Symptomen van beschadiging van de peroneuszenuw

De nervus peroneus communis (N. peroneus communis) bestaat uit vezels van de spinale zenuwen LIV-LV en SI-SIII en loopt door de fossa poplitea naar de hals van de fibula. Hier splitst hij zich in oppervlakkige, diepe en terugkerende takken. Boven deze takken, die direct aan het bot grenzen, bevindt zich op het punt van hun splitsing een boogvormige vezelachtige band van de lange peroneusspier. Deze kan deze zenuwtakken tegen het bot drukken wanneer de spier wordt uitgerekt tijdens overrekking van de ligamenten van het enkelgewricht met geforceerde opheffing van de binnenrand. In dit geval worden de zenuwen ook uitgerekt. Een dergelijk mechanisme is aanwezig bij een enkelblessure met inversie van de voet naar binnen en gelijktijdige plantairflexie.

De nervus cutaneus externus van de gastrocnemiusspier, die de laterale en achterste oppervlakte van het onderbeen van bloed voorziet, vertrekt vanuit de stam van de nervus peroneus communis in de fossa poplitea, boven de plaats van de splitsing. Ter hoogte van het onderste derde deel van het onderbeen anastomoseert deze zenuw met de nervus medialis cutaneus van het onderbeen (een tak van de nervus tibialis) en samen vormen ze de nervus suralis (N. suralis).

De oppervlakkige peroneuszenuw loopt langs het anterolaterale oppervlak van het been en geeft aftakkingen naar de lange en korte peroneusspieren. Deze spieren abduceren en tillen de buitenrand van de voet (pronatie uitvoeren, terwijl ze deze tegelijkertijd buigen).

Test om de kracht van de lange en korte peroneusspieren te bepalen: de proefpersoon ligt op de rug en wordt gevraagd de buitenrand van de voet te abduceren en op te tillen, en tegelijkertijd de voet te buigen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier.

Ter hoogte van het middelste derde deel van het onderbeen verlaat de oppervlakkige peroneale zenuw de fascia van de korte peroneale spier, verlaat deze onder de huid en splitst zich in zijn eindtakken: de mediale en intermediaire dorsale cutane zenuwen.

De mediale dorsale cutane zenuw verzorgt de binnenrand en een deel van de rug van de voet, de eerste teen en de oppervlakken van de tweede en derde teen.

De tussenliggende dorsale cutane nervus interna heeft aftakkingen naar de huid van het onderste derde deel van het onderbeen en naar de rug van de voet, naar de rug tussen de tenen III en IV, IV en V.

De diepe peroneuszenuw, die de dikte van de lange peroneusspier en het voorste intermusculaire septum doorboort, dringt door tot in het voorste deel van het been, waar hij bekneld kan raken tijdens ischemische spiernecrose. In het bovenbeen loopt de zenuw tussen de lange extensoren van de vingers en de voorste tibialisspier, in het onderbeen tussen deze laatste en de lange extensoren van de grote teen, met aftakkingen naar deze spieren.

De voorste musculus tibialis (geïnnerveerd door het LIV-SI-segment) strekt de voet bij het enkelgewricht, adducteert en tilt de binnenrand ervan op (supinatie).

Test om de kracht van de voorste musculus tibialis te bepalen: de patiënt ligt op de rug en wordt gevraagd de extremiteit te strekken ter hoogte van het enkelgewricht, de voet te adducteren en de binnenkant van de voet op te tillen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier.

De lange extensor van de vingers strekt de II-V vingers en de voet bij het enkelgewricht, abduceert en proneert de voet (geïnnerveerd door het LIV-SI segment).

Een test om de kracht ervan te bepalen: de proefpersoon ligt op de rug en wordt gevraagd de proximale kootjes van de vingers II t/m V te strekken; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de gespannen pees van de spier.

De lange strekker van de grote teen strekt de eerste teen en de voet bij het enkelgewricht en zorgt voor supinatie (geïnnerveerd door het LIV-SI-segment).

Een test om de kracht ervan te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd de eerste teen van zijn voet te strekken; de onderzoeker voorkomt deze beweging en palpeert de gespannen pees van de spier.

Bij het passeren van de voetrug bevindt de diepe peroneuszenuw zich eerst onder de bovenste en vervolgens onder het onderste ligamentum extensor en de pees van de lange extensor van de eerste teen. Hier is compressie van deze zenuw mogelijk. Bij het verlaten van de voet splitst de diepe peroneuszenuw zich in twee takken. De buitenste tak loopt naar de korte extensoren van de tenen, en de binnenste tak bereikt de eerste interossale ruimte. Daar splitst de zenuw zich, onder de pees van de korte extensor van de eerste teen door, in eindtakken die zich vertakken in de huid van aangrenzende oppervlakken - het mediale oppervlak van de eerste teen en het laterale oppervlak van de tweede teen.

