Blaasletsels en trauma

Blaasletsels en -trauma's worden beschouwd als ernstige buik- en bekkentrauma's en vereisen onmiddellijke medische hulp.

ICD 10-code

S37.2. Letsel aan de blaas.

Epidemiologie van blaastrauma

Van de abdominale verwondingen die een chirurgische behandeling vereisen, vertegenwoordigen blaasletsels ongeveer 2%: gesloten (stompe) verwondingen - 67-88%, open (penetrerende) verwondingen - 12-33%. In 86-90% van de gevallen worden gesloten blaasletsels veroorzaakt door verkeersongevallen.

Bij gesloten (stompe) verwondingen komen intraperitoneale rupturen van de blaas voor in 36-39% van de gevallen, extraperitoneale rupturen in 55-57% en gecombineerde extra- en intraperitoneale rupturen in 6% van de gevallen. Bij de algemene bevolking komen extraperitoneale rupturen voor in 57,5-62%, intraperitoneale rupturen in 25-35,5% en gecombineerde extra- en intraperitoneale rupturen in 7-12% van de gevallen. Bij gesloten (stompe) verwondingen is de blaaskoepel in 35% beschadigd, bij open (penetrerende) verwondingen de laterale wanden in 42%.

Gecombineerde letsels komen vaak voor: 62% van de gevallen betreft open (penetrerende) letsels en 93% van de gevallen betreft gesloten of stompe letsels. Bekkenbotfracturen worden bij 70-97% van de patiënten gevonden. Bij bekkenbotfracturen wordt daarentegen in 5-30% van de gevallen blaasschade van verschillende ernst vastgesteld.

Gecombineerde letsels aan de blaas en de achterwand van de plasbuis komen in 29% van de gevallen voor. Ernstige gecombineerde letsels komen voor bij 85% van de patiënten met een bekkenfractuur, wat leidt tot een hoge mortaliteit: 22-44%.

De ernst van de toestand van het slachtoffer en de behandelresultaten worden niet zozeer bepaald door de schade aan de blaas, maar door de combinatie met schade aan andere organen en ernstige complicaties als gevolg van urineverlies in de omliggende weefsels en de buikholte. Een veelvoorkomende doodsoorzaak is ernstige gecombineerde schade aan de blaas en andere organen.

Bij een geïsoleerd letsel aan de urineblaas in de tweede periode van de Grote Vaderlandse Oorlog bedroeg het sterftecijfer 4,4%, bij gecombineerd letsel aan de urineblaas en het bekken 20,7% en bij letsel aan het rectum 40-50%. De resultaten van de behandeling van gecombineerde gesloten en open letsels aan de urineblaas in vredestijd blijven onbevredigend. In vergelijking met de gegevens van de Grote Vaderlandse Oorlog in moderne lokale oorlogen en gewapende conflicten is het aandeel meervoudige en gecombineerde verwondingen aanzienlijk toegenomen; snelle levering van de gewonden aan de medische evacuatie droeg ertoe bij dat sommige gewonden geen tijd hadden om op het slagveld te sterven, maar werden opgenomen met extreem ernstige verwondingen, soms onverenigbaar met het leven, waardoor de mogelijkheden om hen in een eerder stadium chirurgische zorg te verlenen konden worden uitgebreid.

Gecombineerde schotwonden worden in 74,4% van de gevallen waargenomen, het sterftecijfer voor gecombineerde schotwonden aan de bekkenorganen bedraagt 12-30%. Het percentage militairen dat uit het leger wordt ontslagen, ligt boven de 60%. Moderne diagnostische methoden en de volgorde van chirurgische behandeling bij gecombineerde schotwonden maken het mogelijk om 21,0% van de gewonden te hervatten en het sterftecijfer terug te brengen tot 4,8%.

Iatrogene letsels van de urineblaas tijdens gynaecologische operaties komen voor in 0,23-0,28% van de gevallen (waarvan 85% obstetrische operaties en 15% gynaecologische operaties). Volgens literatuurgegevens vormen iatrogene letsels tot 30% van alle gevallen van urineblaasletsel. Tegelijkertijd komen gelijktijdige urineleiderletsels in 20% van de gevallen voor. De intraoperatieve diagnostiek van urineblaasletsels is, in tegenstelling tot urineleiderletsels, hoog - ongeveer 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken van blaasletsel

Blaasletsel kan het gevolg zijn van stomp of penetrerend trauma. In beide gevallen kan de blaas scheuren; stomp trauma kan leiden tot een simpele kneuzing (beschadiging van de blaaswand zonder urineverlies). Blaasrupturen kunnen intraperitoneaal, extraperitoneaal of gecombineerd zijn. Intraperitoneale rupturen komen meestal voor in de apex van de blaas en treden meestal op wanneer de blaas overvol is ten tijde van het letsel, wat vooral vaak voorkomt bij kinderen, omdat hun blaas zich in de buikholte bevindt. Extraperitoneale rupturen komen vaker voor bij volwassenen en treden op als gevolg van bekkenfracturen of penetrerend letsel.

