Torsie van de ovariële tumorpedikel

Tumoren van verschillende histologische structuren (epitheel, stroma van de geslachtsstreng, teratomen) die niet vergroeid zijn met aangrenzende organen en een duidelijke steel hebben, kunnen onderhevig zijn aan een steeltorsie. In de regel zijn dit benigne en borderline neoplasmata, maar maligne neoplasmata kunnen ook voorkomen.

Torsie van de anatomische en/of chirurgische steel van een ovariumtumor (wanneer torsie optreedt, zijn de eileider, minder vaak het omentum en de darmlissen in deze formaties opgenomen) gaat gepaard met de ontwikkeling van een acute verstoring van de voeding van de tumor en de snelle ontwikkeling van necrotische processen.

Epidemiologie

"Acute" buikpijn in de gynaecologische praktijk kan een gevolg zijn van torsie van het mesenterium van een pathologisch veranderde of onveranderde eileider en eierstok. Maar veel vaker treedt torsie van de tumorsteel (cystoma) of tumorachtige, vaak retentie, vorming (cyste) van de eierstok op. Deze complicatie wordt waargenomen bij 10-20% van de patiënten met de genoemde pathologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken ovariële tumorstamtorsie

Torsie van de ovariumtumor of cystesteel kan gepaard gaan met een verandering in lichaamshouding, fysieke stress, verhoogde darmperistaltiek, blaasoverloop, cysteovergang van het bekken naar de buikholte, of een lange, mobiele cystesteel. Een verhoogde bloeddruk in de aderen van de cystesteel en cyste, of in de tumor zelf, kan een rol spelen bij deze complicatie. Het is bekend dat, vergeleken met gezonde vrouwen met de diagnose ovariumcysten en cystomen, een verhoogde bloedvulintensiteit, een tragere bloedstroom en veneuze congestie worden waargenomen tegen een achtergrond van een verminderde vaattonus aan de aangedane zijde.

Deze complicaties komen vaker voor bij meisjes, jonge vrouwen en jonge vrouwen. De relatieve frequentie van cyste-pedikeltorsie is kenmerkend voor kinderen en zelfs voor pasgeborenen.

Vaak treedt torsie van de ovariumtumorsteel op tijdens de zwangerschap en in de periode na de bevalling.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenese

De anatomische pedikel van de tumor bestaat uit een uitgerekt ligament waaraan de eierstok, het eigenlijke ligament van de eierstok en het mesovariëctasie (het ovarium) zijn bevestigd. De pedikel bevat bloedvaten die de tumor van bloed voorzien (de arteria ovaria, de anastomose met de arteria uterina), evenals lymfevaten en zenuwen. De chirurgische pedikel is een formatie die tijdens een operatie moet worden doorgesneden om de tumor te verwijderen. Meestal bevat de chirurgische pedikel, naast de anatomische pedikel, ook een overgerekte eileider.

Een aantal auteurs beschouwt torsie als een rotatie van 90° van de cyste rond zijn steel, terwijl anderen het beschouwen als een rotatie van 120°-180°. Het is echter moeilijk om in te stemmen met een dergelijke mechanische benadering, aangezien de mate van torsie de ernst van de klinische manifestaties van de ziekte nog niet bepaalt. Soms ontstaan zelfs bij een relatief kleine torsie van de cystesteel (90-120°) duidelijke symptomen van de ziekte, terwijl bij een grotere mate van torsie (soms zelfs tot 360°) tekenen van de ziekte kunnen ontbreken of onuitgesproken blijven.

Torsie van de ovariumtumorsteel kan plotseling (acuut) of geleidelijk optreden en kan volledig of gedeeltelijk zijn. Pathologische veranderingen in de tumor tijdens torsie van de steel hangen af van de snelheid waarmee de tumor om de as roteert en van de mate van torsie. Als torsie langzaam en niet volledig optreedt, worden veranderingen voornamelijk waargenomen in de dunwandige, onstabiele aderen van de steel als gevolg van hun compressie en stopzetting van de bloedstroom, terwijl elastische slagaders de tumor van arterieel bloed blijven voorzien. Als gevolg hiervan treedt er een uitgesproken veneuze congestie op: de tumor neemt snel in omvang toe en er treden vaak bloedingen in het parenchym op. De tumor verandert abrupt van kleur; het glanzende, parelkleurige oppervlak wordt geelbruin, koperrood of blauwpaars. Soms scheurt de tumorwand, wat resulteert in bloedingen in de buikholte. Verdraaiing van de tumorsteel, gepaard gaande met compressie van de slagaders, leidt tot necrotische veranderingen in het tumorweefsel en zelfs tot peritonitis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomen ovariële tumorstamtorsie

