Symptomen en complicaties van difterie

De incubatieperiode van difterie bedraagt 2 tot 12 (meestal 5 tot 7) dagen, waarna de symptomen van difterie optreden.

Difterie wordt geclassificeerd op basis van de lokalisatie van het proces en de ernst van de ziekte. De meest voorkomende vormen zijn difterie van de orofarynx (keelholte) en de luchtwegen. Difterie van de neus, ogen, oren en geslachtsorganen is ook mogelijk. Deze vormen gaan meestal gepaard met difterie van de orofarynx. Difterie van de huid en wonden komt vooral voor in tropische landen.

Symptomen van orofaryngeale difterie worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een filmachtige plaque op de amandelen, die zich buiten de amandelen kan uitbreiden naar het zachte gehemelte, de huig, het zachte en harde gehemelte. De plaque heeft een egale witte of grijze kleur, bevindt zich op het oppervlak van de amandelen ("plus weefsel") en wordt met kracht verwijderd met een spatel, waarna een geërodeerd, bloedend oppervlak wordt blootgelegd.

De plaquettes kunnen niet worden afgeveegd, zinken niet en lossen niet op in water.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Catarrale vorm van difterie

Difterie van de orofarynx wordt zeer zelden gediagnosticeerd op basis van epidemiologische, klinische en bacteriologische gegevens. Wanneer er geen plaques zijn, is er slechts sprake van lichte hyperemie en zwelling van de amandelen. De symptomen van difterie van de orofarynx, evenals de aard van de plaques, maken het mogelijk om de ziekte in de volgende vormen in te delen:

• gelokaliseerd (eilandachtig, membraanachtig) - plaque reikt niet verder dan de amandelen;
• wijdverspreid - plaque verspreidt zich naar het zachte en harde gehemelte en het tandvlees.

De vorming van plaque op het slijmvlies van de wangen na een chemische brandwond, op de wond na het trekken van een tand of tong is mogelijk. Afhankelijk van de ernst van het beloop worden deze vormen geclassificeerd als milde difterie. Milde difterie van de orofarynx wordt gekenmerkt door een acuut begin met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 37,5-38,5 °C, algemene malaise en keelpijn (licht of matig). Plaques verschijnen na 24 uur en krijgen op de tweede dag een karakteristiek uiterlijk. Bij onderzoek worden bleekheid van het gezicht en matige hyperemie van de amandelen met een blauwachtige tint opgemerkt. De submandibulaire lymfeklieren zijn in de regel niet vergroot en pijnloos bij palpatie. De koorts houdt maximaal 3 dagen aan. Zonder behandeling blijft plaque tot 6-7 dagen bestaan. Bij milde vormen van difterie van de orofarynx (gelokaliseerd en wijdverspreid) is zwelling van de amandelen mogelijk.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Toxische difterie

De aanwezigheid van orofaryngeaal oedeem biedt grond voor de diagnose van de toxische vorm van difterie, die in matige en ernstige vorm voorkomt. De ernst van het beloop wordt bepaald door de mate van expressie van de belangrijkste syndromen, voornamelijk de mate van functionele veranderingen in verschillende organen en systemen in alle fasen van de ziekte. De ernst van het oedeem van het slijmvlies van de orofarynx en het cervixweefsel is slechts één van de vele tekenen die de ernst van difterie kenmerken, vaak niet het belangrijkste.

Subtoxische en toxische difterie van de orofarynx van de eerste graad hebben vaak een matig beloop. Deze vormen hebben meer uitgesproken symptomen van difterie: algemene intoxicatie, hogere (tot 39 °C) en langdurige koorts, uitgesproken asthenie, tachycardie, hevigere keelpijn. Plaques op de amandelen zijn wijdverspreid, soms is slechts één amandel aangetast. De amandelen zijn oedeemachtig, helder hyperemisch. Oedeem van het cervicale weefsel is bij de subtoxische variant gelokaliseerd in de submandibulaire regio, en bij toxische difterie van de eerste graad breidt het zich uit tot het midden van de nek.