Blaasletsel kan gecompliceerd worden door infectie, urine-incontinentie en blaasinstabiliteit. Geassocieerde verwondingen aan de buikorganen en het bekken komen vaak voor, omdat er aanzienlijke traumatische krachten nodig zijn om de anatomisch goed beschermde blaas te beschadigen.

[ 12 ], [ 13 ]

Mechanismen van blaasletsel

De overgrote meerderheid van de blaasletsels is het gevolg van trauma. De blaas is een hol, gespierd orgaan dat zich diep in de bekkenholte bevindt en het beschermt tegen invloeden van buitenaf. Een volle blaas kan gemakkelijk beschadigd raken door relatief weinig kracht, terwijl een lege blaas een verwoestende klap of penetrerend letsel nodig heeft om beschadigd te raken.

Blaasschade ontstaat meestal als gevolg van een harde klap in de onderbuik, met een volle blaas en ontspannen spieren van de voorste buikwand, wat kenmerkend is voor iemand die onder invloed is van alcohol. In deze situatie treedt vaak een intraperitoneale blaasruptuur op.

Bij een breuk van de bekkenbeenderen is er sprake van directe schade aan de blaas door botfragmenten. Ook kan de blaaswand scheuren doordat de ligamenten aan de blaas trekken wanneer de botfragmenten worden verplaatst.

Er zijn ook verschillende iatrogene oorzaken (bijvoorbeeld schade aan de blaas tijdens katheterisatie, cystoscopie, endoscopische manipulaties).

De meest voorkomende oorzaken van gesloten blaasletsels zijn:

• verkeersongevallen, vooral als de gewonde oudere voetganger dronken is en een volle blaas heeft:
• vallen van een hoogte (catatrauma);
• industriële verwondingen:
• straat- en sportblessures.

Het risico op blaasletsel neemt toe bij ernstig trauma aan de bekken- en buikorganen.

Opgemerkt dient te worden dat intraperitoneale rupturen van de urineblaas in 25% van de gevallen niet gepaard gaan met thalamusfracturen. Dit wijst erop dat intraperitoneale rupturen van de urineblaas een compressiekarakter hebben en ontstaan als gevolg van verhoogde intravesicale druk, wat leidt tot een ruptuur op de meest plooibare plaats, namelijk het door het peritoneum bedekte deel van de blaaskoepel.

De belangrijkste oorzaak van een extraperitoneale ruptuur is directe druk van de bekkenbeenderen of hun fragmenten. Daarom bevinden de plaatsen waar de bekkenfractuur en de blaasruptuur zich meestal op dezelfde plaats bevinden.

Blaasletsels correleren met symfyse-diastase, semisacrale diastase, fracturen van de takken van het sacrum, het darmbeen of het schaambeen en worden niet geassocieerd met een fractuur van de fossa acetabulum.

Bij kinderen komen intraperitoneale rupturen van de blaas het vaakst voor, omdat bij kinderen het grootste deel van de blaas zich in de buikholte bevindt en daardoor kwetsbaarder is voor trauma van buitenaf.

Bij een val van grote hoogte of een verwonding door een mijnexplosie kan de blaas van de urinebuis scheuren.

Iatrogene schade aan de blaas ontstaat bij gynaecologische en chirurgische operaties aan de bekkenorganen, herniotomie en transurethrale ingrepen.

Meestal wordt perforatie van de blaaswand uitgevoerd met een rectoscooplus tijdens resectie van de orgaanwand wanneer de blaas overvol is of wanneer de lusbeweging niet samenvalt met het oppervlak van de blaaswand. Elektrische stimulatie van de nervus obturatorius tijdens resectie van de blaas bij tumoren gelegen aan de onderste laterale wanden verhoogt de kans op intra- en extraperitoneale perforaties.

Pathologische anatomie van blaastrauma

Er wordt onderscheid gemaakt tussen kneuzingen (hersenschuddingen) en rupturen van de blaaswand. Bij kneuzingen van de wand ontstaan submukeuze of intramurale bloedingen, die meestal spoorloos verdwijnen.

Onvolledige rupturen kunnen inwendig zijn, wanneer alleen het slijmvlies en de submucosale laag beschadigd zijn, of uitwendig, wanneer de buitenste (spier)lagen van de wand beschadigd zijn (meestal door botfragmenten). In het eerste geval treedt er een bloeding op in de blaasholte, waarvan de intensiteit afhangt van de aard van de beschadigde bloedvaten: veneuze bloedingen stoppen snel, arteriële bloedingen leiden vaak tot een blaastamponade met bloedstolsels. Bij uitwendige rupturen stroomt het bloed de perivesicale ruimte in, wat leidt tot vervorming en verplaatsing van de blaaswand.