De symptomen van torsie van de cystesteel of cystoom zijn vrijwel onafhankelijk van de aard van de ovariële neoplasie en zijn vrij karakteristiek. De ziekte begint meestal met hevige pijn in de onderbuik, gepaard gaande met misselijkheid en braken. De pijn begint soms samen met fysieke inspanning of plotselinge bewegingen. De lichaamstemperatuur blijft in de eerste uren van de ziekte normaal, de leukocytenreactie komt niet tot uiting.

Bij een gedeeltelijke torsie van de pedikel zijn alle symptomen veel minder uitgesproken en kunnen ze zelfs zonder behandeling verdwijnen. Later kan een torsie van de pedikel van de cyste een onverwachte bevinding zijn tijdens een operatie voor een ovariumcyste of een andere abdominale aandoening.

Bij volledige torsie van de cystomasteel zijn de bloedtoevoer en -voeding van de tumor ernstig verstoord. Klinisch manifesteert dit zich door het beeld van een "acute" buik. De patiënt neemt een geforceerde houding aan in bed vanwege de ontstane scherpe pijnen. Palpatie toont spanning in de voorste buikwand, een positief Shchetkin-Blumberg-symptoom, darmparese, ontlastingsretentie en, minder vaak, diarree. De lichaamstemperatuur kan stijgen, de pols is snel, de huid en slijmvliezen worden bleek en er treedt koud zweet op. Vaginaal onderzoek toont een tumor in het gebied van de baarmoederaanhangsels; pogingen om deze te verplaatsen veroorzaken scherpe pijn. Een belangrijk diagnostisch teken van cystomatorsie is een toename in de grootte, wat van groot belang is. Dit kan echter alleen worden vastgesteld in gevallen waarin de patiënt onder dynamisch toezicht van een arts staat. Dergelijke patiënten vereisen een spoedoperatie - verwijdering van de tumor.

De zeldzame torsie van de baarmoederaanhangsels manifesteert zich ook als een "acute" buik. Er is altijd pijn in de buik en/of rug, die geleidelijk toeneemt, maar ook plotseling kan optreden. Bij 50% van de vrouwen is de pijn acuut; soms wordt deze dof en constant, vaak gelokaliseerd in het rechter of linker onderbuikkwadrant. Misselijkheid en braken worden waargenomen bij 2/3 van de patiënten; minder vaak zijn er urinewegaandoeningen en een zwaar gevoel in de onderbuik.

Bij objectief onderzoek zijn er tekenen van matige intoxicatie: de lichaamstemperatuur bedraagt niet meer dan 38 °C; tachycardie binnen 100 slagen/min.

Palpatie van de buik toont enige spanning in de spieren van de voorste buikwand en pijn in de onderste delen. Symptomen van peritoneale irritatie worden vaak waargenomen. Peristaltische geluiden van de darmen zijn goed te horen.

Vergrote aanhangsels kunnen bij ongeveer 1/3 van de patiënten worden gepalpeerd en 70% van de patiënten ervaart pijn in het gebied van de baarmoederaanhangsels. Pijn in de achterste vaginale fornix is niet typisch, in tegenstelling tot endometriose of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bilaterale pijn in het gebied van de aanhangsels kan worden waargenomen bij verplaatsing van de cervix.