De korte strekker van de vingers strekt de vingers II-IV met een lichte abductie naar buiten (geïnnerveerd door het segment LIV-SI); de korte strekker van de grote teen strekt de wijsvinger van de voet en abduceert deze lichtjes opzij.

Bij ongeveer een kwart van de personen wordt het laterale deel van de korte extensor digitorum (bij de IV-V vingers) geïnnerveerd door de accessoire diepe peroneale zenuw, een tak van de oppervlakkige peroneale zenuw.

Wanneer de nervus peroneus communis is aangedaan, is het vermogen om de voet te strekken bij het enkelgewricht en de tenen, de voet te abduceren en de buitenrand te proneren verloren. De voet hangt traag naar beneden en is naar binnen gedraaid. De tenen zijn gebogen bij de proximale vingerkootjes. Bij langdurige beschadiging van deze zenuw kan, door de werking van de antagonistische spieren (musculus gastrocnemius en de interosseusmusculus), een contractuur ontstaan, wat leidt tot aanhoudende plantairflexie van de voet en de belangrijkste vingerkootjes van de tenen. De voet heeft de vorm van een "paardenvoet" (pes equinovarus). De karakteristieke gang van dergelijke patiënten: om te voorkomen dat de rug van de voet de grond raakt, tilt de patiënt het dijbeen hoog op; bij het laten zakken rust de hangende voet eerst op de tenen en zakt vervolgens met de hele zool naar de grond. Deze gang is vergelijkbaar met de stap van een paard of een haan ("paard" of "haan" gang - stap). De spieren van de voorste buitenzijde van het been atrofiëren. De zone van gevoelsstoornis strekt zich uit tot de voorste buitenzijde van het been (laterale huidzenuw van het been) en tot aan de achterkant van de voet, inclusief de eerste interdigitale ruimte.

De achillespeesreflex blijft behouden, maar de reflex van de pees van de lange strekspier van de grote teen verdwijnt of neemt af.

Vasomotorische of trofische stoornissen komen veel minder sterk tot uiting bij schade aan de nervus peroneus dan bij schade aan de nervus tibialis, omdat de nervus peroneus weinig autonome vezels bevat.

Schade aan de diepe peroneale zenuw leidt tot parese van de extensie en elevatie van de binnenrand van de voet (parese van de voorste tibiale spier). De voet hangt naar beneden en is licht naar buiten geabduceerd, de buitenrand van de voet is niet gezakt dankzij het behoud van de functies van de lange en korte peroneale spieren (pes equinus). De belangrijkste vingerkootjes van de tenen zijn gebogen (antagonistische werking van de interossale en lumbricale spieren met verlamming van de gemeenschappelijke extensor van de vingers en de lange extensor van de grote teen). Gevoeligheidsstoornissen beperken zich tot het gebied van de eerste interdigitale ruimte.

Schade aan de oppervlakkige peroneuszenuw leidt tot verzwakking van de abductie en elevatie van de buitenrand van de voet (lange en korte peroneusspieren). De voet staat licht naar binnen geabduceerd, de buitenrand is verlaagd (pes varus), maar extensie van de voet en tenen is mogelijk. De gevoeligheid is verminderd in het gebied van de voetrug, met uitzondering van de eerste interdigitale ruimte en de buitenrand van de voet.

Meestal raakt de nervus peroneus beschadigd door trauma via het tunnelsyndroom (compressie-ischemisch syndroom). Er zijn twee hoofdvarianten van lokalisatie van dergelijke schade: bovenste en onderste compressie-ischemische neuropathie van de nervus peroneus.

Het superieure tunnelsyndroom van de nervus peroneus ontwikkelt zich wanneer deze beschadigd is ter hoogte van de fibulahals. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door een strekverlamming van de voet, diepe parese van de strekkers van de tenen, abductie van de voet naar buiten met opheffing van de buitenrand; pijn en paresthesie in de anterolaterale delen van het scheenbeen, aan de voetbasis en tenen, en anesthesie in dit gebied. Vaak ontwikkelt dit syndroom zich bij langdurig verblijf in een monotone "hurkende" houding, zitten met één been over het andere, of bij mensen met bepaalde beroepen (landarbeiders, pijp- en asfaltleggers, fotomodellen, naaisters, enz.) en wordt in de literatuur aangeduid als "beroepsmatige verlamming van de nervus peroneus" of het syndroom van Guillain-de-Seza-Blondin-Walter. In gehurkte houding wordt de zenuw bekneld door de spanning van de musculus biceps femoris en de nabijheid van de fibulakop. In de been-over-beenhouding wordt de zenuw bekneld tussen het femur en de fibulakop. Opgemerkt moet worden dat de nervus peroneus zeer gevoelig is voor tal van factoren (trauma, ischemie, infectie, intoxicatie) in vergelijking met andere zenuwen van de onderste extremiteit. Deze zenuw bevat veel dikke gemyeliniseerde vezels en weinig niet-gemyeliniseerde vezels. Het is bekend dat dikke gemyeliniseerde vezels als eerste beschadigd raken bij blootstelling aan ischemie.

