Darmkanker

Momenteel staat darmkanker op de derde plaats in de ranglijst van kankersoorten.

Darmkanker is goed voor 98-99% van alle darmkankers, voornamelijk adenocarcinoom. Minder vaak komen solide, slijmerige en scirrheuze vormen voor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

In de Verenigde Staten was darmkanker de tweede meest voorkomende vorm van kanker, na kwaadaardige huidtumoren. Kwaadaardige tumoren domineren de andere kwaadaardige aandoeningen van de dikke darm, met een aandeel van 95-98%, aldus verschillende auteurs.

De prevalentie van darmkanker is wereldwijd zeer wisselend. De laagste percentages liggen in Afrika (1,6-5,9 gevallen per 100.000 personen), de gemiddelde percentages liggen in Zuid- en Oost-Europa (23,6-33,8 gevallen per 100.000 personen) en de hoogste percentages in West-Europa en Noord-Amerika (46,3-51,7 gevallen per 100.000 personen).

Qua tijdstrends is de incidentie de afgelopen jaren afgenomen in de Verenigde Staten en Europese landen zoals Portugal, Griekenland, Italië en Spanje. Tegelijkertijd is in de meeste ontwikkelingslanden de incidentie van deze tumoren toegenomen, zowel bij mannen als bij vrouwen.

Darmkanker treft mannen twee keer zo vaak als vrouwen. De meest voorkomende tumorlokalisatie is het sigmoïd (25-30%) en met name het rectum (ongeveer 40%). Sommige auteurs geven een vrij hoge frequentie (op basis van hun waarnemingen) van kanker in het caecum aan. Alle andere delen van de dikke darm worden veel minder vaak door kanker getroffen. Deze gegevens verschillen enigszins tussen verschillende auteurs, maar niet significant - van 3 tot 6-8% (voor het opstijgende deel van de dikke darm, de kromming van de lever en milt, het dwarse deel van de dikke darm en het afdalende deel).

Darmkanker komt veel minder voor in Afrika, Azië en Zuid-Amerika dan in Europa en Noord-Amerika, wat waarschijnlijk te wijten is aan economische problemen en de nog steeds lagere levensverwachting in de bovengenoemde regio's (darmkanker komt vooral voor bij ouderen). Ook wordt aangenomen dat in economisch meer ontwikkelde landen de hogere incidentie van darmkanker te wijten is aan een aantal voedingsfactoren, wat wordt bevestigd door studies van een zeer groot aantal auteurs (hogere consumptie van dierlijk vet en vlees, sommige conserveermiddelen in levensmiddelen, enz.), en aan de uitstoot van bepaalde giftige stoffen in de lucht en het water door industriële bedrijven, die een kankerverwekkende werking hebben.

Om de verschillen in de frequentie van darmkanker in verschillende delen van de wereld te verklaren, zijn ook enkele verschillen in de bacteriële flora in de dikke darm van verschillende volkeren van belang. Deze verschillen worden verklaard door voeding en de voorkeursconsumptie van bepaalde voedingsmiddelen. Dit bepaalt, zoals bekend, grotendeels de aard van de darmflora, waarvan sommige soorten tijdens hun leven mogelijk stoffen met kankerverwekkende eigenschappen afscheiden. Blijkbaar zijn ook de tradities van culinaire voedselverwerking bij verschillende volkeren van belang.

Tegelijkertijd is vastgesteld dat kankerverwekkende stoffen die in zeer kleine concentraties in sommige voedingsmiddelen worden aangetroffen (aflatoxinen, N-nitroverbindingen, polycyclische aromatische koolwaterstoffen, enz.), en kankerverwekkende stoffen die kunnen ontstaan tijdens de bereiding van dit voedsel, de systematische consumptie van deze producten doorgaans de incidentie van slokdarm-, maag- en leverkanker verhogen en weinig effect hebben op de toename van darmkanker. Daarom kan worden aangenomen dat sommige soorten (stammen) bacteriën tijdens hun levenscyclus kankerverwekkende stoffen produceren uit volledig "goedaardige" (dat wil zeggen, op zichzelf geen kankerverwekkende werking hebbende) producten van de voedselvertering die de dikke darm bereiken en daar lange tijd worden vastgehouden (tot de volgende stoelgang). Sommige bacteriestammen kunnen inderdaad kankerverwekkende en mutagene stoffen produceren (methylazoxyethanol, vluchtige fenolen, pyrrolidine, enz.) en bevatten de bijbehorende enzymen. De productie van kankerverwekkende stoffen in de dikke darm door deze micro-organismen is afhankelijk van de aard van het dieet; Zo draagt een verhoging van het zemelengehalte in voeding bij aan een vermindering van de productie van kankerverwekkende stoffen en een verlaging van de incidentie van darmkanker.

Er wordt aangenomen dat bij sommige bevolkingsgroepen die voornamelijk plantaardig voedsel met een groot volume eten, de stoelgang vaker plaatsvindt dan bij de bewoners van Europa en Noord-Amerika. Hierdoor wordt de contacttijd van mogelijke kankerverwekkende stoffen met het slijmvlies van de dikke darm verkort, wordt hun absorptie verminderd en neemt de frequentie van kankerletsels in de dikke darm af.

Aan de andere kant bestaat de mening dat constipatie de kans op darmkanker vergroot. Omdat darmkanker, net als constipatie, echter vaker voorkomt op oudere leeftijd, is het moeilijk om de specifieke invloed van elk van deze factoren op de frequentie van carcinogenese te isoleren.

Darmkanker kan op elke leeftijd voorkomen, inclusief de kindertijd en de adolescentie. Het wordt echter het vaakst ontdekt bij oudere leeftijdsgroepen: tussen 60 en 69 jaar en tussen 70 en 79 jaar – respectievelijk 28 en 18%. Het is interessant om op te merken dat bij mensen in de oudste leeftijdsgroep (80-89 jaar en ouder) de frequentie opnieuw sterk afneemt en die van jongeren benadert; de redenen voor deze dynamiek in de kankerfrequentie bij ouderen en ouderen zijn onduidelijk.

De studie van de epidemiologie van darmkanker en de leeftijdsgebonden kenmerken van de incidentie ervan, laat ons dus niet toe om voldoende duidelijke en overtuigende meningen te uiten over de etiologie en pathogenese van deze ziekte.

Wanneer we het ontstaan van kwaadaardige tumoren in verband willen brengen met plaatselijke veranderingen in het aangetaste orgaan, moeten we in de eerste plaats rekening houden met chronische ontstekingsprocessen en de zogenaamde precancereuze ziekten.

Tegen de achtergrond van niet-specifieke colitis ulcerosa in de Verenigde Staten, Groot-Brittannië en Scandinavische landen neemt de kans op het ontwikkelen van darmkanker 8-30 keer toe en treedt het op jongere leeftijd op dan bij de algemene bevolking (gemiddeld 20 jaar eerder); de 5-jaarsoverlevingskans van deze patiënten na een operatie is bijna 3 keer lager.

Het belang van de erfelijke factor staat buiten kijf. Er zijn met name veel gevallen van colorectale kanker bij nakomelingen beschreven, in wiens families in het verleden gevallen van deze lokalisatie van een kwaadaardige tumor zijn waargenomen. Bij sommige vormen van erfelijke familiaire polyposis (Gardner-syndroom, familiaire juveniele polyposis van de dikke darm) wordt de degeneratie van poliepen tot kanker, volgens de literatuur, met een extreem hoge frequentie waargenomen - tot wel 95% en hoger.

Van de industriële gevaren is de afhankelijkheid van de frequentie van darmkanker en asbestose het duidelijkst zichtbaar. Chronische blootstelling aan straling speelt ongetwijfeld ook een belangrijke rol bij de ontwikkeling van kwaadaardige tumoren, waaronder die van de dikke darm.

Een bijzondere vorm van darmkanker is opmerkelijk: de zogenaamde primaire multipele kanker (het gelijktijdig voorkomen van kankertumoren op verschillende locaties, in dit geval in de dikke darm), die volgens diverse auteurs in ongeveer 5% van de gevallen voorkomt. Het gelijktijdig voorkomen van tumorhaarden in meerdere gebieden wijst indirect op één oorzaak voor hun ontstaan.

Ondanks de overvloed aan hypothesen blijven de oorzaken en pathogenese van darmkanker, en van kanker in het algemeen, onduidelijk. Toch kunnen alle bovengenoemde feiten en aannames tot op zekere hoogte verklaren waarom kanker in bepaalde regio's vaker voorkomt dan in andere.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken darmkanker

Sommige onderzoekers geloven dat darmkanker “alleen voorkomt in pathologisch veranderd weefsel van het slijmvlies – als gevolg van ontstekings-, erosieve-ulceratieve, cicatriciale processen, die leiden tot een pathologische reactie van het epitheel en bijdragen aan de ontwikkeling van een tumor.”

Het is vastgesteld dat adenomen van de dikke darm kanker kunnen veroorzaken. Tegelijkertijd merken een aantal auteurs een interessante afhankelijkheid op: hoe groter het adenoom, hoe groter de kans op maligniteit; het grootste risico op maligniteit geldt voor zogenaamde villusadenomen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Risicofactoren

Voedingsfactoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van darmkanker, met name de consumptie van dierlijk vet, de afwezigheid van plantaardige vezels in de voeding en een sedentaire levensstijl. Hierdoor komt een kleine hoeveelheid chymus in de dikke darm terecht (wat reflexmatig de motorische activiteit van de darm vermindert) met een hoog gehalte aan gal, vetzuren en neutrale vetten. Deze veranderingen in de chemische samenstelling van de darminhoud, die langzaam door de darm beweegt en langdurig in contact staat met het slijmvlies, veroorzaken, naast het directe irriterende effect, verstoringen in de microflora, wat op zijn beurt de samenstelling van enzymen van microbiële oorsprong (bèta-glucuronidase, alfa-dehydrooxidase, enz.) verandert. De aangegeven veranderingen gaan over het algemeen gepaard met een toename van de frequentie van functionele, inflammatoire en, belangrijker nog, neoplastische processen in de dikke darm.

Recentelijk wordt gedacht dat bepaalde stoffen beschermende eigenschappen hebben tegen kanker in de dikke darm.

