Spontane pneumothorax: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Spontane pneumothorax is een pathologische aandoening die wordt gekenmerkt door een ophoping van lucht tussen het viscerale en pariëtale pleura, en die niet gepaard gaat met mechanische schade aan de longen of borstkas als gevolg van trauma of medische manipulatie.

Oorzaken en pathogenese van spontane pneumothorax

Pneumothorax, die optreedt als gevolg van de vernietiging van longweefsel in een ernstig pathologisch proces (abces, pulmonaal gangreen, ruptuur van een tuberculeuze holte, enz.), wordt als symptomatisch (secundair) beschouwd. Spontane pneumothorax, die zich ontwikkelt zonder een klinisch uitgedrukte eerdere ziekte, ook bij personen die als praktisch gezond worden beschouwd, wordt idiopathisch genoemd. De ontwikkeling van idiopathische pneumothorax leidt meestal tot beperkt bulleus emfyseem, waarvan de etiologie onbekend is. Soms ontwikkelt bulleus emfyseem zich met congenitale deficiëntie van alfa2-antitrypsine, wat leidt tot enzymatische vernietiging van longweefsel door proteolytische enzymen, voornamelijk bij jonge mensen. In sommige gevallen wordt idiopathische spontane pneumothorax geassocieerd met congenitale constitutionele zwakte van het pleura, dat gemakkelijk ruptuur door sterk hoesten, lachen, diep ademhalen, intense fysieke inspanning.

Soms ontstaat spontaan een pneumothorax tijdens diepe onderdompeling in water, duiken of tijdens een vlucht in een vliegtuig op grote hoogte. De oorzaak is waarschijnlijk een drukverandering die ongelijkmatig wordt doorgegeven aan de verschillende delen van de longen.

De belangrijkste oorzaken van symptomatische pneumothorax zijn: longtuberculose (doorbraak van caseuze haarden of holtes gelegen in de buurt van het longvlies in de pleuraholte); complicaties van pneumonie - pleuraal empyeem, abces en gangreen van de longen; bronchiëctasieën; aangeboren longcysten; echinococcencysten en pulmonale syfilis; kwaadaardige tumoren van de longen en het longvlies; doorbraak van carcinoom of divertikel van de slokdarm, subfrenische abces in het longvlies.

De aanwezigheid van lucht in de pleuraholte verhoogt de intrapleurale druk aanzienlijk (normaal gesproken is de druk in de pleuraholte lager dan de atmosferische druk vanwege de elastische tractie van de longen), wat resulteert in compressie en collaps van het longweefsel, verschuiving van het mediastinum naar de andere kant, verlaging van de diafragmakoepel, compressie en buiging van grote bloedvaten in het mediastinum. Al deze factoren leiden tot een verminderde ademhaling en bloedcirculatie.

Classificatie van spontane pneumothorax (NV Putov, 1984)

1. Van oorsprong:
   1. Primair (idiopathisch).
   2. Symptomatisch.
2. Op basis van prevalentie:
   1. Totaal.
   2. Gedeeltelijk.
3. Afhankelijk van de aanwezigheid van complicaties:
   1. Ongecompliceerd.
   2. Gecompliceerd (bloeding, pleuritis, mediastinaal emfyseem).

Men spreekt van een totale pneumothorax als er geen sprake is van pleurale verklevingen (ongeacht de mate van longcollaps), en van een partiële pneumothorax als een deel van de pleuraholte is weggevaagd.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen open, gesloten en klep(spannings)pneumothorax.

Bij een open pneumothorax is er een verbinding tussen de pleuraholte en het lumen van de bronchus, en dus met de buitenlucht. Bij inademing komt er lucht in de pleuraholte terecht en bij uitademing verlaat deze de pleuraholte via een defect in de viscerale pleura.

Vervolgens wordt het defect in de viscerale pleura gesloten met fibrine en ontstaat een gesloten pneumothorax, terwijl de verbinding tussen de pleuraholte en de buitenlucht verbroken wordt.

Spanningspneumothorax (met positieve druk in de pleuraholte) kan ontstaan. Dit type pneumothorax treedt op wanneer het klepmechanisme in het gebied van de bronchopleurale verbinding (fistel) werkt, waardoor lucht de pleuraholte kan binnendringen, maar niet meer kan verlaten. Als gevolg hiervan neemt de druk in de pleuraholte geleidelijk toe en overschrijdt deze de atmosferische druk. Dit leidt tot een volledige collaps van de long en een aanzienlijke verplaatsing van het mediastinum naar de andere kant.

Binnen 4-6 uur na de ontwikkeling van de pneumothorax ontstaat er een ontstekingsreactie van het longvlies. Na 2-5 dagen verdikt het longvlies door oedeem en een laag afgevallen fibrine. Vervolgens ontstaan er pleurale verklevingen, waardoor het voor de longen moeilijk kan zijn om zich te strekken.

