Postpartum suppuratieve septikemische aandoeningen - Diagnose

Laboratoriumgegevens tonen een sterke leukocytose, een verschuiving naar links in de formule, bloedarmoede en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR). Veranderingen in de eiwitvormende functie van de lever worden opgemerkt (afname van het totale eiwitgehalte, dysproteïnemie met albuminetekort, een scherpe daling van de albumine-globulinecoëfficiënt - tot 0,6). Het gehalte aan mediummoleculen is 3-4 keer hoger dan normaal.

Het langdurige verloop van het purulente proces beïnvloedt de nierfunctie - bijna alle patiënten hebben proteïnurie (tot 1%), leukocyturie (tot 20 in het gezichtsveld), hematurie en cilindrurie.

Een van de meest informatieve diagnostische methoden voor complicaties na een keizersnede is echografie. Analyse van echografieën bij patiënten met late complicaties na een keizersnede stelde ons in staat een aantal gemeenschappelijke kenmerkende tekenen bij alle patiënten te identificeren, die wezen op de aanwezigheid van endometritis en verstoring van herstelprocessen in het gebied van de hechting of het litteken in de baarmoeder:

• subinvolutie van de baarmoeder;
• vergroting en uitzetting van de baarmoederholte;
• de aanwezigheid van insluitsels van verschillende grootte en echogeniciteit in de baarmoederholte (intracavitaire sereuze vloeistof, pus); de aanwezigheid van lineaire echo-positieve structuren op de wanden van de baarmoeder (in de vorm van een intermitterende of continue contour), die de afzetting van fibrine weerspiegelen;
• heterogeniteit van het myometrium (in het gebied van het litteken, de voorste en achterste wanden van de baarmoeder);
• lokale veranderingen in de structuur van het myometrium in het gebied van de hechtingen in de vorm van gebieden met verminderde echogeniciteit in de vorm van een vlinder of kegel (infiltratiezone);
• lokale stoornis van de bloedsomloop in het littekengebied, wat zich uit in een afname van de volumetrische bloedstroom en een toename van de vaatweerstandsindexen.

De belangrijkste indicator van het echografisch onderzoek, typisch alleen voor patiënten met een incompetente baarmoederhechting, was de vervorming van de holte in het gebied van het litteken (zowel de externe als de interne contouren), er werd een lokale retractie vastgesteld en er werd een "nis" gevisualiseerd in het gebied van het postoperatieve litteken.

Bij patiënten met purulente complicaties van een keizersnede heeft het volgende diagnostische complex een gunstige prognose:

• vergroting en uitzetting van de baarmoederholte van 0,5 tot 1,0 cm;
• vervorming van de holte in het gebied van het litteken (de aanwezigheid van een lokale terugtrekking van niet meer dan 0,5 cm diep);
• de aanwezigheid van insluitsels van wisselende grootte en echogeniciteit in de baarmoederholte (intracavitaire sereuze vloeistof, pus); de aanwezigheid van lineaire echo-positieve structuren op de baarmoederwanden (in de vorm van een intermitterende of continue contour) met een dikte van 0,2-0,3 cm, hetgeen de afzetting van fibrine weerspiegelt;
• lokale veranderingen in de structuur van het myometrium in de vorm van gebieden met verminderde echogeniciteit in het gebied van de hechtingen (infiltratiezone) niet groter dan 1,5) 4,5 cm;
• lokale circulatiestoornis in het littekengebied, gemanifesteerd door een afname van de volumetrische bloedstroom en een toename van de vasculaire weerstandsindices tot S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (tekenen van lokale ischemie) met S/D-indices van 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 in het gebied van de bovenste helft van de voorste wand en de achterste wand van de baarmoeder.

De volgende twee sets echografische gegevens bij patiënten met complicaties na een keizersnede zijn prognostisch ongunstig en duiden op de aanwezigheid van lokale of totale panmetritis en de noodzaak van chirurgische behandeling.

