiusbeenderen, diverse misvormingen en een ernstig hemorragisch syndroom van het microcirculatoire type: multipele petechiën, bloeduitstortingen, melena, bloedingen vanuit de nieren en longen naar inwendige organen. De ziekte leidt vaak tot overlijden in de neonatale periode (door bloedingen in vitale organen) of in het eerste levensjaar (door diverse aangeboren misvormingen).

Diagnostiek

Laboratoriumbevindingen omvatten duidelijke trombocytopenie bij kinderen (tot enkele bloedplaatjes in het monster), een verhoogde bloedingstijd met een normale stollingstijd, een normale PT en een licht verlengde PTT, een normale fibrinogeenspiegel en afwezigheid van FDP, wat DIC uitsluit. Het myelogram toont hypomegakaryocytose (tot enkele megakaryocyten in het monster). Er zijn geen tekenen van leukemische infiltratie of myelodysplastisch syndroom.

Behandeling

Bij hypo(a)fibrinogenemie wordt een tromboseconcentraat van bloed van dezelfde groep gebruikt (20-30 ml/kg intraveneus, infuus). Indien nodig wordt de transfusie na 3-4 dagen herhaald. Indien het aantal bloedplaatjes in het bloed minder dan 20.000 bedraagt per μl bloed, wordt een stamcel- of beenmergtransplantatie uitgevoerd.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ] , [ 12 ], [13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabach-Merritt-syndroom

Aangeboren misvorming - reuzenhemangioom gecombineerd met trombocytopenie en hemolytische anemie.

De oorzaak van de vorming van een reuzenhemangioom is onbekend. Het gaat om afzetting, sequestratie en lysis van bloedplaatjes en rode bloedcellen. Laboratoriumonderzoek toont een snelle daling van het aantal bloedplaatjes en een verhoogde lysis van rode bloedcellen. Klinisch worden bloedingsneiging, bloedarmoede en geelzucht waargenomen.

De diagnose wordt klinisch gesteld. Om de ernst van de ziekte te beoordelen, worden het aantal bloedplaatjes, de bilirubinespiegel en de mate van bloedarmoede bepaald.

Behandeling

De behandeling is chirurgisch. Ter voorbereiding op de operatie is het noodzakelijk om trombocytopenie bij kinderen (tromboconcentraattransfusie) en bloedarmoede (transfusie met rode bloedcellen) te corrigeren. Hormonale therapie is effectief; prednisolon wordt voorgeschreven in tabletten van 4-8 mg / (kg x dag), afhankelijk van het gewicht en de leeftijd van het kind. Meestal wordt het medicijn om de dag ingenomen zonder de dosering te verlagen. De kuur duurt 28 dagen. Indien nodig wordt na 6-8 weken een herhalingskuur uitgevoerd.

May-Hegglin-anomalie

Erfelijke autosomaal dominante aandoening: matige trombocytopenie bij kinderen als gevolg van verhoogde bloedplaatjeslysis en, minder vaak, microcirculatoir hemorragisch syndroom.

Klinisch wordt een verhoogde bloedingsneiging waargenomen tijdens prik- en knijptesten. Laboratoriumonderzoek toont grote bloedplaatjesgroottes aan – tot 8-12 µm (reuzenbloedplaatjes), matige trombocytopenie en veranderingen in de morfologie van bloedplaatjes en neutrofielen. Abnormale bloedplaatjesgroottes zijn de oorzaak van hun verhoogde lysis. Tegelijkertijd worden basofiele insluitsels in neutrofielen (Döhle-lichaampjes) vastgesteld. Behandeling is niet nodig.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombocytopenie bij kinderen met aangeboren en verworven infecties in de neonatale periode

Trombocytopenie bij kinderen met aangeboren en verworven infecties in de neonatale periode manifesteert zich als een hemorragisch syndroom dat niet gepaard gaat met DIC, dat vaak voorkomt bij ernstige infectieziekten (zowel viraal als bacterieel van aard) bij pasgeborenen.

Trombocytopenie in de neonatale periode komt voor bij 10-15% van de ernstige infecties. De meest voorkomende oorzaak is een congenitale cytomegalovirusinfectie. Minder vaak komt trombocytopenie voor bij congenitale toxoplasmose, syfilis, en bij herpesvirus- en enterovirusinfecties. Van de verworven aandoeningen kunnen sepsis, ulceratieve necrotische enterocolitis, flegmone en peritonitis trombocytopenie veroorzaken. Oorzaken van trombocytopenie bij ernstige infecties zonder het ontwikkelen van het DIC-syndroom: hypersplenisme, wat leidt tot sequestratie en lysis van bloedplaatjes, onderdrukking van de loslating van bloedplaatjes van megakaryocyten, verhoogde afbraak van bloedplaatjes door fixatie van toxines op bloedplaatjes en verhoogd bloedplaatjesverbruik door beschadiging van het vasculaire endotheel. Elk van deze factoren, of combinaties ervan, veroorzaakt een afname van het aantal bloedplaatjes, wat leidt tot de ontwikkeling van het hemorragisch syndroom.

