Nachtelijke apneu

Slaapapneu is een periodieke onderbreking van de ademhaling tijdens de slaap die langer dan 10 seconden duurt, gecombineerd met voortdurend luid snurken en frequent wakker worden, vergezeld door ernstige slaperigheid overdag.

Slaapapneu wordt op basis van de oorsprong onderverdeeld in centraal, obstructief en gemengd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt slaapapneu?

Centrale slaapapneu

Centraal slaapapneu wordt gekenmerkt door de afwezigheid van ademhalingsbewegingen en luchtstroom door de neuskeelholte. Deze groep omvat aandoeningen waarbij slaapapneu het gevolg is van een stoornis van de centrale mechanismen van ademhalingsregulatie: ischemische, inflammatoire, alcoholische, atrofische, door drugs veroorzaakte hersenschade, organische laesies van de hersenstam en achterste schedelgroeve; hersenschade bij de ziekte van Alzheimer-Pick; post-ancefalisch parkinsonisme. Deze groep omvat ook een zeldzaam syndroom van primaire alveolaire hypoventilatie ("Ondine's curse-syndroom"), veroorzaakt door primaire insufficiëntie van het ademhalingscentrum. Centraal slaapapneu wordt meestal waargenomen bij kinderen die vanaf de geboorte cyanotisch zijn, zonder hart- of longpathologie. Bij kinderen met deze ziekte is de functie van de centrale chemoreceptoren verminderd en is het aantal zenuwvezels in de medulla oblongata en in het gebied van het ademhalingscentrum verminderd. Het centraal slaapapneusyndroom vertegenwoordigt ongeveer 10% van alle gevallen van apneu.

[ 5 ], [ 6 ]

Obstructief slaapapneu

Bij obstructief slaapapneu stopt de luchtstroom periodiek geheel, terwijl de ademhalingsbewegingen van de voorste buikwand en borstkas behouden blijven.

De belangrijkste oorzaken van obstructief slaapapneu zijn:

• Obstructie van de bovenste luchtwegen veroorzaakt door het instorten van de faryngeale wand door een afname van de tonus van de faryngeale spieren - faryngeale dilatatoren, tongabductoren, farynx. Dit wordt in de regel waargenomen bij mensen met een aanvankelijk vernauwde orofarynx. Obstructie treedt op ter hoogte van de tongwortel, aangezien het lumen in dit deel van de farynx niet wordt ondersteund door bot- en kraakbeenstructuren, maar alleen door de optimale tonus van de faryngeale dilatatorspieren, voornamelijk de musculus genioglossus, die voorkomt dat de tong terugvalt naar de achterwand van de farynx. Tijdens de slaap is er een afname van de tonus van de spieren van de tong en orofarynx, wat obstructie van de luchtwegen veroorzaakt.

Er wordt aangenomen dat er sprake is van een defect in de besturing van de tonus van de faryngeale spieren door gespecialiseerde structuren in de hersenstam.

Er wordt ook gesuggereerd dat een afname van de tonus van de faryngeale spieren tijdens de slaap alleen obstructieve slaapapneu veroorzaakt als er sprake is van een vernauwing van de bovenste luchtwegen (de redenen voor de vernauwing worden hieronder aangegeven). Deze opvatting is gebaseerd op het feit dat een afname van de tonus van de faryngeale spieren tijdens de slaap wordt waargenomen bij volledig gezonde personen (d.w.z. onder fysiologische omstandigheden), en dat obstructieve slaapapneu nog steeds optreedt als er een vernauwing van het lumen van de luchtwegen is;

• ontwikkelingsafwijkingen (micrognathie - kleine omvang van de onderkaak, retrognathie, macroglossie, onjuiste plaatsing van het tongbeen, enz.) die leiden tot een afname van de diameter van de luchtwegen;
• proliferatie van faryngeaal lymfoïde weefsel (adenoïden, hypertrofie van de amandelen, lymfoproliferatieve ziekten);
• tumoren en cysten in het keelgebied;
• oedeem- en ontstekingsveranderingen in de zachte weefsels van de nek; uitgesproken hyperplasie van de submucosale laag van de bovenste luchtwegen.

Belangrijke predisponerende factoren voor de ontwikkeling van obstructief slaapapneu zijn obesitas, chronische obstructieve longziekten, kyfoscoliose, acromegalie (waarbij macroglossie wordt waargenomen), het gebruik van kalmeringsmiddelen, alcoholmisbruik, een leeftijd boven de 50 en een belaste erfelijkheid.

