Symptomen van schade aan de nervus saphenus

De nervus saphenus (n. saphenus) is de terminale en langste tak van de nervus femoralis, een afleiding van de spinale wortels LII - LIV. Nadat hij de nervus femoralis ter hoogte van het ligamentum inguinale of daarboven verlaat, bevindt hij zich lateraal van de arteria femoralis in het postero-mediale deel van de femorale driehoek. Vervolgens komt hij samen met de vena femoralis en arteria femoralis het adductorkanaal binnen (subsartoriaal, of kanaal van Gunter), dat een driehoekige doorsnede heeft. Twee zijden van de driehoek vormen spieren, en het dak van het kanaal wordt gevormd door een dichte intermusculaire fascia sheet, die gespannen is tussen de musculus vastus medialis van het bovenbeen en de musculus adductor longus in het bovenste deel van het kanaal. In het onderste deel van het kanaal is deze fascia sheet vastgehecht aan de musculus adductor magnus (deze wordt de fascia subsartorius genoemd). De musculus sartorius grenst van bovenaf aan het dak van het kanaal en beweegt er ten opzichte van. De mate van spanning en de grootte van het lumen van de zenuw veranderen afhankelijk van de samentrekking van de mediale vastus- en adductorspieren van het bovenbeen. Meestal splitst de subcutane zenuw zich, voordat hij het kanaal verlaat, in twee takken: de infrapatellaire en de descenderende. Deze laatste vergezelt de lange verborgen ader en loopt naar het scheenbeen. De zenuwen kunnen de fascia subsartorius samen of via afzonderlijke openingen binnendringen. Beide zenuwen bevinden zich dan op de fascia onder de sartoriusspier en verlaten vervolgens onder de huid, waarbij ze spiraalvormig rond de pees van deze spier buigen en deze soms doorboren. De infrapatellaire tak verandert scherper van richting dan de descenderende tak. Hij bevindt zich langs de lange as van het bovenbeen, maar in het onderste derde deel van het bovenbeen kan hij 100° van richting veranderen en bijna loodrecht op de as van het been staan. Deze zenuw voedt niet alleen de huid van het mediale oppervlak van het kniegewricht, maar ook de capsula interna. De afdalende tak geeft takken af aan de huid van de binnenkant van het scheenbeen en de binnenrand van de voet. Van praktisch belang is de kleine tak die tussen de oppervlakkige en diepe delen van het tibiale (binnenste) collaterale ligament loopt. Deze kan beschadigd (bekneld) raken door een gescheurde meniscus, gehypertrofieerde botuitsteeksels langs de randen van het gewricht, tijdens chirurgische ingrepen,

Schade aan de nervus saphenus treedt op bij personen ouder dan 40 jaar zonder eerder trauma. Ze hebben aanzienlijke vetafzettingen op de dijen en een zekere mate van O-vormige configuratie van de onderste ledematen (genu varum). Interne torsie (rotatie om de as) van de tibia wordt vaak geassocieerd met het syndroom van schade aan deze zenuw. Intra-articulaire en periarticulaire veranderingen in het kniegewricht zijn niet ongewoon. Daarom worden deze symptomen vaak alleen verklaard door schade aan het gewricht, zonder dat er een mogelijke neurogene aard van de pijn wordt verondersteld. Direct trauma aan het dijbeen met deze neuropathie is zeldzaam (alleen bij voetballers). Sommige patiënten hebben een voorgeschiedenis van schade aan het kniegewricht, meestal veroorzaakt door een combinatie van angulaire en torsie-effecten op het gewricht. Dit type letsel kan een scheur van de interne meniscus op de aanhechtingsplaats of een ruptuur van het kraakbeen veroorzaken. Wanneer musculoskeletale aandoeningen of gewrichtshypermobiliteit de beweging belemmeren, wordt er meestal niet aangenomen dat er sprake is van een neurogene basis voor aanhoudende pijn en disfunctie. Zulke veranderingen kunnen echter een anatomische oorzaak zijn van chronisch trauma aan de nervus saphenus.