Deze omvatten: ascorbinezuur, selenium, vitamine A, bètacaroteen, vitamine E.

Erfelijke factoren spelen ook een belangrijke rol bij het ontstaan van ongeveer 20% van de gevallen van colorectale kanker. Bij bloedverwanten is de kans op het optreden ervan 2-3 keer zo groot.

Colitis ulcerosa is een bekende risicofactor voor colorectale kanker. Als de ziekte langer dan 20 jaar duurt en de hele dikke darm is aangetast, stijgt de kans op het ontwikkelen van een tumor tot 24%.

Tot de precancereuze aandoeningen behoren ook poliepen, diffuse familiaire polyposis van de dikke darm, het syndroom van Gardner, het syndroom van Peutz-Jeghers, het syndroom van Turk, het syndroom van Cronkite-Canada, familiaire juveniele polyposis, maar ook villusadenomen, diverticulose, de ziekte van Crohn, pararectale fistels (1% van de gevallen) en chronische onbehandelde anale fissuren.

Het detectiepercentage van adenomateuze poliepen in de dikke darm varieert van 1,6 tot 12%. Tijdens een volledige coloscopie worden poliepen en villustumoren bij 20-50% van de mensen ouder dan 50 jaar gedetecteerd, en hoe hoger de leeftijdsgroep, hoe hoger het detectiepercentage. Solitaire adenomateuze poliepen worden beschouwd als een optionele precancereuze aandoening, terwijl diffuse adenomatose een obligaat precancereuze aandoening is.

Poliepen ontwikkelen zich langzaam, van de eenvoudigste structuur tot diverse gradaties van atypie en dysplasie van het slijmvlies en uiteindelijk kanker (in 70% van de gevallen). Dit proces duurt minstens 5 jaar en gemiddeld 10-15 jaar. De maligniteitsindex voor enkelvoudige poliepen is 1:35, voor meervoudige poliepen 1:3.

Villustumoren zijn exofytische formaties met een ronde of langwerpige vorm, met een kenmerkend fluweelachtig oppervlak. Dit komt door de overvloed aan villi. Een villustumor is doorgaans solitair. Er zijn nodulaire en kruipende vormen van villustumoren. De nodulaire tumor bevindt zich op een brede basis en verandert soms in een steel. De kruipende vorm heeft geen enkele tumorknoop.

Diffuse polyposis manifesteert zich in de prepuberale leeftijd, maar de volledige ontwikkelingscyclus eindigt rond de leeftijd van 20-25 jaar en rond de leeftijd van 40 jaar treedt in 100% van de gevallen maligniteit op. Erfelijke adenomatose van de dikke darm wordt gekenmerkt door een hoog risico op maligniteit. Bij onbehandelde gevallen treedt de dood gemiddeld op tussen de 40 en 42 jaar in, bijna 25 jaar eerder dan bij gewone colorectale kanker.

Het syndroom van Peutz-Jeghers is een totale polyposis van de dikke darm, gecombineerd met melaninepigmentatie op de huid van het gezicht (wangen, rond de mond), de slijmvliezen van de lippen en de mondholte, de huid van de vingertoppen en kleine gewrichten, rond de natuurlijke openingen. Darmkanker ontstaat in ongeveer 38% van de gevallen bij dit syndroom.

Bij patiënten met familiaire polyposis gaat het Turksyndroom gepaard met medulloblastomen en glioblastomen (tumoren van het centrale zenuwstelsel). Het klinische beeld wordt gedomineerd door neurologische symptomen, en pas daarna door polyposissymptomen.

Het syndroom van Gardner, beschreven in 1953, wordt gekenmerkt door een combinatie van adenomateuze poliepen in de dikke darm, gebitsafwijkingen, meerdere osteomen in de kaken en de schedel, meerdere tumoren in het zachte weefsel (vooral van het fibroomtype). Veel patiënten hebben meerdere fibromen in het mesenterium van de dunne darm, lipomen in het onderhuidse weefsel en andere gebieden.

Uiterlijke manifestaties van het Gardner-syndroom gaan vaak 10-20 jaar vooraf aan de ontwikkeling van poliepen. Ongeveer 10-15 jaar na het ontstaan van poliepen in de dikke darm ontwikkelt zich een kwaadaardige degeneratie.

Het Cronkite-Canada-syndroom is een niet-erfelijke polyposis van het maag-darmkanaal bij volwassenen, geassocieerd met hyperpigmentatie van de huid, pleksgewijze vitiligo, alopecia, nageldystrofie, oedeem, tetanie, glossitis en staar.

De etiologie van dit syndroom is onbekend. Er wordt een infectie of immuundeficiëntie vermoed. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door proteïnurie, alopecia, huidpigmentatie en veranderingen in vinger- en teennagels. Albumineverlies gaat gepaard met verhoogde slijmproductie en meerdere necrosen van polieppunten. Klinisch manifesteert dit zich door diarree, gewichtsverlies, buikpijn, anorexia, zwakte, periodieke bloedingen tijdens de ontlasting en braken. De mortaliteit bedraagt 60%. Bij 15% van de patiënten ontwikkelen zich colorectale carcinomen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenese

Meestal ontwikkelt de kanker zich in het sigmoïd (50% van de gevallen) en het blindedarm (15% van de gevallen), minder vaak in andere delen (opstijgend colon - 12%, rechter flexura - 8%, dwarscolon - 5%, linker flexura - 5%, afdalend colon - 5% van de gevallen).

In het rectum wordt het ampullaire gedeelte het vaakst door kanker aangetast (73,8% van de gevallen), minder vaak het supraamullaire gedeelte (23,3% van de gevallen) en het anale gedeelte (2,9% van de gevallen).

Darmkanker ontstaat in het slijmvlies. De tumor verspreidt zich lichtjes langs de darmwand. Buiten de zichtbare grenzen, zelfs bij endofytische kanker, wordt hij pas ontdekt op een afstand van meer dan 4-5, vaker 1-2 cm.

Nadat alle lagen van de darmwand zijn doorgegroeid, verspreidt de tumor zich naar omliggende weefsels en organen. Een streng van het grote omentum, de dunne darm of het mesenterium kan zich vasthechten aan het door de tumor aangetaste deel van de dikke darm.

Na de ontwikkeling van ontstekingsadhesies vindt tumorinfiltratie plaats in de organen die met de dikke darm vergroeid zijn. Vaak verspreidt de tumor zich naar het mesenterium van de dikke darm. Bij mannen verspreidt endeldarmkanker zich meestal naar de zaadballen en de prostaat, en bij vrouwen naar de baarmoeder en de vagina.

Een kenmerk van darmkanker is dat de tumor zich lokaal vrij lang kan uitbreiden (inclusief groei naar omliggende organen en weefsels), zonder dat er metastasen zijn naar de regionale lymfeklieren. Deze uitzaaiingen kunnen zich ook vrij laat openbaren.

Darmkanker wordt op basis van de macroscopische structuur onderverdeeld (AM Ganichkin) in twee grote groepen: 1) exofytisch en 2) endofytisch.

De volgende vormen van dikkedarmkanker worden als exofytisch beschouwd:

1. poliepachtige tumor op een steel;
2. nodulair, breedbasis, paddenstoelvormig, uitpuilend in het darmlumen; kan ulcereren;
3. villous-papillair, bloemkoolvormig, bestaande uit meerdere knopen van verschillende grootten.

In het rectum wordt ook een plaque-achtige tumor onderscheiden, waarbij een vlakke knoop in het bovenste centrale deel dezelfde afmetingen heeft als aan de randen. De oppervlakte is vlak of zelfs concaaf.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende endofytische vormen van dikkedarmkanker:

1. ulceratief in de vorm van een platte zweer met duidelijke verhoogde randen; kan de darm cirkelvormig bedekken, het lumen ervan stenose veroorzaken;
2. diffuus-infiltratief, infiltreert de gehele dikte van de wand van de dikke darm zonder duidelijke grenzen, waardoor vernauwing van het lumen ontstaat.

Exofytische vormen van kanker komen vaker voor in de rechterhelft van de dikke darm. Ze zijn nodulair, polypoïd en villus-papillair; de tumor groeit in het lumen van de darm. Endofytische tumoren komen vaker voor in de linkerhelft van de dikke darm. Ze zijn schotelvormig en diffuus infiltrerend; in het laatste geval bedekken ze vaak de darm cirkelvormig en vernauwen ze het lumen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomen darmkanker

Darmkanker kent verschillende symptomen, afhankelijk van de structuur en lokalisatie van de tumor. De eerste fase ('vroege kanker') verloopt meestal asymptomatisch en wordt, indien ontdekt, meestal alleen vastgesteld tijdens routineonderzoek of tijdens een rectoscopie, colonoscopie, irrigatie of digitaal onderzoek van de darm, uitgevoerd vanwege een andere vermoedelijke of bestaande darmziekte.

Iets later, wanneer de dikkedarmkanker een behoorlijke omvang heeft bereikt en de eerste tekenen van kankervergiftiging en enkele symptomen optreden die wijzen op problemen met de verplaatsing van de inhoud van de dikke darm, worden een aantal algemene, niet-specifieke symptomen opgemerkt, zoals ongemotiveerde zwakte, verlies van eetlust, gewichtsverlies, "darmklachten" (zwaartegevoel na het eten, een opgeblazen gevoel en vage pijn in de buik, rommelend geluid, winderigheid, onstabiele ontlasting, enz.). Later worden de symptomen van tumorschade aan de darm duidelijker.

Darmkanker aan de rechterkant gaat vaak gepaard met darmbloedingen, hypochrome bloedarmoede en vaak pijn. In sommige gevallen kan met palpatie een nodulaire tumor worden ontdekt, die, ondanks zijn vrij grote omvang, de darm meestal niet blokkeert. Symptomen van darmobstructie zijn daarom ongebruikelijk bij deze tumorlokalisatie. Dit wordt ook mogelijk gemaakt door de vloeibare inhoud van de rechterhelft van de dikke darm, die vrij door het vernauwde gebied stroomt.