Lokale panmetritis wordt gekenmerkt door:

• subinvolutie van de baarmoeder;
• vergroting en uitbreiding van de baarmoederholte van 1,0 tot 1,5 cm;
• vervorming van de holte in het littekengebied, de aanwezigheid van een “niche” met een diepte van 0,5 tot 1,0 cm (gedeeltelijk weefseldefect);
• de aanwezigheid van meerdere heterogene echo-positieve insluitsels (etterende inhoud) in de baarmoederholte, de aanwezigheid van lineaire echo-structuren met een dikte van 0,4-0,5 cm op de wanden van de baarmoederholte; lokale veranderingen in de structuur van het myometrium in het gebied van het litteken in een gebied van 2,5X5 cm in de vorm van meerdere insluitsels met verminderde echodichtheid met vage contouren;
• Lokale stoornis van de bloedsomloop in het littekengebied - afwezigheid van de diastolische component van de bloedstroom, wat duidt op een plotselinge verstoring van de bloedtoevoer naar het weefsel, wat leidt tot focale necrose.

Het volgende echografische diagnostische complex duidt op totale panmetritis:

• subinvolutie van de baarmoeder;
• uitzetting van de baarmoederholte over de gehele lengte met meer dan 1,5 cm;
• scherpe vervorming van de holte in het gebied van het litteken: er wordt een kegelvormige "nis" bepaald, waarvan de top de buitencontour van de voorste baarmoederwand bereikt (volledige divergentie van de hechtingen);
• in de baarmoederholte worden meerdere heterogene echo-positieve structuren vastgesteld, op de wanden van de baarmoederholte - echo-positieve structuren met een dikte van meer dan 0,5 cm;
• er is een diffuse verandering in de structuur van het myometrium van de voorste wand van de baarmoeder in de vorm van meerdere insluitsels met verminderde echogeniciteit en onduidelijke contouren (gebieden met microabcessen);
• in het gebied van het litteken tussen de voorwand van de baarmoeder en de urineblaas kan een heterogene formatie met een dicht kapsel (hematoom of abces) worden vastgesteld;
• er is sprake van een scherpe daling van de bloedtoevoer naar de voorwand van de baarmoeder (het is niet mogelijk de bloedstroom-snelheidscurven te visualiseren) met een toename van de bloedstroom in het gebied van de achterwand S/D kleiner dan 2,2 en IR groter dan 0,5;
• Echografische tekenen van hematomen, abcessen of infiltraten in het parametrium, het bekken en de buikholte kunnen worden vastgesteld.

Door tijdens de echografie de baarmoederholte extra te contrasteren, kan het echografische beeld worden aangevuld.

Voor het onderzoek wordt een katheter met een latexrubberen ballonnetje in de baarmoederholte ingebracht. Om de baarmoederholte recht te trekken, wordt, afhankelijk van het volume, 5-50 ml steriele oplossing via de katheter onder echografische controle in de ballon geïnjecteerd. De methode is in vergelijking met eerder bekende methoden (hysteroscopie, hysterosalytingografie) gunstig in termen van eenvoud, toegankelijkheid en veiligheid, omdat de steriele vloeistof in de baarmoederholte zich in een afgesloten ruimte (in het ballonnetje) bevindt. Bij een defect in de postoperatieve hechting wordt terugstroming van vloeistof buiten de geïnfecteerde holte uitgesloten, d.w.z. de mogelijkheid van infectieverspreiding wordt voorkomen.

Bij falende hechtingen in de baarmoeder wordt een defect van de baarmoederwand in het onderste segment vastgesteld met afmetingen variërend van 1,5 x 1,0 cm tot een totale divergentie van de hechtingen in de baarmoeder, veroorzaakt door het uitsteken van de ballon voorbij de baarmoederholte richting de blaas. De kwaliteit van de echogrammen is altijd beter, omdat de "interessezone" - de voorwand van de baarmoeder - zich bevindt tussen twee waterige media - een gevulde blaas en een ballon met vloeistof in de baarmoederholte, terwijl zelfs individuele ligaturen in het gebied van de hechting in de baarmoeder zichtbaar worden gemaakt. De methode maakt het mogelijk om betrouwbaar de indicaties voor een operatie te bepalen.

