Onderzoek en palpatie van het hart

Een algemeen onderzoek kan doorslaggevend zijn voor de diagnose. De zittende houding van de patiënt of met het hoofdeinde omhoog (orthopneu) is een kenmerkend symptoom van hartfalen met longcongestie. In dit geval is de bloedstroom vanuit de grote bloedsomloop en de congestie verminderd. Soms is het nodig om de patiënt specifiek te vragen of hij gemakkelijker kan ademen met het hoofdeinde omhoog. Bij exsudatieve pericarditis zitten patiënten soms voorovergebogen.

Algemene inspectie

De lichaamsbouw is relatief onbelangrijk voor de diagnose, maar gedrongen mannen (hypersthenie) worden beschouwd als meer waarschijnlijke kandidaten voor coronaire hartziekten. Zeer lange, dunne mannen met lange vingers kunnen al op jonge leeftijd een hartaandoening (aortadefect) hebben, wat wordt beschouwd als een van de symptomen van het Marfan-syndroom.

De huid en slijmvliezen veranderen vaak bij hartaandoeningen. Het meest kenmerkende symptoom is cyanose - een blauwachtige verkleuring van de huid, met name van de vingers, neuspunt, lippen en oren - acrocyanose. Cyanose kan wijder verspreid zijn en aanzienlijk toenemen bij fysieke inspanning, die gepaard gaat met een koude huid (in tegenstelling tot warme cyanose bij patiënten met longinsufficiëntie). Net als bij longaandoeningen gaat cardiale cyanose gepaard met een afname van de zuurstofvoorziening van hemoglobine, een toename van de circulatie van gereduceerd hemoglobine. Bij hartaandoeningen is er een actievere extractie van zuurstof uit oxyhemoglobine in perifere weefsels.

Bij langdurig hartfalen met levercongestie kan geelzucht ontstaan, wat gepaard gaat met cyanose. Petechiale hemorragische uitslag op de extremiteiten, een eigenaardige huidskleur die doet denken aan de kleur van koffie met melk, geeft aanleiding tot de veronderstelling van infectieuze endocarditis, vooral bij patiënten met een reeds bestaande hartklepaandoening. Xanthelasma - licht verheven, witachtige vlekken op de huid van de oogleden - wordt geassocieerd met cholesterolafzetting en een stoornis in de lipidenstofwisseling, wat kenmerkend is voor coronaire atherosclerose. Er wordt enige betekenis gehecht aan vroegtijdige vergrijzing en kaalheid, die vaak voorkomt bij jonge patiënten met ischemische hartziekte.

Onderhuids vetweefsel en de expressie ervan hebben een zekere betekenis. De overmatige ontwikkeling en algemene corpulentie vormen een belangrijke risicofactor voor atherosclerose. Uitputting wordt waargenomen in het ernstige dystrofische stadium van hartfalen. Oedeem van de benen, met name de schenen en voeten, is een kenmerkend teken van stagnatie in de systemische bloedsomloop. Oedeem van één van de schenen is kenmerkend voor flebitis van de diepe aderen van de schenen. Om dit te detecteren, is het nuttig om de omtrek van de schenen op hetzelfde niveau te meten, terwijl de omtrek aan de kant van de flebitis groter zal zijn.

Onderzoek van de extremiteiten levert soms belangrijke gegevens op. Kluiten van vingers en tenen komt voor bij cyanotische aangeboren hartafwijkingen, evenals bij infectieuze endocarditis. Karakteristieke uiterlijke veranderingen in de huid en diverse gewrichten kunnen worden vastgesteld bij veel ziekten (bijv. systemische lupus, sclerodermie, thyrotoxicose, enz.), vaak gepaard gaande met hartaandoeningen.

Veranderingen in de longen bij hartfalen uiten zich in een verhoogde ademhalingsfrequentie en het optreden van vochtig, geluidloos piepen in de onderste laterale en achterste longdelen.

Onderzoek van het hartgebied

Het is beter om gelijktijdig met palpatie te meten, wat met name de detectie van pulsaties vergemakkelijkt. Sommige pulsaties worden visueel beter waargenomen, andere vooral door palpatie. Tijdens het onderzoek kan een hartbult worden waargenomen, geassocieerd met een vervorming van de borstkas als gevolg van vroegtijdige vergroting van de hartkamers door een defect. De belangrijkste pulsaties in het hartgebied zijn de apicale impuls en de hartimpuls, die kunnen worden gebruikt om hypertrofie en vergroting van respectievelijk de linker- en rechterhartkamer te beoordelen.