Bij een volledige ruptuur is de integriteit van de blaaswand over de gehele dikte verstoord. Er wordt onderscheid gemaakt tussen intraperitoneale en extraperitoneale rupturen. Volledige intraperitoneale rupturen bevinden zich aan de boven- of bovenachterwand langs of nabij de middellijn; meestal enkelvoudig, glad, maar kunnen ook meervoudig en onregelmatig van vorm zijn; hebben een sagittale richting. Bloeding door deze rupturen is gering vanwege de afwezigheid van grote bloedvaten in dit gebied en de samentrekking van beschadigde bloedvaten, samen met het ledigen van de blaas in de buikholte. De gemorste urine wordt gedeeltelijk geabsorbeerd (wat leidt tot een vroege toename van de concentratie ureum en andere eiwitmetabolismeproducten in het bloed), wat chemische irritatie van het peritoneum veroorzaakt, gevolgd door aseptische en vervolgens purulente peritonitis. Bij geïsoleerde intraperitoneale rupturen nemen de peritoneale symptomen langzaam toe, gedurende enkele uren. Tegen die tijd hoopt zich een aanzienlijke hoeveelheid vocht op in de buikholte door urine en exsudaat.

Extraperitoneale rupturen, die gewoonlijk optreden bij bekkenfracturen, zijn meestal gelokaliseerd aan de voorste of anterolaterale zijde van de blaas, zijn klein van formaat, hebben een regelmatige vorm en komen vaak solitair voor. Soms verwondt een botfragment de tegenoverliggende wand van de blaasholte of beschadigt tegelijkertijd de wand van het rectum. In zeldzame gevallen, meestal bij bekkenfracturen veroorzaakt door een val van een hoogte en mijnexplosietrauma, scheurt de blaashals los van de urethra. In dit geval schuift de blaas samen met de inwendige sluitspier omhoog, waardoor gedeeltelijke urineretentie in de blaas en periodieke urinelozing in de bekkenholte mogelijk is. Dit zorgt voor een verdere scheiding tussen de blaas en de urethra.

Extraperitoneale rupturen gaan meestal gepaard met aanzienlijke bloedingen in het paravesicale weefsel vanuit de veneuze plexus en bekkenbotfracturen, en in de blaasholte vanuit het vasculaire netwerk van de nek en de blaasdriehoek. Gelijktijdig met de bloeding dringt urine de paravesicale weefsels binnen, wat leidt tot infiltratie.

Als gevolg hiervan ontstaat een urohematoom, dat de urineblaas vervormt en verplaatst. Impregnatie van het bekkenweefsel met urine, purulent-necrotische veranderingen in de wand van de urineblaas en omliggende weefsels, absorptie van urine en afbraakproducten leiden tot toenemende intoxicatie van het lichaam en verzwakking van lokale en algemene beschermingsmechanismen. Een granulatieschacht wordt meestal niet gevormd.

De verbindende infectie leidt tot het snel smelten van de fasciale schotten: de alkalische ontbinding van de urine begint, zouten vallen eruit en hechten zich aan geïnfiltreerd en necrotisch weefsel, urinair flegmon van het bekken en vervolgens ontwikkelt zich retroperitoneaal weefsel.

Het ontstekingsproces vanuit het gebied van de blaaswond verspreidt zich naar de gehele wand, purulent-necrotische cystitis en osteomyelitis ontwikkelen zich met gecombineerde bekkenfracturen. De bekkenvaten raken direct of na enkele dagen betrokken bij het ontstekingsproces, waarbij trombo- en periflebitis ontstaan. Het losraken van trombi leidt soms tot longembolie met het ontstaan van longinfarct en infarctpneumonie. Indien chirurgische zorg niet tijdig wordt verleend, neemt het proces een septisch karakter aan: toxische nefritis en purulente pyelonefritis ontwikkelen zich, lever- en nierfalen treedt op en verergert snel. Alleen bij beperkte rupturen en het binnendringen van kleine hoeveelheden urine in de omliggende weefsels, ontwikkelen zich later purulent-inflammatoire complicaties. In deze gevallen vormen zich individuele abcessen in het bekkenweefsel.

Naast blaasrupturen zijn er zogenaamde blaashersenschuddingen, die niet gepaard gaan met pathologische afwijkingen bij radiologische diagnostiek. Een blaashersenschudding is het gevolg van een beschadiging van het slijmvlies of de spieren van de blaas zonder verstoring van de integriteit van de blaaswand, gekenmerkt door de vorming van hematomen in de muceuze en submuceuze lagen van de wand.

