Septische shock bij gynaecologie

Een van de ernstigste complicaties van purulent-septische processen, ongeacht de lokalisatie, is septische (of bacterieel-toxische) shock. Septische shock is een specifieke reactie van het lichaam, die zich uit in de ontwikkeling van ernstige systemische aandoeningen die gepaard gaan met een verstoring van de adequate weefselperfusie, als reactie op de introductie van micro-organismen of hun toxines.

Dit pathologische proces werd voor het eerst beschreven in 1956 door Studdiford en Douglas. Qua frequentie van voorkomen staat bacteriële toxische shock op de derde plaats, na hemorragische en cardiale shock, en qua mortaliteit op de eerste. Tussen de 20 en 80% van de patiënten overlijdt aan septische shock.

Septische (bacteriële, endotoxische, infectieus-toxische) shock kan zich in elk stadium van een purulente ziekte ontwikkelen, maar vaker ontwikkelt het zich tijdens een nieuwe exacerbatie van het purulente proces of op het moment van een chirurgische ingreep, en ook op elk moment bij patiënten met sepsis.

De incidentie van shock bij patiënten met sepsis bedraagt 19%.

Opgemerkt moet worden dat bij gynaecologische patiënten met etterende ziekten van de bekkenorganen septische shock tegenwoordig veel minder vaak voorkomt (minder dan 1%, terwijl deze complicatie in de jaren 80 bij 6,7% van de patiënten werd waargenomen).

Shock verergert het verloop van de ziekte aanzienlijk en is vaak de directe doodsoorzaak van patiënten. Het sterftecijfer van patiënten met septische shock bedraagt 62,1%.

In de gynaecologische praktijk compliceert septische shock geïnfecteerde abortussen buiten het ziekenhuis, beperkte en diffuse peritonitis en wondinfectie. Zoals bekend is de incidentie van purulent-septische aandoeningen bij zwangere vrouwen en gynaecologische patiënten de afgelopen decennia gestaag toegenomen. Deze trend kan worden verklaard door vele causale factoren:

• veranderingen in de aard van de microflora, het ontstaan van antibioticaresistente en zelfs antibiotica-afhankelijke vormen van micro-organismen;
• veranderingen in de cellulaire en humorale immuniteit van veel vrouwen als gevolg van het wijdverbreide gebruik van antibiotica, corticosteroïden en cytostatica;
• verhoogde allergie van patiënten;
• de wijdverbreide introductie in de gynaecologische praktijk van diagnostische en therapeutische methoden die verband houden met het binnendringen in de baarmoederholte.

Door de toenemende incidentie van purulent-septische ziekten krijgt de praktiserende arts steeds vaker te maken met septische shock, een ernstige pathologie die een dodelijke bedreiging vormt voor het leven van de patiënt.

Septische shock in de verloskunde komt momenteel veel minder vaak voor. Het neemt echter nog steeds een van de belangrijkste plaatsen in de structuur van moedersterfte in ontwikkelingslanden in, die geassocieerd wordt met verschillende oorzaken, voornamelijk met de frequentie van septische abortussen en postpartum endometritis. Moedersterfte door gecompliceerde abortus in Afrika is 110 per 100 duizend levendgeborenen. In ontwikkelde landen is de frequentie van septische complicaties veel lager en kan voor individuele nosologieën honderden keren verschillen. In de VS is moedersterfte door gecompliceerde abortus bijvoorbeeld 0,6 per 100 duizend levendgeborenen. De frequentie van endometritis na een spontane bevalling is gemiddeld 2-5%, na een keizersnede - 10-30%. Het beloop van sepsis en septische shock in de verloskunde gaat gepaard met een lagere mortaliteit dan bij andere categorieën patiënten (in de verloskunde - 0-28%, niet-zwanger - 20-50%). Dit komt doordat patiënten met obstetrische shock doorgaans jonger zijn dan patiënten met andere vormen van shock. Ze hebben een minder gecompliceerde premorbide achtergrond, de primaire infectiebron bevindt zich in de bekkenholte – een gebied dat toegankelijk is voor diagnostische en chirurgische ingrepen, en de microflora is gevoelig voor breedspectrumantibiotica.