Toxische difterie van graad II, III en hypertoxische difterie worden gekenmerkt door het feit dat de symptomen van difterie zich zeer snel ontwikkelen: algemene intoxicatie, koude rillingen, koorts tot 40 °C en hoger, ernstige spierzwakte, hoofdpijn, ernstige keelpijn. Onderzoek toont een bleke huid, uitgesproken oedeem van het cervicale weefsel, dat zich uitstrekt tot aan de sleutelbeenderen bij toxische difterie van graad II, en onder de sleutelbeenderen tot aan de borstkas bij graad III. Het oedeem is deegachtig van consistentie en pijnloos. De submandibulaire lymfeklieren zijn matig pijnlijk, aanzienlijk vergroot, hun contouren zijn onduidelijk vanwege oedeem en periadenitis. Onderzoek van het slijmvlies van de orofarynx toont diffuse hyperemie en ernstige zwelling van de amandelen, die zich langs de middellijn kunnen sluiten, waardoor ademhalen en slikken moeilijk wordt en de stem een nasale tint krijgt. Op de eerste dag kan de plaque eruit zien als een witachtig web, op de 2e-3e dag van de ziekte krijgt het een karakteristiek uiterlijk en bij deze categorie patiënten zijn de films dicht, wijdverspreid, strekken ze zich uit voorbij de amandelen en vormen ze plooien.

Bij hypertoxische difterie ontwikkelen zich op de tweede of derde dag van de ziekte een infectieuze toxische shock en multi-orgaanfalen. De hemorragische variant wordt gekenmerkt door het doordrenken van plaque met bloed, waardoor deze een karmijnrode kleur krijgt.

Ook bloedingen in het oedeemgebied, neusbloedingen en andere verschijnselen van het hemorragisch syndroom worden waargenomen.

Bij ernstige gevallen van de ziekte kunnen de symptomen van difterie, koorts en vergiftiging 7 tot 10 dagen aanhouden. Pas later wordt de tandplak afgestoten en blijft er een geërodeerd oppervlak achter.

Difterie van de luchtwegen

Difterie van de luchtwegen (difteriekroep) is een veelvoorkomende vorm van de ziekte. Difteriekroep kan lokaal voorkomen (difterie van het strottenhoofd), wijdverspreid voorkomen (difterie van het strottenhoofd en de luchtpijp) en afdalend voorkomen, wanneer het proces zich uitbreidt naar de bronchiën en bronchiolen. De ernst van deze vorm van de ziekte wordt bepaald door de mate van stenose (d.w.z. de ernst van de ademhalingsinsufficiëntie).

Difteritische kroep begint met een lichte stijging van de lichaamstemperatuur, het verschijnen van een droge, "blaffende" hoest, heesheid van de stem en afonie. Binnen 1-3 dagen vordert het proces, typische symptomen van difterie en tekenen van larynxstenose verschijnen: luidruchtige ademhaling, gepaard gaande met retractie van de epigastrische regio, intercostale ruimtes, supra- en subclavia fossae, en jugular fossa. Na een paar uur - 2-3 dagen komen tekenen van ademhalingsfalen bij: motorische rusteloosheid, slapeloosheid, cyanose, bleke huid, tachycardie, verhoogde bloeddruk, gevolgd door lethargie, convulsies en arteriële hypotensie. Bloedonderzoek toont toenemende hypoxemie, hypercapnie en respiratoire acidose. Bij volwassenen kunnen symptomen zoals afonie en stenose, vanwege het wijde lumen van het strottenhoofd, uitblijven; het proces ontwikkelt zich langzaam. Tekenen van ademhalingsfalen verschijnen op de 5e of 6e dag van de ziekte, met de ontwikkeling van aflopende kroep: een gevoel van kortademigheid, tachycardie, bleke huid, cyanose en auscultatie wijst op een verzwakte ademhaling. Lokale en wijdverspreide kroep wordt vaak alleen vastgesteld met laryngoscopie - er worden difteriefilms op de stembanden gevonden. De films zijn gemakkelijk te verwijderen met een elektrische zuigmachine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Difterie van de neus

Neusdifterie is de derde meest voorkomende vorm van de ziekte. De symptomen van neusdifterie beginnen geleidelijk. De lichaamstemperatuur is normaal of subfebriel. Er is een sereuze of mucopurulente afscheiding, vaak eenzijdig, en maceratie van de huid bij de ingang van de neus treedt op. Rhinoscopie onthult erosies, korstjes en fibrinefilms in de neusholtes, die zich kunnen uitbreiden naar de huid en het slijmvlies van de maxillaire sinussen. In zeldzame gevallen treedt gezichtsoedeem op.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Difterie van het oog

Het proces is meestal eenzijdig. Kenmerkend zijn zwelling van de oogleden, vernauwing van de ooglidspleet en purulente, sereuze afscheiding. Er verschijnt een fibrineus laagje op de overgangsplooi van het bindvlies, dat zich kan uitbreiden naar de oogbol. Zwelling van de weke delen in de oogkas is mogelijk.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Difterie van de geslachtsdelen

Genitale difterie komt voor bij meisjes. Symptomen van genitale difterie zijn onder meer zwelling van de vulva en afscheiding. Fibrineuze vliezen bevinden zich in het gebied van de kleine schaamlippen en de ingang van de vagina.

