Acute cholecystitis

Acute cholecystitis is een acute ontsteking van de galblaaswand die zich gedurende enkele uren ontwikkelt, meestal als gevolg van een obstructie van de galblaasbuis door een galsteen. Symptomen van cholecystitis zijn pijn in het rechter hypochondrium en zwakte, soms gepaard gaand met koorts, koude rillingen, misselijkheid en braken. De aanwezigheid van stenen en de bijbehorende ontsteking wordt vastgesteld met behulp van een echo van de buik. De behandeling bestaat meestal uit antibiotica en cholecystectomie.

In de overgrote meerderheid van de gevallen ontstaat acute cholecystitis wanneer de galblaasbuis geblokkeerd raakt door een steen, wat een verhoogde intravesicale druk veroorzaakt. Acute cholecystitis is dan ook de meest voorkomende complicatie van galsteenziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie van acute cholecystitis

Vrouwen boven de 40 die obees zijn, hebben een grotere kans om ziek te worden. Acalculeuze cholecystitis komt vaker voor bij mannen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Wat veroorzaakt acute cholecystitis?

Acute cholecystitis is de meest voorkomende complicatie van galstenen. Omgekeerd heeft meer dan 95% van de patiënten met acute cholecystitis ook galstenen. Acute ontsteking is het gevolg van de impact van een steen in de galblaasbuis, waardoor deze volledig geblokkeerd raakt. Stagnatie van gal veroorzaakt de productie van ontstekingsenzymen (bijv. fosfolipase A zet lecithine om in lysolecithine, wat ontsteking veroorzaakt). Het beschadigde slijmvlies scheidt meer vocht af in de galblaas. Als gevolg van blaasverwijding komen er nog meer ontstekingsmediatoren (bijv. prostaglandinen) vrij, wat leidt tot aanzienlijkere schade aan het slijmvlies en ischemie, wat bijdraagt aan chronische ontsteking. Als er een bacteriële infectie ontstaat, kunnen necrose en perforatie ontstaan. Als het proces stopt, ontstaat er fibrose van de galblaaswand, waardoor de concentrerende en samentrekkende functies van de galblaas verstoord raken, wat leidt tot onvolledige lediging.

Vijf tot tien procent van de cholecystectomieën die worden uitgevoerd voor acute cholecystitis, betreft acute acalculeuze cholecystitis (d.w.z. cholecystitis zonder stenen). Risicofactoren zijn onder andere kritieke ziekte (herhaalde operatie, brandwonden, sepsis of ernstig trauma), langdurig vasten of TPN (kan leiden tot galstuwing), shock en vasculitis (bijv. systemische lupus erythematodes, polyarteriitis nodosa). Het mechanisme houdt waarschijnlijk verband met de afgifte van ontstekingsmediatoren als reactie op ischemie, infectie of galstuwing. Af en toe kan een gelijktijdige infectie (bijv. Salmonella of cytomegalovirus bij immuungecompromitteerde patiënten) worden vastgesteld. Bij kinderen kan acute acalculeuze cholecystitis optreden na koortsachtige ziektes zonder dat een specifieke infectie is vastgesteld.

Wat veroorzaakt acute cholecystitis?

Symptomen van acute cholecystitis

De meeste patiënten hebben een voorgeschiedenis van aanvallen van galkoliek of acute cholecystitis. Qua aard en lokalisatie van de pijn lijkt cholecystitis op galkoliek, maar is ernstiger en duurt langer (d.w.z. meer dan 6 uur). Braken treedt meestal op, evenals pijn in de rechterzij en in het rechterbovenkwadrant van de buik. Binnen een paar uur verschijnt het teken van Murphy (bij palpatie, toegenomen pijn in het rechter hypochondrium bij diep inademen en het vasthouden van de uitademing) met spanning van de rechter buikspieren. Koorts treedt meestal op, maar is meestal niet uitgesproken. Bij ouderen kan koorts afwezig zijn of kunnen de symptomen van de ziekte slechts algemeen en vaag zijn (bijv. anorexia, braken, malaise, zwakte, koorts).

Zonder behandeling ontwikkelt 10% van de patiënten een beperkte perforatie en 1% een perforatie in de vrije buikholte en peritonitis. Toenemende buikpijn, een aanzienlijke stijging van de lichaamstemperatuur, koude rillingen, spierstijfheid, peritoneale symptomen of tekenen van darmobstructie wijzen op de ontwikkeling van empyeem (pus in de galblaas), gangreen of perforatie van de galblaas. Als acute cholecystitis gepaard gaat met geelzucht of cholestase, is gedeeltelijke obstructie van de ductus choledochus door een steen of als gevolg van een ontsteking mogelijk. Galstenen die vanuit de galblaas zijn gemigreerd, kunnen de ductus pancreaticus blokkeren, vernauwing of ontsteking veroorzaken, wat leidt tot pancreatitis (biliaire pancreatitis). Het Mirizzi-syndroom is een zeldzame complicatie waarbij een galsteen in de ductus cysticus of het zakje van Hartmann de ductus choledochus samendrukt en blokkeert. Soms erodeert een grote steen de wand van de galblaas, waardoor een cysto-enterische fistel ontstaat; De steen kan erdoorheen vallen en een verstopping van de dunne darm veroorzaken (cholelith ileus). Acute cholecystitis verdwijnt meestal binnen 2-3 dagen en verdwijnt binnen 1 week.