Dergelijke verwondingen hebben geen ernstige klinische betekenis en verdwijnen zonder enige interventie. Vaak worden dergelijke verwondingen, tegen de achtergrond van andere verwondingen, genegeerd en in veel studies zelfs niet genoemd.

Volgens Cass bedraagt de werkelijke prevalentie van blaashersenschuddingen van alle letsels 67%. Een ander type blaasletsel is incompleet of interstitieel letsel: tijdens contrastonderzoek wordt alleen de submucosale verspreiding van contrastmiddel vastgesteld, zonder extravasatie. Volgens sommige auteurs komen dergelijke letsels in 2% van de gevallen voor.

Symptomen en diagnose van blaasletsel

Symptomen kunnen zijn: suprapubische pijn en moeite met urineren, met tekenen zoals suprapubische gevoeligheid, een opgezette buik en, in geval van een intraperitoneale ruptuur, peritoneale tekenen en afwezigheid van peristaltische geluiden. De diagnose is gebaseerd op de anamnese, klinisch onderzoek en de aanwezigheid van hematurie in de algemene urineanalyse.

De diagnose wordt bevestigd door retrograde cystografie, standaardradiografie of CT. Radiografie is nauwkeurig genoeg, maar met CT kunnen ook bijkomende verwondingen (bijvoorbeeld bekkenfracturen) worden vastgesteld.

Classificatie van blaastrauma

Zoals uit het bovenstaande blijkt, kunnen schades aan de blaas zeer divers zijn, zowel wat betreft het ontstaansmechanisme als de omvang van de schade.

Classificatie van blaasletsels is erg belangrijk om de klinische betekenis van blaasletsels te bepalen.

Tegenwoordig is de classificatie van blaasletsels volgens IP Shevtsov (1972) vrij wijdverbreid.

• Oorzaken van blaasschade
  • Verwondingen.
  • Gesloten verwondingen.
• Lokalisatie van blaasschade
  • De bovenkant.
  • Carrosserie (voorkant, achterkant, zijwand).
  • Onderkant.
  • Nek.
• Type blaasletsel
  • Gesloten schade:
    • blessure;
    • onvolledige pauze:
    • volledige breuk;
    • scheiding van de blaas van de urinebuis.
  • Open letsel:
    • blessure;
    • het letsel is onvolledig;
    • volledige wond (door en door, blind);
    • scheiding van de blaas van de urinebuis.
• Blaasletsels in relatie tot de buikholte
  • Extraperitoneaal.
  • Intraperitoneaal.

De classificatie van blaasletsels, voorgesteld door academicus NA Lopatkin en gepubliceerd in het “Handbook of Urology” (1998), heeft een brede praktische toepassing gekregen.

Soort schade

• Gesloten (met de huid intact):
  • blessure;
  • onvolledige ruptuur (uitwendig en inwendig);
  • volledige breuk;
  • twee-fase blaasruptuur:
  • scheiding van de blaas van de urinebuis.
• Open (wonden):
  • blessure;
  • onvolledige wond (tangentieel):
  • volledige wond (door en door, blind);
  • scheiding van de blaas van de urinebuis.

Soorten verwondende projectielen bij blaastrauma

• Vuurwapens (kogels, fragmenten).
• Niet-vuurwapens (steek-, snij-, etc.).
• Als gevolg van een mijnexplosie.

Trauma's aan de buikholte

• Intra-abdominaal.
• Extraperitoneaal.
• Gemengd.

Door lokalisatie

• Voor- en zijwanden.
• De bovenkant.
• Onderkant.
• Nek.
• Urinedriehoek.

Door de aanwezigheid van schade aan andere organen

• Geïsoleerd.
• Gecombineerd:
  • schade aan het bekkenbot;
  • schade aan de buikorganen (hol, parenchymaal);
  • schade aan de extraperitoneale organen van de buik en het bekken;
  • schade aan andere organen en delen van het lichaam.

Door de aanwezigheid van complicaties

• Ongecompliceerd.
• Ingewikkeld:
  • schok;
  • bloedverlies;
  • buikvliesontsteking,
  • urine-infiltratie;
  • urinair flegmon;
  • osteomyelitis.
  • urosepsis;
  • andere ziekten.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van blaasletsel

Alle penetrerende wonden en intraperitoneale rupturen met stomp trauma vereisen chirurgische behandeling. Chirurgische behandeling is niet geïndiceerd voor blaaskneuzingen, maar blaaskatheterisatie is noodzakelijk in geval van urineretentie als gevolg van een aanzienlijke bloeding of verplaatsing van de blaashals door een intrapelvisch hematoom. De behandeling van extraperitoneale rupturen kan bestaan uit alleen blaaskatheterisatie als de urine vrij stroomt en de blaashals intact is; anders is chirurgische ingreep geïndiceerd.

De mortaliteit bedraagt ongeveer 20% en gaat meestal gepaard met ernstig letsel.