[ 19 ]

Difterie van huid en wonden

Difterie van de huid en wonden komt voornamelijk voor in de tropen; symptomen van difterie van de huid en wonden worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een oppervlakkige, licht pijnlijke zweer bedekt met een fibrinefilm. De algemene toestand is licht verstoord; het beloop is traag, tot 1 maand.

[ 20 ]

Gecombineerde difterie

Meestal is er sprake van een combinatie van difterie van de mondkeelholte met difterie van de luchtwegen en de neus, minder vaak van de ogen en de geslachtsorganen.

[ 21 ], [ 22 ]

Klinische syndromen van difterie

Ernstige toxische vormen van difterie worden gekenmerkt door schade aan diverse organen en systemen. In de klinische praktijk is het raadzaam om verschillende klinische syndromen te onderscheiden.

[ 23 ], [ 24 ]

Lokaal manifestatiesyndroom

Syndroom met lokale manifestaties (oedeem van het onderhuidse weefsel van de hals, orofarynx, wijdverspreide fibrineuze afzettingen, enz.). In de overgrote meerderheid van de gevallen kan een arts op basis van dit syndroom de diagnose difterie stellen.

Intoxicatiesyndroom

Intoxicatiesyndroom wordt waargenomen bij alle patiënten met toxische vormen van difterie. Kenmerkend zijn ernstige zwakte, koorts, arteriële hypotensie, dorst, tachycardie, verminderde diurese, anorexia en slapeloosheid.

De ernst van het intoxicatiesyndroom in de acute periode van de ziekte is een van de criteria voor de ernst van het beloop.

Toxisch-metabool shocksyndroom

In bijzonder ernstige gevallen van difterie (fulminante vorm) en ernstige intoxicatie ontwikkelt zich bij 3-7% van de patiënten een toxische metabole shock. Deze shock wordt gekenmerkt door een ernstig DIC-syndroom (dat zich niet alleen manifesteert door laboratoriumveranderingen, maar ook door klinische symptomen), ernstige hypovolemie, acute respiratoire insufficiëntie en nierfalen, myocarddisfunctie (verminderde contractiliteit en geleiding) en schade aan de hersenzenuwen. Bij een toxische metabole shock treedt er snelle en ernstige schade op aan de doelcellen, waarna disfuncties van vele organen en systemen worden gedecompenseerd. Bij de ontwikkeling van een toxische metabole shock wordt in bijna 100% van de gevallen een fatale afloop waargenomen.

Respiratoir distress syndroom

Het respiratoir insufficiëntiesyndroom bij ernstige difterie kan worden veroorzaakt door de volgende hoofdredenen: infectieuze toxische shock, laryngeale stenose, gedeeltelijke obstructie van de bovenste luchtwegen (oedeem van de epiglottis, ernstig oedeem van de orofarynx met disfunctie van het zachte gehemelte, terugtrekking van de tongwortel, vooral bij alcoholisten, aspiratie van de film in de luchtpijp), afdalende croupe, snelle intraveneuze toediening, toediening van grote doses difterie-antiserum met ontwikkeling van het respiratoir distresssyndroom, obstructieve bronchitis en ernstige pneumonie, polyneuropathie met schade aan het diafragma en de accessoire ademhalingsspieren.

Het respiratoir insufficiëntiesyndroom bepaalt tijdens de manifestatie bijna altijd de ernst van de ziekte; bij ernstige gevallen van difterie wordt het in 20% van de gevallen waargenomen.

De meest voorkomende symptomen van ademhalingsfalen zijn kortademigheid, cyanose (acrocyanose), bewustzijnsdepressie in verschillende mate, onstabiele hemodynamiek (arteriële hypertensie, tachy- en bradyaritmie), verminderde diurese, hypoxemie, hyper- of hypocapnie.

Larynxstenose en aflopende croupe zijn de meest voorkomende doodsoorzaken bij difterie (vooral in de eerste 10 dagen van de ziekte). In de latere stadia van de ziekte (na de 40e dag) leidt het respiratoir falensyndroom ook vaak tot de dood van patiënten: het ontwikkelt zich voornamelijk door een verstoring van de innervatie van de ademhalingsspieren en de toevoeging van longontsteking.

Gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom

Het gedissemineerde intravasculaire stollingssyndroom (DIC-syndroom) wordt waargenomen bij alle vormen van toxische difterie. Klinische verschijnselen van het ernstige DIC-syndroom worden in 15% van de gevallen waargenomen. Het ontstaan van serumziekte verergert het beloop van het DIC-syndroom.

Myocardinfarctsyndroom

Het hart lijdt onder de directe werking van het exotoxine. Bij ernstige vormen van difterie spelen bijkomende schadelijke factoren een rol: hypoxische aandoeningen van verschillende oorsprong (DIC-syndroom, ademhalingsfalen, bloedarmoede), volumeoverbelasting bij acuut nierfalen en elektrolytstoornissen. Hartschade bepaalt in de meeste gevallen de ernst van de toestand van de patiënt, vooral vanaf de 10e tot de 40e dag van de ziekte.

Symptomen van difterie bij dit syndroom bestaan uit hartklachten, hartfalensyndroom en lichamelijke klachten. Hartklachten bij difterie zijn wisselend en weerspiegelen niet de ernst van de hartschade. Tijdens het onderzoek is het vooral belangrijk om aritmie en polsdeficiëntie, bleekheid of cyanose op te sporen. Voor een nauwkeurigere en vroegtijdige beoordeling van de hartspier zijn ECG-gegevens, echocardiografie en de resultaten van een onderzoek naar de activiteit van hartspecifieke enzymen noodzakelijk.

Criteria voor het definiëren van ernstige myocardschade met een ongunstige prognose:

• progressief hartfalen, voornamelijk van het rechterventrikeltype (volgens klinische gegevens);
• ernstige geleidingsstoornissen, zoals atrioventriculaire dissociatie met idioventriculair ritme, type 2 Mobitz type 2 AV-blok, gecombineerd met di- en trifasiculaire bundeltakblokkades (volgens ECG-gegevens);
• verminderde contractiliteit, d.w.z. een afname van de ejectiefractie van het linker ventrikel met minder dan 40% (volgens echocardiografie);
• een duidelijke toename of juist een relatief lage activiteit van hartspecifieke enzymen in combinatie met de hierboven genoemde verschijnselen;
• ontwikkeling in de late stadia van de ziekte van elektrische instabiliteit van het myocard in de vorm van frequente tachyarrhythmieën en ventrikelfibrilleren.

Bij ernstige difterie wordt voortdurend het myocardschadesyndroom vastgesteld; in combinatie met andere syndromen is dit de meest voorkomende doodsoorzaak bij ernstige vormen van orofaryngeale difterie.

Perifeer zenuwstelsel syndroom

Het syndroom van schade aan het perifere zenuwstelsel wordt in verband gebracht met het directe effect van exotoxine op zenuwvezels en auto-immuunprocessen en uit zich in de vorm van bulbaire parese (verlamming) en polyneuropathie.

Bulbaire parese (verlamming) bij toxische vormen van difterie wordt in 50% van de gevallen vastgesteld. Een nasale stem en verslikken bij het eten van vloeibaar voedsel komen voor. Deze veranderingen worden zowel in de beginfase (3-16 dagen) als in latere stadia (na 30 dagen) van de ziekte waargenomen. Schade aan andere hersenzenuwen (III, VII, X, XII) komt minder vaak voor, parese (verlamming) van de spieren van de keelholte, tong en aangezichtsspieren treedt op en de gevoeligheid van de huid is verminderd.

Polyneuropathie komt in 18% van de gevallen voor en manifesteert zich door disfunctie (parese of paralyse) van de ledematen, het middenrif en de intercostale zenuwen. Polyneuropathie treedt meestal op na de 30e dag van de ziekte. Perifere parese (of paralyse) wordt vastgesteld met remming of afwezigheid van peesreflexen, verminderde spierkracht, sensorische stoornissen en beperkte mobiliteit van het middenrif (radiografisch of door excursie van de onderrand van de longen vastgesteld). Patiënten klagen over spierzwakte, sensorische stoornissen, gevoelloosheid in de vingers, loopstoornissen of onvermogen om te lopen, een gevoel van kortademigheid en dyspneu. Schade aan ledematen treedt altijd op vóór ademhalingsstoornissen en de functie van de ademhalingsspieren wordt eerder hersteld.

