Symptomen van beschadiging van de nervus tibialis

De nervus tibialis (N. tibialis) wordt gevormd door vezels van de spinale wortels LIV-SIII. In het distale deel van de fossa poplitea splitst de nervus cutaneus medialis van het onderbeen zich af van de nervus tibialis. Deze loopt tussen de twee koppen van de musculus gastrocnemius en doorboort de diepe fascia in het middelste derde deel van het achterste deel van het onderbeen. Op de grens van het achterste en onderste derde deel van het onderbeen sluit de laterale cutane tak van de nervus peroneus communis zich aan op deze zenuw, en vanaf dit niveau wordt deze de nervus suralis (N. suralis) genoemd.

De zenuw loopt vervolgens langs de achillespees en geeft een aftakking naar het posterolaterale oppervlak van het onderste derde deel van het been. Ter hoogte van het enkelgewricht bevindt hij zich achter de pezen van de peroneale spieren en geeft externe calcaneale aftakkingen naar het enkelgewricht en de hiel. Op de voet bevindt de nervus suralis zich oppervlakkig. Deze geeft aftakkingen naar het enkel- en tarsale gewricht en voorziet de huid van de buitenrand van de voet en de vijfde teen tot aan het terminale interfalangeale gewricht. Op de voet communiceert de nervus suralis ook met de nervus peroneus oppervlakkig. Het gebied van innervatie van de cervix suralis is afhankelijk van de diameter van deze anastomose. Het kan een aanzienlijk deel van de dorsale zijde van de voet en zelfs de aangrenzende oppervlakken van de derde en vierde interdigitale ruimte omvatten.

Symptomen van beschadiging van de nervus suralis zijn onder andere pijn, paresthesie en een gevoel van gevoelloosheid en hypo-esthesie of anesthesie in het gebied van de buitenrand van de voet en de vijfde teen. Palpatie geeft pijn aan die overeenkomt met de plaats van de zenuwbeknelling (achter en onder de buitenkant van de enkel of aan de buitenkant van de hiel, aan de buitenrand van de voet). Vingerbeknelling op dit niveau veroorzaakt of verergert pijn in het gebied van de buitenrand van de voet.

De eerste delen van de nervus tibialis bedienen de volgende spieren: musculus triceps surae, lange flexor van de vingers, musculus plantaris, musculus poplitea, musculus tibialis posterior, lange flexor van de grote teen, etc.

De musculus triceps surae wordt gevormd door de gastrocnemius en de soleus. De gastrocnemius buigt de onderste ledematen bij de knie- en enkelgewrichten.

Tests om de sterkte van de kuitspier te bepalen:

1. de proefpersoon ligt op de rug met het onderste ledemaat gestrekt en wordt gevraagd het onderste ledemaat te buigen bij het enkelgewricht; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier;
2. De proefpersoon ligt op zijn buik en wordt gevraagd zijn onderste ledemaat ter hoogte van het kniegewricht te buigen in een hoek van 15°. De onderzoeker verzet zich tegen deze beweging.

De soleusspier buigt het onderbeen ter hoogte van het enkelgewricht.

Test ter bepaling van de sterkte van de soleusspier: de proefpersoon ligt op zijn buik met het onderste ledemaat gebogen in een hoek van 90° ter hoogte van het kniegewricht. Vervolgens wordt hem gevraagd het onderste ledemaat te buigen ter hoogte van het enkelgewricht. De onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier en pees.

De plantarisspier is met zijn pees verweven met het mediale deel van de achillespees en is betrokken bij de flexie van het enkelgewricht.

De popliteusspier is betrokken bij de flexie van het kniegewricht en de binnenwaartse rotatie van het onderbeen.

De achterste musculus tibialis zorgt voor adductie en optilling van de binnenkant van de voet (supinatie) en bevordert flexie in het enkelgewricht.

Test ter bepaling van de kracht van de achterste scheenbeenspier: de proefpersoon ligt op de rug met het onderste ledemaat gestrekt, buigt het in het enkelgewricht en adducteert en tilt tegelijkertijd de binnenkant van de voet op; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier en de gespannen pees.

De lange flexor digitorum buigt de distale kootjes van de tweede tot en met de vijfde teen.