Acute acalculeuze cholecystitis presenteert zich met dezelfde symptomen als calculeuze cholecystitis, maar de symptomen kunnen gemaskeerd zijn bij ernstig zieke patiënten, met wie contact moeilijk is. Het enige teken kan een opgezette buik of onverklaarbare koorts zijn. Zonder behandeling kan de ziekte snel leiden tot gangreen van de galblaas en perforatie, wat leidt tot sepsis, shock en peritonitis met een sterftecijfer van ongeveer 65%. Choledocholithiasis en cholangitis kunnen ook ontstaan.

Acute cholecystitis - Symptomen

Classificatie van acute cholecystitis

Gascholecystitis treedt meestal op bij mannen met diabetes mellitus en manifesteert zich door een beeld van ernstige acute cholecystitis met toxemie, soms wordt een palpabele formatie in de buikholte gevonden.

Acute cholecystitis - Classificatie

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Complicaties van acute cholecystitis

1. Empyeem van de galblaas is een etterige ontsteking van de galblaas, gepaard gaand met de ophoping van een aanzienlijke hoeveelheid pus in de holte;
2. Perivesicaal abces.
3. Galblaasperforatie. Acute calculeuze cholecystitis kan leiden tot transmurale necrose van de galblaaswand en perforatie. Perforatie ontstaat door druk van de steen op de necrotische wand of ruptuur van verwijde, geïnfecteerde Rokitansky-Aschoff sinussen.

Acute cholecystitis - Complicaties

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnose van acute cholecystitis

Acute cholecystitis wordt vermoed bij patiënten met karakteristieke symptomen. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van echografie, die galstenen en lokale gevoeligheid in de uitstulping van de galblaas kan aantonen (echografisch teken van Murphy). Ophoping van pericholecystische vloeistof of verdikking van de galblaaswand wijst op acute ontsteking. Bij twijfelachtige resultaten wordt cholescintigrafie gebruikt; de afwezigheid van radioactiviteit bij een vergrote galblaas wijst op een obstructie van de ductus cysticus. Vals-positieve symptomen kunnen optreden bij ernstig zieke of nuchtere patiënten die TPV krijgen, bij patiënten met een ernstige leveraandoening of bij patiënten die een sfincterotomie hebben ondergaan. Een CT-scan van de buik kan cholecystitis aantonen, evenals een galblaasperforatie of pancreatitis. Magnetische resonantiecholangiografie is een informatief, maar duurder onderzoek dan echografie. Een volledig bloedbeeld, leverfunctietests en amylase- en lipasewaarden worden meestal uitgevoerd, maar deze zijn zelden behulpzaam bij de diagnose. Leukocytose met een verschuiving naar links in de formule is kenmerkend. Bij acute ongecompliceerde cholecystitis worden doorgaans geen specifieke biochemische afwijkingen van de leverfunctie of verhoogde lipasewaarden waargenomen.

Bij acute acalculeuze cholecystitis zijn de laboratoriumafwijkingen niet-specifiek. Leukocytose en veranderingen in leverfunctietesten komen vaak voor. Cholestase kan direct het gevolg zijn van sepsis, choledocholithiasis of cholangitis. Echografie kan op de afdeling worden uitgevoerd. Galstenen worden niet zichtbaar. Het echografische teken van Murphy en de ophoping van pericystische vloeistof wijzen op galblaasaandoening, terwijl een uitgezette galblaas, galslib en een verdikte galblaaswand (als gevolg van een laag albuminegehalte of ascites) eenvoudigweg het gevolg kunnen zijn van de ernstige toestand van de patiënt. CT is ook nuttig en kan extrabiliaire afwijkingen aan het licht brengen. Cholescintigrafie is nuttiger; het niet vullen van de blaas kan wijzen op een verstopping van de galblaasbuis als gevolg van oedeem. Galblaascongestie zelf kan echter de oorzaak zijn van een verstoorde vulling. Het gebruik van morfine, dat de tonus van de sfincter van Oddi verhoogt, bevordert de vulling en kan zo een vals-positieve uitslag onderscheiden.

Acute cholecystitis - Diagnose

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Screening op acute cholecystitis

Er zijn geen specifieke maatregelen ontwikkeld. Bij klachten in het rechter hypochondrium of de bovenbuik is het echter raadzaam om een echo van de buikorganen te laten maken om galstenen en/of galwegen tijdig op te sporen.

Behandeling van acute cholecystitis

De behandeling omvat ziekenhuisopname, intraveneuze toediening van vloeistoffen en opioïden. Vasten wordt vermeden, nasogastrische intubatie is geïndiceerd en aspiratie vindt plaats in geval van braken. Parenterale antibiotica worden meestal gegeven om mogelijke infectie te voorkomen, maar er is geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van antibiotische therapie. Empirische behandeling is gericht op gramnegatieve darmbacteriën zoals Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella en Enterobacter. Dit kan worden bereikt met verschillende combinaties van geneesmiddelen, zoals piperacilline/tazobactam 4 g intraveneus om de 6 uur, ampicilline/sulbactam 3 g intraveneus om de 6 uur, of ticarcilline/clavulaanzuur 4 g intraveneus om de 6 uur.