Gemengde slaapapneu

Het gemengde slaapapneusyndroom ontwikkelt zich door een combinatie van oorzaken van beide groepen. Meestal zijn de centrale regulatiemechanismen bij alle vormen van slaapapneu verstoord.

Pathogenese van slaapapneu

De pathogenese van de belangrijkste aandoeningen die bij slaapapneu optreden, bestaat voornamelijk uit hypoxemie en slaapfragmentatie.

Een apneu-episode van langer dan 10 seconden veroorzaakt de ontwikkeling van hypoxemie. Bij een langere apneu is de hypoxemie veel uitgesprokener en ontwikkelt zich ook hypercapnie. Na het bereiken van een bepaalde drempelwaarde voor hypoxemie en hypercapnie vindt er een overgang plaats van diepe slaap naar een meer oppervlakkige fase, waarbij de tonus van de spieren van de keelholte en de mond toeneemt en de doorgankelijkheid van de keelholte wordt hersteld, wat gepaard gaat met luid snurken. De longventilatie en gasuitwisseling worden genormaliseerd en de diepe slaapfase begint opnieuw voordat de volgende apneu-episode en obstructie zich ontwikkelt. Volgens AM Vein et al. (1998) is de gemiddelde duur van apneu-periodes 40 seconden, maar kan deze zelfs 200 seconden bedragen. Apneu-periodes kunnen zo vaak voorkomen dat ze in ernstige gevallen 60% van de totale nachtrust in beslag nemen. Frequente en langdurige slaapapneu verstoort dus de slaap en verkort de duur van de oppervlakkige en diepe fasen. Dit heeft een enorme pathofysiologische betekenis. Tijdens de REM-fase (Rapid Eyes Movement) wordt de informatie die tijdens het waken wordt ontvangen, verwerkt en opgenomen, en tijdens de diepe slaap vinden energieherstelprocessen in de hersenen plaats. Overschrijding van de slaapduur leidt tot een afname van geheugen en intelligentie. Frequente episodes van apneu leiden tot hypoxemie, wat gepaard gaat met spasmen in het vaatstelsel van de longcirculatie, verhoogde druk in de longslagader, wat leidt tot de ontwikkeling van pulmonale hartziekten, arteriële hypertensie in de systemische bloedsomloop en bijdraagt aan het ontstaan van hartritmestoornissen en plotselinge dood.

Bij het slaapapneusyndroom ondergaat de functionele toestand van het endocriene systeem grote veranderingen. Er is een afname van de somatotropine-secretie vastgesteld (Grunstein et al., 1989), wat bijdraagt aan een toename van het lichaamsgewicht van patiënten door een afname van de lipolytische werking van het somatotrope hormoon. Tegelijkertijd neemt de nachtelijke secretie van catecholamines (Tashiro et al., 1989) en het atriopeptide toe. Ehlenz et al. (1991) stelden een toename vast van de productie van endotheline, een krachtige vasoconstrictieve factor, bij patiënten met het slaapapneusyndroom. Deze veranderingen dragen bij aan het ontstaan van arteriële hypertensie.

Bij patiënten met het slaapapneusyndroom is de testosteronproductie aanzienlijk verminderd, waardoor er bij mannen seksuele zwakte ontstaat.

Symptomen van slaapapneu

Patiënten die lijden aan slaapapneu vertonen zeer karakteristieke klachten, waardoor het gemakkelijk is om deze ziekte te vermoeden:

• gebrek aan een gevoel van vitaliteit na het slapen, een gevoel van ochtendmoeheid en uitputting na het ontwaken;
• constante vermoeidheid en slaperigheid overdag;
• een grotere neiging om in slaap te vallen tijdens pauzes op het werk of tijdens het autorijden (patiënten die lijden aan slaapapneu hebben 2 tot 3 keer meer kans om betrokken te raken bij auto-ongelukken dan andere bestuurders);
• ochtendhoofdpijn en terugkerende pijn in het achterhoofd en de nek gedurende de dag;
• verhoogde prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, verminderd geheugen;
• onaangename gewaarwordingen in de benen van onbekende aard, soms waargenomen als een pijnlijk gevoel in de spieren en botten, vooral 's nachts (rustelozebenensyndroom);
• verminderd seksueel verlangen, seksuele zwakte;
• Kenmerkende "nachtklachten" zijn luid snurken, verhoogde motoriek tijdens de slaap, tandenknarsen (bruxisme), praten in de slaap, slaapstoornissen met frequente ontwakingsaanvallen, sommige patiënten kunnen last hebben van nachtelijk bedplassen. Opgemerkt dient te worden dat snurken - een van de belangrijkste symptomen van obstructief slaapapneu - verschilt van gewoon snurken in de frequentie ervan, evenals het optreden van stille fasen van apneu na perioden van intens snurken.