Darmkanker aan de linkerkant vormt vaak een ringvormige vernauwing van het lumen; de tumor wordt minder vaak gepalpeerd en kan krampende pijn in de buik veroorzaken, afwisselend diarree en constipatie, soms een beeld van een gedeeltelijke obstructieve obstructie. In dit geval worden een beperkte opzwelling van de linkerbuikhelft en zichtbare darmperistaltiek opgemerkt. In sommige gevallen krijgt de ontlasting een lintvorm of het uiterlijk van "schapenpoep". Pijn treedt eerder op wanneer de tumor zich in de anale ring bevindt, wanneer deze zich in de ampulla van het rectum bevindt, verschijnt deze pas later. Tumoren van de anus gaan gepaard met stoelgangstoornissen. Tumoren van het distale rectum zijn gemakkelijk op te sporen met een vingerprik.

Symptomen van darmkanker worden gekenmerkt door vijf hoofdsyndromen:

1. functioneel symptoomsyndroom zonder darmstoornissen;
2. met darmstoornissen;
3. darmobstructiesyndroom;
4. pathologisch ontslagsyndroom;
5. schendingen van de algemene toestand van de patiënten.

Het eerste syndroom wordt gekenmerkt door buikpijn en darmklachten (verlies van eetlust - moeite met het sorteren van voedsel, misselijkheid, boeren, een onaangenaam gevoel in de mond, herhaaldelijk braken, een opgeblazen gevoel en een zwaar gevoel in de bovenbuik).

Buikpijn treedt bij de meeste patiënten (tot 90%) op - de eerste symptomen van kanker aan de dikke darm en dikke darm. De pijn kan constant, drukkend, zeurend en soms krampend zijn. Het terugstromen van darminhoud als gevolg van de verstoring van de motorische functie van het ileocecale sluitapparaat leidt tot spastische contracties van het ileum, wat zich klinisch manifesteert door pijn in de rechter iliacale regio.

Het ontstekingsproces in en rond de tumor zelf kan ook pijn veroorzaken. Bij pijn in de leverflexurae of het dwarse colon dient een differentiële diagnose te worden gesteld met cholecystitis of een verergering van een maagzweer. Bij pijn in de rechter iliacale regio dient acute appendicitis te worden uitgesloten.

De eerste symptomen van darmkanker zijn darmklachten: misselijkheid, oprispingen, een onaangenaam hangend gevoel in de mond, braken, een periodiek opgeblazen gevoel, een zwaar en vol gevoel in de bovenbuik. De genoemde symptomen van darmkanker vestigen de aandacht van patiënten, en vaak ook van artsen, op aandoeningen van de maag en galblaas.

Darmklachten worden verklaard door de neuroreflexverbindingen van de ileocaecale regio met andere organen in de buikholte. Het ontstekingsproces dat gepaard gaat met de kankergezwel, evenals de absorptie van afbraakproducten en darminhoud via het veranderde slijmvlies van de dikke darm, leiden tot functionele stoornissen van de maag, de twaalfvingerige darm en de pancreas, die zich uiten in dezelfde symptomen.

Het darmaandoeningensyndroom omvat symptomen van dikkedarmkanker die wijzen op ernstige disfunctie van de dikke darm: constipatie, diarree, afwisselend constipatie en diarree, een opgeblazen gevoel en rommelend geluid in de buik. De oorzaak van darmaandoeningen is een verminderde motoriek, parese of juist een versnelde darmperistaltiek.

Klinische symptomen van darmaandoeningen worden het vaakst waargenomen bij kanker van de linkerhelft van de dikke darm. Dit komt doordat endofytische tumoren van de linkerhelft snel leiden tot vernauwing van het aangetaste darmgebied.

De progressie van het tumorproces leidt tot vernauwing van het darmlumen en verstoring van de darmdoorgankelijkheid. Omdat de diameter van het lumen van de rechter colonhelft bijna twee keer zo groot is als de diameter van de linker colonhelft, verloopt vernauwing van het darmlumen bij kanker van de rechter darmhelft en verstoring van de darmdoorgankelijkheid veel langzamer, met uitzondering van een tumor van de ileocaecale klep, waar een obstructie al vrij vroeg kan optreden.

Darmobstructie leidt daarom het vaakst (in ongeveer 73% van de gevallen) tot kanker aan de linkerhelft van de dikke darm en minder vaak tot kanker aan de rechterhelft.

Volledige obstructie in het tumorgebied is zeldzaam, maar tekenen van obstructie verschijnen wanneer het lumen vernauwt tot 1,0 - 0,6 cm. Darmobstructie ontstaat meestal in de late stadia van kanker, maar in sommige gevallen is het juist deze obstructie die patiënten naar medische instellingen brengt.

Onder de symptomen van darmkanker verdient pathologische afscheiding bijzondere aandacht. De afscheiding van bloed, slijm en pus met de ontlasting tijdens de stoelgang is het meest karakteristieke symptoom van endeldarmkanker, maar kan ook worden waargenomen bij darmkanker, met name aan de linkerhelft.

Analyse van klinische observaties toont aan dat bloed in de ontlasting niet alleen in de late stadia van kanker aanwezig kan zijn. Bij exofytische kanker kan er ook in de vroege stadia bloed verschijnen; bij endofytische vormen wordt pathologische afscheiding minder vaak waargenomen. Overvloedige afscheiding bij dikkedarmkanker is zeldzaam. Het dagelijkse bloedverlies bedraagt gemiddeld ongeveer 2 ml.

Er worden afwijkingen in de algemene toestand van de patiënten waargenomen. Tot de vroege symptomen van darmkanker behoren bloedarmoede, koorts, algehele malaise, zwakte en vermagering. Dit beeld is het meest typerend voor kanker van de rechterhelft van de dikke darm, met name de blindedarm en het opstijgende deel van de dikke darm.

Patiënten met een ogenschijnlijk welbevinden ervaren algemene malaise, zwakte, verhoogde vermoeidheid en snelle vermoeidheid. Vervolgens wordt een bleekheid van de huid opgemerkt, bloedonderzoek wijst op hypochrome bloedarmoede, soms is koorts (lichaamstemperatuur 37,5 °C) het enige eerste teken van darmkanker.

Een verhoging van de temperatuur (tot 39 °C) als eerste symptoom is een relatief zeldzame aandoening onder de klinische tekenen van darmkanker en wordt kennelijk veroorzaakt door ontstekingsreactieve haarden rond de tumor, het retroperitoneale weefsel, de regionale lymfeklieren en door de absorptie van afbraakproducten van de tumor.

Volgens de meeste clinici gaat het ontstaan van bloedarmoede (hemoglobine lager dan 90 g/l) gepaard met intoxicatie als gevolg van de absorptie van afbraakproducten van de tumor en geïnfecteerde darminhoud. Er kunnen echter ook neuroreflexeffecten optreden in het ileocecale deel van de darm, die leiden tot een verstoring van de hematopoëtische functie.

Bij een derde van de kankerpatiënten is bloedarmoede het enige klinische teken van de aanwezigheid van een kwaadaardig proces. Hypochrome anemie als zelfstandige ziekte kan worden gediagnosticeerd wanneer kanker van de rechterhelft van de dikke darm klinisch, radiologisch en zelfs operatief wordt uitgesloten.

Gewichtsverlies treedt bij gevorderde kankergevallen op in combinatie met andere symptomen en heeft op zichzelf weinig betekenis. Tot de algemene aandoeningen van het lichaam van de kankerpatiënt behoort ook een symptoom zoals verlies van de plastische eigenschappen van bindweefsel, wat zich uit in het ontstaan van een oorzaakloze buikwandbreuk.

Naast de vijf hierboven genoemde groepen symptomen, moet ook aandacht worden besteed aan een belangrijk objectief symptoom van colonkanker: een palpabele tumor. De aanwezigheid van een palpabele tumor wijst direct op een uitgesproken klinisch beeld van colonkanker, maar dit betekent niet dat radicale chirurgische behandeling onmogelijk is. De tumor wordt bij bijna een op de drie patiënten objectief vastgesteld, vaker bij kanker van het caecum en het opstijgende colon, leverflexurae, minder vaak bij kanker van het sigmoïd.

Door de zorgvuldige en gerichte detectie van de eerste klinische verschijnselen kan darmkanker niet alleen worden vermoed, maar kan deze bij adequaat, gedetailleerd onderzoek ook tijdig worden herkend.

Verloop en complicaties

Het beloop van de ziekte is geleidelijk progressief. Bloedarmoede neemt toe, de bezinkingssnelheid neemt toe, koorts treedt op en kankercachexie vordert. Vaak verschijnen er slijm en pus in de ontlasting. Naarmate de tumor groeit, kan deze zich uitbreiden naar aangrenzende darmlissen, het omentum en aangrenzende organen. In sommige gevallen vormt zich, door de reactie van het buikvlies en het optreden van verklevingen, een vrij groot conglomeraat.

De levensverwachting van patiënten zonder behandeling is 2-4 jaar. De dood treedt op door uitputting of complicaties: hevige darmbloedingen, darmperforatie, gevolgd door de ontwikkeling van peritonitis, darmobstructie en de gevolgen van metastasen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stages

Er zijn 4 stadia van darmkanker:

1. een kleine tumor die beperkt is tot de slijmlaag of submucosale laag;
2. een tumor die groeit in de spierlaag en zelfs in het sereuze membraan, maar geen metastasen in de buurt of op afstand heeft;
3. een tumor die is uitgezaaid naar regionale lymfeklieren;
4. een tumor die zich verspreidt naar nabijgelegen organen of meerdere uitzaaiingen heeft.

De internationale classificatie volgens het TNM-systeem weerspiegelt nauwkeuriger de gehele diversiteit van het primaire tumorproces en de metastasering.

Afhankelijk van de grootte van de primaire tumor worden Tis (carcinoma in situ) en T1-T4 onderscheiden. De afwezigheid of aanwezigheid van metastasen in regionale en verre lymfeklieren wordt aangeduid met N0-N1 en N4 (de categorieën N2 en N3 worden niet gebruikt); de afwezigheid of aanwezigheid van metastasen op afstand met M0 en Mi. Histopathologische gradering van kanker wordt ook gebruikt (op basis van histologisch onderzoek van biopten) - Gi, G2 en G3, wat staat voor een hoge, gemiddelde en lage differentiatiegraad van kankercellen.

Oncologen gebruiken deze indeling in een nog gedetailleerdere versie.