Binnen- en buitenlandse onderzoekers hebben de afgelopen jaren de basisprincipes voor de diagnose en intensieve zorg van sepsis en septische shock helder geformuleerd.

ICD-10-code

• O08.0 Infectie van het geslachtskanaal en de bekkenorganen na abortus, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en molazwangerschap
• O08.3 Shock door abortus, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en molazwangerschap
• O41.1 Infectie van de vruchtzak en de vliezen
• O75.1 Moederlijke shock tijdens of na de bevalling
• O.85 Postpartum sepsis
• O.86 Andere postpartuminfecties
• 086.0 Infectie van chirurgische obstetrische wond
  • O86.1 Andere infecties van het genitale kanaal na de bevalling
  • O86.2 Postpartum urineweginfectie
  • O86.3 Andere infecties van het urogenitale stelsel na de bevalling
  • O86.4 Hyperthermie van onbekende oorsprong na de bevalling
  • O86.8 Andere gespecificeerde puerperale infecties
  • O88.3 Obstetrische pyemische en septische embolie

Wat veroorzaakt septische shock?

De belangrijkste infectiehaarden bij septische shock in de verloskunde zijn de baarmoeder in geval van een gecompliceerde abortus en postpartum endometritis, de borstklieren in geval van mastitis en de postoperatieve wond in geval van ettervorming. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van septische shock zijn onder andere:

• Lage sociaal-economische status.
• Immunodeficiëntietoestand.
• Chronische infectiehaarden (urogenitale tractus).
• Suikerziekte.
• Chirurgische ingrepen (keizersnede).
• Geïnfecteerde abortus buiten het ziekenhuis.
• Vroeggeboorte.
• Bloedverlies, hemorragische shock (placenta previa, placenta-abruptie).
• Intra-uteriene manipulaties.
• Anemie.
• Preeclampsie en eclampsie.

De belangrijkste verwekkers van sepsis en septische shock in de verloskunde zijn onder meer Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp en verschillende soorten schimmels.

Septische abortus

Infectie treedt meestal op tijdens een abortus of de periode erna. Minder vaak komt een primaire infectie van de vruchtvliezen (amnionitis, chorionitis) voor, gevolgd door zwangerschapsafbreking. Het etiologische spectrum van pathogenen die infectieuze complicaties bij abortussen veroorzaken, is vrijwel identiek aan dat van ontstekingsziekten van de bekkenorganen. Een polymicrobiële etiologie met een overwicht van aerobe en anaerobe associaties van vaginale microflora-micro-organismen is kenmerkend.

De belangrijkste pathogenen zijn enterobacteriën (meestal E. coli), grampositieve kokken (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp., S. aureus, enz.) en niet-sporenvormende anaeroben (Bacteroid.es spp., Peptucoccus spp., Peptostreptococcus spp.). In sommige gevallen (vooral bij illegale abortussen) kan de ziekteverwekker Clostridium peijhngens zijn.

Postpartum endometritis wordt gekenmerkt door een opstijgende infectieroute vanuit de vagina en de baarmoederhals, een polymicrobiële etiologie van postpartum endometritis. In de overgrote meerderheid van de observaties (80-90%) gaat het om associaties van aerobe en anaerobe opportunistische micro-organismen die deel uitmaken van de normale microflora van het vrouwelijke geslachtsorgaan. Meestal zijn enterobacteriën en enterokokken de veroorzakers van postpartum endometritis, en obligaat anaerobe bacteriën - bacteroïden.

• Facultatieve anaeroben: Enterobacteriaceae E. coli (17-37%), minder vaak Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligaat anaeroob: Bacteroides fragilis (40-96%), minder vaak Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Minder vaak worden Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp. (S. aureus 3-7%), etc. aangetroffen.

Hoe ontstaat septische shock?