Hysteroscopie

Indien er klinische of echografische tekenen van endometritis worden vastgesteld na een spontane en vooral operatieve bevalling, wordt alle patiënten geadviseerd een hysteroscopie te ondergaan. De informatiewaarde van hysteroscopie bij de diagnose van postpartum en postoperatieve endometritis bedraagt 91,4% en is daarmee het hoogst van alle onderzoeksmethoden, exclusief pathomorfologische (100%).

Er is een hysteroscopietechniek ontwikkeld die al vanaf de tweede dag na de bevalling kan worden uitgevoerd, ongeacht de bevallingsmethode. Het onderzoek wordt uitgevoerd met een serieel apparaat met vloeibare steriele media (5% glucose-oplossing, fysiologische oplossing).

Kenmerken van het uitvoeren van hysteroscopie bij obstetrische patiënten:

1. Voor een beter zicht op de voorwand van de baarmoeder is het raadzaam de patiënte op een gynaecologische stoel te plaatsen met het bekkengedeelte omhoog in een hoek van 40 graden.
2. Om de postoperatieve hechtingen in de baarmoeder optimaal te kunnen onderzoeken, is het noodzakelijk om een hysteroscoop met een 70 graden afgeschuinde optiek te gebruiken.
3. Na behandeling van de uitwendige geslachtsorganen onder intraveneuze anesthesie wordt de baarmoederhals gefixeerd met een kogeltang, waarna het cervixkanaal (indien nodig) wordt verwijd met Hegar-dilatatoren (tot nr. 9). Onderzoek en manipulatie worden uitgevoerd onder een continue vloeistofstroom van 800-1200 ml. Het is wenselijk, en indien tekenen van ontsteking worden vastgesteld, om een antiseptisch middel toe te voegen - 1% dioxidine-oplossing in een hoeveelheid van 10 ml per 500 ml oplossing.

Voordelen van hysteroscopie: tijdens een hysteroscopie wordt de diagnose van endometritis en de vorm ervan opgehelderd, wordt de toestand van de hechtingen in de baarmoeder beoordeeld, wordt necrotisch weefsel, afgesneden hechtingsmateriaal, bloedstolsels en resten van placentaweefsel voorzichtig chirurgisch verwijderd (bij voorkeur door middel van vacuümaspiratie of gerichte biopsie) en wordt de baarmoederholte ontsmet met antiseptische oplossingen (chloorhexidine, dioxidine).

De ervaring van vooraanstaande klinieken in de thuissituatie, waar patiënten met ernstige purulent-septische complicaties na een keizersnede worden geconcentreerd, heeft aangetoond dat bij totale curettage van de baarmoederwand de beschermende barrière – de granulatierand in de basale membraan – wordt doorbroken en de weg wordt vrijgemaakt voor een algemene infectie. De meest milde methode die momenteel wordt toegepast, is het gericht verwijderen van destructief necrotisch weefsel, de restanten van de eicel, onder controle van een hysteroscopie.

Het risico op terugstroming van vocht vanuit de baarmoederholte via de eileiders naar de buikholte is vrijwel nihil. Dit komt doordat vocht terugstroomt naar de buikholte bij een druk in de baarmoederholte van meer dan 150 mm H₂O. Het is onmogelijk om een dergelijke druk te creëren tijdens een hysteroscopisch onderzoek, aangezien de uitstroom van vocht uit het cervixkanaal de instroom via de hysteroscoop aanzienlijk overtreft.

