Nierkanker - Symptomen en diagnose

Symptomen van nierkanker

De klinische symptomen van nierkanker zijn divers. De triade van symptomen - hematurie, zwelling en pijn - treedt op in een vergevorderd stadium van de ziekte. Veel vaker is de ziekte asymptomatisch en wordt de diagnose toevallig gesteld tijdens een bezoek aan een arts om een andere reden of tijdens een medisch onderzoek. Soms manifesteert de diagnose zich met een of twee symptomen uit de triade.

Een van de meest voorkomende symptomen van nierkanker is totale hematurie. Dit symptoom treedt op bij 60-88% van de patiënten. Het mechanisme van hematurie bij niertumoren is nog niet volledig opgehelderd. De meest voorkomende mening is dat intense hematurie het gevolg is van de vernietiging van bloedvaten door de tumor. Het optreden van hematurie bij nierkanker die niet in verbinding staat met het kleine bekken, wordt verklaard door een hemodynamische stoornis in de nier.

Hematurie bij tumoren heeft een aantal specifieke kenmerken. Het is altijd volledig, treedt plotseling op, vaak te midden van volledige gezondheid of tegen de achtergrond van min of meer intense pijn in de nierstreek. Soms ontwikkelt zich na hematurie een typische aanval van nierkoliek, die verlicht wordt na het passeren van stolsels. Het optreden van acute pijn na intense hematurie is typisch voor niertumoren. Bij andere ziekten die ook gepaard gaan met hematurie (niersteenziekte, nefroptose, hydronefrose), gaat de pijn meestal vooraf aan de hematurie. Bovendien is de bloeding bij deze ziekten zelden intens en gaat deze meestal niet gepaard met het passeren van stolsels.

Hematurie kan optreden tijdens één enkele urinelozing, maar kan ook enkele uren of dagen aanhouden en dan plotseling verdwijnen. De volgende bloeding kan na een paar dagen optreden, soms zelfs pas na een paar maanden of zelfs jaren.

De periodes tussen herhaalde hematurie zijn doorgaans korter. Omdat hematurie bij nierkanker vaak hevig is, gaat deze vaak gepaard met de aanwezigheid van bloedstolsels in de urine. Vaak is hematurie het enige symptoom dat niet gepaard gaat met pijn of dysurie, tenzij dit laatste wordt veroorzaakt door de ophoping van bloedstolsels in de blaas. Acute urineretentie kan ontstaan door tamponade van de blaas door stolsels, die verdwijnt na spontane passage of evacuatie van de stolsels.

De karakteristieke kenmerken van hematurie bij nierkanker zijn een plotseling begin, hevigheid, aanwezigheid van stolsels, intermitterend karakter en vaak een pijnloos beloop.

Pijn is het op één na meest voorkomende symptoom van nierkanker. Volgens verschillende auteurs treedt pijn bij 50% van de patiënten op. De pijn kan dof en scherp, constant en paroxysmaal zijn. Doffe pijn kan het gevolg zijn van uitrekken of ingroeien van het bindweefselkapsel van de nier, rijk aan zenuwuiteinden, of druk van de groeiende tumorklier op aangrenzende organen, zenuwbanen of lumbale wortels. Doffe pijn kan ook worden veroorzaakt door verplaatsing en spanning van de vaten van de niersteel.

Acute pijn kan optreden als gevolg van een plotselinge stijging van de intrarenale druk door een verstopping van het nierbekken of de urineleider door bloedstolsels. Bloedingen in het nierparenchym of tumorweefsel kunnen ook de oorzaak zijn van acute pijn.

Het derde symptoom van nierkanker is een palpabele tumor. Dit symptoom is momenteel zeldzaam, omdat kleine niertumoren alleen met echografie kunnen worden vastgesteld. Opgemerkt dient te worden dat het niet altijd mogelijk is om de tumor door palpatie te bepalen. De tumoren die het minst toegankelijk zijn voor palpatie zijn de bovenpool van de nier, waarbij de ongewijzigde onderpool vaak wel palpeerbaar is als gevolg van de neerwaartse verplaatsing van de nier.

Er is geen parallel tussen de grootte van nierkanker en het stadium van het proces. Er kunnen uitzaaiingen op afstand zijn met een diameter van de primaire tumorklier van maximaal 2-3 cm.

Nierkanker gaat vaak gepaard met symptomen die niet van "urologische" aard zijn, dit zijn paraneoplastische symptomen. Ze kunnen enkele maanden, en soms jaren, voorafgaan aan de klassieke tekenen van nierkanker.