Het klinische beeld van de ziekte is afhankelijk van de onderliggende pathologie en wordt gecompliceerd door een hemorragisch syndroom van het microcirculatoir-vasculaire type (petechiën, hematomen op de injectieplaatsen, bloedingen uit de slijmvliezen, meestal uit het maag-darmkanaal). Het hemorragisch syndroom is van voorbijgaande aard en gemakkelijk omkeerbaar.

Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat het aantal bloedplaatjes afneemt, de bloedingstijd met normale stollingstijd, TT en PTT toeneemt en dat het gehalte PDF in het bloed niet toeneemt, wat onderscheid maakt tussen trombocytopenie bij kinderen met infecties en DIC.

Behandeling

Speciale behandeling is meestal niet nodig. Adequate behandeling van de onderliggende ziekte is noodzakelijk. Bij ernstige bloedingen en een bloedplaatjesconcentratie lager dan 20 × 10 ⁹ /l is een vervangende transfusie met bloedplaatjesconcentraat van de bloedgroep van de patiënt (10-30 ml/kg, intraveneus via infuus) geïndiceerd.

Diagnose van trombocytopenie bij kinderen

Bij trombocytopenie bij kinderen is het noodzakelijk om het bloedplaatjesgehalte in het perifere bloed, de stollingstijd, de bloedingstijd, de PT, de antistoffen tegen foetale bloedplaatjes in het bloed en de moedermelk te bepalen, of een Coombs-test (bloedplaatjes van de vader met bloedplasma van de moeder) uit te voeren. Indien nodig wordt een beenmergonderzoek (myelogram) uitgevoerd met materiaal dat op drie plaatsen is afgenomen. Om de mate van bloedverlies te beoordelen, worden het gehalte aan erytrocyten, hemoglobine en hematocriet bepaald.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van trombocytopenie bij kinderen is noodzakelijk om de behandelstrategie te bepalen. Diagnostiek wordt voornamelijk uitgevoerd bij immuunvormen van erfelijke en aangeboren aandoeningen, evenals bij trombocytopathie (erfelijk en secundair) en secundaire trombocytopenie bij infecties zonder DIC.

Differentiële diagnose van trombocytopenische aandoeningen bij pasgeborenen

Ziekte	Etiologie en pathogenese	Laboratoriumborden
Iso-immuun trombocytopenie	Iso-immuunconflict als gevolg van incompatibiliteit van moederlijke en foetale bloedplaatjes	Trombocytopenie, verhoogde bloedingstijd, aanwezigheid van iso-immuun antilichamen tegen foetale bloedplaatjes
Transimmuun trombocytopenie	Transplacentaire overdracht van moedervocht bij de immuunvorm van de ziekte van Werlhof en de ziekte van Evans bij de moeder	Relevante voorgeschiedenis, trombocytopenie, verhoogde bloedingstijd, maternale antiplaatjesantilichamen
TAR-syndroom	Congenitale hypo- of amegakaryocytose in combinatie met atresie van de radiusbeenderen	Trombocytopenie, verhoogde bloedingstijd, afwezig of laag aantal megakaryocyten in het myelogram. Radiale atresie, andere misvormingen.
Kasabach -Merritt-syndroom	Aangeboren massaal hemangioom resulterend in trombocytopenie als gevolg van bloedplaatjessequestratie en -lysis	Trombocytopenie, verhoogde bloedingstijd, gigantisch hemangioom
Wiskott -Aldrich-syndroom	Een erfelijke aandoening die eczeem, trombocytopenie als gevolg van verhoogde bloedplaatjeslysis en onvoldoende productie van anti-endotoxine-antilichamen omvat	Trombocytopenie, verkorte levensduur van bloedplaatjes, kleine bloedplaatjesgrootte
May-Hegglin-anomalie	Erfelijke trombocytopenie veroorzaakt door verhoogde lysis van abnormaal grote bloedplaatjes	Trombocytopenie, verkorte levensduur van bloedplaatjes. Grote bloedplaatjes.
Trombocytopenie bij infecties	Bij ernstige virale en bacteriële infecties op het hoogtepunt van de toxicose	Trombocytopenie, verhoogde bloedingstijd, andere symptomen van infectie
Trombocytopathieën	Erfelijk; medicinaal (ethylbiscoumacetaat, fenobarbital, carbenicilline, cefalosporinen, enz.)	Normaal of verhoogd aantal bloedplaatjes, verminderde bloedplaatjesadhesie, verhoogde bloedingstijd
Immuun trombocytopenie	Vorming van antilichamen tegen bloedplaatjes geladen met haptenen van virale of medicinale oorsprong	Associatie met medicatie en/of acute virale luchtweginfectie

[ 26 ], [ 27 ]