De pathogenese van septische shock in de verloskunde is fundamenteel niet te onderscheiden van de belangrijkste stadia van septische shock met een andere etiologie. Een aantal factoren kan echter de vorming van MOF versnellen tijdens de ontwikkeling van sepsis en septische shock in de verloskunde. De ontwikkeling van de zwangerschap zelf gaat gepaard met een ontstekingsreactie op trofoblastinvasie. Tijdens de zwangerschap nemen het aantal leukocyten, de concentratie pro-inflammatoire cytokinen, de concentratie stollingsfactoren (fibrinogeen, factor VIII), de concentratie van D-dimeer en C-reactief proteïne toe, wordt het complementsysteem geactiveerd, neemt de activiteit van het fibrinolytische systeem, de concentratie van proteïne C en S, hemoglobine en het aantal erytrocyten af. De functie van het vasculaire endotheel verandert in de richting van een verhoogde permeabiliteit.

Bij een gecompliceerde zwangerschap, zoals gestosis, zetten deze veranderingen zich voort en ontwikkelt zich de zogenaamde maternale ontstekingsreactie als een variant van SIRS. Leukocytose, bandverschuiving, verhoogde niveaus van septische shockmediatoren, stollingsveranderingen en orgaanstoornissen bij ernstige gestosis en eclampsie kunnen de tijdige diagnose van sepsis aanzienlijk compliceren. Dit komt het vaakst voor in situaties waarin de patiënt langdurig beademd wordt. Daarom wordt antibacteriële therapie gebruikt om sepsis te voorkomen tijdens langdurige beademing bij ernstige gestosis en eclampsie.

Een zekere mate van immunosuppressie is ook noodzakelijk voor een normaal verloop van de zwangerschap. De initiële infectie van het urogenitale stelsel is van groot belang. Deze veranderingen dragen bij aan de ontwikkeling en progressie van het infectieproces en compliceren de tijdige diagnose van sepsis aanzienlijk, vooral in de postpartumperiode.

Symptomen van septische shock

Om septische shock te diagnosticeren, moet rekening worden gehouden met het klinische beeld:

• stijging van de lichaamstemperatuur,
• kortademigheid,
• tachycardie,
• vergroting en pijn van de baarmoeder,
• etterende vaginale afscheiding,
• etterende afscheiding uit de baarmoeder,
• bloeden.

Diagnose van septische shock

• Het aantal leukocyten en de leukocytenformule (leukocytose, bandverschuiving).
• C-reactief proteïne (verhoogd).
• Procalcitoninetest (verhoogd)

Om het PON te beoordelen, is het noodzakelijk om het volgende te bepalen:

• hemoglobine, rode bloedcellen (afname),
• bloedplaatjesaantal, APTT, INR, fibrinogeen, D-dimeerniveau (tekenen van DIC),
• bilirubine, AST, AJIT, ALP (verhoging),
• ureum, plasmacreatinine (verhoging),
• elektrolyten (elektrolytenstoornissen),
• bloedglucoseconcentratie (hypo- of hyperglykemie),
• bloedgassen (p02, pCO2),
• AAC (metabole acidose)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumenteel onderzoek

Met behulp van echografie van de bekkenorganen kunnen we vaststellen of er formaties in het bekken aanwezig zijn, de grootte van de baarmoeder beoordelen en de aanwezigheid van vreemde insluitsels in de baarmoederholte vaststellen.

Met een CT- of MRI-scan kunnen septische tromboflebitis van de bekkenaders, bekkenabcessen en trombose in de eierstokken worden opgespoord.

Een röntgenfoto van de borstkas toont tekenen van ARDS. Bacteriologisch onderzoek wordt gebruikt om een etiotrope behandeling voor te schrijven: kweken van baarmoedervocht, operatiewonden, bloed en urine. Voor een adequate keuze van behandelmethoden is het uiterst belangrijk om tekenen van sepsis, multiorgaanfalen en septische shock tijdig te signaleren, conform de algemeen aanvaarde criteria.

De behandelend arts dient alert te zijn op disfuncties van individuele organen en systemen die niet altijd verklaarbaar zijn, vooral in de postpartum- of postoperatieve periode. De klinische ernst van de ontstekingsreactie kan worden beïnvloed door preventieve antibacteriële therapie, infuustherapie en pijnstilling tijdens de bevalling of keizersnede. Daarom kan het enige symptoom van generalisatie van het septische proces en de ontwikkeling van PON vaak een verminderd bewustzijn of progressieve disfunctie van de lever, nieren, longen, enz. zijn.