De ernst van polyneuropathie wordt beoordeeld op basis van de klachten van de patiënt en de resultaten van conventionele klinische onderzoeksmethoden (bepaling van reflexen, huidgevoeligheid, ademhalingsfrequentie, enz.). Elektroneuromyografie kan een significant verschil aantonen tussen de ontwikkelingssnelheid en ernst van de klinische symptomen en de mate van elektrofysiologische stoornissen. ENMG-onderzoek toont een verminderde snelheid van impulsgeleiding langs de zenuwen en een afname van de amplitude van de M-respons, niet alleen bij duidelijke klinische symptomen, maar ook bij afwezigheid daarvan. Veranderingen bij elektroneuromyografie treden 2-3 weken vóór klinische manifestaties op. Polyneuropathie komt het vaakst en ernstiger voor bij mensen die alcohol misbruiken.

Nierfalen syndroom

Nierschade bij difterie wordt meestal aangeduid met de term "toxische nefrose". In ernstige gevallen van de ziekte manifesteert nierschade zich door macrohematurie, leukocyturie, cilindrurie en proteïnurie.

Het directe schadelijke effect van exotoxine op het nierparenchym is minimaal, leidt niet tot klinische manifestaties van nierfalen en heeft geen invloed op de ernst van het beloop. Het ontstaan van acuut nierfalen bij difterie wordt alleen bepaald door secundaire factoren:

• ontwikkeling van ernstig DIC-syndroom en hypovolemie op de 5e tot 20e dag van de ziekte;
• ontwikkeling van multiorgaanfalen (septisch falen) na 40 dagen;
• iatrogene oorzaken (overdosering van antidifterieserum, toediening van aminoglycosiden).

Bij de ontwikkeling van acuut nierfalen ervaren patiënten oligoanurie, verhoogde ureumspiegels en, in mindere mate, creatinine en kalium in het bloedplasma. Een sterkere stijging van de ureumspiegel ten opzichte van de creatininespiegel gaat gepaard met een verhoogde activiteit van katabole processen. Bij een verhoogde kaliumconcentratie in het plasma zijn asystolie en overlijden mogelijk.

Syndroom van niet-specifieke infectieuze complicaties

De ernst van dit syndroom hangt af van de ernst van de difterie en de schade aan het immuunsysteem. Het syndroom van niet-specifieke infectieuze complicaties kan zowel in de eerste week van de ziekte als later (na de 30e dag van de ziekte) optreden. Meestal worden longontsteking, bronchitis en urineweginfecties vastgesteld; de ontwikkeling van een tonsilabces of peritonsillair abces is mogelijk.

Deze complicaties komen veel vaker voor bij mensen die alcohol misbruiken. Ze worden veroorzaakt door onvoldoende reiniging van de tracheobronchiale boom tijdens langdurige kunstmatige beademing, katheterisatie van de blaas en de centrale aderen. Sepsis kan zelfs in de late stadia van de ziekte ontstaan.

Complicaties van difterie

Alle bovengenoemde syndromen en symptomen van difterie hangen samen met de werking van het toxine, een lokaal proces. Ze bepalen de ernst, het verloop en de afloop van de ziekte en worden daarom beschouwd als karakteristieke manifestaties, niet als complicaties. Bij ernstige difterie zijn complicaties van niet-specifieke aard mogelijk, die in het klinische beeld kunnen overheersen en zelfs de directe oorzaak kunnen zijn van een fatale afloop.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Iatrogene complicaties van difterie

De volgende soorten iatrogene complicaties zijn mogelijk.

• Complicaties die samenhangen met de ontwikkeling van serumziekte als gevolg van de toediening van difterie-antiserum: exantheem, myocarditis, polyartritis, "exacerbatie" van het DIC-syndroom, nierschade, ademhalingsfalen; anafylactische shock is mogelijk.
• Complicaties veroorzaakt door langdurige toediening van glucocorticosteroïden, wat leidt tot onderdrukking van het immuunsysteem, hypokaliëmie (met ontwikkeling van spierzwakte, extrasystole, trage darmperistaltiek, met een opgeblazen gevoel), erosieve gastritis, trofische stoornissen.
• Nierschade door het gebruik van aminoglycosides.

Sterftecijfers en doodsoorzaken bij difterie

Ernstige symptomen van difterie leiden tot een vrij hoog sterftecijfer, namelijk 10-70%. De belangrijkste doodsoorzaken zijn hartschade, verlamming van de ademhalingsspieren, verstikking van de luchtwegen bij difterie, infectieuze toxische shock en secundaire bacteriële complicaties.