Macroscopisch gezien is er een exofytische vorm van kanker (meestal in de rechterdelen van de dikke darm) en een endofytische vorm (meestal in de linkerdelen van de dikke darm). Exofytische kanker is een nodulaire tumor, meestal breed staand en groeiend in het lumen van de darm. Het is meestal een polypoïde of papillaire kanker. Tijdens de groei kan de tumor soms een gedeeltelijke of volledige obstructie van de darm veroorzaken, waardoor het oppervlak necrotisch kan worden en darmbloedingen kan veroorzaken. Endofytische kanker verspreidt zich langs de darmwand, vaak ringvormig omhullend, en richting het buikvlies. De tumor is een scirrhus of ulceratieve vorm van kanker. Histologisch onderzoek toont meestal adenocarcinoom aan, veel minder vaak solide en muceuze kanker.

Metastasen naar regionale lymfeklieren worden vaak pas in de late stadia van de ziekte waargenomen. Uitzaaiingen op afstand worden meestal in de lever gevonden.

Rectumkanker is meestal gelokaliseerd in de ampulla en wordt aangetroffen in ulceratieve, papillomateuze, fungoïde en infiltratieve vormen. De histologische vorm van rectumkanker kan ook verschillen: adenocarcinoom, gelatineus, solide kanker, minder vaak plaveiselcelcarcinoom. Naarmate de tumor groeit, breidt hij zich uit naar aangrenzende organen: de blaas, baarmoeder, heiligbeen. Rectumkanker zaait uit naar regionale lymfeklieren, wervelkolom en lever.

Darmkanker kan in elk van de drie delen voorkomen, maar meestal in het rectum. Het rectum is meestal verdeeld in het onderste ampullaire deel (ongeveer 5 cm), het middelste ampullaire deel (5-10 cm) en het bovenste ampullaire deel (10-15 cm). Het sigmoïd is het op één na meest voorkomende deel en het colon is het derde. In het colon kunnen alle drie de delen worden aangetast, maar de tumor bevindt zich meestal in de lever- en milthoek. In de regel groeit de tumor als één lymfeklier, maar er kan ook multicentrische kanker ontstaan, meestal genetisch geassocieerd met polyposis.

Klinische classificatie van colorectale kanker volgens TNM (IPRS, 2003)

T - primaire tumor:

Tx - onvoldoende gegevens om de primaire tumor te beoordelen;

T0 - de primaire tumor is niet bepaald;

Tis - intra-epitheliaal of met mucosale invasie;

T1 - de tumor infiltreert de darmwand tot in de submucosa;

T2 - de tumor infiltreert de spierlaag van de darmwand;

T3 - de tumor infiltreert de subserosa of het weefsel van niet-geperitonealiseerde delen van de dikke darm en het rectum;

T4 - de tumor dringt door in het viscerale peritoneum of verspreidt zich direct naar aangrenzende organen en structuren.

Regionale lymfeklieren zijn de paracolische en pararectale lymfeklieren, evenals de lymfeklieren gelegen langs de slagaders van het darmbeen, de rechterslagader, de middelste slagader, de linkerslagader, de onderste mesenteriale slagader en de bovenste rectale (hemorroïdale) slagaders en de inwendige iliacale slagaders.

Nx - onvoldoende gegevens om regionale lymfeklieren te beoordelen;

N0 - geen tekenen van metastatische letsels van regionale lymfeklieren;

N1 - metastasen in 1-3 regionale lymfeklieren; N2 - metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren. M - metastasen op afstand.

Mx - onvoldoende gegevens om uitzaaiingen op afstand vast te stellen;

M0 - geen tekenen van uitzaaiingen; M1 - wel uitzaaiingen.

Groepering per fase

Fase 0 - Tis N0 M0

Fase I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Fase II

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Stadium III

• Elke T N1 M0
• Elke T N2 M0

Stadium IV - Elke T Elke NM

Dukes-stadium (Dukes-stadium) G. Dukes (1932) identificeerde vier stadia van dikkedarmkanker:

• A. De tumor is gelokaliseerd in het slijmvlies van de darmwand, zonder door te groeien naar andere lagen. Deze groep omvat polypoïde, gemakkelijk te verwijderen tumoren met een verzweerd oppervlak.
• B. De tumor is verzweerd, groeit door alle lagen van de darmwand en is zelfs gefixeerd, maar metastasen in regionale lymfeklieren worden meestal niet waargenomen.
• C. De tumor is van dezelfde aard als in groep “B”, maar met de aanwezigheid van metastasen in de regionale lymfeklieren.
• D. Deze groep wordt vertegenwoordigd door een primaire tumor met uitzaaiingen naar afgelegen organen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinische classificatie van anuskanker volgens TNM (IPRS, 2003)

T - primaire tumor:

Tx - onvoldoende gegevens om de primaire tumor te beoordelen;

T0 - de primaire tumor is niet bepaald;

Tis - pre-invasief carcinoom;

T1 - tumor tot 2 cm in grootste dimensie;

T2 - tumor tot 5 cm in grootste dimensie;

TZ - tumor groter dan 5 cm in grootste dimensie;

T4 - tumor van elke grootte, die doorgroeit naar aangrenzende organen: vagina, urethra, blaas (betrokkenheid van één spiersfincter wordt niet als T4 geclassificeerd). N - regionale lymfeklieren:

Nx - onvoldoende gegevens om regionale lymfeklieren te beoordelen;

N0 - geen tekenen van metastatische letsels van regionale lymfeklieren;

N1 - metastasen in de perirectale lymfeklieren;

N2 - metastasen in de iliacale of inguinale lymfeklieren aan één kant;

N3 - metastasen in de perirectale en inguinale lymfeklieren en/of in de iliacale en/of inguinale lymfeklieren aan beide zijden.

Groepering per fase

Fase 0

• Het is N0 M0

Fase I

• T1 N0 M0

Fase II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Stadium IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Stadium IIIB

• T4 N1 M0
• Elke T N2, N3 M0

Stadium IV

• Elke T Elke NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Vormen

Klassiek worden volgens het voorstel van AM Ganichkin (1970) zes klinische vormen van dikkedarmkanker onderscheiden:

1. toxisch-anemisch, gekenmerkt door de overheersing van algemene aandoeningen en progressieve hypochrome anemie;
2. enterocolitisch, gekenmerkt door een symptoomcomplex van dominante darmstoornissen;
3. dyspeptisch, waarbij functionele stoornissen van het maag-darmkanaal overheersen; dergelijke patiënten worden vaak onderzocht met de diagnose "gastritis", "maagzweer", "maagkanker", "chronische pancreatitis";
4. obstructief, dat gekenmerkt wordt door het vroegtijdig optreden van een symptoomcomplex van darmobstructie;
5. pseudo-inflammatoir, waarbij de eerste klinische manifestaties bestaan uit symptomen van het ontstekingsproces in de buikholte: buikpijn, irritatie van het peritoneum en spanning van de buikwandspieren, verhoogde temperatuur, verhoogde leukocytose en verhoogde bezinkingssnelheid (ESR); dit symptoomcomplex is een klinische manifestatie van het ontstekingsproces, dat vaak gepaard gaat met darmkanker;
6. atypische tumor, gekenmerkt door de aanwezigheid van een palpabele tumor in de buikholte met weinig klinische symptomen van de ziekte.

Macroscopische vormen en groeipatronen

Afhankelijk van de aard van de groei worden de volgende vormen van darmkanker onderscheiden:

1. exofytisch - plaque-achtig, polypisch, groot-knolvormig;
2. overgangs- (exo- en endofytisch) - schotelvormige kanker;
3. endofytisch - endofytisch-ulceratief en diffuus-infiltratief

Exofytische kankers worden vaker waargenomen in de rechterhelft van de dikke darm en het ampullaire deel van het rectum. Endofytische groei is kenmerkender voor kankers in de linkerhelft van de dikke darm en het rectosigmoïd.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Microscopische structuur

Volgens de Internationale Histologische Classificatie van Intestinale Tumoren (nr. 15 WHO, Genève, 1981) worden de volgende typen dikkedarmkanker onderscheiden:

1. adenocarcinoom;
2. mucineus (slijmerig) adenocarcinoom;
3. zegelringcelcarcinoom;
4. plaveiselcelcarcinoom;
5. glandulair plaveiselcelcarcinoom;
6. ongedifferentieerde kanker;
7. niet-classificeerbare kanker.

Adenocarcinoom is goed voor meer dan 90% van alle carcinomen in de dikke darm en het rectum. De tumor is opgebouwd uit atypisch klierepitheel en vormt verschillende structuren: tubulair, acinair en papillair. In dit geval zijn verschillende gradaties van kankerdifferentiatie mogelijk.

Sterk gedifferentieerd adenocarcinoom wordt gekenmerkt door histologische en cytologische tekenen van normaal initieel epitheel, terwijl de glandulaire structuren van de tumor uniform zijn, opgebouwd uit absorberende colonocyten, waaronder Paneth- en Kulchitsky-cellen. Er is voldoende secretie in het lumen van de klieren. Slecht gedifferentieerd adenocarcinoom wordt gekenmerkt door histologische en cytologische tekenen die slechts vaag lijken op normaal epitheel - de cellen zijn extreem polymorf, er wordt een groot aantal atypische mitosen waargenomen. Slijmbekercellen worden niet gedetecteerd. De klieren die deze cellen vormen, onderscheiden zich ook door een grote diversiteit. Matig gedifferentieerd adenocarcinoom is een kanker die, volgens een reeks histologische tekenen, een tussenpositie inneemt tussen goed en slecht gedifferentieerde tumoren.

Slijmkanker is een adenocarcinoom dat wordt gekenmerkt door een sterke slijmproductie. Er zijn twee typen van deze tumor. Het eerste type - de tumor heeft een klierachtige structuur, mucine bevindt zich in het lumen van de klieren; deze laatste lijken op "meren" gevuld met slijm; bovendien is mucine aanwezig in het tumorstroma. Het tweede type - de tumor is opgebouwd uit strengen of groepen cellen omgeven door slijm. Bij beide typen slijmkanker is het noodzakelijk om de mate van differentiatie te beoordelen volgens dezelfde criteria als bij adenocarcinoom.

