Peritonitis - Behandeling

Bij diffuse peritonitis moet, zodra de diagnose is gesteld, direct worden begonnen met de voorbereiding op een operatie. Spoedeisende, geforceerde voorbereiding is noodzakelijk, die binnen 1,5-2 uur moet worden uitgevoerd. De voorbereiding omvat punctie en katheterisatie van de vena subclavia, evenals volledige transfusietherapie onder controle van de centrale veneuze druk en diurese.

De initiële behandeling voor het herstel van het BCC wordt uitgevoerd met colloïden (voornamelijk oplossingen van hydroxyethylzetmeel - plasmasteril, 6 en 10% HAES-steril, evenals oplossingen van plasma en albumine); het is niet raadzaam om kristalloïden toe te dienen, omdat om het BCC te vergroten, deze in volume 3 keer groter zijn dan colloïden.

In totaal dient een patiënt met peritonitis tijdens de preoperatieve periode minimaal 1200 ml vocht te ontvangen, waaronder 400 ml colloïdaal vocht, 400 ml vers ingevroren plasma of albumine en 400 ml fysiologisch zout. Transfusietherapie dient te worden voortgezet tijdens anesthesie en intensive care in de postoperatieve periode.

Technische kenmerken van het uitvoeren van operaties bij patiënten met peritonitis.

1. De voorkeursmethode is laparotomie van de onderste middenlijn, omdat dit niet alleen voldoende toegang biedt voor revisie en chirurgische ingrepen, maar ook de mogelijkheid biedt om de incisie indien nodig ongehinderd voort te zetten.
2. Aspiratie van pathologisch vocht uit de buikholte.
3. Herstel van de normale anatomische relaties tussen de organen van de buikholte en het bekken met acute scheiding van verklevingen.
4. Verplichte revisie van de buikorganen, inclusief de appendix, darmlissen, subhepatische en subdiafragmatische ruimten, zelfs met een duidelijke "gynaecologische" (baarmoeder, aanhangsels) focus om secundaire veranderingen te identificeren en te elimineren. Bij afwezigheid van een purulent-destructieve focus in de buikholte is het openen van de omentale bursa en revisie van de pancreas geïndiceerd om destructieve pancreatitis uit te sluiten.
5. Het uitvoeren van de "gynaecologische" fase of het volume - extirpatie van de baarmoeder of verwijdering van aanhangsels. Het belangrijkste principe is de verplichte volledige verwijdering van de destructieve focus.
6. Het uitvoeren van de darmfase:
   • Losmaken van verklevingen tussen de lussen van de dunne darm (acuut), zorgvuldige revisie van de wanden van de abcesholte, d.w.z. bepaling van de mate van destructieve veranderingen in de darmwand en het mesenterium en de eliminatie ervan (kleine defecten van de sereuze en musculaire laag van de darm worden geëlimineerd door convergerende sereus-sereus of sereus-musculaire hechtingen in transversale richting aan te brengen met vicryl nr. 000 op een atraumatische darmnaald). Om darmobstructie te voorkomen, de evacuatie- en reparatieomstandigheden te verbeteren, en in geval van een uitgebreid verklevingsproces tussen de lussen van de dunne darm, dient aan het einde van de operatie transnasale intubatie van de dunne darm met een sonde te worden uitgevoerd.
   • Het uitvoeren van een appendectomie bij aanwezigheid van secundaire purulent-infiltratieve veranderingen in de appendix.
7. Grondige reiniging van de buikholte met een fysiologische oplossing (5 l) met toevoeging van een dioxidine-oplossing (10 ml van een 10%-oplossing per 400 ml fysiologische oplossing). De laatste jaren worden hiervoor op grote schaal geozoniseerde oplossingen gebruikt: na het wassen van de buikholte wordt 3 l van een geozoniseerde isotone oplossing (ozonconcentratie 6 mg/l), afgekoeld tot een temperatuur van 10-12 °C, gedurende 10-15 minuten in de buikholte gebracht. Na reiniging is volledige verwijdering (aspiratie) van de ontsmettingsoplossing geïndiceerd. Indien om welke reden dan ook geen langdurige epidurale anesthesie wordt toegepast of niet gepland is, is het raadzaam om een 0,5%-oplossing novocaïne (200 ml) in het mesenterium van de dunne darm te injecteren.
8. Abdominale drainage moet adequaat zijn om volledige verwijdering van pathologisch substraat uit de buikholte te garanderen gedurende de gehele periode van herstel van het ontstekingsproces. Bij peritonitis is het raadzaam om alleen actieve aspiratie-spoeldrainage te gebruiken. De gemiddelde drainageduur bij patiënten met peritonitis is 4 dagen. De criteria voor het stoppen van de drainage zijn verbetering van de toestand van de patiënt, herstel van de darmfunctie en verlichting van het ontstekingsproces in de buikholte. Een correct uitgevoerde aspiratie-spoeldrainage (lokalisatie van de sondes, zorgvuldige monitoring van hun werking), d.w.z. volledige verwijdering van pathologisch exsudaat uit alle delen van de buikholte gedurende 4 dagen, bevrijdt ons van het gebruik van geprogrammeerde laparotomieën in de postoperatieve periode. De volgende methoden voor het inbrengen van drainagesondes worden vaak gebruikt:
   • de hoofddrains worden altijd transvaginaal ingebracht (via de open vaginale koepel na extirpatie van de baarmoeder of door middel van een posterieure colpotomie met behoud van de baarmoeder) - het is raadzaam om twee drains te gebruiken met een diameter van 11 mm;
   • Naast transvaginaal en transabdominaal via tegengestelde openingen in de mesogastrische en epigastrische regio's worden er 2-3 extra drains met een diameter van 8 mm ingebracht op de plekken met de grootste vernietiging (de optimale vacuümmodus in het apparaat voor drainage van de buikholte is 30-40 cm H2O).
9. Voor een betrouwbare preventie van postoperatieve eventratie en postoperatieve hernia's is het raadzaam de voorste buikwand te hechten met afzonderlijke hechtingen van nylon of caproag door alle lagen heen, op twee niveaus (peritoneum - aponeurose en onderhuids weefsel - huid).
10. Om bacteriële-toxische shock tijdens de operatie en postoperatieve purulent-septische complicaties (wondinfectie, septische tromboflebitis, sepsis) te voorkomen, krijgen alle patiënten tijdens de huidincisie een eenmalige toediening van antibiotica die inwerken op de belangrijkste pathogenen. De antibacteriële therapie wordt voortgezet in de postoperatieve periode. We gebruiken de volgende antibiotica:

• combinaties van penicillines met bètalactamaseremmers, bijvoorbeeld ticarcilline/clavulaanzuur (timentine) 3,1 g;

Of

• cefalosporinen van de derde generatie, bijvoorbeeld cefotaxim (claforan) 2 g of ceftazidim (fortum) 2 g in combinatie met nitroimidazolen (klion, metrogyl) 0,5 g;

Of

• meropenem (meronem) in een dosis van 1 g of tienam in een dosis van 1 g. Kenmerken van de postoperatieve behandeling van patiënten met peritonitis.

1. Toepassen van adequate pijnstilling in de postoperatieve periode. Langdurige epidurale anesthesie wordt vaak toegepast bij alle patiënten die geen absolute contra-indicaties hebben voor deze pijnstillingsmethode. Het is bekend dat epidurale blokkade niet alleen een anesthesiemethode is, maar ook een therapeutische methode. Epidurale blokkade maakt het mogelijk om in de postoperatieve periode volledig onafhankelijk te ademen. Door de afwezigheid van pijn in de wond en de buikholte draaien patiënten zich actief om in bed, gaan ze vroeg rechtop zitten, ademen ze diep en hoesten ze actief sputum op. De toediening van narcotische pijnstillers, met name met tussenpozen van 3-4 uur, kan bij verzwakte patiënten ademhalingsdepressie en complicaties in de vorm van hypostatische of aspiratiepneumonie veroorzaken:
   • uitgevoerd met minimale medicinale invloed;
   • vermindert spasmen van perifere bloedvaten;
   • verbetert de bloedstroom in de nieren, stimuleert de diurese;
   • verbetert de motorische evacuatiefunctie van het maag-darmkanaal aanzienlijk;
   • heeft een anti-aritmische werking;
   • verbetert de psycho-emotionele toestand;
   • selectieve beïnvloeding van de bloedsomloop, langdurige epidurale anesthesie, wanneer toegepast gedurende meerdere dagen na grote operaties, is een preventieve maatregel tegen trombose van de bloedvaten in het bekken en de onderste ledematen en trombo-embolische complicaties in de postoperatieve periode;
   • economisch voordelig, wat belangrijk is in de moderne omstandigheden.

