Cyclodestructieve operaties voor glaucoom

Een verhoogde intraoculaire druk is een belangrijke risicofactor voor glaucoom die oogartsen kunnen beheersen.

Om de intraoculaire druk effectief te verlagen door de vochtproductie te verminderen of de vochtafvoer te verhogen, worden medicijnen (oogdruppels of tabletten) gebruikt. De meeste chirurgische en laseringrepen, zoals trabeculotomie, filteroperaties, tubulaire shunts, goniotomie, iridectomie, lasertrabeculoplastie en laseriridotomie, verlagen de intraoculaire druk door de vochtafvoer te verhogen. Cyclodestructieve operaties zijn gericht op het vernietigen van de uitlopers van het corpus ciliare, waardoor de productie van intraoculaire vloeistof wordt verminderd. Vanwege de onvoorspelbaarheid van deze operaties wat betreft het verlagen van de intraoculaire druk en de complicaties die ermee gepaard gaan, worden cyclodestructieve operaties als laatste toegepast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indicaties voor cyclodestruction

Cyclodestructie van het corpus ciliare is meestal voorbehouden aan patiënten die resistent zijn tegen medische of chirurgische behandeling. Uitzonderingen op deze regel zijn patiënten die om medische redenen geen chirurgische behandeling kunnen ondergaan of in onderontwikkelde landen. In deze landen, waar medische behandeling duur en zelden beschikbaar is, kan diodecontact-DPC, dat draagbaar en relatief eenvoudig uit te voeren is, in de toekomst de eerstelijnsbehandeling voor glaucoom zijn. Dergelijke procedures zijn nuttig bij het verlichten van de pijn die gepaard gaat met glaucoom en het verlies van het gezichtsvermogen, wat de patiënt kan helpen enucleatie te voorkomen totdat een maligniteit door middel van echografie wordt gedetecteerd. Deze technieken zijn met wisselend succes gebruikt voor de behandeling van openhoekglaucoom in het eindstadium, neovasculair glaucoom, blind, pijnlijk oog, glaucoom na penetrerende keratoplastiek, progressieve hoeksluiting, zowel primair als secundair glaucoom, traumatisch glaucoom, maligne glaucoom, siliconenolie-geïnduceerd glaucoom, congenitaal glaucoom, pseudofaak en afakisch openhoekglaucoom, en secundair openhoekglaucoom. Alternatieve behandelingen die bij deze patiëntengroepen kunnen worden toegepast, zijn onder andere fistelprocedures met antimetabolieten of buisjesshunts.

Contra-indicaties voor cyclodestruction

Er zijn weinig contra-indicaties voor deze operaties. Een directe contra-indicatie is de aanwezigheid van een kristallens en goed zicht. In deze gevallen dienen alternatieve behandelingen eerst te worden toegepast. Ernstige uveïtis is een relatieve contra-indicatie, aangezien er na de ingreep ernstige ontsteking optreedt: zorgvuldige zorg is vereist vóór de ingreep. Uveïtisglaucoom is echter een van de secundaire glaucoomvormen die succesvol kan worden behandeld met de beschreven methode. Voor alle bovengenoemde methoden, met uitzondering van endoscopische cyclofotocoagulatie, is de medewerking van de patiënt noodzakelijk en kan het ontbreken daarvan een contra-indicatie zijn.

Methoden van cyclodestruction

Er worden verschillende methoden gebruikt voor cyclodestruction: contactloze transsclerale cyclofotocoagulatie (CPC), cyclocryotherapie, contact transsclerale CPC, transpupillaire CPC en endoscopische cyclofotocoagulatie. Indien het gewenste drukniveau niet is bereikt, kunnen deze ingrepen zo vaak als nodig worden herhaald, meestal met tussenpozen van een maand.

Contactloze transsclerale cyclofotocoagulatie

Voor deze operatie wordt een neodymium YAG-laser gebruikt. Voorheen werd een halfgeleiderdiodelaser gebruikt. Ook een microlaser werd gebruikt. Retrobulbaire anesthesie wordt toegediend. Indien geen contactlens wordt gebruikt, wordt een ooglidspeculum geplaatst. Soms wordt een door Bruce Shields ontwikkelde contactlens gebruikt. De voordelen van een dergelijke lens zijn: markeringen met tussenpozen van 1 mm voor een nauwkeurigere afstandsbepaling tot de limbus, het blokkeren van een deel van de laserstralen zodat deze de pupil niet kunnen binnendringen, en het verdoven van het ontstoken bindvlies om de oppervlakkige brandwond te verminderen. Op een afstand van 1 tot 3 mm van de limbus (optimaal 1,5 mm) worden 8-10 brandwonden aangebracht over 180-360°, waarbij de meridianen op 3 en 9 uur worden vermeden om de lange achterste ciliaire arteriën niet te laten coaguleren en zo necrose van de voorste oogsegmenten te voorkomen. Ze gebruiken een energie van 4-8 J. De laserstraal is gericht op het bindvlies, maar de laser wordt zo verspreid dat het effect precies 3,6 mm onder het bindvliesoppervlak valt; de meeste energie wordt geabsorbeerd door het corpus ciliare. Over het algemeen geldt: hoe hoger het gebruikte energieniveau, hoe ernstiger de ontsteking.

