Familiaire adenomateuze polyposis

Familiaire adenomateuze polyposis is een erfelijke ziekte die ontstaat door de ontwikkeling van meerdere poliepen in de dikke darm, wat leidt tot coloncarcinoom op 40-jarige leeftijd. De ziekte verloopt meestal asymptomatisch, maar heem-positieve ontlasting kan worden waargenomen. De diagnose wordt gesteld door middel van coloscopie en genetisch onderzoek. De behandeling van familiaire adenomateuze polyposis is een colectomie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wat veroorzaakt familiaire adenomateuze polyposis?

Familiaire adenomateuze polyposis (FAP) is een autosomaal dominante aandoening waarbij meer dan 100 adenomateuze poliepen de dikke darm en het rectum bekleden. De ziekte komt voor bij 1 op de 8.000 tot 14.000 mensen. Poliepen komen voor bij 50% van de patiënten op 15-jarige leeftijd en bij 95% op 35-jarige leeftijd. Maligniteiten ontwikkelen zich bij vrijwel alle onbehandelde patiënten vóór de leeftijd van 40 jaar.

Patiënten kunnen ook diverse extra-intestinale verschijnselen hebben (voorheen het Gardner-syndroom genoemd), waaronder goedaardige en kwaadaardige afwijkingen. Goedaardige afwijkingen zijn onder andere desmoïdtumoren, osteomen van de schedel of onderkaak, en talgcysten en adenomen elders in het maag-darmkanaal. Patiënten hebben een verhoogd risico op maligniteit van de twaalfvingerige darm (5% tot 11%), pancreas (2%), schildklier (2%), hersenen (medulloblastoom <1%) en lever (hepatoblastoom bij 0,7% van de kinderen <5 jaar).

Diffuse familiaire polyposis is een erfelijke ziekte die zich manifesteert door de klassieke triade: de aanwezigheid van meerdere poliepen (ongeveer enkele honderden) vanuit het epitheel van het slijmvlies; familiaire aard van de laesie; lokalisatie van de laesie in het gehele maag-darmkanaal. De ziekte eindigt met de onvermijdelijke ontwikkeling van kanker als gevolg van maligniteit van de poliepen.

Symptomen van diffuse (familiaire) polyposis

Bij veel patiënten met familiaire adenomateuze polyposis zijn er geen symptomen, maar soms wordt er wel rectaal bloedverlies waargenomen, meestal occult.

Classificatie van familiale adenomateuze polyposis

Er bestaan vele classificaties van polyposis. De classificatie van V.S. Morson (1974) is in het buitenland populair en onderscheidt vier typen: neoplastisch (adenomateus), hamartomateus (inclusief juveniele polyposis en Peutz-Jeghers-polyposis), inflammatoir en ongeclassificeerd (meerdere kleine poliepen). De classificatie van ziekten die gepaard gaan met pseudopoliepen, zoals aspecifieke colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, als diffuse polyposis roept bezwaren op, omdat de formaties niet gerelateerd zijn aan echte poliepen.

In de nationale literatuur is de classificatie van VD Fedorov, AM Nikitin (1985) wijdverbreid, waarbij niet alleen rekening wordt gehouden met morfologische veranderingen, maar ook met de stadia van de ziekteontwikkeling. Volgens deze classificatie worden drie vormen van polyposis onderscheiden: proliferatief diffuus, juveniel diffuus en hamartomateuze.

Proliferatieve diffuse polyposis (prevalentie van proliferatieprocessen in poliepen) is een vorm die op zijn beurt wordt onderverdeeld in 3 stadia, waardoor we de dynamiek van de ziekte tot aan de ontwikkeling van kanker kunnen traceren. Het is bij deze groep patiënten dat de frequentie van maligniteit van poliepen het hoogst is. In stadium I (hyperplastische of miliaire polyposis) is het slijmvlies bezaaid met minuscule (kleiner dan 0,3 cm) poliepen, waarin histologisch, tegen de achtergrond van onveranderd slijmvlies, enkele crypten met hyperchroom epitheel en zich vormende groepen van grote klieren worden gedetecteerd. Naarmate het epitheel prolifereert, raakt een steeds grotere groep crypten betrokken bij het proces en worden poliepen gevormd. In stadium II (adenomateuze polyposis) worden typische tubulaire adenomen tot 1 cm groot gevormd, en in stadium III (adenopapillomateuse polyposis) worden typische tubulovilleuze en villeuze adenomen gevormd. De maligniteitsindex van poliepen in stadium I was 17% en in stadium III 82%. Maligniteit ontwikkelde zich soms in één poliep, en vaker in meerdere poliepen tegelijk.

Bij juveniele diffuse polyposis wordt maligniteit veel minder vaak waargenomen (niet meer dan 20%) en bij het syndroom van Peutz-Jeghers in geïsoleerde gevallen.

De morfoloog ondervindt bijzondere moeilijkheden bij het stellen van de diagnose, of beter gezegd bij het benoemen van de variant van diffuse polyposis, aangezien één patiënt een combinatie van alle varianten kan hebben – van hyperplastisch tot juveniel. Het is aan te raden de diagnose te stellen op basis van de "predominante" poliepen. In dit geval wordt kanker soms vastgesteld bij patiënten met een hamartomateuze of juveniele variant van polyposis. In deze gevallen treedt maligniteit op in een tubulair of tubulovilleus adenoom, dat geïsoleerd is tussen juveniele en hamartomateuze poliepen, of is er maligniteit van adenomateuze gebieden in gemengde poliepen opgetreden.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose van familiaire adenomateuze polyposis

De diagnose wordt gesteld wanneer er tijdens een coloscopie meer dan 100 poliepen worden gevonden. De diagnose vereist genetisch onderzoek om een specifieke mutatie te identificeren, die aanwezig moet zijn bij familieleden in de eerste graad. Indien genetisch onderzoek niet beschikbaar is, dienen familieleden vanaf 12 jaar jaarlijks een sigmoïdoscopie te ondergaan, waarbij de frequentie van de screening elke tien jaar wordt verlaagd. Indien er vóór de leeftijd van 50 jaar geen poliepen worden gevonden, wordt de screeningsfrequentie vastgesteld op die voor patiënten met een gemiddeld risico op maligniteit.

Kinderen van ouders met familiaire adenomateuze polyposis dienen vanaf de geboorte tot de leeftijd van 5 jaar te worden gescreend op hepatoblastoom, met jaarlijkse serumfoetoproteïnebepalingen en eventueel een leverechografie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van diffuse (familiaire) polyposis

Colectomie is geïndiceerd zodra de diagnose is gesteld. Totale proctocolectomie met ileostoma of proctectomie met vorming van een ileoanale pouch elimineert het risico op kanker. Indien subtotale colectomie (verwijdering van het grootste deel van de dikke darm, waarbij het rectum overblijft) met ileorectale anastomose wordt uitgevoerd, dient het resterende rectum elke 3 tot 6 maanden te worden onderzocht; nieuwe poliepen dienen te worden verwijderd of geëlektrocauteriseerd. Aspirine of COX-2-remmers kunnen de incidentie van nieuwe poliepen helpen verminderen. Als nieuwe poliepen te snel of in grote aantallen verschijnen, is verwijdering van het rectum met een permanent ileostoma noodzakelijk.

Na een colectomie hebben patiënten gedurende 4 jaar elke 6 maanden een endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal nodig, afhankelijk van het aantal poliepen (ongeacht het type) in de maag en de twaalfvingerige darm. Jaarlijks lichamelijk onderzoek van de schildklier en echografie, indien geïndiceerd, worden eveneens aanbevolen.