Test ter bepaling van de kracht van de lange flexor van de vingers: de proefpersoon wordt, liggend op de rug, gevraagd de distale vingerkootjes van de tweede tot en met de vijfde teen ter hoogte van het gewricht te buigen; de onderzoeker voorkomt deze beweging en houdt de proximale vingerkootjes met de andere hand recht. De lange flexor van de grote teen buigt de eerste teen; de functie ervan wordt op een vergelijkbare manier getest.

De interne calcaneale cutane takken strekken zich uit van de nervus tibialis iets boven de mediale malleolus en innerveren de huid van de achterste calcaneale regio en het achterste deel van de zool. Ter hoogte van het enkelgewricht loopt de hoofdstam van de nervus tibialis door een stijve osteofibreuze tunnel - het tarsale kanaal. Dit kanaal loopt schuin naar beneden en naar voren, verbindt het enkelgewrichtsgebied met de zool en is verdeeld in 2 verdiepingen: de bovenste - malleolaire en de onderste - submalleolaire. De bovenste verdieping wordt extern begrensd door de bot-gewrichtswand. Van binnenuit wordt de bovenste verdieping begrensd door het interne annulaire ligament gevormd door de oppervlakkige en diepe aponeurose van het onderbeen. De onderste verdieping wordt extern begrensd door het binnenoppervlak van de calcaneus, van binnenuit - door de adductorspier van de grote teen, omsloten door de duplicatie van het interne annulaire ligament. Het tarsale kanaal heeft twee openingen: bovenste en onderste. De pezen van de achterste scheenbeenspier, de lange flexor van de vingers en de lange flexor van de hallucis, evenals de achterste scheenbeenspier neurovasculaire bundel lopen door het kanaal. Het bevindt zich in een vezelig omhulsel en omvat de nervus tibialis en de achterste scheenbeenspier arterie met zijn satellietaders. In de bovenste verdieping van het tarsale kanaal loopt de neurovasculaire bundel tussen de pezen van de lange flexor van de hallucis. De zenuw ligt buiten en achter de arterie en projecteert op gelijke afstand van de calcaneale pees tot de achterste rand van de mediale malleolus. In de onderste verdieping van het kanaal grenst de neurovasculaire bundel aan het posterolaterale oppervlak van de pees van de lange flexor van de hallucis. Hier splitst de nervus tibialis zich in terminale takken - de nervus plantaris interna en de nervus plantaris externa. De eerste innerveert de huid van het plantaire oppervlak van de binnenkant van de voet en alle kootjes van de tenen, het dorsale oppervlak van de terminale kootjes van de eerste tot en met derde en de binnenste helft van de vierde teen, evenals de korte flexoren van de tenen, die de middelste kootjes van de tweede tot en met vijfde teen buigen, de korte flexor van de grote teen, de spier die de grote teen abduceert, en de eerste en tweede lumbricale spieren. De nervus plantaris externa bedient de huid van het buitenste deel van het plantaire oppervlak van de voet, het plantaire oppervlak van alle kootjes van de tenen, en het dorsale oppervlak van de terminale kootjes van de vijfde en buitenste helft van de vierde teen. Motorische vezels innerveren de quadratus plantaris; flexie wordt gefaciliteerd door de eerste tot en met vierde interossale en tweede tot en met vierde lumbricale spieren, de spier die de kleine teen abduceert, en, gedeeltelijk, de korte flexor van de kleine teen. De huid van het hielgebied wordt geïnnerveerd door de nervus calcaneus interna, die zich iets boven het tarsale kanaal aftakt van de gemeenschappelijke stam van de nervus tibialis.

Wanneer de gemeenschappelijke stam van de nervus tibialis is aangedaan, ontwikkelt zich spierverlamming in de fossa poplitea en gaat het vermogen om de onderste ledematen te buigen verloren in het enkelgewricht, in de gewrichten van de distale kootjes van de tenen, de middelste kootjes van de tweede tot en met de vijfde teen en het proximale kootje van de eerste teen. Door de antagonistische contractie van de extensoren van de voet en de tenen, die geïnnerveerd worden door de nervus peroneus, bevindt de voet zich in een extensiepositie (dorsaalflexie); de zogenaamde hielvoet (pes calcaneus) ontwikkelt zich. Tijdens het lopen rust de patiënt op de hiel, opstaan op de tenen is onmogelijk. Atrofie van de interossale en lumbricale spieren leidt tot een klauwachtige positie van de tenen (de hoofdkootjes zijn gestrekt bij de gewrichten en de middelste en terminale zijn gebogen). Abductie en adductie van de tenen zijn onmogelijk.