Een objectief onderzoek van patiënten kan arteriële hypertensie aan het licht brengen (bij 50% van de patiënten volgens Fletcher, 1985); de oorzaak ervan is niet volledig bekend. Aangenomen wordt dat een afname van het zuurstofgehalte en de zuurstofspanning in organen en weefsels de chemoreceptoren van arteriële en veneuze bloedvaten stimuleert, wat leidt tot een toename van afferente exciterende invloeden op de centrale vegetatieve neuronen, wat het vasoconstrictieve effect van de sympathische zenuwen op de arteriën en arteriolen versterkt (PA Zelveyan et al., 1997). AP Zilber (1994) benadrukt het belang van verhoogde intracraniële druk bij patiënten met het slaapapneusyndroom bij het ontwikkelen van arteriële hypertensie. Nachtelijke hypersecretie van catecholamines en een verhoogde productie van endotheline, die een vasoconstrictief effect hebben, zijn eveneens belangrijk. Een negatief effect van hypoxemie op de toestand van het juxtaglomerulaire apparaat van de nieren bij patiënten met slaapapneu kan niet worden uitgesloten.

De progressie van slaapapneu gaat vaak gepaard met hartritmestoornissen. Volgens Ruhler et al. (1987) komen de volgende soorten aritmie en geleidingsstoornissen voor:

• sinusaritmie - bij 78-100% van de patiënten (veel onderzoekers beschouwen sinusaritmie als een screeningindicator bij de diagnose van het slaapapneusyndroom);
• sinusbradycardie met een hartslag tot 30-40 slagen per minuut - bij 10-40% van de patiënten;
• sinoatriale en atrioventriculaire blokkade - bij 10-36% van de patiënten

Tachycardie, ventriculaire en supraventriculaire extrasystole tijdens slaapapneu-episodes worden vaker waargenomen bij oudere patiënten, die meestal lijden aan hart- en vaatziekten. Veel patiënten met slaapapneu ontwikkelen een hartinfarct, beroerte en plotselinge dood. Slaapapneu verkort de levensverwachting van patiënten.

Bij de ontwikkeling van pulmonale hypertensie wordt tijdens auscultatie van het hart een sterkere tweede toon gehoord in de longslagader.

De meeste patiënten met slaapapneu hebben overgewicht, meestal meer dan 120% van het ideale lichaamsgewicht. Sommige zwaarlijvige patiënten met het slaapapneusyndroom kunnen het Pickwickiaanse syndroom hebben, meestal in de obstructieve vorm. Rapaport et al. (1986) hanteren de volgende diagnostische criteria voor het Pickwickiaanse syndroom:

• hypoxemie en hypercapnie overdag;
• arteriële hypertensie;
• polycythaemie;
• longhart;
• hypothalamische obesitas.

Bij mensen met obesitas is een van de oorzaken van obstructief slaapapneu de vernauwing van de luchtwegen door de afzetting van "vetkussentjes". Een toegenomen nekomtrek bij mannen en vrouwen is een belangrijke risicofactor voor het slaapapneusyndroom. Volgens Davies en Stradling (1990) hebben mannen met een nekomtrek van 43 cm of meer en vrouwen met een nekomtrek van 40 cm of meer het hoogste risico op slaapapneu.