Zegelringcelcarcinoom is een tumor die uitsluitend bestaat uit zegelringcellen, waarvan het cytoplasma slijm bevat.

Plaveiselcelcarcinoom in de dikke darm en het sigmoïd is uiterst zeldzaam. Het wordt voornamelijk aangetroffen in de overgangszone tussen het rectum en het anale kanaal. De tumor is opgebouwd uit atypische plaveiselepitheelcellen, die gekenmerkt worden door intercellulaire bruggen en keratine - intracellulair (niet-keratiniserende kanker) en extracellulair (keratiniserende kanker). Plaveiselcelkeratiniserende kanker is een uiterst zeldzame tumor.

Plaveiselcelcarcinoom is een uiterst zeldzame tumorvariant die uit twee componenten bestaat: adenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom. Bij adenocarcinoom worden soms kleine foci van plaveiselceltransformatie waargenomen.

Ongedifferentieerde kanker is een tumor die bestaat uit atypische epitheelcellen die geen slijm bevatten en geen klieren vormen. Tumorcellen zijn vaak polymorf, soms monomorf en vormen lagen en strengen, gescheiden door schaars bindweefselstroma.

Als de histologisch vastgestelde tumor niet tot een van de hierboven genoemde en beschreven categorieën behoort, wordt deze een niet-classificeerbare kanker genoemd.

De WHO-classificatie (1981) identificeert ook een groep tumoren van het anale kanaal en de anus. De volgende histologische typen kanker worden in het anale kanaal geïdentificeerd:

1. plaveiselcel;
2. basaalcelachtige kanker (basaloïde);
3. mucoepidermoïde;
4. adenocarcinoom;
5. ongedifferentieerd;
6. niet geclassificeerd.

Plaveiselcelcarcinoom heeft vaak een niet-keratiniserende structuur en zeer zelden een keratiniserende structuur. Basaalcelcarcinoom (basaloïde) wordt over het algemeen "cloacogeen" genoemd; afhankelijk van de morfologie varieert het ook, afhankelijk van de mate van differentiatie. Muco-epidermoïde carcinoom is een combinatie van slijmvormende, epidermoïde en intermediaire cellen. Adenocarcinoom in het anale kanaal wordt onderverdeeld in 3 varianten: rectaal type, adenocarcinoom van de rectale klieren en adenocarcinoom in de rectale fistel.

Om de mate van maligniteit van colonkanker te beoordelen, moeten naast het histologische type en de mate van differentiatie van de kanker ook de diepte van de wandinvasie, cellulair polymorfisme, mitotische activiteit, lymfocytaire en fibroblastische reactie van het stroma en de vorm van tumoruitzaaiing in aanmerking worden genomen.

Darmkanker metastaseert lymfogeen naar regionale lymfeklieren en hematogene metastasen naar de lever. Bij gevorderde kanker worden soms hematogene metastasen aangetroffen in de botten, longen, bijnieren en hersenen. Dergelijke lokalisatie van secundaire tumorklieren is echter zeldzaam en vaker, zelfs in geval van fatale afloop, beperkt het proces zich tot leverschade. In sommige gevallen zijn implantatiemetastasen mogelijk in de vorm van peritoneale carcinomatose.

Internationale histologische classificatie van darmtumoren

Epitheliale tumoren.

1. Adenocarcinoom (75-80% van de gevallen). Volgens de Internationale Histologische Classificatie van de WHO wordt de mate van differentiatie aangegeven (sterk, matig, zwak gedifferentieerd).
2. Mucineus adenocarcinoom (tot 10-12% van de gevallen).
3. Zegelringcelcarcinoom (tot 3-4%).
4. Plaveiselcelcarcinoom (tot 2%).
5. Ongedifferentieerde kanker.
6. Carcinoïden.
7. Gemengd carcinoïd-adenocarcinoom.

Niet-epitheliale (mesenchymale) tumoren.

1. Gastro-intestinale stroma tumor (GIST).
2. Leiomyosarcoom.
3. Angiosarcoom.
4. Kaposi-sarcoom.
5. Melanoma.
6. Kwaadaardig lymfoom.
7. Kwaadaardig neurilemoom (schwannoom).

De meeste kwaadaardige tumoren van de dikke darm hebben de structuur van adenocarcinoom (ongeveer 90% van de patiënten), minder vaak - muceus adenocarcinoom (slijmkanker), zegelringcelkanker (mucocellulaire kanker), plaveiselcelcarcinoom (verhoornend en niet-verhoornend) en ongedifferentieerd carcinoom.

Complicaties en gevolgen

De meest voorkomende complicatie is darmobstructie, die ontstaat als gevolg van obstructie van het darmlumen door een tumor. Dit komt voor bij 10-15% van de patiënten. De ontwikkeling van obstructieve obstructie bij kanker van de linkerhelft van de dikke darm wordt 4-6 keer vaker waargenomen dan bij kanker van de rechterhelft. In zeldzame gevallen kan darmobstructie worden veroorzaakt door intussusceptie van een exofytische groeiende tumor, of door een volvulus van een darmlis die door de tumor is aangetast.

Bij 12-35% van de patiënten ontwikkelt zich een ontsteking in de weefsels rondom de tumor. In dit geval ontstaat het klinische beeld van een abces of flegmone. Als het pathologische proces zich in het caecum bevindt, kan het zich ontwikkelen onder de vorm van acute appendicitis in het stadium van appendiculair infiltraat.

Ernstige vormen van het klinische beloop omvatten kankerachtige tumoren met een perforatie van de darmwand (2-5% van de gevallen). Perforatie van de tumor kan optreden in de richting van de buikwand of retroperitoneale ruimte, evenals in de vrije buikholte; in zeldzame gevallen vindt indirecte perforatie van de tumor in de buikholte plaats via een doorbraak van een abces rond de tumor.

Langdurige retentie van dichte fecale materie kan leiden tot de vorming van doorligwonden in de darmwand direct boven de tumor en ruptuur van de wand (diastatische perforatie - perforatie door overloop). Het klinische beeld van diastatische perforatie wordt gekenmerkt door een bijzonder ernstig beloop. De toename van het klinische beeld van darmobstructie met de plotselinge ontwikkeling van heftige peritonitis is een indicator voor perforatie door overrekking van de darm.

Naarmate darmkanker zich ontwikkelt, verspreidt deze zich naar aangrenzende organen (in 15-20% van de gevallen). Wanneer de tumor ingroeit in het perirenale weefsel, de urineleider en de nieren, komen daar dysurie, matige hematurie en albuminurie bij. Wanneer zich een colon-vesicale fistel vormt, kunnen pneumaturie en zelfs fecalurie optreden.

Invasie van het retroperitoneale deel van de twaalfvingerige darm en de pancreas wordt klinisch gekenmerkt door toename van pijn, het optreden van diarree, misselijkheid, braken en verslechtering van de algemene toestand van de patiënt. Interne fistels met invasie van colonkanker monden vaak uit in de dunne darm, blaas en maag, maar pathologische anastomosen kunnen zich ook vormen met de twaalfvingerige darm, galblaas en tussen verschillende delen van de dikke darm.

Wanneer darmkanker zich uitzaait naar de maag, ervaren patiënten een zwaar gevoel in de bovenbuik, misselijkheid, oprispingen en regelmatig braken. Wanneer de baarmoeder en de aanhangsels ervan groeien, treedt er pijn op in de onderbuik, raakt de menstruatiecyclus verstoord en treedt er bloederige of mucopurulente vaginale afscheiding op.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Uitzaaiing van darmkanker

Metastasering vindt plaats via lymfogene (30% van de gevallen), hematogene (50% van de gevallen) en implantatie (20% van de gevallen) routes.

De belangrijkste route van metastasering van darmkanker is lymfogeen, waarbij de lymfeklieren van de eerste orde, gelegen op de aanhechtingsplaats van het mesenterium aan de darmwand, het eerst worden aangetast. Vervolgens worden de lymfeklieren in het gebied waar de mesenteriale vaten zich vertakken, en nog later de lymfeklieren van de mesenteriale wortel, aangetast.

De belangrijkste zones van regionale metastasering van endeldarmkanker werden al in 1908 door Miles geïdentificeerd. Hij toonde aan dat de verspreiding van het tumorproces in drie richtingen plaatsvindt: opstijgend, lateraal en afdalend.

Lymfogene uitzaaiing van rectumkanker vindt plaats langs de bovenste rectale lymfevaten naar de anorectale lymfeklieren, vervolgens naar de lymfeklieren aan de basis van de arteria mesenterica inferior en verder naar de retroperitoneale para-aortale en pre-aortale lymfeklieren. Metastasering van rectumkanker langs de arteria hemorroïdalis media naar de iliacale lymfeklieren is ook mogelijk, evenals retrograad langs de arteria hemorroïdalis subcutis naar de lymfeklieren inguinalis. Volgens diverse auteurs worden regionale lymfeklieren bij colon- en rectumkanker in 40-60% van de gevallen aangetast.

Opstijgende metastasen hebben betrekking op de pararectale, superieure rectale en inferieure mesenteriale klieren, laterale uitbreiding heeft betrekking op de middelste rectale, obturator, interne iliacale en gemeenschappelijke iliacale klieren en afdalende uitbreiding heeft betrekking op de inguinale lymfeklieren.

Er zijn verschillende patronen van metastasering van rectumkanker geïdentificeerd, afhankelijk van de regio waar de tumor zich bevindt. Aangenomen wordt dat bij kanker van het bovenste deel van de ampulla de lymfeklieren langs de arteria rectum superior, arteria mesenterica inferior en de aorta het vaakst worden aangetast door metastasen, bij kanker van het onderste en middelste deel van de ampulla de iliacale lymfeklieren en pelviene lymfeklieren, en bij anale kanker de inguinale lymfeklieren van de darm.

