Hartritme- en geleidingsstoornissen: medicijnen

Behandeling is niet altijd nodig; de aanpak hangt af van de manifestatie en de ernst van de ritmestoornis. Asymptomatische ritmestoornissen die niet gepaard gaan met een hoog risico behoeven geen behandeling, zelfs niet als ze optreden bij verslechterende onderzoeksresultaten. Bij klinische manifestaties kan therapie nodig zijn om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren. Potentieel levensbedreigende ritmestoornissen vormen een indicatie voor behandeling.

De therapie is afhankelijk van de situatie. Indien nodig wordt anti-aritmica voorgeschreven, waaronder anti-aritmica, cardioversie-defibrillatie, pacemakerimplantatie of een combinatie hiervan.

Geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van hartritmestoornissen. De meeste antiaritmica worden ingedeeld in vier hoofdklassen (Williams-classificatie), afhankelijk van hun effect op elektrofysiologische processen in de cel. Digoxine en adenosinefosfaat vallen niet onder de Williams-classificatie. Digoxine verkort de refractaire periode van de atria en ventrikels en is vagotonisch, waardoor het de geleiding door de AV-knoop en de refractaire periode ervan verlengt. Adenosinefosfaat vertraagt of blokkeert de geleiding door de AV-knoop en kan tachyaritmieën die tijdens de impulscirculatie door deze knoop gaan, beëindigen.

1e klas

Natriumkanaalblokkers (membraanstabiliserende geneesmiddelen) blokkeren snelle natriumkanalen, waardoor de geleiding door weefsels met snelle ionenkanalen (functionerende atriale en ventriculaire myocyten, het His-Purkinje-systeem) wordt vertraagd. Op het elektrocardiogram kan hun effect tot uiting komen in een verbreding van de P-golf, het PR-complex, verlenging van het interval, of een combinatie van deze symptomen.

Klasse I is onderverdeeld op basis van de ontwikkelingssnelheid van de effecten van natriumkanalen. Klasse Ib wordt gekenmerkt door snelle kinetiek, Ic - langzaam, Ia - gemiddelde snelheid. De kinetiek van natriumkanaalblokkade bepaalt de hartslagfrequentie waarbij de elektrofysiologische effecten van de subgroep geneesmiddelen optreden. Omdat klasse Ib wordt gekenmerkt door snelle kinetiek, treden de elektrofysiologische effecten ervan alleen op bij een hoge hartslag. Om deze reden weerspiegelt een elektrocardiogram dat is opgenomen met een normaal ritme en een normale hartslag geen vertraging van de geleiding door het "snelle kanaal"-weefsel van het hart. Geneesmiddelen van klasse Ib zijn geen krachtige antiaritmica en hebben een minimaal effect op atriumweefsel. Omdat klasse Ic wordt gekenmerkt door langzame kinetiek, treden de elektrofysiologische effecten ervan op bij elke hartslagfrequentie. Een elektrocardiogram dat is opgenomen met een normaal ritme en een normale hartslag vertoont dus meestal een vertraging van de geleiding door het "snelle kanaal"-weefsel. Geneesmiddelen van klasse Ic zijn krachtigere antiaritmica. Omdat klasse 1a een gemiddelde kinetiek heeft, kan hun effect op de impulsgeleiding door "snel kanaal"-weefsel zichtbaar zijn, maar ook afwezig op een elektrocardiogram dat is gemaakt met een normaal ritme en een normale hartslag. Klasse 1a-geneesmiddelen blokkeren ook repolariserende kaliumkanalen, waardoor de refractaire periode van "snel kanaal"-weefsel wordt verlengd. Volgens ECG-gegevens uit dit effect zich in een verlenging van het QT-interval, zelfs bij een normale hartslag. Klasse 1b- en 1c-geneesmiddelen blokkeren kaliumkanalen niet rechtstreeks.

Antiaritmica (Williams-classificatie)

Voorbereiding

Doses

Doelconcentratie

Bijwerkingen

Reacties

Klasse 1a. Toepassing: PES en PVCS, onderdrukking van SVT en VT, onderdrukking van AF, atriale flutter en VF.