Diagnostics ovariële tumorstamtorsie

De diagnose van torsie van het uterusaanhangsel wordt zelden vóór een operatie gesteld. Een aantal studies heeft aangetoond dat de diagnose slechts in 18% van de gevallen correct en tijdig werd gesteld. Laboratorium- en instrumentele studies geven weinig duidelijkheid over de diagnose. Leukocytose bereikt vaak 16-10 ⁶ /l en overschrijdt deze waarden bij ongeveer 20% van de patiënten. Echografie levert geen aanvullende diagnostische informatie op als de aanhangsels palpabel zijn, maar helpt bij de identificatie ervan bij 80% van de patiënten bij wie ze niet tijdens vaginaal onderzoek werden vastgesteld. Excretiepyelografie kan compressie van de blaas of verplaatsing van de ureter aangeven en wordt ook gebruikt om urolithiasis uit te sluiten. Irrigoscopie kan worden gebruikt bij tumorachtige formaties om primaire pathologie van het colon uit te sluiten. De aanwezigheid van sereus-bloederig vocht tijdens punctie van de achterste vaginale fornix levert doorgaans geen aanvullende informatie op. Wij zijn dan ook van mening dat bij opname in het ziekenhuis van een vrouw met een acute buik en een tumorachtige formatie in het bekken, echografie, röntgenonderzoek en punctie van het achterste vaginale fornix, die de start van de chirurgische behandeling vertragen, nauwelijks zinvol zijn.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van ovariumcyste, pedikeltorsie of ovariumcystoom wordt uitgevoerd bij verstoorde eileiderzwangerschap, ontsteking van de aanhangsels, ovariële apoplexie, nierkoliek, appendicitis en acute darmobstructie.

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt gekenmerkt door een vertraagde menstruatie en een donkere, bloederige afscheiding uit het genitale kanaal; symptomen van inwendige bloedingen en collaps overheersen, eerder dan peritoneale irritatie. De aard van de pijn en de lokalisatie ervan zijn van groot belang bij de differentiële diagnostiek. Bij een eileiderruptuur is de pijn meestal scherp en hevig, en bij een eileiderabortus krampen. De pijn straalt bijna altijd uit naar het rectum en de uitwendige genitaliën, minder vaak naar de schouder en het sleutelbeen (phrenicussymptoom). Een zwangerschapstest is in dit geval vaak nuttig.

Tubo-ovariële abcessen of salpingitis worden meestal gekenmerkt door hevigere koorts en leukocytose, bilaterale gevoeligheid van de baarmoederaanhangsels en purulente afscheiding uit het genitale kanaal. Pus of sereus vocht wordt aangetroffen in de punctata vanuit de buikholte.

Ovariële apoplexie wordt meestal waargenomen halverwege de menstruatiecyclus (ten tijde van de ovulatie) of in de tweede fase van de cyclus. Het klinische beeld verschilt niet veel van de symptomen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Bij urolithiasis worden tumorachtige massa's in het bekkengebied niet gedetecteerd en kunnen erytrocyten worden gevonden bij urineonderzoek. Bij nierkoliek straalt de pijn meestal naar beneden uit, worden dysuriestoornissen en pijn bij het aantikken van de lumbale regio opgemerkt. Excretiepyelografie is in dit geval een effectieve diagnostische methode.

Differentiële diagnostiek van torsie van de cystesteel of cystoom van de rechter eierstok en acute appendicitis kan bepaalde problemen opleveren. Er moet rekening mee worden gehouden dat bij acute appendicitis de pijn meestal in de bovenbuik begint; appendiculaire symptomen (Rovsing, Sitkovsky, enz.) zijn positief en vaginaal onderzoek laat geen pathologische veranderingen in de baarmoeder of aanhangsels zien.

Acute darmobstructie wordt gekenmerkt door buikkrampen, retentie van ontlasting en gas, winderigheid, een frequente pols die voorafgaat aan de temperatuur, en een droge tong. De klinische diagnose wordt bevestigd door röntgenonderzoek van de patiënt (horizontale vochtspiegels in de uitgezette darmlissen).

Fouten in de diagnose van torsie van de uterusaanhangsels kunnen worden verklaard door de relatieve zeldzaamheid van deze aandoening, alsook door het feit dat veel andere aandoeningen een vergelijkbaar klinisch beeld hebben. Echografie en punctie van de achterste vaginale fornix dienen te worden gebruikt om andere pathologische aandoeningen uit te sluiten bij patiënten met milde symptomen. Bij aanwezigheid van tumorachtige formaties in het gebied van de uterusaanhangsels, gepaard gaande met pijn, acute buikklachten of bij een onduidelijke diagnose, lijkt laparoscopie of laparotomie echter noodzakelijk om de aard van de aandoening te verduidelijken.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandeling ovariële tumorstamtorsie

