Overactieve blaas - Behandeling

De behandeling van een overactieve blaas is primair gericht op het herstel van de verloren controle over de opslagfunctie van de blaas. Voor alle vormen van een overactieve blaas is medicatie de belangrijkste behandelmethode. De standaardmedicatie van keuze zijn anticholinergica (m-anticholinergica). Medicatie wordt doorgaans gecombineerd met gedragstherapie, biofeedback of neuromodulatie. Het werkingsmechanisme van anticholinergica is het blokkeren van de postsynaptische (m2, m1) muscarine cholinerge receptoren van de detrusor. Dit vermindert of voorkomt het effect van acetylcholine op de detrusor, waardoor de hyperactiviteit afneemt en de blaascapaciteit toeneemt.

Tot voor kort bestond de behandeling van een overactieve blaas uit oxybutynine (driptan). De maximale dosis van dit medicijn is gewoonlijk 5-10 mg 2-3 keer per dag. De laatste jaren zijn er nieuwe medicijnen voorgesteld voor de behandeling van een overactieve blaas, zoals trospiumchloride (spazmex) 10-15 mg 2-3 keer per dag, tolterodine (detrusitol) 2 mg 2 keer per dag en solifenacine (vesicar) 5-10 mg eenmaal per dag. Alle anticholinergica hebben bijwerkingen die verband houden met het blokkeren van de m-cholinerge receptoren van andere organen en weefsels. Een droge mond, de belangrijkste bijwerking van anticholinergica, wordt veroorzaakt door het blokkeren van de muscarinereceptoren van de speekselklieren. Andere systemische bijwerkingen van anticholinergica die muscarine cholinerge receptoren in verschillende organen blokkeren, zijn onder meer wazig zien, verminderde tonus van gladde spierorganen (remming van darmperistaltiek, constipatie), tachycardie, in sommige gevallen centrale effecten (slaperigheid, duizeligheid), enz. Opgemerkt moet worden dat trospiumchloride de enige quaternaire verbinding in deze groep is en, in tegenstelling tot tertiaire aminen, de bloed-hersenbarrière niet binnendringt en geen bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel veroorzaakt.

Trospiumchloride, tolterodine en solifenacine worden over het algemeen beschouwd als veiliger dan oxybutynine. Bij langdurig gebruik van colinoltonica bij patiënten met een hyperreactieve blaas (met name bij niet-irogene detrusoroveractiviteit) kan een verminderde contractiele activiteit van de detrusor ontstaan, met chronische urineretentie, ureterohydronefrose en chronisch nierfalen tot gevolg. Het is bijzonder gevaarlijk om anticholinergica voor te schrijven aan patiënten met een hyperreactieve blaas in combinatie met een verminderde contractiele activiteit van de detrusor. Om mogelijke bijwerkingen tijdig te kunnen beheersen, is het noodzakelijk om de urine te controleren.

Behandeling van een overactieve blaas wordt ook uitgevoerd met andere geneesmiddelen: myotrope krampstillende relaxantia, calciumantagonisten (nifedipine, verapamil) en tricyclische antidepressiva (imipramine). De resultaten van behandeling met geneesmiddelen uit deze groepen zijn echter in veel opzichten minder dan die van muscarinereceptorblokkers, en daarom worden ze meestal in combinatie met laatstgenoemde gebruikt.

In ernstige gevallen van niet-irogene detrusoroveractiviteit, wanneer anticholinergica niet effectief zijn, worden intradetrusorinjectie van botulinumneurotoxine type A en intravesicale injectie van geneesmiddelen met neurotoxische activiteit, zoals capsaïcine, gebruikt.

Het werkingsmechanisme van botulinumneurotoxine type A is presynaptische blokkade van de acetylcholine-afgifte, wat leidt tot ontspanning van de detrusor en een toename van het blaasvolume. 200-300 E botulinumneurotoxine type A, verdund in 10-20 ml isotone natriumchloride-oplossing, wordt op 20-30 plaatsen in de detrusor geïnjecteerd. Bij de overgrote meerderheid van de patiënten zijn herhaalde injecties met het geneesmiddel elke 3-12 maanden nodig om het klinische effect te behouden.