Disopyranide	Intraveneuze toediening: aanvankelijk 1,5 mg/kg gedurende 5 minuten, daarna de infusie voortzetten met 0,4 mg/kg per uur. Orale toediening (preparaat met directe afgifte): 100 of 150 mg om de 6 uur. Orale toediening (preparaat met vertraagde afgifte): 200-300 mg om de 12 uur.	2-7,5 mcg/ml	Anticholinerge effecten (urineretentie, glaucoom, droge mond, dubbelzien, gastro-intestinale stoornissen), hypoglykemie, torsades de pointes, VT	Het geneesmiddel moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een verminderde LV-functie. De dosis wordt verlaagd bij nierfalen. Bijwerkingen kunnen leiden tot stopzetting van de behandeling. Indien het QRS-complex breder wordt (> 50% bij een baseline van < 120 ms of > 25% bij een baseline van > 120 ms), dient het aantal infusies of de dosis te worden verlaagd (of dient de behandeling te worden stopgezet). Intraveneuze vorm is niet verkrijgbaar in de VS.
Procaïnamide	Intraveneuze toediening: 10-15 mg/kg bolus met een snelheid van 25-50 mg/min, gevolgd door een continue infusie van 1-4 mg/min. Orale toediening: 250-625 mg (soms tot 1 g) om de 3-4 uur.	4-8 g/ml	Arteriële hypotensie (bij intraveneuze toediening), serologische veranderingen (voornamelijk AHA) bij bijna 100% van degenen die het middel 12 maanden gebruikten, geneesmiddelgeïnduceerde lupus (artralgie, koorts, pleuritis) bij 15-20% van de patiënten; agranulocytose bij minder dan 1%, pirouette-achtige tachycardie, ventriculaire tachycardie	Door de toedieningsvormen met langzame afgifte hoeft u het middel niet te vaak te doseren. Als het complex breder wordt (meer dan 50% bij een uitgangswaarde <120 ms of >25% bij een uitgangswaarde >120 ms), moet het aantal infusies of de dosis worden verlaagd (of moet het medicijn worden stopgezet).
Kinidine	Orale toediening: 200-400 mg om de 4-6 uur	2-6 mcg/ml	Diarree, koliek en winderigheid, koorts, trombocytopenie, leverfunctiestoornissen, pirouettetachycardie, VT, het totale percentage bijwerkingen bedraagt 30%.	Als het complex breder wordt (meer dan 50% bij een uitgangswaarde <120 ms of >25% bij een uitgangswaarde >120 ms), moet het aantal infusies of de dosis worden verlaagd (of moet het medicijn worden stopgezet).

L b-klasse. Toepassing: onderdrukking van ventriculaire ritmestoornissen (VES, VT, VF)

Lidocaïne	Intraveneuze toediening: 100 mg gedurende 2 minuten, gevolgd door een infusie van 4 mg/min (2 mg/min voor patiënten ouder dan 65 jaar)	2-5 mcg/l	Tremor, convulsies; bij zeer snelle toediening slaperigheid, delirium, paresthesie	Om het risico op toxiciteit te verminderen, moet de dosis of het aantal toedieningen worden verlaagd tot 2 mg/min om de 24 uur. Uitgebreid first-pass metabolisme via de lever
Mexiletine	Orale toediening (formulering met directe afgifte): 100-250 mg om de 8 uur. Orale toediening (formulering met verlengde afgifte): 360 mg om de 12 uur. Intraveneuze toediening: 2 mg/kg met een snelheid van 25 mg/min, daarna toediening van 250 mg gedurende 1 uur, 250 mg gedurende de volgende 2 uur en continu met een snelheid van 0,5 mg/min	0,5-2 mcg/ml	Misselijkheid, braken, trillingen, stuiptrekkingen	Er zijn in de Verenigde Staten geen orale en intraveneuze formuleringen met verlengde afgifte verkrijgbaar.

Klasse 1c. Toepassing: onderdrukking van PES en PVC's, SVT en VT, AF of atriale flutter en VF.

Flecaïnide

Orale toediening: 100 mg om de 8-12 uur. Intraveneuze toediening: 1-2 mg/kg gedurende 10 min.

0,2-1 ml/kg/ml

Soms dubbelzien en paresthesie; verhoogt de mortaliteit bij patiënten die een MI hebben gehad met asymptomatische of minimaal symptomatische VES

De intraveneuze vorm is niet verkrijgbaar in de VS. Als het QRS-complex breder wordt (> 50% bij aanvang < 120 ms of > 25% bij aanvang > 120 ms) of als het QTk-interval > 550 ms toeneemt, moet de infusiesnelheid of dosis worden verlaagd (of moet de behandeling worden stopgezet).

Klasse II (β-blokkers). Gebruik: SVT (PES, ST, SVT, AF, atriumflutter) en ventriculaire aritmieën (vaak als adjuvante medicatie).

Propranolol

Orale toediening 10-30 mg 3-4 keer per dag. Intraveneuze toediening 1-3 mg (kan indien nodig na 5 minuten worden herhaald).

Klasse III (membraanstabiliserende geneesmiddelen). Toepassing: alle tachyarrhythmieën, met uitzondering van VT van het type "pirouette".

