Peritonitis - Oorzaken en pathogenese

Oorzaken van peritonitis

De belangrijkste oorzaak van de ziekte is een microbiële invasie.

Dit laatste is fundamenteel mogelijk bij gynaecologische patiënten door de werking van drie mechanismen:

1. Hematogene of lymfogene infectie van het peritoneum - de zogenaamde idiopathische peritonitis zonder pushaard of vernietiging in de buikholte - een uiterst zeldzame vorm van peritonitis bij meisjes of jonge vrouwen. Pathogenen - hemolytische streptokokken, pneumokokken, associatieve flora.
2. Progressie van acute purulente ontsteking (oplopende infectieroute):
   • Specifieke purulente salpingitis - bekkenperitonitis - peritonitis (pathogenen - gonokok in combinatie met seksueel overdraagbare aandoeningen, soms anaeroben).
   • Obstetrische peritonitis als gevolg van de progressie van endometritis: endometritis - endomyometritis - panmetritis - peritonitis (pathogenen - associatieve flora met een overwicht van gramnegatieve en anaërobe flora) of, alternatief: endomyometritis - purulente salpingo-oophoritis - bekkenperitonitis - peritonitis (pathogenen - gonokokken in associatie met anaërobe flora).
   • Peritonitis als gevolg van criminele ingrepen: endometritis - endomyometritis - panmetritis - peritonitis (pathogenen - associatieve flora met een overwicht van anaërobe flora).
   • Peritonitis na een keizersnede (directe infectie van het buikvlies tijdens de operatie of door het falen van de hechtingen in de baarmoeder). Pathogenen - associatieve flora met een overwicht van gramnegatieve bacteriën.
3. Infectie van de buikholte bij aanwezigheid van een chronische purulente haard in de buikholte.
   • Perforatie of ruptuur van een ingekapseld abces in de vrije buikholte - ruptuur van de pyosalpinx, pyovarium, purulente tubo-ovariale formatie, extragenitale abcessen. Pathogenen - associatieve flora (anaëroob en gramnegatief), minder vaak grampositief.
   • Perforatie of ruptuur van een ingekapseld abces bij patiënten met late complicaties van een keizersnede (vorming van secundaire uteriene hechtingsfalen en andere purulente haarden tegen de achtergrond van endometritis) - ruptuur van een purulente tubo-ovariale formatie, extragenitale abcessen, abces van de Douglas-ruimte. Pathogenen - associatieve flora met een overwicht van gramnegatieve en anaërobe flora.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese van peritonitis

De ernstigste vorm van anaërobe peritonitis wordt veroorzaakt door B. fragilis, P. melannogenicus en andere bacteroïden. Deze vorm gaat gepaard met afbraak van het weefsel, de vorming van geïsoleerde purulente haarden en vaak de ontwikkeling van bekkentromboflebitis en sepsis.

De belangrijkste componenten van peritonitis in het beginstadium zijn hyperemie van het peritoneum en de vorming van fibrineuze afzettingen daarop. Deze laatste vormen de belangrijkste concentratieplaats van microbiële flora.

De hoofdrol in de pathogenese van peritonitis wordt gespeeld door vergiftiging veroorzaakt door de werking van bacteriële afbraakproducten (toxines), weefselproteasen, biogene aminen, evenals hypovolemie en parese van de maag en de darmen.

Samen met reflexmatige effecten verhogen toxische stoffen van bacteriële oorsprong de capillaire permeabiliteit en leiden ze tot de vorming van ontstekingsexsudaat. Het vochtverlies kan oplopen tot 50% van de totale extracellulaire vloeistof in het lichaam (tot 7-8 liter) door de verplaatsing ervan naar de buikorganen, evenals door afzetting en sequestratie in de vaten van de buikholte. Hypovolemie is een van de belangrijkste pathogene schakels van diffuse peritonitis. Een andere belangrijke schakel zijn microcirculatiestoornissen, die in grote mate bijdragen aan het ontstaan en de verergering van hypovolemie.

Verdere toename van de intoxicatie tijdens peritonitis en toename van eiwitverlies (hypo- en dysproteïnemie) leiden tot verergering van microcirculatiestoornissen. Als in de eerste stadia van deze stoornissen eiwitten en vocht vanuit de weefsels in de bloedbaan terechtkomen, vindt tijdens decompensatie de omgekeerde beweging plaats. Dit wordt mogelijk gemaakt door toenemende aggregatie van gevormde elementen, capillaire trombose en ophoping van stoffen die de bloedvaten verwijden (histamine, serotonine), wat de permeabiliteit van de vaatwanden verder verhoogt. Centrale hemodynamische indicatoren weerspiegelen de toestand van de perifere bloedsomloop niet volledig. Een merkbare verandering in arteriële druk en hartindex treedt vaak op wanneer er onomkeerbare verschijnselen in de microcirculatie optreden.

Naarmate peritonitis vordert en de intoxicatie toeneemt, verliest de lever, de belangrijkste barrière tegen toxines, geleidelijk zijn antitoxische functie. De toenemende veranderingen worden verergerd door stofwisselingsstoornissen in de lever zelf en andere organen. In dit opzicht is het bestrijden van intoxicatie een van de belangrijkste taken bij de behandeling van peritonitis.

Een bijzondere rol in de pathogenese van peritonitis is weggelegd voor functionele obstructie van het maag-darmkanaal. Er worden verschillende ontwikkelingsmechanismen onderscheiden. Het belangrijkste is neuroreflexremming, die optreedt wanneer het peritoneum geïrriteerd raakt door viscero-viscerale reflexen en reacties van het centrale zenuwstelsel. In de toekomst wordt de darmmotiliteit bovendien onderdrukt als gevolg van toxische effecten op zowel het centrale zenuwstelsel als het eigen zenuwstelsel en de darmmusculatuur. In verschillende stadia van de ontwikkeling en het beloop van peritonitis wordt de toestand van het maag-darmkanaal ook beïnvloed door verstoringen in de elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht, aangezien hypokaliëmie en acidose de contractiliteit van de darmspierwand aanzienlijk verminderen.

Een functionele darmobstructie maakt een goede voeding onmogelijk, wat allerlei stofwisselingsprocessen verergert en leidt tot vitaminetekort, uitdroging, elektrolytenonevenwichtigheid en een verstoorde bijnier- en enzymhuishouding. Het ontstaan en het verloop van peritonitis gaan altijd gepaard met grote eiwitverliezen in het lichaam. Vooral de albumineverliezen zijn groot.