Patiënten bij wie een ovariumcyste, pedikeltorsie of cystoom is vastgesteld, moeten met spoed geopereerd worden. Een longitudinale incisie geniet de voorkeur boven andere chirurgische ingrepen, omdat deze revisie van de buikorganen mogelijk maakt. Na het openen van de buikholte, alvorens verder te gaan met de ingreep, is het noodzakelijk om de baarmoeder, beide eierstokken en eileiders zorgvuldig te onderzoeken, de toestand van het buikvlies te bepalen, de aanwezigheid van verklevingen, enz. te controleren. Het is noodzakelijk om een duidelijk beeld te krijgen van de formatie die vanuit de eierstok ontstaat.

De belangrijkste taak van de arts tijdens de operatie is het vaststellen van de maligniteit van het proces, aangezien de omvang van de chirurgische ingreep hier primair van afhangt. Hiervoor is, naast een grondig onderzoek van de bekkenorganen en de buikholte, onderzoek van de buiten- en binnenoppervlakken van het kapsel van de tumor, evenals de inhoud ervan, noodzakelijk. Het buitenoppervlak van het kapsel kan glad zijn en geen twijfel doen ontstaan over de goedaardige aard van de tumor, terwijl de incisie tekenen van maligniteit kan onthullen (fragiele, gemakkelijk bloedende "papillen", "gemarmerd" uiterlijk van de tumor, enz.). Wanneer diverse complicaties optreden, verliest de ovariumtumor zijn karakteristieke uiterlijk door necrotische veranderingen of het vrijkomen van inhoud in de buikholte. Dit compliceert de diagnose aanzienlijk en leidt vaker tot de keuze voor een ontoereikende chirurgische ingreep dan bij geplande operaties voor een ovariumtumor met een ongecompliceerd beloop.

Bij het diagnosticeren van een maligne ovariumtumor dient de reikwijdte van de chirurgische ingreep, ongeacht de leeftijd van de patiënt, radicaal te zijn: panhysterectomie en resectie van het omentum majus. Oudere patiënten met ernstige chronische somatische aandoeningen kunnen een uitzondering vormen, bij wie supravaginale amputatie van de baarmoeder met aanhangsels en resectie van het omentum majus of verwijdering van de aanhangsels van de baarmoeder aan beide zijden en resectie van het omentum majus wordt uitgevoerd. Jonge vrouwen met stadium 1 maligne ovariumtumor kunnen een conservatieve operatie ondergaan waarbij de aanhangsels van de aangetaste eierstok worden verwijderd en de visueel onveranderde tweede eierstok wordt geresectied, waarna deze patiënten gedurende enkele jaren zorgvuldig worden geobserveerd.

Bij een goedaardige tumor hangt de tactiek van de chirurg af van de structuur van de tumor, de toestand van de tweede eierstok en de baarmoeder, de leeftijd van de patiënt, enz. Als er tijdens een spoedinterventie geen zekerheid bestaat over de aard van de tumor, wordt de reikwijdte van de operatie individueel bepaald. Bij jonge vrouwen jonger dan 40 jaar met eenzijdige ovariumbeschadiging en een normale grootte van de baarmoeder, worden eenzijdige verwijdering van de baarmoederaanhangsels en resectie van de tweede eierstok uitgevoerd om beschadiging door het tumorproces uit te sluiten. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is de reikwijdte van de chirurgische ingreep uitgebreid, aangezien het risico op tumorvorming in de resterende eierstokken bij vrouwen in oudere leeftijdsgroepen bijzonder hoog is.

Als de tumorsteel gedraaid is, moet deze worden afgesneden zonder te ontdraaien, indien mogelijk boven de plaats van de gedraaide tumor. Deze tactiek is gebaseerd op het feit dat zich trombi vormen in de tumorsteel, die, wanneer deze wordt ontdraaid, los kunnen raken en in de bloedbaan terecht kunnen komen.

Een ongunstig postoperatief verloop na een spoedinterventie voor een ovariumtumor komt iets vaker voor dan na geplande chirurgische ingrepen. Dit kan worden verklaard door de aanwezigheid van inflammatoire en degeneratieve veranderingen bij gecompliceerde ovariumtumoren, evenals door de onmogelijkheid om de patiënt goed voor te bereiden op een operatie in spoedsituaties.