Cholecystectomie is de behandeling van acute cholecystitis en verlicht galpijn. Als de diagnose is gesteld en het operatierisico voor de patiënt laag is, kan een cholecystectomie het beste binnen de eerste 24 tot 48 uur worden uitgevoerd. Bij risicopatiënten met ernstige chronische pathologie (bijv. cardiopulmonaal) moet de cholecystectomie worden uitgesteld en moet medicamenteuze therapie worden toegepast totdat de toestand van de patiënt is gestabiliseerd of de symptomen van cholecystitis afnemen. Als de cholecystitis afneemt, kan cholecystectomie na meer dan 6 weken worden uitgevoerd. Empyeem, gangreen, perforatie en acalculeuze cholecystitis vereisen een spoedoperatie. Bij patiënten met een zeer hoog operatierisico kan percutane cholecystotomie worden uitgevoerd als alternatief voor cholecystectomie.

Acute cholecystitis - Behandeling

Klinische richtlijnen voor de behandeling van acute cholecystitis

Acute cholecystitis is een ontsteking van de galblaas, meestal veroorzaakt door een verstopping van de galwegen door galstenen. Behandeling van acute cholecystitis vereist medische aandacht en mogelijk een operatie. Hieronder volgen klinische richtlijnen voor acute cholecystitis:

1. Raadpleeg een arts: Als u ernstige pijn in de bovenbuik heeft, met name in het rechterbovenkwadrant, gepaard gaande met misselijkheid, braken en mogelijk koorts, is het belangrijk om zo snel mogelijk een arts te raadplegen. Diagnose en behandeling van acute cholecystitis vereisen medisch onderzoek.
2. Medicijnen voorschrijven: Uw arts kan antibiotica voorschrijven om infecties te bestrijden die door de ontsteking kunnen ontstaan. Hij of zij kan ook pijnstillers en anti-emetica voorschrijven.
3. Niet eten of drinken: Als u vermoedt dat u acute cholecystitis heeft, is het belangrijk dat u niets eet of drinkt om verdere irritatie van de galblaas te voorkomen en het risico op galstenen te verkleinen.
4. Vasten: Uw arts kan vasten aanbevelen, waarbij u gedurende een bepaalde tijd (meestal 12 tot 24 uur) niets eet. Dit kan de druk op uw galblaas verminderen.
5. Chirurgie: Bij ernstige symptomen of complicaties, zoals een perforatie van de galblaas of een verstopping van de galwegen, kan chirurgische verwijdering van de galblaas (cholecystectomie) noodzakelijk zijn. Deze wordt meestal uitgevoerd nadat de toestand van de patiënt is gestabiliseerd.
6. Aanbevelingen voor na de operatie: Na de operatie is het belangrijk dat u de adviezen van uw arts opvolgt met betrekking tot postoperatieve zorg, voeding en lichaamsbeweging.
7. Onderzoek door de arts: Na ontslag uit het ziekenhuis dient u een afspraak te maken met uw arts. U dient dan de adviezen op te volgen die u krijgt over de behandeling en controle van uw aandoening.

Het is belangrijk om te begrijpen dat acute cholecystitis een ernstige aandoening is en onder toezicht van een arts moet worden behandeld. Probeer acute cholecystitis niet zelf te behandelen. Als u symptomen heeft die wijzen op acute cholecystitis, raadpleeg dan een arts voor professioneel onderzoek en behandeling.

Preventie van acute cholecystitis

Indien er klinische verschijnselen optreden die samenhangen met de aanwezigheid van galstenen, moet men overwegen om op geplande basis een galblaasoperatie uit te voeren (bij voorkeur met behulp van endoscopische technieken) om de ontwikkeling van galkoliek en acute galblaasontsteking te voorkomen.

Prognose van acute cholecystitis

Bij het natuurlijke beloop van acute cholecystitis, veroorzaakt door de aanwezigheid van een steen (calculus) in de galblaas, treedt in 85% van de gevallen spontaan herstel op, maar bij 1/3 van de patiënten ontwikkelt zich binnen 3 maanden een nieuwe aanval. Bij 15% van de patiënten verloopt de ziekte progressief en leidt vaak tot ernstige complicaties, waardoor in elk geval van acute cholecystitis een vroege beslissing over chirurgische behandeling noodzakelijk is. Snelle progressie van cholecystitis tot gangreen of empyeem van de galblaas, vorming van fistels, intrahepatische abcessen en ontwikkeling van peritonitis is mogelijk. De mortaliteit bij gecompliceerde cholecystitis bedraagt 50-60%. De mortaliteit bij acalculeuze cholecystitis is 2 keer hoger dan bij calculeuze cholecystitis, en gangreen en perforatie ontwikkelen zich vaker.