Slokdarmtuberculose

Tuberculose van de slokdarm komt uiterst zelden voor, omdat de snelle passage van geïnfecteerd sputum niet bijdraagt aan de fixatie van de ziekteverwekker in het slijmvlies. Bovendien is het slijmvlies van de slokdarm arm aan lymfevaten, wat eveneens niet bijdraagt aan infectie van laatstgenoemde.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van slokdarmtuberculose

In alle gevallen is oesofageale tuberculose een secundaire ziekte die optreedt als complicatie van longtuberculose of als gevolg van de infectie die zich verspreidt vanuit de peribronchiale of tracheale lymfeklieren. Schaafwonden, brandwonden van het slijmvlies met bijtende vloeistoffen, stricturen en tumoren dragen bij aan de ontwikkeling van oesofageale tuberculose, wat gunstige omstandigheden creëert voor de fixatie van de tuberculose-infectie in deze gebieden. Gevallen van primaire oesofageale tuberculose zijn niet beschreven. Invasie van de tuberculose-infectie in de slokdarmwand vindt op verschillende manieren plaats: hematogene, lymfogene en via direct contact met geïnfecteerd sputum afkomstig uit de longen.

Meestal komt slokdarmtuberculose voor ter hoogte van de tracheale bifurcatie (tot 50%), iets minder vaak in het bovenste en het minst vaak in het onderste derde deel van de slokdarm en wordt macroscopisch beschreven in twee vormen:

1. oppervlakkige of diepere zweren van kleine omvang, ovaal van vorm met dunne, ongelijke randen en een bodem bedekt met bleke korrels;
2. scleroserende infiltraten van beperkte of diffuse aard, die de wand van de slokdarm verdikken en het lumen ervan vernauwen.

Pathologisch gezien worden er miliaire, ulceratieve en proliferatieve vormen van slokdarm-tuberculose onderscheiden.

De miliaire vorm komt uiterst zelden voor en wordt waargenomen bij de gegeneraliseerde miliaire vorm van tuberculose. Miliaire huiduitslag is gelokaliseerd onder het slijmvlies en bestaat uit typische grijze tuberculeuze knobbeltjes.

De ulceratieve vorm wordt gekenmerkt door lokalisatie ter hoogte van de tracheale bifurcatie en kan optreden:

1. in de vorm van een typische, enkelvoudige, oppervlakkige tuberculeuze zweer met gekartelde randen en een vuilgrijze bodem die etterende vloeistof afscheidt; de zweer is vaak omgeven door kleine, geelachtige knobbeltjes in verschillende stadia van ontwikkeling, tot aan zweren;
2. In de vorm van meerdere samensmeltende ulcera in verschillende ontwikkelingsstadia, ovaal van vorm, waarvan de hoofdas samenvalt met de richting van de slokdarmas. Rondom de ulcera is het slijmvlies hyperemisch en geïnfiltreerd. De ulcera strekken zich niet dieper uit dan de submucosale laag en tasten de spierlaag niet aan. In zeldzame gevallen, met name bij patiënten die verzwakt zijn door een algemene tuberculose-infectie met een lage immuunbescherming, kunnen ulcera alle lagen van de slokdarm aantasten met de vorming van oesofageale-tracheale fistels.

Bij de proliferatieve vorm van oesofageale tuberculose bevindt het tuberculeuze granuloom zich meestal boven de vertakking van de luchtpijp, neemt snel toe en sluit het lumen van de slokdarm af, waardoor deze wordt geblokkeerd. Bij deze vorm is de lengte van de tuberculeuze granulomen 1 tot 12 cm van het binnenoppervlak, hun locatie is regelmatig en concentrisch. De slokdarmwanden onder de granulomen zijn verdikt en gescleroseerd (sclerotische vorm), waardoor het lumen van de slokdarm volledig wordt onderbroken. Het proliferatieve proces tast de gehele dikte van de slokdarmwand aan en bereikt de luchtpijp en het mediastinum, waarbij ook deze anatomische structuren worden aangetast. Boven de vernauwing die wordt veroorzaakt door het tuberculeuze granuloom, is het slijmvlies meestal bleek, plooibaar en bedekt met oppervlakkige ulcera.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Evolutie van slokdarmtuberculose

Oesofageale tuberculose ontwikkelt zich, bij gebrek aan tijdige etiologische behandeling, in de richting van verspreiding en verdieping van pathomorfologische veranderingen in de slokdarmwand, vaak met schade aan aangrenzende organen en een significante en snelle verslechtering van de algemene toestand als gevolg van dysfagie (voedingsdystrofie) en algemene toxische schade aan het lichaam. De klinische ontwikkeling van oesofageale tuberculose wordt verergerd door complicaties zoals de vorming van oesofageale-tracheale fistels, erosie van de aortawand (perforatie leidt tot onmiddellijk overlijden van de patiënt), hematogene tuberculeuze meningitis, enz.