De apicale impuls is bij de meeste gezonde mensen zichtbaar in de vijfde intercostale ruimte, 1 cm naar binnen vanaf de midclaviculaire lijn. Om dit te bepalen, wordt de palm van de rechterhand op het aangegeven gebied geplaatst, en vervolgens worden de kenmerken van de apicale impuls verduidelijkt met behulp van de vingertoppen van de rechterhand, waarmee de breedte, hoogte en weerstand worden vastgesteld. Meestal wordt deze bepaald op een gebied van 1-2 cm ². De apicale impuls is niet alleen geassocieerd met de contractie van het linkerventrikel, maar in grotere mate met de rotatie van het hart om zijn as, wat leidt tot een schokkerige beweging van het hart richting de borstkas. De apicale impuls is niet zichtbaar en palpabel als de lokalisatie ervan overeenkomt met de rib (en niet de intercostale ruimte), evenals met ernstig longemfyseem. Een toename van de grootte van de apicale impuls van meer dan 3 cm in diameter komt overeen met verwijding van het linkerventrikel. Versterking (toegenomen amplitude) en toenemende weerstand van de apicale impuls corresponderen met linkerventrikelhypertrofie. In beide gevallen wordt gelijktijdig een verschuiving van de apicale impuls naar buiten vanaf de midclaviculaire lijn waargenomen, met uitgesproken hypertrofie en verwijding, zelfs in de zesde intercostale ruimte.

De hartimpuls wordt vanaf de linkerrand van het borstbeen naar buiten gemeten ter hoogte van de vierde rib en de vierde intercostale ruimte. Normaal gesproken is de impuls niet zichtbaar en wordt deze niet gepalpeerd of is deze zeer moeilijk te bepalen bij magere personen met brede intercostale ruimtes. De impuls begint duidelijk te worden gedetecteerd bij hypertrofie van de rechterkamer, met de bijbehorende systole. Bij ernstig longemfyseem kan de hartimpuls zelfs bij significante hypertrofie van de rechterkamer afwezig zijn. In dit geval kan pulsatie in de epigastrische regio worden vastgesteld, die mogelijk gepaard gaat met pulsatie van de aorta of lever.

Bij patiënten met een transmuraal infarct, met een aneurysma van de linker hartkamer, kan een wijdverspreide hartpulsatie worden vastgesteld, iets binnenwaarts van de apicale impuls.

Tremoren van de borstwand in een beperkt gebied dat overeenkomt met het luisterpunt van een of andere klep, kunnen worden gedetecteerd in geval van hartafwijkingen. Deze tremor wordt "kattengespin" genoemd omdat het lijkt op het gevoel dat optreedt bij het aaien van een spinnende kat. Dit symptoom komt praktisch overeen met de trillingen die een hartruis veroorzaken als gevolg van de moeilijke bloedstroom door de atrioventriculaire en aorta-openingen tijdens de systole of diastole. Dienovereenkomstig kan de tremor systolisch of diastolisch zijn. Tegelijkertijd wordt het bijbehorende geluid gehoord dat kenmerkend is voor het defect. Zo wordt bijvoorbeeld bij mitralisklepstenose een diastolische tremor in de apex van het hart vastgesteld, gelijktijdig met een diastolisch geruis.

Wanneer de druk in de grote bloedvaten (aorta of longslagader) toeneemt, sluiten de bijbehorende halvemaanvormige kleppen sneller aan het begin van de diastole. Dit veroorzaakt een kleine, voelbare druk aan de rand van het borstbeen in de eerste tot en met de tweede intercostale ruimte, respectievelijk links door het sluiten van de kleppen van de longslagader en rechts door het dichtslaan van de aortakleppen.

Pulsatie in de tweede intercostale ruimte rechts van het borstbeen of achter het manubrium van het borstbeen kan worden vastgesteld tijdens de ontwikkeling van een aneurysma van de aortaboog. Pulsatie van de aorta abdominalis kan worden vastgesteld bij magere patiënten in de epigastrische regio en lager.

Tegenwoordig kan de precordiale pulsatie op verschillende punten met speciale apparatuur worden vastgelegd in de vorm van een curve (kinetocardiogram). Door analyse hiervan kunnen we stoornissen in de beweging van de hartwand in verschillende fasen van de hartcyclus vaststellen.