Indien er contra-indicaties zijn voor het gebruik van de methode van verlengde epidurale anesthesie, dient de pijnverlichting gedurende de eerste drie dagen te worden uitgevoerd met narcotische analgetica, met wisselende tussenpozen (4, 6, 8 en 12 uur). Om het effect te versterken en de behoefte aan narcotica te verminderen, dienen deze gecombineerd te worden met antihistaminica en sedativa. Het is belangrijk om te beseffen dat gecombineerde toediening van narcotische en niet-narcotische analgetica niet geschikt is. Het is een vaststaand feit dat het analgetisch effect van narcotica bij gebruik van analgine en derivaten daarvan sterk verminderd is door de tegengestelde werkingsmechanismen.

2. Antibacteriële therapie speelt een belangrijke rol in de uitkomst van de ziekte. Als de verwekker van de ziekte bekend is, wordt gerichte therapie ingezet. In de overgrote meerderheid van de gevallen worden echter breedspectrumantibiotica empirisch gebruikt, waarbij ze inwerken op de belangrijkste pathogenen (anaerobe, gramnegatieve enterobacteriën en grampositieve micro-organismen). De behandeling wordt uitgevoerd met maximale enkelvoudige en dagelijkse doses, de behandelingsduur is 7-8 dagen.

In de klinische praktijk worden de volgende geneesmiddelen of combinaties daarvan met succes gebruikt voor de behandeling van peritonitis:

• monotherapie met bètalactamantibiotica met bètalactamaseremmers - TIK/KK (timetin) in een enkele dosis van 3,1, dagelijkse dosis - 12,4 g;
• cefalosporinen van de derde generatie in combinatie met nitroimidazolen, bijvoorbeeld cefotaxim (claforan) + metronidazol of ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaxim in een enkele dosis van 2 g, dagelijks - 6 g, kuur - 48 g; ceftazidim in een enkele dosis van 2 g, dagelijks - 6 g, kuur - 48 g; metronidazol in een enkele dosis van 0,5 g, dagelijks - 1,5 g, kuur - 4,5 g);
• combinaties van lincosamines en aminoglycosiden, bijvoorbeeld lincomycine + gentamicine (netromycine) of clindamycine + gentamicine (netromycine) (lincomycine in een enkele dosis van 0,9 g, dagelijks - 2,7 g, kuur - 18,9 g; clindamycine in een enkele dosis van 0,9 g, dagelijks - 2,7 g, kuur - 18,9 g; gentamicine in een dagelijkse dosis van 0,24 g, kuur - 1,68 g; netromycine in een dagelijkse dosis van 0,4 g, kuur - 2 g intraveneus);
• monotherapie met meronem, bijvoorbeeld: meronem in een enkele dosis van 1 g, dagelijks - 3 g, kuur - 21 g; tienam in een enkele dosis van 1 g, dagelijks - 3 g, kuur - 21 g.

3. Infuustherapie.

Het infuusvolume is individueel en wordt bepaald door de aard van de centrale veneuze druk en de hoeveelheid diurese. De gegevens uit onze eigen studies suggereren dat de hoeveelheid toegediend vocht, mits de nierfunctie behouden blijft, 35-40 ml/kg lichaamsgewicht per dag moet zijn. Als de lichaamstemperatuur met 1 graad stijgt, moet de hoeveelheid toegediend vocht per dag met 5 ml/kg lichaamsgewicht worden verhoogd. De totale hoeveelheid toegediend vocht per dag bij een normale urinelozing van ten minste 50 ml/u bedraagt dus gemiddeld 2,5-3 liter.

Voor het corrigeren van multiorgaandisfuncties in de postoperatieve periode zijn zowel het volume van de infusen als de kwaliteit van de infuusmiddelen van belang.

De toediening van colloïden (400-1000 ml/dag) is geïndiceerd - voornamelijk oplossingen van oxyethylzetmeel-plasmasteryl, 6 en 10% HAES-steryl, eiwitpreparaten (oplossingen van vers ingevroren plasma en albumine) in een dosering van 1-1,5 g natief eiwit per kg lichaamsgewicht (in ernstige gevallen kan de eiwitdosis worden verhoogd tot 150-200 g/droog); het resterende volume wordt aangevuld met kristalloïden. Verse (niet langer dan 2 dagen bewaard) erytrocytenmassa wordt gebruikt bij ernstige bloedarmoede (Hb 80-70 g/l en lager).