Capsaïcine veroorzaakt extreme irritatie van ongemyeliniseerde C-vezels in de subepitheliale laag van de blaaswand. Het neurotoxische effect van capsaïcine* gaat gepaard met een afname van de verhoogde contractiele activiteit van de detrusor en een toename van de blaascapaciteit. Het homovanillinezuurderivaat capsaïcine* wordt gewonnen uit rode peper. Het effect van een eenmalige intravesicale instillatie van capsaïcine houdt gemiddeld 3-4 maanden aan, waarna herhaalde toediening van het geneesmiddel noodzakelijk is. Bijwerkingen manifesteren zich in het optreden van een branderig gevoel en acute reflexmatige blaascontracties in de eerste minuten na toediening.

Behandeling van een overactieve blaas vereist ook neuromodulatie, d.w.z. het proces van het herstellen van het verloren mechanisme van urineren door middel van directe of indirecte stimulatie met een zwakke elektrische stroom van de afferente vezels van het somatische deel van het perifere zenuwstelsel. Deze vezels maken deel uit van verschillende zenuwbanen, maar worden voornamelijk gevormd vanuit de derde sacrale zenuw. Invloed op deze vezels vermindert de parasympathische activiteit van de nervus pelvis en verhoogt de sympathische activiteit van de nervus hypogastricus. Dit leidt tot remming van de verhoogde contractiele activiteit van de detrusor. De meest effectieve zijn tibiale en sacrale elektrische stimulatie.

De techniek van elektrische stimulatie van de nervus tibialis bestaat uit het prikkelen van de nervus tibialis met een zwakke elektrische stroom. Hiervoor wordt een naaldelektrode gebruikt die tot een diepte van 3-4 cm door de huid wordt ingebracht, tot een punt op 5 cm craniaal van de mediale malleolus. De passieve elektrode wordt in het enkelgewricht geplaatst. Eén behandeling duurt 30 minuten. Er worden 12 behandelingen uitgevoerd, één per week. Patiënten bij wie de symptomen van een overactieve blaas verdwenen of verbeterd zijn, worden opgenomen in het zogenaamde definitieve protocol. Dit betekent dat ze in de toekomst, afhankelijk van de resultaten van de behandeling, één behandeling gedurende 2-3 weken krijgen. Deze behandeling van een overactieve blaas veroorzaakt geen bijwerkingen.

De techniek van elektrische stimulatie van de sacrale zenuw omvat de opeenvolgende uitvoering van een acute stimulatietest, tijdelijke stimulatie en installatie van een permanente elektrische stimulator. In de eerste fase, vóór de implantatie van de elektrode voor tijdelijke stimulatie, wordt een acute stimulatietest uitgevoerd. Na infiltratieanesthesie met een 0,5% procaïne (novocaïne) oplossing wordt een punctie van het derde sacrale foramen verricht langs het achterste oppervlak van het sacrum. De punctienaald wordt aangesloten op het apparaat voor externe elektrische stimulatie en er wordt een acute stimulatietest uitgevoerd om de positie van de naaldpunt te bepalen. Irritatie van zenuwvezels op S3-niveau met een elektrische stroom leidt tot contractie van de perineale spieren en plantairflexie van de grote teen aan de stimulatiezijde, wat als een positieve test wordt beschouwd. Hierna wordt een elektrode via de naald in het derde sacrale foramen ingebracht. De locatie van de elektrode wordt radiologisch gecontroleerd in de anteroposterieure en laterale projecties. Na implantatie wordt de elektrode op de huid bevestigd en aangesloten op een draagbaar apparaat voor zenuwstimulatie. Het effect wordt bereikt door monofasische, rechthoekige pulsen met een breedte van 210 μs, een frequentie van 25 Hz en een spanning van 0,5-5 V. De tijdelijke stimulatie wordt gedurende 3-5 dagen uitgevoerd. De tijdelijke stimulatietest wordt als positief beschouwd als de symptomen tijdens de stimulatieperiode met meer dan 50% van de beginwaarden afnemen en de symptomen terugkeren nadat de stimulatie is gestopt. Positieve resultaten van de tijdelijke stimulatietest dienen als indicatie voor subcutane implantatie van een permanente stimulator voor sacrale neuromodulatie. Implantatie omvat de plaatsing van een elektrode in het gebied van de derde sacrale zenuw met een verbinding naar een permanente stimulator die onder de huid in de gluteale regio wordt geplaatst. Complicaties van sacrale neuromodulatie: elektrodemigratie en infectieuze en inflammatoire processen.

Een chirurgische behandeling van een hyperreactieve blaas wordt zelden toegepast en bestaat uit het vervangen van de blaas door een deel van de darm (darm of dikke darm) of uit een myectomie waarbij het volume van de blaas wordt vergroot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]