Lymfemetastasen zijn een van de redenen waarom de kans op recidief na een endeldarmkankeroperatie zo groot is. Daarom is het lymfedrainagesysteem bij endeldarmkankeroperaties altijd beschouwd als een van de belangrijkste aandachtspunten, waarvan de impact de resultaten op lange termijn zou kunnen verbeteren.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hematogene metastasen

De hematogene uitzaaiing van kanker is gebaseerd op het proces van embolisatie van veneuze uitstroomkanalen van organen die zijn aangetast door kwaadaardige tumoren door kankercellen. Penetratie van kankercellen in veneuze vaten vindt voornamelijk plaats als gevolg van invasie en vernietiging van vaatwanden door de tumor. Zoals bekend, komt het grootste deel van het veneuze bloed via de vena mesenterica superior en inferior de poortader binnen en stroomt alleen vanuit het distale rectum de vena cava inferior in. De aangegeven anatomische kenmerken van de bloedsomloop van de dikke darm verklaren waarom kankers van deze lokalisatie voornamelijk uitzaaien naar de lever. Synchrone metastasen naar de lever ontwikkelen zich bij 10-15% van de patiënten met dikkedarmkanker. De tweede plaats in de frequentie van uitzaaiingen op afstand wordt ingenomen door de longen, en metastasen zijn meestal meervoudig. Metastasen naar de longen bij dikkedarmkanker worden in 22,3% van de gevallen gevonden tijdens autopsies van overleden patiënten.

Minder vaak dan in de lever en de longen, maar nog steeds relatief vaak, zaait darmkanker uit naar de botten van het skelet: naar de lumbosacrale wervelkolom, het bekken, de ribben, het borstbeen, de dijbenen, het sleutelbeen en de hersenen.

Implantatiemetastase

Wanneer de gehele dikte van de darmwand groeit en de tumor het sereuze slijmvlies bereikt, kunnen kankercellen zich nestelen op het oppervlak van het buikvlies, op het oppervlak van het gezonde slijmvlies in de proximale of distale delen van de darm die zich van de tumor bevinden, maar ook op de omliggende organen en weefsels.

Tumorcellen hechten zich meestal aan het pariëtale of viscerale peritoneum en manifesteren zich al snel als karakteristieke, meervoudige gierstachtige uitslag. De knobbeltjes voelen dicht aan en hebben meestal een grijswitte kleur. In de buikholte verschijnt ascitesvocht, dat meestal bloederig van aard is.

Diagnostics darmkanker

De diagnose van darmkanker heeft de volgende hoofddoelen:

• het vaststellen van de lokalisatie van dikkedarmkanker, de omvang ervan, het anatomische groeipatroon en de morfologische structuur;
• bepaling van de lokale en verre prevalentie van het tumorproces;
• beoordeling van de algemene toestand van de patiënt en de functie van vitale organen en systemen.

Het onderzoek van de patiënt begint met een grondige bestudering van de klachten en de ziektegeschiedenis. Tijdens het lichamelijk onderzoek moet aandacht worden besteed aan de huidskleur en de conditie van de perifere lymfeklieren, met name de liesklieren. Bij palpatie van de buik kan een tumorachtige formatie worden waargenomen, meestal met grote tumoren, evenals een pijnlijk infiltraat, wat wijst op een ontsteking. Bij uitgemergelde patiënten kan de door metastasen aangetaste lever worden gepalpeerd.

Het objectieve onderzoek eindigt met palpatie van het rectum en bij vrouwen met vaginaal onderzoek. Digitaal onderzoek is effectief bij 70% van de patiënten. Als de tumor met een vinger wordt aangeraakt, kan de lokalisatie vanaf de rand worden bepaald, evenals de mobiliteit ten opzichte van de omliggende structuren.

Met rectomanoscopie kan kanker van het rectum en het onderste deel van het sigmoïd worden vastgesteld. Ook kan de omvang en de anatomische vorm van de tumor worden bepaald. Ook kan een biopsie worden genomen om de morfologische structuur van de tumor te bepalen.

Röntgenonderzoek van de dikke darm maakt het mogelijk om tot 90% van de tumoren te identificeren. Bariumsulfaat wordt meestal gebruikt als contrastmiddel. Het contrastmiddel kan oraal worden ingenomen en vervolgens wordt de verplaatsing ervan door het maag-darmkanaal gecontroleerd met behulp van herhaald röntgenonderzoek. Contrastmiddel wordt meestal toegediend via een klysma. De techniek van een dergelijk röntgenonderzoek (irrigatieonderzoek) bestaat uit de volgende stappen:

• studie van de contouren van de darm wanneer deze strak is opgevuld met contrastmiddel;
• onderzoek naar de verlichting van het slijmvlies na gedeeltelijke lediging van de darm;
• onderzoek na het inbrengen van lucht in de darm (dubbel contrast).

Radiografische tekenen van darmkanker:

• obstructie van het darmlumen met uitgesproken vervorming van de contouren;
• vernauwing van het darmlumen;
• vullingsdefect;
• een vlakke "nis" in de darmcontour;
• veranderingen in de verlichting van het darmslijmvlies;
• afwezigheid van peristaltiek in het veranderde deel van de darm;
• stijfheid van de darmwand;
• schending van de contrast-evacuatie.

Coloscopie is een endoscopische methode om de dikke darm te onderzoeken. Deze diagnostische methode is beschikbaar voor tumoren tot 1 cm in diameter, die vaak tijdens irrigatie worden ontdekt. Helaas is het niet altijd mogelijk om een volledige coloscopie uit te voeren. In dit verband dient de gehele dikke darm te worden onderzocht met zowel coloscopie als irrigatie. Dit is met name van belang bij multipele laesies van de dikke darm, wanneer een distaal gelegen tumor het lumen van de darm vernauwt en de colonoscoop niet voorbij de vernauwing kan worden gebracht. Tumoren die zich boven de operatie bevinden, worden dus tijdens of, erger nog, na de operatie gediagnosticeerd. Visuele diagnostiek tijdens coloscopie moet morfologisch worden geverifieerd.

Theoretisch gezien is endoscopische echografie de ideale methode om het T-criterium te beoordelen. Echografische coloscopie wordt voorgesteld als een methode om de diagnose van epitheliale neoplasmata van de dikke darm te verduidelijken, waarmee, volgens endosonografische criteria, goedaardige en kwaadaardige tumoren kunnen worden onderscheiden, de diepte van hun invasie in de darmwand kan worden bepaald en de aanwezigheid van metastasen in regionale lymfeklieren kan worden vastgesteld.

Met behulp van echo-coloscopie is het mogelijk om tot nu toe niet toegankelijke diagnostische informatie te verkrijgen wat betreft aard, omvang en kwaliteit:

• detectie en beoordeling op basis van bekende endoscopische semiotiek van verschillende neoplasmata van de dikke darm, bepaling van hun aard, grootte, type groei, verkrijgen van weefselfragmenten voor morfologisch onderzoek;
• bepaling van de afwezigheid of aanwezigheid van tumorinvasie (inclusief beoordeling van de diepte ervan) van de gedetecteerde neoplasma in de dikte van de dikke darmwand;
• bepaling van de lokale prevalentie van gedetecteerde kwaadaardige gezwellen, betrokkenheid van organen en weefsels grenzend aan het aangetaste gebied van de darmwand en regionale peri-intestinale lymfeklieren.

Er is vastgesteld dat de sensitiviteit van echo-colonoscopie bij de differentiële diagnose van epitheliale neoplasmata van het colon 96,7% bedraagt en de specificiteit 82,4%.

In 75,4% van de gevallen kan de diepte van tumorinvasie in de dikke darmwand correct worden bepaald. De beste resultaten worden verkregen bij het vaststellen van T3- en T4-invasie, waarbij de diagnostische nauwkeurigheid respectievelijk 88,2 en 100% bedraagt.

De nauwkeurigheid van echo-coloscopie bij het visualiseren van regionale lymfeklieren is 80,3%, de sensitiviteit is 90,9% en de specificiteit is 74,4%. Bij het beoordelen van de aard van gevisualiseerde pericolonische lymfeklieren met behulp van echografie is de diagnostische nauwkeurigheid 63,6%.

Er werd een vergelijkend onderzoek gedaan naar het oplossend vermogen van echoscopie en andere instrumentele diagnostische methoden.

Op alle criteria voor efficiëntiebeoordeling is de echoscopiemethode superieur aan de routinemethode (nauwkeurigheid 9,5% hoger, gevoeligheid 8,2% hoger, specificiteit 11,8%). Qua diagnostische efficiëntie overtreft echoscopie ook de röntgenmethode voor het onderzoeken van colontumoren. De nauwkeurigheid van echoscopie was 6,7% hoger, de gevoeligheid 20% hoger en de specificiteit 10%.

Daarmee is echografische coloscopie de meest informatieve, niet-invasieve, herhaalbare en veilige methode voor objectieve, verhelderende diagnostiek van epitheliale neoplasmata van de dikke darm. De diagnostische efficiëntie ervan overtreft aanzienlijk alle routinematige methoden voor hardware- en instrumentele diagnostiek die tot op heden in de klinische oncologie zijn gebruikt.

Het vermogen van computertomografie (CT) om tumorinvasie door de darmwand te detecteren is zeer beperkt in vergelijking met EUS. De goede sensitiviteit van CT (82-89%) gaat immers gepaard met een lage specificiteit (51%), voornamelijk vanwege het feit dat de tumor een onregelmatig gevormde buitenrand heeft, omgeven door oedeem perirectaal vetweefsel, wat leidt tot een overschatting van het stadium van uitzaaiing.

Met behulp van nucleaire magnetische resonantiebeeldvorming (NMR) kan de infiltratie van tumoren in de rectumwand niet met grote nauwkeurigheid worden beoordeeld, maar het geeft, net als CT, een goed beeld van de betrokkenheid van omliggende weefsels en structuren en voorspelt in 81-82% van de gevallen regionale lymfekliermetastasen.

Met betrekking tot de evaluatie van het N-criterium kan specifieke informatie worden verkregen door middel van EUS, CT-scan van het bekken en MRI. Meer specifieke onderzoeken zoals lymfangiografie, interstitiële lymfoscintigrafie (met Tc-99t antimoontrisulfide colloïdale oplossing geïnjecteerd tot een diepte van 4 cm in elke ischiorectale fossa), rectale lymfoscintigrafie (met Tc-99t - een colloïdale tinsulfide-oplossing geïnjecteerd in de submucosa van het rectum met behulp van een speciale naald via een rectoscoop) en rectale immunolymfoscintigrafie met monoklonale antilichamen worden gebruikt om de nauwkeurigheid van de diagnose van lymfekliermetastasen te verbeteren.