Het inferieure peroneale tunnelsyndroom ontwikkelt zich met schade aan de diepe peroneale zenuw aan de achterzijde van het enkelgewricht, onder het onderste strekbandje, en aan de achterkant van de voet ter hoogte van de basis van het eerste middenvoetsbeentje. Compressie-ischemische schade aan de diepe peroneale zenuw onder het onderste strekbandje wordt het anterieure tarsale tunnelsyndroom genoemd, en dezelfde schade aan de achterste tibiale zenuw wordt het mediale tarsale tunnelsyndroom genoemd.

Het klinische beeld hangt af van de vraag of beide takken van de diepe peroneuszenuw beschadigd zijn, of de externe en interne afzonderlijk. Bij een geïsoleerde beschadiging van de externe tak raken de vezels die de diepe gevoeligheid geleiden geïrriteerd en treedt er slecht gelokaliseerde pijn op aan de rug van de voet. Parese en atrofie van de kleine voetspieren kunnen optreden. Er zijn geen verstoringen van de huidgevoeligheid.

Als alleen de binnenste tak gecomprimeerd is, overheersen tekenen van beschadiging van de vezels die de oppervlakkige gevoeligheid geleiden. Pijn en paresthesie zijn alleen voelbaar in de eerste en tweede teen, tenzij er sprake is van retrograde verspreiding van pijn. Gevoeligheidsstoornissen komen overeen met de innervatiezone van de huid van de eerste interdigitale ruimte en de aangrenzende oppervlakken van de eerste en tweede teen; er is geen motorisch verlies.

Onder het onderste extensorligament is de gemeenschappelijke stam van de diepe peroneuszenuw of beide takken ervan meestal bekneld. In dit geval manifesteert het klinische beeld zich door de som van de symptomen van schade aan de uitwendige en inwendige takken. Een scherpe irritatie van de gevoelige zenuwvezels door trauma aan de voetrug kan lokale osteoporose veroorzaken.

Pijnprovocatie aan de achterzijde van het enkelgewricht in combinatie met parese van de korte extensoren van de vingers en hypo-esthesie in het huidgebied wijst op schade aan beide takken van de zenuw onder het extensorligament. Als alleen de buitenste tak op deze plaats gecomprimeerd is, kan de volgende techniek helpen bij het vaststellen van parese van de korte extensoren van de vingers. De patiënt wordt gevraagd de vingers met maximale kracht te strekken tegen de richting van de weerstand in en tegelijkertijd krachtig dorsaalflexie van de voet uit te voeren.

Het bestuderen van de distale motorische periode van de diepe peroneuszenuw heeft diagnostische waarde: de waarde van de latente periode fluctueert van 7 tot 16,1 ms [de gemiddelde waarde bij gezonde personen is 4,02 (± 0,7) ms, met fluctuaties van 2,8 tot 5,4 ms]. De snelheid van de excitatiegeleiding langs de motorische vezels van de zenuw in het gebied van de kuitbeenkop tot het onderste flexorligament blijft normaal. Pathologische spontane activiteit in de vorm van fibrillatiepotentialen en hoogfrequente golven verschijnt op het elektromyogram van de korte extensor van de vingers. Tekenen van chronische denervatie van de spier verschijnen na 2-4 weken.

Om de locatie van de zenuwlaesie te bepalen, wordt lokale toediening van novocaïne toegepast. Eerst wordt 3-5 ml 0,5-1% novocaïne-oplossing subfasciaal toegediend in het gebied van het proximale deel van de eerste intermetatarsale ruimte. Als de interne tak van de zenuw op dit niveau is aangedaan, stopt de pijn na anesthesie. Als de pijn niet verdwijnt, wordt dezelfde hoeveelheid oplossing toegediend aan de achterzijde van het enkelgewricht, onder het achterste talofibulaire extensorligament. Het verdwijnen van de pijn bevestigt de diagnose van het voorste tarsaaltunnelsyndroom. Uiteraard zal bij een hogere mate van schade (stam van de diepe of gemeenschappelijke peroneuszenuw, ischiaszenuw of LV-SI-wortels) een blokkade in het gebied van het extensorligament de centripetale pijnafferentatie niet opheffen en de pijn niet stoppen.

[ 1 ], [ 2 ]