Amiodaron	Oraal 600-1200 mg/dag gedurende 7-10 dagen, daarna 400 mg/dag gedurende 3 weken, daarna onderhoudsdosis (idealiter 200 mg/dag). Intraveneus 150-450 mg gedurende 1-6 uur (afhankelijk van de urgentie), daarna onderhoudsdosis 0,5-2,0 mg/min.	1-2,5 mcg/ml	Longfibrose (bij ongeveer 5% van de patiënten die langer dan 5 jaar behandeld worden), wat fataal kan zijn; verlenging van QTk; soms torsades de pointes, bradycardie	Het medicijn heeft een niet-competitieve bètablokkerende werking en blokkeert de calcium- en natriumkanalen langdurig. Door de verlenging van de refractaire periode kan amiodaron leiden tot adequate repolarisatie van het hele hart. De intraveneuze vorm kan worden gebruikt om het hartritme te herstellen.
Azimilide	Orale toediening 100-200 mg eenmaal daags	200-1000 ng/ml	VT van het type “pirouette”
Dofetilide	Intraveneuze toediening 2,5-4 mcg/ml. Orale toediening 500 mcg 2 keer per dag bij een CC > 60 ml/min; 250 mcg 2 keer per dag bij een CC 40-60 ml/min; 125 mcg 2 keer per dag bij een CC 20-40 ml/min.	Niet gedefinieerd	VT van het type “pirouette”	Het geneesmiddel is gecontra-indiceerd als de OTc langer dan 440 ms duurt of als de CC < 20 ml/min is.
Ibutilide	Intraveneuze toediening aan patiënten met een gewicht van 60 kg of meer mg via intraveneuze infusie, aan patiënten met een gewicht van minder dan 60 kg 0,01 mg/kg gedurende 10 minuten, daarna na 10 minuten herhalen als de eerste toediening niet effectief is	Niet gedefinieerd	VT van het type “pirouette” (in 2% van de gevallen)	Het medicijn wordt gebruikt om de frequentie van AF te verminderen (het effect manifesteert zich in een afname van de hartslag met 40%) en atriale flutter (respectievelijk 65%)
Sotalol	Orale toediening 80-160 mg om de 12 uur. Intraveneuze toediening 10 mg gedurende 1-2 minuten.	0,5-4 mcg/ml	Vergelijkbaar met klasse II; kan de LV-functie onderdrukken en torsades de pointes veroorzaken	Het geneesmiddel is een β-adrenoblokker; de racemische (DL) vorm heeft klasse II-eigenschappen, met overwegend klasse III-activiteit in de D-isomeer. Alleen de racemische vorm van sotalol wordt in de klinische praktijk gebruikt. Het geneesmiddel mag niet worden voorgeschreven bij nierfalen.
Bretyllium tosylaat	Intraveneuze toediening: Aanvangsdosis 5 mg/kg, vervolgens 1-2 mg/min als continue infusie. Voor MI: Aanvangsdosis 5-10 mg/kg, kan worden herhaald tot een totale dosis van 30 mg/kg. Onderhoudsdosis voor MI: 5 mg/kg om de 6-8 uur.	0,8-2,4 mcg/ml	Arteriële hypotensie	Het geneesmiddel heeft klasse II-eigenschappen. Het effect kan zich binnen 10-20 minuten openbaren. Bretiliumtosylaat wordt gebruikt voor de behandeling van potentieel dodelijke refractaire ventriculaire tachyaritmieën (resistente ventriculaire ventriculaire tachyaritmie, recidiverende ventriculaire ventriculaire tachyaritmie), waarbij het meestal binnen 30 minuten na toediening effectief is.

Klasse IV (calciumkanaalblokkers). Gebruik: beëindiging van SVT, vertraging van de frequentie van AF en atriale flutter.

Verapamil	Orale toediening 40-120 mg 3 maal of, bij gebruik van de verlengde vorm, 180 mg 1 maal per dag tot 240 mg 2 maal per dag. Intraveneuze toediening 5-15 mg gedurende 10 minuten. Orale toediening voor profylactische doeleinden 40-120 mg 3 maal per dag.	Niet gedefinieerd	Kan de ontwikkeling van VF veroorzaken bij patiënten met VT; heeft een negatief inotroop effect	De intraveneuze vorm wordt gebruikt om tachycardie met een nauw ventriculair complex te stoppen, inclusief tachycardie van de AV-knoop (de effectiviteit is bijna 100% bij gebruik van 5-10 mg intraveneus gedurende 10 minuten).
Diltiazem	Orale toediening (preparaat met langzame afgifte): 120-360 mg 1 maal per dag. Intraveneuze toediening van 5-5 mg/uur gedurende maximaal 24 uur	0,1-0,4 mcg/ml	Kan VF veroorzaken bij patiënten met VT; heeft een negatief inotroop effect	De intra-articulaire vorm wordt het vaakst gebruikt om de ventriculaire frequentie te verlagen bij AF of atriale flutter.