Symptomen van spontane pneumothorax

Een spontane pneumothorax ontstaat meestal bij jonge, lange mannen tussen de 20 en 40 jaar.

In 80% van de gevallen begint de ziekte acuut. In typische gevallen treedt er plotseling een scherpe, stekende pijn op in de overeenkomstige borsthelft, die uitstraalt naar de nek, arm en soms naar de bovenbuik. Vaak gaat de pijn gepaard met een gevoel van doodsangst. Pijn kan optreden na intensieve lichamelijke inspanning, bij hoesten, en treedt vaak ook op tijdens de slaap. Vaak blijft de oorzaak van de pijn onbekend.

Het tweede kenmerkende symptoom van de ziekte is plotselinge kortademigheid. De mate van kortademigheid varieert, patiënten ademen snel en oppervlakkig, maar extreem ernstige ademhalingsinsufficiëntie treedt meestal niet of zeer zelden op. Sommige patiënten ontwikkelen een droge hoest.

Na een paar uur (soms minuten) nemen de pijn en de kortademigheid af; u ervaart misschien alleen nog pijn bij het diep ademhalen, en kortademigheid bij lichamelijke inspanning.

Bij 20% van de patiënten kan een spontane pneumothorax atypisch, geleidelijk en onmerkbaar voor de patiënt beginnen. In dit geval zijn de pijn en kortademigheid licht merkbaar, kunnen vaag lijken en snel verdwijnen naarmate de patiënt zich aanpast aan de veranderde ademhalingsomstandigheden. Een atypisch beloop wordt echter vaker waargenomen wanneer kleine hoeveelheden lucht de pleuraholte binnendringen.

Bij onderzoek en lichamelijk onderzoek van de longen worden de klassieke klinische symptomen van pneumothorax vastgesteld:

• gedwongen houding van de patiënt (zittend, halfzittend), de patiënt is bedekt met koud zweet;
• cyanose, kortademigheid, uitzetting van de borstkas en de tussenribsruimten, evenals beperking van de ademhalingsbewegingen van de borstkas aan de aangedane zijde;
• trommelvliesontsteking bij percussie van de longen aan de overeenkomstige zijde;
• verzwakking of afwezigheid van stemfremitus en vesiculaire ademhaling aan de aangedane zijde;
• verplaatsing van het gebied van de hartimpuls en de grenzen van de hartstilstand richting de gezonde kant, tachycardie, verlaging van de bloeddruk.

Opgemerkt dient te worden dat de fysieke symptomen van een pneumothorax mogelijk niet worden opgemerkt bij een kleine ophoping van lucht in de pleuraholte. Alle fysieke tekenen van een pneumothorax zijn pas duidelijk zichtbaar wanneer de long met 40% of meer is ingeklapt.

Instrumenteel onderzoek

Een röntgenfoto van de longen laat karakteristieke veranderingen zien aan de aangedane zijde:

• een verlicht gebied, zonder pulmonaal patroon, gelegen aan de periferie van het longveld en gescheiden van de ingeklapte long door een duidelijke rand. Bij een kleine pneumothorax zijn deze veranderingen mogelijk niet zichtbaar op een inademingsröntgenfoto. In dat geval moet een uitademingsröntgenfoto worden gemaakt;
• verplaatsing van het mediastinum richting de gezonde long;
• neerwaartse verplaatsing van de diafragmakoepel.

Een kleine pneumothorax is beter te zien in de laterale positie: aan de kant van de pneumothorax is een verdieping van de sinus costophrenicus en een verdikking van de contouren van het laterale oppervlak van het diafragma te zien.

Op het ECG is een afwijking van de elektrische as van het hart naar rechts te zien, een toename van de amplitude van de P-golf in afleidingen II en III en een afname van de amplitude van de T-golf in dezelfde afleidingen.

Bij pleurapunctie komt vrij gas naar voren, en de intrapleurale druk schommelt rond nul.

Laboratoriumgegevens

Er zijn geen karakteristieke veranderingen.

Beloop van spontane pneumothorax

Het verloop van een ongecompliceerde spontane pneumothorax is doorgaans gunstig: er stroomt geen lucht meer vanuit de ingeklapte long in de pleuraholte, het defect in het viscerale pleura wordt gesloten met fibrine en de lucht wordt geleidelijk geresorbeerd, wat ongeveer 1-3 maanden duurt.

Onderzoeksprogramma voor spontane pneumothorax

1. Algemeen bloed- en urineonderzoek.
2. Fluoroscopie, röntgenfoto van het hart en de longen.
3. ECG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]