Trabeculectomie en glaucoombehandeling

Fisteloperatie - trabeculectomie - wordt meestal uitgevoerd om de intraoculaire druk te verlagen bij patiënten met glaucoom. Trabeculectomie verlaagt de intraoculaire druk doordat tijdens de operatie een fistel wordt gecreëerd tussen de binnenste delen van het oog en de subconjunctivale ruimte, met de vorming van een filterkussentje.

Cairns meldde de eerste toepassingen in 1968. Een aantal bestaande technieken maakt het mogelijk om filterpads te creëren en in een functionele staat te houden, waardoor complicaties worden vermeden.

Beschrijving van trabeculectomie

Momenteel wordt elke vorm van regionale anesthesie gebruikt (retrobulbair, peribulbair of injectie met een anestheticum onder het kapsel van Tenon). Lokale anesthesie is mogelijk met 2% lidocaïnegel, 0,1 ml 1% lidocaïneoplossing intracameraal en 0,5 ml 1% lidocaïneoplossing subconjunctivaal vanuit het bovenste temporale kwadrant, zodat er een conjunctivale rand ontstaat over de bovenste rechte oogspier.

Trabeculectomie wordt het best uitgevoerd in de bovenste limbus, omdat laaggelegen filtratiepads een hoger risico op infectieuze complicaties met zich meebrengen. De oogbol kan naar beneden worden gedraaid met een rechte tractiehechting (zwarte zijde 4-0 of 5-0) of een corneale tractiehechting (zwarte zijde 7-0 of 8-0 of Vicryl op een atraumatische naald).

Een basis-naar-limbus- of fornix-conjunctivalap wordt gemaakt met een Wescott-schaar en een dissectietang (zonder tanden). Een fornix-gebaseerde flap heeft de voorkeur wanneer de limbus al littekenweefsel heeft van eerdere operaties; deze flap is eerder geassocieerd met cystische pads. Bij het maken van een basis-naar-limbus-lap wordt de conjunctiva-incisie 8 tot 10 mm posterieur aan de limbus gemaakt. De incisie in de conjunctiva en het kapsel van Tenon moet ongeveer 8 tot 12 mm worden verlengd. De flap wordt vervolgens anterieur gemobiliseerd om de sulcus corneoscleralis bloot te leggen. Bij het maken van een basis-naar-fornix-lap worden de conjunctiva en het kapsel van Tenon van elkaar gescheiden. Een limbale peritomie van ongeveer 2 uur (6 tot 8 mm) is voldoende. Stompe dissectie wordt posterieur uitgevoerd.

De sclera-lap moet de fistel in de sclera volledig bedekken om weerstand te bieden tegen de uitstroom van vocht. Vloeistof zal rond de sclera-lap stromen.

Variaties in de vorm en grootte van de sclera-flappen hebben waarschijnlijk weinig invloed op de uitkomst van de operatie. De dikte van de flap moet tussen de helft en tweederde van de dikte van de sclera zijn. Het is belangrijk om de flap anterieur te disseceren (ongeveer 1 mm van het hoornvlies) om ervoor te zorgen dat de fistel zich uitstrekt tot aan de sclera-uitloper en het corpus ciliare. Voordat de oogbol wordt geopend, wordt een corneale paracentese uitgevoerd met een naald van 30 of 27 gauge of een mesje met een scherpe punt. Vervolgens wordt een stukje weefsel uit de corneosclerale verbinding verwijderd.

Eerst worden twee radiale incisies gemaakt met een scherp mesje of scalpel, beginnend vanaf het transparante hoornvlies en ongeveer 1-1,5 mm naar achteren verlengd. De radiale incisies worden ongeveer 2 mm uit elkaar geplaatst. Een Vannas-mesje of schaar wordt gebruikt om ze met elkaar te verbinden, waardoor een rechthoekige weefselflap ontstaat. Een andere methode omvat een incisie in het voorste hoornvlies, parallel aan de limbus en loodrecht op de oogas, waardoor toegang ontstaat tot de voorste oogkamer. Een Kelly- of Gass-perforator wordt gebruikt om het weefsel te verwijderen.