Als de nervus tibialis beschadigd raakt onder de takken die aftakken naar de gastrocnemiusspieren en de lange buigspieren van de tenen, raken alleen de kleine spieren in het plantaire deel van de voet verlamd.

Voor lokale diagnostiek van de mate van beschadiging van deze zenuw is de zone van sensorische stoornis van belang. Sensorische takken vertrekken achtereenvolgens naar de huid aan de achterkant van het been (mediale cutaneus nervus medialis - in de knieholte), de buitenkant van de hiel (mediale en laterale calcaneus takken - in het onderste derde deel van het been en ter hoogte van het enkelgewricht), aan de buitenrand van de voet (laterale dorsale cutaneus nervus lateralis), aan de plantaire zijde van de voet en tenen (Nervus plantaris digitalis I - V gemeenschappelijke).

Wanneer de nervus tibialis beschadigd is ter hoogte van het enkelgewricht en lager, zijn de gevoelsstoornissen alleen gelokaliseerd in de voetzool.

Bij gedeeltelijke schade aan de nervus tibialis en de vertakkingen ervan treedt vaak een causalgisch syndroom op. Hevige pijn die zich uitstrekt van de achterkant van het been tot het midden van de voetzool. Aanraking van de plantaire zijde van de voet is extreem pijnlijk, wat het lopen belemmert. De patiënt rust alleen op de buitenrand van de voet en op de tenen en loopt mank. De pijn kan uitstralen naar het gehele onderbeen en sterk toenemen bij lichte aanraking van een deel van de huid van dit been. Patiënten kunnen niet lopen, zelfs niet leunend op krukken.

Vaak gaat de pijn gepaard met vasomotorische, secretoire en trofische stoornissen. Er ontstaat atrofie van de spieren van de achterkant van het been en de tussenbeenspieren, waardoor de middenvoetsbeentjes duidelijk op de rug van de voet uitsteken. De achillespees- en voetzoolreflexen verminderen of verdwijnen.

Wanneer de eindtakken van de nervus tibialis zijn aangetast, treedt soms een reflexcontractuur van het aangetaste been op, met zwelling, hyperesthesie van de huid en osteoporose van de botten in de voet.

Meestal wordt de nervus tibialis in het tarsale kanaalgebied aangetast door het mechanisme van het tunnelsyndroom (compressie-ischemisch syndroom).

Bij het tarsaaltunnelsyndroom treedt pijn op de voorgrond. Deze wordt meestal gevoeld aan de achterkant van het been, vaak in de plantaire zone van de voet en de tenen, en straalt minder vaak uit naar het dijbeen. Paresthesie wordt waargenomen langs de plantaire zijde van de voet en de tenen. Hierbij treedt vaak een gevoelloosheid op en wordt een afname van de gevoeligheid vastgesteld in de innervatiezone van de externe en/of interne plantaire nervus plantaris, en soms in het gebied dat wordt aangestuurd door de nervus calcaneus. Minder vaak dan sensorische stoornissen komen motorische stoornissen voor - parese van de kleine voetspieren. In dit geval is het buigen en spreiden van de tenen moeilijk, en in gevorderde gevallen krijgt de voet, door spieratrofie, het uiterlijk van een klauwpoot. De huid wordt droog en dunner. Bij het tarsaaltunnelsyndroom veroorzaakt lichte percussie of vingercompressie in het gebied tussen de binnenste malleolus en de achillespees paresthesie en pijn in de plantaire zone van de voet, die ook aan de achterkant van het been kan worden gevoeld. Pijnlijke sensaties worden zowel veroorzaakt door pronatie en gelijktijdig gevormde extensie van de voet, als door geforceerde plantairflexie van de eerste teen tegen de werking van de weerstandskracht in.

Bij het gespecificeerde tunnelsyndroom komen sensorische stoornissen in de hiel zelden voor. Flexiezwakte van scheenbeen en voet, evenals hypo-esthesie langs de achterste buitenzijde van het scheenbeen, zijn tekenen van schade aan de nervus tibialis boven het tarsale kanaal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]