Ten slotte is het met betrekking tot de beoordeling van het M-criterium bekend dat synchrone levermetastasen zich ontwikkelen bij 10-15% van de patiënten met rectumcarcinoom, die zich manifesteren als pijn in het rechter bovenkwadrant van de buik: rechter hypochondrium, rechter achterste borstkas of rechter schouder. De pijn kan chronisch of acuut zijn, veroorzaakt door bloeding of necrose van metastasen. Leververgroting kan worden vastgesteld tijdens routinematig klinisch onderzoek bij patiënten zonder klachten. Leverechografie (echografie) is de eerste methode voor de diagnose van metastasen, hoewel deze minder nauwkeurig is dan CT of MRI, vooral bij patiënten met diffuse laesies van het leverparenchym, omdat fibrose en littekenvorming van het weefsel de aanwezigheid van kleine tumoren kunnen verbergen. CT en MRI dienen echter niet te worden gebruikt wanneer er geen duidelijke indicaties zijn. Patiënten bij wie levermetastasen met behulp van echografie worden gedetecteerd, dienen preoperatief een percutane naaldbiopsie te ondergaan voor een betere planning van de chirurgische behandeling.

Om de behandeling te plannen en de prognose van de ziekte te bepalen, is het noodzakelijk om de kenmerken van de biologische agressiviteit van tumoren met verschillende groeisnelheden en bijgevolg verschillende kinetische en klinische kenmerken te bepalen.

De belangrijkste hierbij zijn operationele markers zoals CEA, differentiatiegraad, celproliferatie-indices en DNA-ploïdie. De carcino-embryonaal antigeen (CEA)-test is nuttig en vormt de basis voor patiëntmonitoring en helpt bij de prognose. Er is inderdaad een duidelijke correlatie tussen het preoperatieve CEA-niveau, differentiatie en het stadium van de ziekte. Bij sterk gedifferentieerde tumoren wordt in 61% van de gevallen een toename van CEA waargenomen en bij slecht gedifferentieerde tumoren slechts in 3,5% van de gevallen. Bovendien correleren CEA-indicatoren met de stadia van het tumorproces (hoe verder gevorderd het stadium, hoe hoger de CEA).

De graad van tumorceldifferentiatie (G) is een andere nuttige preoperatieve parameter die kan helpen bij de biologische evaluatie van colorectale tumoren. Momenteel worden er vier differentiatiegraden onderscheiden: G1 - goed gedifferentieerde tumoren; G2 - matig gedifferentieerde tumoren; G3 - slecht gedifferentieerde tumoren; G4 - ongedifferentieerde tumoren. Deze classificatie is gebaseerd op de analyse van verschillende gastropathologische criteria van tumorcellen, zoals mitotische index, verlies van nucleaire polariteit, nucleaire grootte, hyperchromatisme, glandulaire en cellulaire atypie, pleomorfisme en invasiviteit. Ongeveer 20% van de rectumtumoren is goed gedifferentieerd, 50% is matig gedifferentieerd en de resterende 30% is slecht gedifferentieerd en ongedifferentieerd. Er wordt benadrukt dat de mate van differentiatie duidelijk correleert met de aanwezigheid van metastasen in de lymfeklieren: metastasen in de lymfeklieren worden respectievelijk in 25, 50 en 80% van de gevallen waargenomen in G1, G2 en G3-4.

De studie van flowcytometriehistogrammen van colorectaal kanker-DNA werd vergeleken met tumorgrootte, Duke-stadium, differentiatiegraad, preoperatief CEA-niveau en patiëntoverleving. Bij het bestuderen van DNA-diploïdie in tumoren was de prognose statistisch gezien slechter (p = 0,017) met niet-diploïd DNA vergeleken met diploïd DNA, maar de slechtste prognose was met tetraploïd DNA in tumorcellen.

Screening op darmkanker

Er wordt nog steeds gezocht naar manieren om darmkanker en precancereuze aandoeningen vroegtijdig op te sporen. Het nut van preventief onderzoek om darmziekten op te sporen staat buiten kijf. Tijdens dit onderzoek stuit de arts echter op een aantal moeilijkheden, met name de terughoudendheid van een praktisch gezond persoon om procedures zoals rectoscopie, colonoscopie, enz. te ondergaan. Daarom is het noodzakelijk om een organisatorisch eenvoudig te implementeren onderzoek te ontwikkelen. Momenteel is een dergelijke test de fecale occult bloedtest, die begin jaren zestig werd ontwikkeld en sinds 1977 in de brede klinische praktijk wordt geïntroduceerd. Deze methode is gebaseerd op de bekende guaiacolreactie, gemoderniseerd door Gregor en de "hemocculte test" genoemd.

Tegenwoordig is de hemocculttest de enige screeningstest voor colorectale kanker. Deze test is eenvoudig uit te voeren en vereist geen hoge kosten. Deze test wordt veel gebruikt in Europa en de VS, evenals in Zuidoost-Azië en Japan. De hemocculttest helpt de sterfte door colorectale kanker met 14-18% te verminderen.

Darmkankerscreening dient minstens eens in de twee jaar te worden uitgevoerd. Bij een positieve uitslag dient bij elke patiënt een coloscopie te worden uitgevoerd.

Omdat darmkanker zich voornamelijk ontwikkelt via poliepen, die ook kunnen worden opgespoord met de hemocculttest, kan deze methode niet alleen worden beschouwd als een manier om kanker vroegtijdig op te sporen, maar ook als een manier om kanker te voorkomen. Het opsporen en behandelen van darmpoliepen is een belangrijke preventieve maatregel in het verminderen van endeldarm- en dikkedarmkanker.

In de Verenigde Staten is een andere screeningstest voorgesteld voor de vroege opsporing van colorectale kanker. De methode is gebaseerd op de analyse van slijm uit het rectum. Slijm dat met het Schiff-reagens is gekleurd, verandert van kleur bij aanwezigheid van neoplasie in de dikke darm. De methode is eenvoudig, goedkoop, snel en levert niet veel vals-positieve en vals-negatieve resultaten op. De test wordt geleverd met een kit voor de implementatie ervan.

Recentelijk is er aanzienlijke belangstelling ontstaan voor ontwikkelingen door binnen- en buitenlandse onderzoekers die genetische screening van colorectale kanker mogelijk maken. Colorectale kankercellen worden uitgescheiden met de ontlasting, wat een potentiële mogelijkheid biedt voor vroege opsporing van de ziekte met behulp van een niet-invasieve methode.

De methode is gebaseerd op de detectie van de gemuteerde genen TP53, BAT26 en K-KA5 in DNA van colorectale tumorcellen, geïsoleerd uit feces en geamplificeerd met behulp van polymerasekettingreactie (PCR). Deze methode bevindt zich nog in de ontwikkelingsfase, maar zodra een acceptabele gevoeligheid en specificiteit, en ook de kosten, zijn bereikt, zijn de vooruitzichten veelbelovend.

Onlangs is een coprologische studie van tumor M2-pyruvaatkinase voorgesteld voor screening op colorectale kanker. Deze methode maakt het mogelijk om niet-bloedende tumoren in de dikke darm op te sporen en is zeer gevoelig en specifiek. De resultaten van deze techniek zijn nog niet beschreven in de Russische literatuur.

Om de kwaliteit van de diagnostiek te verbeteren, is het noodzakelijk om screeningsonderzoeken in de klinische praktijk te introduceren en vervolgens radiologische en endoscopische methoden te gebruiken. Ook is het noodzakelijk om de criteria die het mogelijk maken om een risicogroep te definiëren, wetenschappelijk verder te ontwikkelen.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van colonkanker wordt uitgevoerd bij tuberculeuze laesies van de darm, goedaardige tumoren, poliepen en colonsarcoom. Soms wordt bij palpatie van de dikke darm een ronde formatie ontdekt, die een onervaren arts vaak direct als een kwaadaardige tumor beoordeelt. Vaak is het echter slechts een ophoping van ontlasting in de darm, en de volgende dag is de eerder gepalpeerde "tumor" niet meer te onderscheiden. Als de tumorformatie in de rechter iliacale regio wordt gepalpeerd, kan het een appendiculair infiltraat zijn.

Behandeling darmkanker

Darmkanker wordt operatief behandeld. Bij chemotherapie worden 5-fluorouracil en fluorofur voorgeschreven bij inoperabele gevallen; het eerste middel geeft in de meeste gevallen het beste resultaat. Het effect van chemotherapie is echter van korte duur en wordt slechts bij de helft van de patiënten met darmkanker waargenomen.

In sommige gevallen wordt radiotherapie vóór of na de operatie uitgevoerd. De effectiviteit van deze behandeling is echter laag. In gevorderde gevallen, wanneer een radicale operatie (resectie van het aangetaste gebied) onmogelijk is en de darmdoorgankelijkheid is aangetast, wordt een palliatieve operatie uitgevoerd. Deze bestaat uit het afsluiten van het aangetaste darmgebied door middel van een bypass-anastomose of, in geval van endeldarmkanker, door middel van een anus praeternaturalis. Symptomatische medicamenteuze behandeling in gevorderde gevallen beperkt zich tot het voorschrijven van spasmolytica en bij zeer ernstige pijn tot narcotische pijnstillers. Bij bloedingen en hypochrome anemie zijn hemostatische middelen, ijzerpreparaten en bloedtransfusies effectief.

De behandeling van darmkanker bestaat uit een operatie.

Vóór een operatie aan de dikke darm hebben patiënten een preoperatieve voorbereiding nodig, gericht op het reinigen van de darm. De laatste jaren wordt fortran, opgelost in 3 liter water, oraal gebruikt voor darmvoorbereiding. Orthograde darmspoeling wordt ook toegepast door 6-8 liter isotone oplossing in te brengen via een slangetje in de twaalfvingerige darm. Minder gebruikelijk zijn een slakvrij dieet en reinigende klysma's.

De chirurgische behandeling van darmkanker hangt af van de locatie van de tumor, de aan- of afwezigheid van complicaties en uitzaaiingen, en de algemene toestand van de patiënt. Bij afwezigheid van complicaties (perforatie, obstructie) en uitzaaiingen wordt een radicale operatie uitgevoerd - verwijdering van de aangetaste darmdelen, inclusief het mesenterium en de regionale lymfeklieren.