Bij het uitvoeren van een iridectomie moet men erop letten dat de iriswortel en het corpus ciliare niet beschadigd raken en dat er geen bloeding optreedt. De sclerale flap wordt eerst gesloten met twee enkele, onderbroken 10-0 nylon hechtingen (bij een rechthoekige flap) of met één hechting (bij een driehoekige flap).

Glijdende knopen worden gebruikt om een goede afsluiting van de sclerale flap en normale drainage van vocht te bereiken. Extra hechtingen kunnen worden gebruikt om de drainage van vocht beter te controleren. Na het hechten van de sclerale flap wordt de voorste oogkamer gevuld door middel van een paracentese, waarna drainage rond de flap plaatsvindt. Als de drainage overmatig lijkt of de diepte van de voorste oogkamer afneemt, worden de glijdende knopen strakker gemaakt of worden er extra hechtingen geplaatst. Als er geen vocht door de sclerale flap stroomt, kan de chirurg de glijdende knopen losmaken of strakke hechtingen plaatsen, waarbij sommige worden overgeslagen.

Er kunnen ontspannende hechtingen worden gebruikt. Extern geplaatste ontspannende hechtingen zijn gemakkelijk te verwijderen en effectief bij ontstoken of bloederig bindvlies of verdikt kapsel van de tenon.

Bij een limbale flap wordt het bindvlies gesloten met een dubbele of enkele doorlopende hechting van 8-0 of 9-0 resorbeerbare hechting of 10-0 nylon. Veel chirurgen geven de voorkeur aan ronde naalden. Bij een fornixflap moet een nauwe verbinding tussen conjunctiva en cornea worden gecreëerd. Dit kan worden bereikt met twee 10-0 nylon hechtingen of een matrashechting langs de randen van de incisie.

Na wondsluiting wordt de voorste oogkamer gevuld met een gebalanceerde zoutoplossing via paracentese met behulp van een 30-gauge canule om het conjunctivale kussentje omhoog te brengen en lekkage te beoordelen. Antibacteriële middelen en glucocorticoïden kunnen in de fornix inferior worden geïnjecteerd. Het afplakken van de ogen wordt individueel afgestemd op basis van het gezichtsvermogen van de patiënt en de gebruikte anesthesiemethode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intraoperatief gebruik van antimetabolieten

Mitomycine-C en 5-fluorouracil worden gebruikt om postoperatieve subconjunctivale fibrose te verminderen, wat vooral belangrijk is bij een hoog risico op een mislukte operatie. Het gebruik van antimetabolieten gaat gepaard met zowel een groter succes als een hoger complicatiepercentage bij primaire trabeculectomieën en risicovolle operaties. De risico-batenverhouding dient voor elke patiënt afzonderlijk te worden afgewogen.

Mitomycine-C (0,2-0,5 mg/ml oplossing) of 5-fluorouracil (50 mg/ml oplossing) wordt gedurende 1-5 minuten aangebracht met een cellulosespons gedrenkt in de oplossing van het preparaat. De hele spons, of een deel ervan van de gewenste grootte, wordt boven de episclera geplaatst. Het preparaat kan ook onder de sclerale flap worden aangebracht. De conjunctiva-tenonlaag wordt over de spons gegooid om contact van mitomycine met de wondranden te voorkomen. Na het aanbrengen wordt de spons verwijderd en wordt het gehele gebied grondig gewassen met een gebalanceerde zoutoplossing. De plastic opvangbakjes voor het uitstromende vocht worden vervangen en afgevoerd volgens de regels voor de verwijdering van giftig afval.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Postoperatieve zorg

Lokale toediening van glucocorticoïden (1% prednisolonoplossing 4 keer per dag) wordt na 6-8 weken geleidelijk afgebouwd. Sommige artsen gebruiken niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (2-4 keer per dag gedurende 1 maand). Antibacteriële geneesmiddelen moeten gedurende 1-2 weken na de operatie worden voorgeschreven. In de postoperatieve periode worden cycloplegische geneesmiddelen individueel voorgeschreven bij patiënten met een ondiepe voorste oogkamer of ernstige ontsteking.