Andere anti-aritmica

Adenosinefosfaat	6 mg snelle intraveneuze bolus, herhaal 2 keer tot maximaal 12 mg indien nodig. Los de bolus op in 20 ml isotone natriumchlorideoplossing.	Niet gedefinieerd	Voorbijgaande dyspneu, ongemak op de borst, blozen in het gezicht (in 30-60% van de gevallen), bronchospasme	Het medicijn vertraagt of blokkeert de geleiding ter hoogte van de AV-knoop. De werkingsduur is extreem kort. Contra-indicaties zijn onder andere bronchiale astma en een hooggradig AV-blok. Dipyridamol versterkt de werking van het medicijn.
Digoxine	Intraveneuze toediening: oplaaddosis 0,5 mg. Orale toediening (onderhoudsdosis) 0,125-0,25 mg/dag	0,8-1,6 mcg/ml	Anorexia, misselijkheid, braken en vaak ernstige hartritmestoornissen (ventriculaire extrasystole, ventriculaire tachycardie; atrium extrasystole, sinustachycardie; AV-blok van de tweede en derde graad en combinaties van deze soorten hartritmestoornissen)	Contra-indicaties zijn onder meer antegrade geleiding of de aanwezigheid van functionerende accessoire geleidingsbanen (manifestatie van het WPW-syndroom); er kan een overmatig effect op het ventriculaire myocard ontstaan (digoxine verkort de refractaire periode in de cellen van accessoire geleidingsbanen).

De belangrijkste indicatie voor het gebruik van klasse 1a en 1c is SVT, en voor alle klasse I - VT. De gevaarlijkste bijwerking is pro-aritmisch, d.w.z. aritmie veroorzaakt door het gebruik van het medicijn, die ernstiger is dan de vorige. Klasse 1a kan de ontwikkeling van VT van het "pirouette"-type veroorzaken, terwijl geneesmiddelen van klasse 1a en 1c atriale tachyaritmieën veroorzaken in voldoende mate om atrioventriculaire geleiding in een verhouding van 1:1 te bereiken met een duidelijke toename van de geleidingsfrequentie naar de ventrikels. Alle geneesmiddelen van klasse I kunnen VT verergeren. Ze hebben ook de neiging de ventriculaire contractiliteit te onderdrukken. Omdat deze bijwerkingen van klasse I anti-aritmica zich vaker voordoen bij patiënten met een organische hartaandoening, worden deze geneesmiddelen in het algemeen niet aanbevolen voor dergelijke patiënten. Deze geneesmiddelen worden meestal alleen voorgeschreven aan patiënten zonder structurele hartaandoening of aan patiënten met structurele pathologie die geen alternatieve behandeling hebben.

II klasse

Geneesmiddelen van klasse II zijn bètablokkers. Deze werken voornamelijk in op weefsels met trage kanalen (de SA- en AV-knoop), waar ze de automatisme verminderen, de geleidingssnelheid vertragen en de refractaire periode verlengen. Als gevolg hiervan vertraagt de hartslag, wordt het PR-interval langer en voert de AV-knoop frequente atriale depolarisaties uit met een lagere frequentie. Klasse II antiaritmica worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van SVT, waaronder sinustachycardie, re-entry op AV-knoopniveau, AF en atriumflutter. Deze geneesmiddelen worden ook gebruikt voor de behandeling van VT om de drempel voor ventrikelfibrilleren (VF) te verhogen en de ventriculaire proaritmogene effecten van stimulatie van bèta-adrenerge receptoren te verminderen. B-adrenerge blokkers worden over het algemeen goed verdragen; bijwerkingen zijn onder andere snelle vermoeidheid, slaapstoornissen en gastro-intestinale stoornissen. Deze geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met bronchiale astma.

III klasse

Dit zijn voornamelijk calciumantagonisten die de duur en de refractie van actiepotentialen in zowel snel- als langzaam-kanaalweefsel verlengen. Hierdoor wordt het vermogen van alle hartweefsels om impulsen met een hoge frequentie te geleiden geremd, maar de geleiding zelf lijdt er niet significant onder. Doordat het actiepotentiaal wordt verlengd, neemt de frequentie van automatisme af. De belangrijkste verandering in het elektrocardiogram is de verlenging van het QT-interval. Geneesmiddelen van deze klasse worden gebruikt voor de behandeling van SVT en VT. Geneesmiddelen van klasse III hebben een risico op proaritmie, met name VT van het "pirouette"-type.

IV-klasse

Omvat niet-dihydropyridine calciumantagonisten die het calciumafhankelijke actiepotentiaal remmen in weefsels met langzame calciumkanalen, waardoor de automatisme afneemt, het geleidingsvermogen afneemt en de refractie wordt verlengd. De hartslag vertraagt, het PR-interval wordt langer en de AV-knoop geleidt atriale impulsen met een lagere frequentie. Geneesmiddelen in deze klasse worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van SVT.