Contact transsclerale cyclofotocoagulatie

Deze techniek is momenteel het meest populaire medium voor cyclodestructieve chirurgie. De procedure maakt gebruik van een relatief kleine contactlaser-halfgeleidersonde (G-sonde; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Nd:YAG- en kryptonlasers worden ook gebruikt voor contacttransclerale CPC.

Methode: Retrobulbaire anesthesie wordt toegediend en een ooglidspeculum wordt ingebracht. De patiënt ligt in rugligging. Het voorste uiteinde van de sonde wordt op de limbus geplaatst.

Door het ontwerp van de G-sonde bereikt de energie daadwerkelijk een punt op 1,2 mm van de limbus. Voer 30-40 toepassingen van 1,5-2 W energie uit gedurende 1,5-2 seconden op 360°, waarbij u de 3- en 9-uurposities vermijdt. Als u een ploppend geluid hoort, verlaag dan de energie met 0,25 V om ernstigere ontstekingen en hyphemavorming te voorkomen.

Cyclocryotherapie

Bij deze techniek wordt een sonde van 2,5 mm gekoeld in vloeibare stikstof tot -80 °C. Deze wordt vervolgens ongeveer 1 mm achter de limbus geplaatst gedurende 60 seconden. De behandeling wordt uitgevoerd in 2-3 kwadranten, met vier cryotherapiesessies per kwadrant, exclusief de 3-uur- en 9-uurposities.

Transpupillaire cyclofotocoagulatie

Een continue argonlasergolf wordt gericht met behulp van een biomicroscoop. De methode is gebaseerd op het idee van directe werking van laserenergie op de ciliaire uitsteeksels in plaats van geforceerde werking via andere structuren zoals de conjunctiva en de sclera. Om de uitsteeksels van het corpus ciliare te visualiseren, zijn een Goldmann-gonioprisma, sclerale depressie en een grote sectorale iridectomie noodzakelijk. De laseractiepunten zijn 50 tot 100 μm groot met een energie van 700-1000 mW en de duur van elke actie is 0,1 s. De hoeveelheid gebruikte energie wordt zo gekozen dat het weefsel verbleekt. Elk zichtbaar uitsteeksel wordt op deze manier behandeld. Het grootste nadeel van deze methode is de moeilijkheidsgraad van de visualisatie.

Endoscopische cyclofotocoagulatie

Deze techniek wordt uitgevoerd op de operatiekamer onder lokale retrobulbaire anesthesie. Er zijn twee verschillende benaderingen: limbaal en via het pars plana. Bij de limbale benadering wordt de pupil maximaal verwijd, wordt een incisie van ongeveer 2,5 mm gemaakt met een keratoom en wordt visco-elastisch materiaal tussen de lens en de iris geplaatst totdat de ciliaire uitsteeksels zijn bereikt. Via één incisie kunnen de uitsteeksels worden behandeld met een boog van 180°. Om de resterende 180° te behandelen, moet een tweede incisie tegenover de eerste worden gemaakt. Nadat de behandeling van de uitsteeksels is voltooid, wordt het visco-elastisch materiaal uitgespoeld en wordt de wond gehecht met 10-0 nylon. Cataractextractie kan ook gelijktijdig met deze procedure worden uitgevoerd.

Endoscopische cyclofotocoagulatie door de pars plana wordt alleen uitgevoerd bij afake of pseudofake patiënten. Een typische pars plana-incisie wordt gemaakt op 3,5-4,0 mm van de limbus, waarna een anterieure vitrectomie wordt uitgevoerd en een laserendoscoop wordt ingebracht. Indien meer dan 180 appendages moeten worden behandeld, worden twee incisies gemaakt. De sclerale incisies worden gehecht met 7-0 vicryl. De laserendoscoop bevat een videogeleider, een lichtgeleider en een lasergeleider in een endoprobe van 18 of 20 gauge.

De 20-gauge probe heeft een gezichtsveld van 70° en een scherptediepte van 0,5 tot 15 mm. De 18-gauge probe heeft een gezichtsveld van 110° en een scherptediepte van 1 tot 30 mm. De probe is verbonden met een videocamera, een lichtbron, een videomonitor en een videorecorder. Een halfgeleiderdiodelaser met een golflengte van 810 nm is aangesloten op de lasergeleider. Laserbelichtingen van 500-900 mW gedurende 0,5 tot 2 seconden worden gebruikt om de uiteindelijke verkleuring en rimpeling van elk ciliair proces te veroorzaken. Als er een ploppend geluid of het geluid van barstende belletjes te horen is, moet de duur en/of het vermogen van de belichting worden verminderd. De chirurg voert de operatie uit en observeert zijn handelingen via een videomonitor.

Postoperatieve zorg

Bij al deze behandelingen worden glucocorticoïden lokaal en onder het kapsel van Tenon gebruikt om de ontsteking te verlichten, die bij alle patiënten voorkomt. Soms worden atropinedruppels voorgeschreven. Tegen de pijn worden pijnstillers gebruikt en ijs aangebracht.

Complicaties van cyclodestruction

De gevaarlijkste van deze complicaties is chronische hypotensie, die leidt tot phthisis (dit komt voor bij 8-10% van de patiënten) en tot sympathische oftalmie (dit komt minder vaak voor). Ernstige pijn treedt op bij ongeveer 50% van de patiënten en kan enkele uren tot enkele weken aanhouden. Meestal verdwijnt de pijn 2-3 dagen na de ingreep. Pijnverlichting is mogelijk door pijnstillers te nemen en ijs aan te brengen.