Bij kanker van de rechterhelft van het colon wordt een rechtszijdige hemicolectomie uitgevoerd (het terminale ileum van 15-20 cm lang, het caecum, de opstijgende en rechterhelft van het colon transversum worden verwijderd), waarbij de operatie wordt afgesloten met het aanleggen van een end-to-side of side-to-side ileotransversum anastomose. Bij kanker van het middelste derde deel van het colon transversum wordt een resectie van het colon transversum uitgevoerd, aangevuld met een end-to-end colocoloanastomose. Bij kanker van de linkerhelft van het colon wordt een linkszijdige hemicolectomie uitgevoerd (een deel van het colon transversum, het colon descendens en een deel van het sigmoïd worden verwijderd) met het aanleggen van een transversaal sigmoïdostoma. Bij kanker van het sigmoïd wordt een resectie van de darm uitgevoerd met verwijdering van regionale lymfeklieren.

Bij complicaties zoals darmobstructie, perforatie of ontsteking met het ontstaan van peritonitis, wordt een tweefaseresectie van de dikke darm met externe omleiding van de darminhoud uitgevoerd. De meest voorkomende operatie is de Hartmann-operatie. Deze operatie wordt voorgesteld voor de behandeling van sigmoïdcarcinoom en het recto-sigmoïdcarcinoom. Resectie van de darm wordt uitgevoerd met een strakke hechting van het distale deel en het naar buiten brengen van het proximale deel als colostoma. Herstel van de darmcontinuïteit wordt na verloop van tijd uitgevoerd bij afwezigheid van recidief of metastasen.

Bij een inoperabele tumor of bij uitzaaiingen op afstand worden palliatieve operaties uitgevoerd om een darmobstructie te voorkomen: palliatieve resecties, het aanleggen van een bypass ileotransversale anastomose, transversale sigmoïdale anastomose of een colostoma.

Chemotherapie na een operatie aan darmkanker wordt voorgeschreven aan patiënten wanneer de tumor de gehele darmwand heeft doorgedrongen en er uitzaaiingen zijn in de regionale lymfeklieren. In een vergevorderd stadium van de ziekte hangt de keuze voor chemotherapie af van de algemene toestand van de patiënt en is deze individueel. In deze situatie is chemotherapie gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven.

De belangrijkste behandelingsmethode voor colorectale kanker blijft chirurgisch. Radicale operaties bij endeldarmkanker zijn gericht op het verwijderen van de tumor en regionale lymfeklieren.

Moderne principes voor de chirurgische behandeling van colorectale kanker zijn:

• verwijdering van het aangetaste deel van de darm in één blok met het weefsel en de vaat-zenuwbundel, met een hoge mate van afbinding van de vaten, waarbij 10 cm boven de tumor en 5 cm onder de tumor voor de dikke darm en ten minste 2 cm voor het rectum wordt teruggetrokken;
• totale mesorectumectomie (verwijdering van het rectum met omliggend weefsel, vaat-zenuwstructuren en lymfeklieren omgeven door viscerale fascia) moet acuut worden uitgevoerd;
• Om een laterale resectiemarge bij rectumkanker te garanderen, is het noodzakelijk het mesorectum te verwijderen zonder de autonome zenuwen van het bekken (hypogastrische zenuw, sacrale zenuw en plexus pelvis) te beschadigen. Verwijdering van tumoren van de middelste en onderste ampullaire regio van het rectum dient gepaard te gaan met totale mesorectumectomie, terwijl het bij kanker van de bovenste ampullaire regio voldoende is de resectie van het mesorectum te beperken tot 5 cm distaal van de tumor;
• Bij gelokaliseerde kanker van het distale rectum (T1-2 N0M0), gelegen op meer dan 2 cm van de dentate lijn, is het toegestaan om sluitspierbehoudende ingrepen uit te voeren met verplichte morfologische controle van de resectieranden.

De meest voorkomende ingrepen bij endeldarmkanker zijn abdominoperineale extirpatie van het rectum, anterieure resectie van het rectum, abdominoanale resectie van het rectum met verlaging van het sigmoïd (of transversale colon) en de operatie van Hartmann (obstructieve resectie).

De keuze voor radicale chirurgie bij endeldarmkanker wordt voornamelijk bepaald door de afstand van de tumor tot de anus. Als de tumor zich minder dan 6-7 cm van de anus bevindt, wordt abdominoperineale verwijdering van het rectum toegepast. Als de tumor zich meer dan 6-7 cm van de anus bevindt, kan een sluitspiersparende operatie (abdominoperineale resectie met verlaging van het sigmoïd) worden uitgevoerd.

Als de tumor zich hoger dan 10-12 cm van de anus bevindt, is een anterieure resectie van het rectum aan te raden. Transabdominale resectie van het rectum en het sigmoïd met het aanleggen van een enkelvoudig colostoma (Hartmannoperatie, obstructieve resectie) wordt uitgevoerd als de tumor zich hoger dan 10-12 cm van de anus bevindt en het om de een of andere reden onmogelijk is om een anterieure resectie van het rectum uit te voeren (bijvoorbeeld tijdens een spoedoperatie vanwege een darmobstructie, wanneer de ingreep wordt uitgevoerd op een onvoorbereide darm).

Palliatieve operaties worden uitgevoerd wanneer er ernstige symptomen van darmobstructie ontstaan en radicale chirurgie onmogelijk is. Hierbij wordt een dubbelloops colostoma of sigmoïdcolostoma aangelegd op de voorste buikwand in de linker iliacale regio.

Ondanks talrijke twijfels over de rechtvaardiging van laparoscopische technieken bij de behandeling van kwaadaardige aandoeningen, worden minimaal invasieve methoden geleidelijk geïntroduceerd bij interventies voor colonkanker. Opgemerkt dient te worden dat de vakliteratuur momenteel gegevens bevat over een vrij uitgebreide ervaring met het uitvoeren van laparoscopische anterieure resecties bij kanker.

Uit voorlopige ervaring blijkt dat laparoscopisch geassisteerde ingrepen aan het rectum bij maligne neoplasmata gerechtvaardigd en gepast zijn. Het gebruik van laparoscopische technologieën leidt tot een afname van het aantal postoperatieve complicaties, een afname van de ernst van het pijnsyndroom en een afname van de behoefte aan narcotische analgetica. Laparoscopische technologieën maken het mogelijk om ingrepen aan het rectum uit te voeren met inachtneming van alle oncologische principes, waarbij de noodzakelijke grenzen en volumes van resecties worden gewaarborgd. Er wordt enige negatieve invloed waargenomen op de verwachte voordelen van laparoscopische operaties wanneer minilaparotomische incisies nodig zijn om het gereseceerde colon te verwijderen.

Om een definitief oordeel te kunnen vellen over de plaats en rol van laparoscopische ingrepen bij endeldarmkankerchirurgie, is het noodzakelijk om te wachten op de resultaten van momenteel uitgevoerde multicenter prospectieve, gerandomiseerde, vergelijkende studies.

Bij stadium III distaal rectumcarcinoom, d.w.z. wanneer de tumor alle lagen van de darmwand is binnengedrongen en is uitgegroeid tot vetweefsel, en bij metastasen van regionale lymfeklieren, worden gecombineerde behandelmethoden gebruikt om de resultaten op lange termijn te verbeteren. Dit komt doordat 20-40% van de patiënten na chirurgische behandeling van rectumcarcinoom een locoregionaal recidief heeft.

Tumoruitbreiding voorbij de viscerale fascia van het rectum is een indicatie voor preoperatieve radiotherapie. Bij betrokkenheid van regionale lymfeklieren dient preoperatieve radiotherapie te worden aangevuld met postoperatieve chemotherapie of radiotherapie.

Momenteel zoeken wetenschappers naar methoden om de stralingsdosis aan de tumor en de regionale metastasen te verhogen en tegelijkertijd gezond weefsel te beschermen. Hypoxieradiotherapie is zo'n methode. Het is aangetoond dat het lichaam onder hypoxische omstandigheden beter bestand is tegen stralingsagressie. Daarom begon men een hypoxisch gasmengsel met 91% stikstof en 9% zuurstof (HGS-9) te gebruiken als radioprotector.

Over het algemeen kan met preoperatieve intensieve radiotherapie met een hypoxisch gasmengsel (HGM-9) een toename van 25% worden bereikt in de totale focale dosis die aan de tumor en gebieden met mogelijke regionale metastasen wordt toegediend, zonder dat het aantal en de ernst van de algemene stralingsreacties toenemen.

Het verhogen van de stralingsdosis tot een totale dosis van 25 Gy verbetert de vijfjaarsoverleving van patiënten met 16,4% vergeleken met een radicale chirurgische behandeling (NN Blokhin Russisch Kankeronderzoekscentrum).

Bestraling wordt toegepast op de tumor en de routes waarlangs de tumor zich direct verspreidt, dat wil zeggen de zones met regionale lymfogene metastasen. Chemotherapie helpt bij het vernietigen van subklinische metastasen.

Het Mayo Clinic-regime, een combinatie van 5-fluorouracil en leucovarine, wordt wereldwijd veel gebruikt voor chemotherapie bij colorectale kanker. Deze combinatie verhoogt de overlevingskans van de patiënt aanzienlijk en wordt het vaakst gebruikt als standaardbehandeling.

De opkomst van nieuwe cytostatica (taxanen, gemcitabine, topomerase I-remmers, tirapazamine, UFT, enz.) opent perspectieven voor onderzoek naar de optimalisatie van chemoradiotherapie.

Prognose

De vijfjaarsoverleving hangt voornamelijk af van het stadium van de ziekte, de histologische structuur en het groeipatroon van de tumor. De prognose is gunstiger als de operatie wordt uitgevoerd in stadium I-II van de ziekte, bij een exofytische tumor, vooral als deze een hoge mate van differentiatie heeft. De prognose is minder gunstig bij jonge patiënten, met name bij anuskanker.

De vijfjaarsoverlevingskans van patiënten met endeldarmkanker met regionale metastasen bedraagt 42,7%, terwijl deze bij afwezigheid van metastasen 70,8% bedraagt.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]