Drainagehulpmiddelen voor glaucoom

Glaucoomdrainage-instrumenten, ofwel vloeistof- of tubulaire shunts, worden gebruikt om de intraoculaire druk te verlagen bij patiënten met ongecontroleerd glaucoom bij wie fistelchirurgie met antimetabolieten niet of nauwelijks kans op succes heeft. Vloeistofshunts bestaan uit een posterieur geplaatst episcleraal explantaat, dat een filtratiepad vormt, en een daaraan bevestigd siliconenbuisje dat in het oog wordt ingebracht, meestal in de voorste oogkamer (soms via de pars plana). Rond het episclerale explantaat wordt een posterieur filtratiepad gevormd. Kamervocht passeert passief de capsulaire wand en wordt geresorbeerd door veneuze en lymfatische capillairen.

Er zijn momenteel verschillende soorten drainagehulpmiddelen die verschillen in de aanwezigheid of afwezigheid van een uitstroombeperkend element, evenals in het ontwerp van de episclerale plaat of platen. Niet-restrictieve hulpmiddelen [d.w.z. enkel- of dubbelkamer-hulpmiddelen van Molteno, Baerveldt] zorgen voor een vrije uitstroom van vloeistof vanuit de binnenopening van de buis naar de voorste oogkamer van het episclerale explantaat. Restrictieve hulpmiddelen (Krupin, Joseph, White, Optimed, enkel- of dubbelkamer-hulpmiddelen van Ahmed) bevatten een element (klep, membraan of resistente metriek) aan het uiteinde van de buis dat de vloeistofstroom begrenst om postoperatieve hypotonie te voorkomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Beschrijving van drainage-apparaten voor glaucoom

Implantatie van drainage-instrumenten voor glaucoom wordt meestal uitgevoerd onder retrobulbaire, peribulbaire of subtenonale anesthesie. De voorkeursplaats voor implantatie is het bovenste temporale kwadrant. Om een goed zicht op het operatiegebied te garanderen, wordt een hechting in de bovenste rechte oogspier (musculus rectus superior) of een hoornvlies- of sclerale tractiehechting geplaatst.

De conjunctivale flap kan een limbale of fornixgebaseerde flap zijn. Voor implantaten met één plaat is een conjunctivale incisie van 90-110° voldoende. De drainagelaag wordt episcleraal tussen de aangrenzende rechte buikspieren geplaatst, zodat de voorste rand zich ten minste 8 mm posterieur aan de limbus bevindt. Niet-absorbeerbare hechtingen (nylon 6-0-8-0) worden door de fixatiegaten in het drainagelichaam geschoven en de plaat wordt aan de sclera gehecht. De optimale lengte van de buis wordt bepaald door de buis dwars over het hoornvlies te leggen. Vervolgens wordt de buis met een schuine opwaartse afschuining afgesneden, zodat deze 2-3 mm in de voorste oogkamer komt. Er wordt een corneale paracentese uitgevoerd. Om limbaal-sclerale toegang te creëren, wordt een 23G-naald in de voorste oogkamer ingebracht onder een schuine hoek parallel aan het vlak van de iris, ongeveer 1-2 mm posterieur aan de corneosclerale limbus. Vervolgens wordt via deze toegang met behulp van een anatomisch pincet een buisje in de voorste oogkamer gebracht.

Het is erg belangrijk dat de buis correct in de voorste oogkamer wordt geplaatst.

Zorg ervoor dat de buis de iris, lens of het hoornvlies niet raakt. De buis kan aan de sclera worden bevestigd met 10-0 nylon- of prolene-hechtingen. De voorste hechting wordt strak om de buis gewikkeld om te voorkomen dat deze in of uit de voorste oogkamer beweegt. Om postoperatieve conjunctiva-erosie boven de buis te voorkomen, kan donorsclera, fascia lata, dura mater of pericardium worden gebruikt om het limbale deel van de buis te bedekken. Dit weefsel wordt ter plaatse gehecht met enkele, onderbroken 10-0 nylon-, prolene- of vicryl-hechtingen.

De buis kan ook via de pars plana worden ingebracht als plaatsing in de voorste oogkamer gecompliceerd of gecontra-indiceerd is (hoornvliestransplantatie, zeer ondiepe voorste oogkamer ter hoogte van de iridocorneale verbinding, enz.). In dat geval is een vitrectomie via de pars plana noodzakelijk, waarbij het voorste begrenzende membraan van het glasvocht op de plaats van de buis zorgvuldig wordt verwijderd.