Diagnose van slaapapneu

Voor de klinische diagnostiek van slaapapneu wordt de methode van VI Rovinsky aanbevolen. Deze is gebaseerd op contact met familieleden van de patiënt en hun deelname aan het vaststellen van een ademhalingsstilstand tijdens de slaap: een familielid van de patiënt bepaalt 's nachts, met behulp van een gewoon horloge met secondewijzer, de duur van de ademhalingsstilstanden tijdens de slaap en berekent tevens de apneu-index – het aantal ademhalingsstilstanden per uur slaap.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomen van obstructief slaapapneu

• luid chronisch nachtelijk snurken
• periodes van kortademigheid of ademhalingsflap tijdens de slaap
• ernstige overmatige slaperigheid overdag (vooral bij bestuurders van voertuigen)
• ongevallen op het werk of in het verkeer veroorzaakt door slaperigheid of vermoeidheid overdag
• individuele veranderingen in het karakter van de patiënt tegen de achtergrond van vermoeidheid of vermoeidheid overdag

Obstructieve slaapapneu-markers

• gewichtstoename, vooral aanzienlijke gewichtstoename (> 120% van het ideale lichaamsgewicht)
• Nekomtrek (kraagmaat):
  • mannen > 43 cm
  • vrouwen > 40 cm
• systemische arteriële hypertensie
• nasofaryngeale stenose
• pulmonale hypertensie (zeldzame marker)
• longhart (zeldzame marker)

Normaal gesproken kan slaapapneu ook bij gezonde mensen worden waargenomen, voornamelijk tijdens de REM-fase, maar de duur ervan bedraagt niet meer dan 10 seconden, terwijl de frequentie van apneu-episodes niet meer dan 5 per uur bedraagt (fysiologische apneu).

Van pathognomonisch slaapapneu is sprake als er sprake is van een apneu die langer dan 10 seconden duurt en die minstens 30 keer in 7 uur slaap voorkomt, of als de apneu-index groter is dan 5, of als de ademhalingsstoornisindex (het aantal episodes van apneu en hypopneu per uur slaap) groter is dan 10.

De British Lung Society adviseert om slaapapneu te diagnosticeren als de zuurstofdesaturatie tijdens de slaap minstens 15 keer per uur groter is dan 4% en de patiënt tijdens het wakker zijn een zuurstofsaturatie in het bloed heeft van meer dan 90% (desaturatie is een daling van de mate van zuurstofsaturatie in het bloed als gevolg van apneu).

Laboratoriumgegevens

1. Algemene bloed- en urinetests leveren meestal geen significante veranderingen op. Symptomatische erythrocytose kan optreden bij personen met het Pickwick-syndroom en significante hypoxemie.
2. Uit bloedgasanalyse blijkt dat de partiële zuurstofdruk daalt en de koolstofdioxidedruk stijgt.

Instrumenteel onderzoek

1. ECG - mogelijke verticale positie van de elektrische hartas (vooral bij mensen met overgewicht of longemfyseem) en diffuse veranderingen in de vorm van een verminderde amplitude van de T-golf in veel afleidingen. Bij ernstige vormen van het slaapapneusyndroom - diverse hartritmestoornissen.
2. Spirometrie: verminderde vitale capaciteit (een inconsistent symptoom), voornamelijk waargenomen bij patiënten met obesitas, Pickwickiaans syndroom en longemfyseem.
3. Röntgenonderzoek van de longen - geen specifieke veranderingen, longemfyseem en een lage positie van de diafragmakoepel kunnen worden waargenomen.
4. Polysomnografisch onderzoek (uitgevoerd in gespecialiseerde onderzoekslaboratoria) - onthult verstoringen in de slaapfasen en de duur ervan.

Slaapapneu-screeningprogramma

1. Algemeen bloedonderzoek, urineonderzoek.
2. ECG.
3. Spirometrie.
4. Bloedgasanalyse.
5. Consultatie bij neuroloog en keel-neus-oorarts.
6. Röntgenonderzoek van de longen.
7. Het tellen van het aantal apneu-episodes gedurende 1 uur nachtrust en de duur van de apneu (bepaling van de apneu-index).
8. Het onderzoek van de patiënt in een gespecialiseerd slaaplaboratorium is een klassieke polysomnografische studie, die de slaapfasen en hun duur, ademhalingscontrole, ECG, encefalogram en bloedgassamenstelling bestudeert. Elektro-oculografie en registratie van de luchtstroom rond mond en neus met een thermistor worden ook gebruikt, en de bewegingen van de borstkas en de voorste buikwand worden tijdens de ademhaling gemeten. Tegelijkertijd worden de zuurstof- en koolstofdioxidespanning in het bloed en de hemoglobineverzadiging in het bloed bestudeerd.
9. Monitoring van hartritme, geleidbaarheid en bloeddruk.