Het klinische beeld van een laesie van de nervus saphenus hangt af van de gecombineerde of geïsoleerde laesie van de takken. Wanneer de infrapatellaire tak is aangedaan, zullen de pijn en mogelijke sensorische stoornissen in de meeste gevallen beperkt blijven tot het gebied van de binnenzijde van het kniegewricht. Wanneer de afdalende tak is aangedaan, zullen vergelijkbare symptomen betrekking hebben op de binnenzijde van het scheenbeen en de voet. Neuropathie wordt gekenmerkt door toegenomen pijn bij het strekken van de extremiteit ter hoogte van het kniegewricht. Het symptoom van vingercompressie is zeer belangrijk voor de diagnose als, bij het uitvoeren ervan, het bovenste niveau van provocatie van paresthesie of pijn in het aanvoergebied van de nervus saphenus overeenkomt met het punt waar de zenuw het adductorkanaal verlaat. Dit punt bevindt zich ongeveer 10 cm boven de inwendige condylus van het femur. Het zoeken naar dit punt wordt als volgt uitgevoerd. De vingertoppen worden op dit niveau op het voorste binnenste deel van de mediale vastusspier van het bovenbeen geplaatst en vervolgens naar achteren geschoven totdat ze de rand van de sartoriusspier raken. Op dit punt bevindt zich de uitgangsopening van de nervus saphenus.

Bij de differentiële diagnose moet rekening worden gehouden met het verspreidingsgebied van de pijn. Als pijn (paresthesie) wordt gevoeld aan de binnenkant van de onderste extremiteit, van het kniegewricht tot aan de wijsvinger, moet een ernstige beschadiging van de nervus femoralis worden onderscheiden van neuropathie van de terminale tak ervan - de nervus saphenus. In het eerste geval breidt de pijn zich ook uit naar de voorkant van het bovenbeen en is een afname of verlies van de kniereflex ook mogelijk. In het tweede geval is de pijn meestal niet hoger gelokaliseerd dan het kniegewricht, is er geen verlies van de kniereflex en zijn er geen sensorische stoornissen aan de voorkant van het bovenbeen, en komt het punt van pijnprovocatie met vingercompressie overeen met de plaats waar de nervus saphenus het kanaal verlaat. Als de pijn beperkt blijft tot de binnenkant van het kniegewricht, moet neuropathie van de nervus saphenus worden onderscheiden van bijvoorbeeld een positie van het kniegewricht, zoals een ontsteking van het tibiale collaterale ligament of een acuut meniscusletsel. De aanwezigheid van deze aandoeningen en disfunctie van het gewricht is gemakkelijk aan te nemen op basis van intense pijn, gevoeligheid van de binnenkant van het kniegewricht en scherpe pijn bij beweging. De uiteindelijke diagnose van neuropathie van de infrapatellaire tak van de nervus saphenus wordt vergemakkelijkt door het identificeren van het bovenste niveau van provocatie van pijnlijke sensaties met digitale compressie. Dit niveau komt overeen met de locatie van de zenuwcompressie. Van diagnostische waarde is ten minste een tijdelijke afname van de pijn na een injectie met hydrocortison op dit punt, evenals de identificatie van sensorische aandoeningen in de huidzone van de binnenkant van het kniegewricht.

Prepatellaire neuralgie wordt gekenmerkt door: een voorgeschiedenis van direct trauma aan de knieschijf, meestal door een val op de knieën; direct of pas na enkele weken na het letsel optreden van neuralgische pijn onder de knieschijf; detectie door palpatie van een pijnlijk punt ter hoogte van het midden van de binnenrand van de knieschijf; onvermogen om te knielen, de onderste ledematen langdurig te buigen in de kniegewrichten, traplopen en in sommige gevallen zelfs helemaal niet te lopen, door toegenomen pijn; volledig verdwijnen van de pijn na chirurgische verwijdering van de neurovasculaire bundel die de prepatellaire bursae van bloed voorziet. Al deze symptomen zijn niet kenmerkend voor een beschadiging van de subcutane zenuw.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]