Indien er een grote kans is op het ontstaan van vroege complicaties (gevasculariseerde en verdikte filtratiepads), wordt aanbevolen om gedurende de eerste 2-3 weken herhaaldelijk subconjunctivale applicaties van 5-fluorouracil (5 mg in 0,1 ml oplossing) uit te voeren.

Druk uitoefenen op de oogbol in het gebied van de onderste harde oogrok of het hoornvlies via een gesloten onderste ooglid, maar ook puntdruk uitoefenen op de rand van de harde oogrok met een vochtig wattenstaafje, kan nuttig zijn om het filtratiekussentje omhoog te brengen en de intraoculaire druk te verlagen in de vroege postoperatieve periode, met name na laserhechtingslysis.

Lyseren van hechtingen en verwijderen van ontspannende hechtingen zijn noodzakelijk bij hoge intraoculaire druk, een vlak filtratiepad en een diepe voorste oogkamer. Voordat lasersutolyse wordt uitgevoerd, dient een gonioscopie te worden uitgevoerd om te controleren of de sclerostomie open is en er geen weefsel of trombus in het lumen aanwezig is. Lyseren van hechtingen en verwijderen van ontspannende hechtingen dienen te worden uitgevoerd in de eerste 2-3 weken na de operatie; het resultaat kan zelfs een maand na de operatie nog succesvol zijn bij gebruik van mitomycine-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Complicaties van trabeculectomie

Complicatie	Behandeling
Conjunctivale openingen	Beursdraadhechting met 10-0 of 11-0 draad op een ronde (“vasculaire”) naald
Vroege superfiltratie	Als de voorste oogkamer ondiep of vlak is, maar er geen contact is tussen lens en hoornvlies, gebruik dan cycloplegica, verminder de belasting en vermijd de Valsalva-manoeuvre. Bij contact tussen lens en hoornvlies is een spoedreconstructie van de voorste oogkamer noodzakelijk. Bij complicaties moet de scleraflap opnieuw worden gehecht.
Choroïdale effusie (choroïdale loslating)	Observatie, cycloplegie, glucocorticoïden. Drainage is geïndiceerd bij grote vochtophopingen in combinatie met een ondiepe voorste oogkamer.
Suprachoroidale bloedingen
Intraoperatief	Probeer het oog te hechten en de prolaps van het vaatvlies voorzichtig weg te stoppen. Intraveneus mannitol en acetazolamide.
Postoperatief	Observatie en controle van de intraoculaire druk en pijn. Drainage is geïndiceerd na 7-10 dagen bij aanhoudende ondiepe voorste oogkamer en ondraaglijke pijn.
Verkeerde richting van de vloeistofstroom	De eerste medicamenteuze behandeling bestaat uit intensieve lokale cycloplegische en mydriatische medicatie, lokale en orale vloeistofonderdrukkers en osmotische diuretica. Bij pseudofake ogen - hyaloïdomie met een neodymium YAG-laser of anterieure vitrectomie via de voorste oogkamer Bij phake ogen - phaco-emulsificatie en anterieure vitrectomie. Vitrectomie via pars plana
Inkapseling van het pad	Eerst observatie. Vloeistofremmers bij verhoogde intraoculaire druk. Overweeg 5-fluorouracil of chirurgische revisie.
Late filtratiepadfistel	Bij kleine lekkage, observatie en lokale toediening van antibacteriële middelen. Bij langdurige lekkage, chirurgische revisie (conjunctivale plastische chirurgie).
Chronische hypotensie	Bij maculopathie en gezichtsverlies - subconjunctivale bloedinjectie of chirurgische revisie van de sclerale flap
Ontsteking van het filtratiekussen, endoftalmitis	Infectie van het oogkussentje zonder betrokkenheid van de intraoculaire structuren: intensieve behandeling met sterke breedspectrum antibacteriële geneesmiddelen. Voetzoolinfectie met matige cellulaire reactie van het voorste segment - intensieve lokale behandeling met sterke antibacteriële middelen. Padinfectie met ernstige cellulaire reactie van het voorste oogsegment of betrokkenheid van het glasvocht: glasvochtmonstername en intravitreale toediening van antibacteriële middelen

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]