In ernstige gevallen van de ziekte kan de hoeveelheid toegediend vocht worden verhoogd tot 4-6 liter (hypervolemie) met regulatie van de urinelozing (geforceerde diurese). Dit laatste gebeurt volgens de methode van VK Gostishcheva et al. (1992): we geven 1000 ml kristalloïden, 500 ml 3% natriumbicarbonaatoplossing en 400 ml rheopolyglucine, vervolgens 40-60-80 mg lasix en vervolgens 1000-1500 ml eiwitpreparaten (albumine, plasma, aminozuuroplossingen) met elk uur controle van de diurese.

Gegevens over de belangrijkste infusiemedia worden gepresenteerd in Tabel 9 van deze monografie.

4. Stimulatie van de darmen.

Indien het effect onvoldoende is, is het gebruik van andere motiliteitbevorderende middelen (proserine, kalimine, ubretide) geïndiceerd.

Bij de behandeling van darmparese speelt ook de correctie van hypokaliëmie een belangrijke rol. We willen u er graag op wijzen dat u bij het voorschrijven van kaliumpreparaten de volgende regels in acht moet nemen:

• Kaliumpreparaten kunnen alleen worden toegediend onder controle van het gehalte ervan in het bloedserum;
• Kaliumpreparaten kunnen niet onverdund worden gebruikt vanwege het risico op het ontstaan van ventrikelfibrilleren en hartstilstand (verdunningsprincipe: aan 500 ml van de hoofdoplossing mag niet meer dan 1,5-2 g kalium worden toegevoegd, en wel vlak voor gebruik);
• Gebruik kaliumpreparaten met extreme voorzichtigheid bij patiënten met een verminderde nierfunctie, aangezien het geneesmiddel niet door beschadigde nieren wordt uitgescheiden;
• Houd rekening met het kaliumgehalte in andere kaliumbevattende preparaten (bijvoorbeeld vers ingevroren plasma, hemodese, enz.).

Meestal introduceren we in het eerste uur 0,8-1 g kalium, daarna geleidelijk met een dosis van 0,4 g/uur. De gemiddelde dagelijkse dosis kaliumpreparaten bij patiënten met peritonitis is volgens onze gegevens 6-8 g.

5. Gebruik van proteaseremmers die de proteolytische activiteit van het bloed significant veranderen, hemocoagulatiestoornissen elimineren en de werking van antibiotica versterken. De dagelijkse doses Gordox zijn 300.000-500.000 E, Contrikal 800.000-1.500.000 E en Trasylol 125.000-200.000 E.
6. Heparinetherapie wordt bij alle patiënten toegepast indien er geen contra-indicaties zijn. De gemiddelde dagelijkse dosis heparine bedraagt 10.000 eenheden (2,500 eenheden >4 maal subcutaan) met een geleidelijke vermindering en stopzetting van het medicijn zodra de toestand van de patiënt en de coagulogram- en aggregogramparameters verbeteren. Effectiever is de toediening van langdurige laagmoleculaire analogen van heparine - fraxiparine in een dosering van 0,4 ml eenmaal daags of clexane in een dosering van 20 mg (0,2 ml) eenmaal daags.
7. Behandeling met glucocorticoïden. De meningen over de noodzaak van hormoontherapie lopen momenteel uiteen. Klinische ervaring toont aan dat het voorschrijven van prednisolon in een dagelijkse dosis van 90-120 mg, met een geleidelijke afbouw en stopzetting van het middel na 5-7 dagen, het postoperatieve verloop significant verbetert.
8. Om de aggregatie en microcirculatie te normaliseren en herstelprocessen te versnellen, wordt aan alle patiënten ook het gebruik van disaggreganten (antiaggreganten) voorgeschreven. Rheopolyglucine is opgenomen in de infusietherapie en curantil (Trental) wordt eveneens gebruikt. Dit laatste wordt toegevoegd aan infusiemedia in een gemiddelde dosis van 100-200 mg/dag. Indien nodig (onmogelijkheid om directe anticoagulantia te gebruiken) kan de dosis worden verhoogd tot 500 mg/dag door de toediening van het geneesmiddel geleidelijk te starten.
9. We gebruiken therapie voor leveraandoeningen (Essentiale, Karsil, spasmolytica) en hartaandoeningen (hartglycosiden; geneesmiddelen die de myocardiale trofie verbeteren). Nootropil of Cerebrolysin wordt gebruikt om de hersenfunctie te verbeteren.
10. Symptomatische therapie bestaat uit het toedienen van vitamines, medicijnen die de stofwisselingsprocessen in cellen en weefsels verbeteren en oxidatie-reductieprocessen reguleren.
11. Extracorporale ontgiftingsmethoden worden gebruikt afhankelijk van de indicaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]