Om postoperatieve hypotensie te voorkomen bij het inbrengen van niet-restrictieve hulpmiddelen, is een aanvullende procedure noodzakelijk. Voordat de plaat aan de episclera wordt gehecht, wordt de buis afgebonden met een resorbeerbare vicryldraad van 6-0 naar 8-0, waardoor de buis tijdelijk wordt afgesloten.

Omdat de buis volledig is afgebonden, kunnen er met een scherp mesje verschillende incisies worden gemaakt in het voorste extrasclerale segment om in de vroege postoperatieve periode enige drainage te behouden. De hoeveelheid kamerwater kan worden gemeten met een 27-gauge canule op een zoutoplossingspuit die in het uiteinde van de buis wordt ingebracht. De ligatuur van de absorbeerbare buis kan verder worden aangepast door een 4-0 of 5-0 nylon hechting (Latina hechting) in de reservoirzijde van de buis te plaatsen. De resterende hechting moet lang genoeg zijn om het andere uiteinde onder het bindvlies in het onderste kwadrant te plaatsen. Als de intraoculaire druk niet medisch onder controle is voordat de ligatuur wordt geabsorbeerd, kan cauterisatie van de vicryl hechting met een argonlaser de shunt openen. Als er een Latin hechting is geplaatst, kan een kleine incisie in het onderste deel van het bindvlies, weg van het reservoir, de nylon draad uit het lumen van de buis verwijderen, waardoor de shunt functioneel wordt. De Latijnse hechting heeft als voordeel dat er geen argonlaser nodig is als de shunt vroegtijdig geopend moet worden. Hermetische hechting van het bindvlies maakt de procedure voor het plaatsen van drainage-instrumenten bij glaucoom compleet.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Postoperatieve zorg

Het postoperatieve regime omvat lokale toediening van antibacteriële en soms cycloplegische medicijnen gedurende 2-4 weken, evenals lokale toediening van glucocorticoïden gedurende 2-3 maanden na de operatie. Gelijktijdig kunnen niet-steroïde ontstekingsremmende druppels worden gebruikt.

Complicaties van drainage-apparaten bij glaucoom

Het inbrengen van shuntbuizen gaat gepaard met een aanzienlijk risico op postoperatieve complicaties. Vroege postoperatieve complicaties zijn onder andere hypotonie en bijbehorende maculopathie, een ondiepe voorste oogkamer, choroïdale loslating, suprachoroidale bloeding, abnormale kamerwaterafvoer, hyphema en verhoogde intraoculaire druk. Hypotonie is een van de meest voorkomende complicaties en is meestal het gevolg van overmatige kamerwaterafvoer. Het kan leiden tot een ondiepe voorste oogkamer en choroïdale loslating. Bij een aanhoudende ondiepe voorste oogkamer kan een extra ligatuur van de buis nodig zijn. Restrictieve implantaten of implantaten met klep veroorzaken minder vaak hypotoniecomplicaties dan niet-restrictieve implantaten, maar er is geen prospectief vergelijkend onderzoek uitgevoerd.

Een verhoogde intraoculaire druk kan het gevolg zijn van afsluiting van de tuba door fibrine, een bloedstolsel, de iris of het glasvocht. Fibrine en bloedstolsels kunnen spontaan oplossen. Intracamerale injectie van weefselplasminogeenactivator kan de oplossing van het stolsel binnen enkele uren bevorderen, maar er bestaat een risico op ernstige bloedingen. Als het lumen van de tuba wordt afgesloten door de iris, kan de doorgankelijkheid worden hersteld door neodymium-YAG-laseriridotomie of argonlaseriridoplastiek. Glasvochtincarceratie kan succesvol worden behandeld met een neodymium-YAG-laser, maar een anterieure vitrectomie is noodzakelijk om recidief te voorkomen.

Late postoperatieve complicaties zijn onder meer verhoogde intraoculaire druk, hypotonie, implantaatmigratie, conjunctiva-erosie, cornea-oedeem of -decompensatie, cataract, diplopie en endoftalmitis. Late stijgingen van de intraoculaire druk zijn meestal te wijten aan overmatige fibrose rond het implantaatlichaam. Corneadecompensatie kan het gevolg zijn van direct contact tussen de tube en het hoornvlies. Als de tube het hoornvlies raakt, moet de tube worden verplaatst, vooral als er risico bestaat op endotheelschade (gevallen van focaal cornea-oedeem of na penetrerende keratoplastiek). Diplopie kan worden veroorzaakt door mechanische contractie van de extraoculaire spieren. Als diplopie aanhoudt en niet wordt gecorrigeerd met prismatische lenzen, moet de shunt worden verwijderd of verplaatst.

[ 9 ], [ 10 ]