Behandeling van septische shock

Intensieve zorg voor sepsis en septische shock in de verloskunde verschilt vrijwel niet van de momenteel algemeen aanvaarde principes voor de behandeling van deze pathologie. Er zijn in dit opzicht zeer weinig RCT's en praktijkrichtlijnen met een hoog bewijsniveau over de behandeling van septische shock in de verloskunde. De nadruk ligt vooral op preventie en adequate beoordeling van de effectiviteit ervan bij abortus en postpartum endometritis.

Septische abortus

Manipulaties:

• Curettage van de baarmoederholte om de geïnfecteerde resten van de bevruchte eicel te verwijderen. Hierbij wordt de baarmoeder gewassen met een antiseptische oplossing.

Antibacteriële therapie:

Momenteel is het preventief gebruiken van antibacteriële medicijnen verplicht bij een abortus.

Wanneer een septische abortus wordt vastgesteld, worden de volgende schema's gebruikt:

• amoxicilline + clavulaanzuur 1,2 g intraveneus 3-4 maal daags,
• ticarcilline + clavulaanzuur 3,2 g intraveneus 4 maal daags,
• carbapenems (bijv. imipenem + cilastatine of meropenem) 0,5 g intraveneus 4 maal per dag.

Alternatieve regelingen:

• cefalosporinen van de tweede en derde generatie (cefuroxim 1,5 g intraveneus 3 maal per dag, ceftriaxon 2,0 g intraveneus 1 maal per dag) en metronidazol 500 mg intraveneus 3 maal per dag,
• clindamycine 900 mg intraveneus 3 maal per dag en gentamicine 5-6 mg/kg intraveneus of intramusculair in één toediening,
• ofloxacine 400 mg intraveneus 2 maal per dag en metronidazol 500 mg intraveneus 3 maal per dag.

Als C re$pshet wordt vastgesteld, worden penicillinepreparaten in grote doses voorgeschreven - 10-20 miljoen IE per dag.

Postpartum en postoperatieve endometritis

Bij een keizersnede is ter preventie een eenmalige intraoperatieve toediening (na het afklemmen van de navelstreng) van één therapeutische dosis van een breedspectrum antibioticum geïndiceerd:

• cefalosporinen van de I-II generatie (cefazoline, cefuroxim),
• aminopenicillines en bètalactamaseremmers (ampicilline + sulbactam, amoxicilline + clavulaanzuur).

Profylactische toediening vermindert het risico op het ontwikkelen van postpartum infectieuze complicaties met 60-70%.

Bij postpartum en postoperatieve endometritis worden, na verwijdering van de baarmoederinhoud en het wassen van de baarmoeder met een antiseptische oplossing, de volgende antibacteriële therapieregimes gebruikt:

• amoxicilline + clavulaanzuur 1,2 g intraveneus 3-4 maal daags,
• cefalosporinen van de tweede en derde generatie (cefuroxim 1,5 g intraveneus 3 maal per dag, ceftriaxon 2,0 g intraveneus 1 maal per dag) en metronidazol 500 mg intraveneus 3 maal per dag,
• clindamycine 900 mg intraveneus 3 maal per dag en gentamicine - 5-6 mg/kg intraveneus of intramusculair in één toediening.

Als het leegmaken van de baarmoeder van vuil, het spoelen met desinfecterende oplossingen en het voorschrijven van antibiotica niet effectief zijn, rijst de vraag of de baarmoeder samen met de eileiders verwijderd moet worden, hetgeen van doorslaggevend belang is voor de uitkomst.

Als de bron van de sepsis purulente mastitis of ettervorming van een postoperatieve wond is, dan is het aangewezen om het abces wijd te openen en het te legen en te draineren.

Overigens wordt op de intensive care voor septische shock in de verloskunde, na verwijdering van de hoofdbron van de infectie, gewerkt volgens de principes die door binnen- en buitenlandse onderzoekers zijn ontwikkeld voor de behandeling van zowel sepsis als septische shock in het algemeen.