Het hysteroscopische beeld van endometritis wordt gekenmerkt door de volgende algemene tekenen:

• verwijding van de baarmoederholte;
• een toename van de lengte van de baarmoederholte die niet overeenkomt met de normale periode van postpartum involutie;
• aanwezigheid van troebel waswater;
• de aanwezigheid van fibrineuze afzettingen niet alleen in het gebied van de placenta, maar ook in andere delen van de baarmoeder, waaronder in het gebied van het litteken;
• het vormen van verklevingen in de baarmoederholte.

Er zijn karakteristieke hysteroscopische tekenen voor verschillende vormen van postpartum endometritis (endometritis, endometritis met necrose van het deciduaal weefsel, endometritis veroorzaakt door resten van placentaweefsel).

Bij fibrineuze endometritis wordt het hysteroscopische beeld dus gekenmerkt door de aanwezigheid van een witachtige laag op de baarmoederwanden, het meest uitgesproken ter hoogte van de placenta en de hechtingszone, en door fibrinevlokken in het waswater (het ‘sneeuwstorm’-beeld).

Bij purulente endometritis bevat de baarmoederholte pus. Het endometrium is los, licht van kleur en lijkt op een honingraat waaruit pus sijpelt. Het spoelwater is troebel en stinkt.

Endometritis met necrose van het deciduaal weefsel wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een kleine hoeveelheid hemorragische "ichoreus" vocht in de baarmoederholte; delen van het endometrium zijn donker of zwart van kleur, wat scherp contrasteert met de rest van het endometriumoppervlak.

Endometritis met retentie van placentaweefsel onderscheidt zich van de hierboven beschreven aandoeningen door de aanwezigheid in het gebied van de placenta-plaats van een volumetrische formatie met een blauwachtige kleur, sponsachtig uiterlijk, die in de baarmoederholte hangt.

De volgende tekenen duiden op de aanwezigheid van hechtingsfalen in de baarmoeder tegen de achtergrond van endometritis:

• de aanwezigheid van algemene tekenen van endometritis (verwijding van de baarmoederholte, fibrineuze plaque op de wanden, vorming van verklevingen, troebele of etterige aard van het spoelwater) of specifieke (zie hierboven) tekenen van endometritis;
• zwelling van het litteken, kromtrekken van de baarmoeder langs het litteken en als gevolg daarvan lochio of pyometra;
• het ontstaan van een gasbel in het gebied van het lasdefect;
• slappe ligaturen, hangende knopen in de baarmoederholte, vrije aanwezigheid van draden in de baarmoederholte en spoelwater;
• detectie van donkere of zwarte gebieden van het endometrium in het hechtingsgebied, wat scherp contrasteert met de rest van het endometriumoppervlak, wat een slecht prognostisch teken is dat wijst op onomkeerbare purulente-necrotische veranderingen in het onderste segment geassocieerd met zowel een schending van de chirurgische techniek (een zeer lage insnijding zonder behoud van de voeding van het onderste deel van de cervix, niet-systematische hemostase - het aanbrengen van enorme of frequente hechtingen, "trekken" aan de knooppunten bij het matchen van de randen van de wond, afbinding van de arteria uterina) als het gevolg van necrobiotische ontsteking (anaërobe of rottende flora);
• visualisatie van het defect van de postoperatieve hechting, die eruitziet als een "nis" of "nissen", d.w.z. een trechtervormige "retractie" van verschillende grootte en diepte; in de regel is het defectgebied altijd "bedekt", d.w.z. begrensd van de vrije buikholte door de achterwand van de blaas en de vesico-uterine plooi, daarom kan bij het inbrengen van een hysteroscoop in de "nis" de achterwand van de blaas of de vesico-uterine plooi worden gevisualiseerd;
• soms wordt een gevormd fistelkanaal bepaald (bij utero-vesicale fistels), in dit geval wordt bij inbrengen van methyleenblauw in de blaas de blaasholte in kaart gebracht (en omgekeerd); door middel van een cystoscopie worden de locatie en grootte van de fistelopening in de blaas bepaald (doorgaans is de achterwand beschadigd) en de relatie met de uitmondingen van de urineleiders.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]