De prognose voor initiële vormen van oesofageale tuberculose is voorzichtig en hangt grotendeels af van de ernst, ernst en lokalisatie van de primaire tuberculose. Bij gevorderde vormen, die zich manifesteren als uitgebreide en diepe laesies van de slokdarm, gepaard gaand met cachexie van de patiënt en progressie van het primaire proces, is de prognose ongunstig.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen en klinisch beloop van slokdarmtuberculose

Oesofageale tuberculose zelf wordt niet gekenmerkt door zulke uitgesproken symptomen als bijvoorbeeld acute of chronische aspecifieke oesofagitis, en wordt voornamelijk bepaald door de vorm van de oesofageale laesie. Zo gaat de aanwezigheid van ulcera gepaard met een branderig gevoel en pijn bij het slikken, die verdwijnt in de intervallen tussen slikbewegingen. Bij de sclerotische vorm overheerst dysfagie, wat de algemene toestand van de patiënt verslechtert, aangezien het primaire proces (in de longen, lymfeklieren) verergert door de onmogelijkheid van adequate voeding, wat leidt tot afname van kracht en een afname van de algemene weerstand van het lichaam. In het beginstadium van de proliferatieve vorm blijft de algemene toestand van de patiënt echter enige tijd bevredigend, het slikken is pijnloos, maar daarna, naarmate het lumen van de slokdarm nauwer wordt en met name ulceratie en desintegratie van granulomen optreedt, treden hevige spontane pijn en een snelle verslechtering van de algemene toestand op.

Progressie van het ulceratieve proces in de slokdarm met gelijktijdige tuberculose-infectie van de keelholte leidt tot een scherpe verstoring van de slikbeweging en het optreden van hevige, spontane pijn, vooral 's nachts, die niet verlicht wordt door conventionele pijnstillers. Deze pijn straalt uit naar één of beide oren, gaat gepaard met een branderig gevoel achter het borstbeen en verergert tijdens het slikken.

Diagnose van slokdarmtuberculose

De diagnose van oesofageale tuberculose is zeer moeilijk, vooral bij latente vormen van primaire tuberculose, die de bron is van de oesofageale laesie. In het beginstadium kan men slechts aannemen dat deze ziekte aanwezig is. Deze kan met een zekere waarschijnlijkheid alleen worden vastgesteld door middel van oesofagoscopie, die moet worden uitgevoerd bij alle patiënten met longtuberculose die klagen over slikproblemen. Oesofagoscopie, zelfs met behulp van een fibroscoop, moet met grote voorzichtigheid worden uitgevoerd, vooral bij ulceratieve-necrotische vormen van oesofageale laesies en bij moeilijkheden bij het opvoeren van het instrument, aangezien perforatie en fatale bloedingen mogelijk zijn als gevolg van diepe laesies van de oesofageale wand. Bij dergelijke moeilijkheden mag oesofagoscopie niet worden uitgevoerd en moet de reden voor de onmogelijkheid om deze procedure uit te voeren, worden onderbouwd in de anamnese.

Bij een succesvolle oesofagoscopie worden macroscopische tekenen van beschadiging van de slokdarmwand en een vermoedelijke vorm van oesofageale tuberculose vastgesteld, waarna een biopsie van de tuberculeuze infiltraten wordt uitgevoerd. De detectie van epithelioïde en reuzencellen in de biopsie tussen het caseïsche verval en resten van oesofageaal weefsel en neutrofielen van pus maakt de diagnose oesofageale tuberculose betrouwbaar.

Bij ulceratieve vormen is het pathologische proces meestal gelokaliseerd in het middelste en bovenste deel van de slokdarm, terwijl het zich bij infiltratief-sclerotische vormen in het onderste derde deel van het orgaan bevindt. Hier worden significante verdikking van de slokdarmwand, karakteristieke tuberculeuze granulomen en stenose vastgesteld, waarbij het lumen van de slokdarm niet groter is dan enkele millimeters en de lengte 10-12 cm kan bereiken. Biopsie toont een significante dichtheid van proliferatief-sclerotische formaties. Boven de stenose wordt meestal een verwijd gebied van de slokdarm gedetecteerd, gevuld met voedselresten en een purulente massa. Soms, bij een tuberculeus proces in de longen, dat zich dicht bij de slokdarm ontwikkelt en zich ernaartoe verspreidt, treden secundaire verplaatsingen en vervormingen op, veroorzaakt door het primaire proces.

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij syfilis en neoplasmata.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandeling van slokdarmtuberculose

De behandeling van slokdarmtuberculose wordt onderverdeeld in algemene en lokale behandeling. De algemene behandeling bestaat uit het voorschrijven van specifieke antituberculosemedicijnen, zoals bij andere vormen van tuberculose (aminoglycosiden kanamycine, streptomycine, rifabutine, rifamycine, rifampicine, PAS), evenals niet-specifieke middelen (biologisch actieve voedingssupplementen Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) en vitaminen en vitamineachtige stoffen (retinol, ergocalciferol). Het is ook mogelijk om glycopeptiden (capriomycine) en glucocorticoïden (hydrocortison, dexamethason, methylprednisolon) te gebruiken, evenals immuniteitsverhogende middelen.

Lokale behandeling met oesofagoscopie zal in de regel geen positieve resultaten opleveren. Cauterisatie van ulcera met zilvernitraat of melkzuur verergert het destructieve proces en langdurig gebruik van deze behandeling kan leiden tot maligniteit van de aangetaste gebieden. Bij ernstige pijn worden novocaïne, anesthesie en cocaïne oraal voorgeschreven. Bij sclerotische vormen geeft bougiënatie, uitgevoerd tegen de achtergrond van een algemene intensieve tuberculosebehandeling, positieve resultaten. In sommige gevallen wordt een tijdelijke gastrostomie gebruikt om de slokdarm van slikken uit te sluiten en te zorgen voor voldoende voeding.