Koorts neemt onder deze symptomen de belangrijkste plaats in als het het enige symptoom van de ziekte is. Een verhoging van de lichaamstemperatuur bij niertumoren kan zowel in de beginfase als in een vergevorderd stadium van de ziekte worden waargenomen. Bij necrotische en ontstekingsprocessen in de tumor kan een temperatuurverhoging worden verklaard door de absorptie van de afbraakproducten van nierkanker, enz. In de beginfase is een hoge temperatuur ofwel een gevolg van intoxicatie ofwel het gevolg van een pyrogene reactie op een vreemd eiwit.

De aard van koorts bij nierkanker varieert, maar is meestal constant of met tussenpozen. Bij een dergelijke koorts wordt de patiënt meestal gezocht naar een purulente brandpunt, onderworpen aan talrijke onderzoeken en antibacteriële therapie. En alleen wanneer hematurie of andere symptomen van nierkanker optreden tegen de achtergrond van langdurige koorts, wordt de patiënt doorverwezen naar een uroloog.

Het meest voorkomende symptoom dat gepaard gaat met koorts bij niertumoren is een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR). Dit kan het enige teken zijn van een niertumor, en daarom worden patiënten ook aan een urologisch onderzoek onderworpen.

Een van de meest bijzondere manifestaties van het tumorproces in de nier is renale polycytemie - secundaire erythrocytose. Meestal is de oorzaak van erythrocytose heldercellig carcinoom.

Secundaire erythrocytose wordt niet alleen beschreven bij kwaadaardige, maar ook bij goedaardige tumoren en niercysten, hydronefrose en nierarteriestenose. De oorzaak van de toename van hemoglobine en erytrocyten bij nierziekten is reactieve, functionele irritatie van de erytropoëse. Het is bekend dat erythrocytose ontstaat door een verhoogde productie van erytropoëtine door een tumor of nierparenchym.

Het aanhoudend verdwijnen van erythrocytose na verwijdering van nierkanker is een gunstig prognoseteken. Tegelijkertijd wijst het terugkeren van dit symptoom op een recidief of uitzaaiing van de tumor.

Nierkanker kan volgens A. Ya. Pytel (1966) in 15-20% van de gevallen gepaard gaan met arteriële hypertensie. Het mechanisme van hypertensie bij niertumoren blijft onduidelijk. Sommige auteurs hechten belang aan endocriene aandoeningen bij het ontstaan van hypertensie, anderen aan de invloed van sclerotische veranderingen in de bloedvaten en de locatie van de tumor nabij de nierhilus. Ze wijzen op de mogelijkheid dat de tumor een vasopressieve substantie produceert, zoals blijkt uit de normalisatie van de druk na tumorverwijdering.

Nierkanker gaat soms gepaard met hypercalciëmie. Dit kan het enige symptoom van de ziekte zijn. Het verdwijnt na radicale nefrectomie en kan terugkomen met uitzaaiingen of terugkeer van de tumor.

Immunologisch onderzoek van tumorweefsel van patiënten met nierkanker en hypercalciëmie heeft stoffen in de tumor gevonden die antigeen niet verschillen van bijschildklierhormoon. Nierkanker met hypercalciëmie ontwikkelt zich snel en heeft doorgaans een slechte prognose.

Soms zijn de eerste symptomen van nierkanker uitzaaiingen (in de longen, botten, hersenen, enz.). Het is belangrijk om te weten dat uitzaaiingen, als eerste klinische manifestaties van de ziekte, zich meestal in het skelet en de longen bevinden.

Soms manifesteert een niertumor zich eerst met ‘ongewone’ uitzaaiingen naar organen zoals de borstklier, de wand van de urineblaas, de wand van de urineleider, het strottenhoofd, de schildklier, de uitwendige gehoorgang, de hartspier, het voorhoofdsbeen, de wand van de vagina, etc.

Een van de belangrijkste symptomen van niertumoren is varicocèle. Dit kan bij nierkanker de volgende oorzaken hebben: compressie of invasie van de nierader door de tumor; compressie van de vena cava inferior of direct een van de testisaderen door de tumor of metastasen; trombose van de vena cava inferior; knik van de nierader als gevolg van een neerwaartse verschuiving van de nier; tumortrombose in de nierader. Onder deze omstandigheden neemt de druk in de vena cava inferior of de vena cava inferior toe en vindt collaterale en veneuze uitstroom plaats langs de testisader van de corresponderende zijde, met de ontwikkeling van spataderen van de zaadstreng.

De incidentie van varicocèle bij niertumoren varieert. Het is meestal een laat symptoom in het klinische beloop van de ziekte.

Andere tekenen die wijzen op een verminderde veneuze uitstroom zijn symptomen als gevolg van acute en chronische trombose van de vena cava inferior. Tumortrombose ontstaat als gevolg van tumorgroei in de vena nier en de vena cava inferior, van waaruit de tumor soms het hart kan bereiken.

Histologisch onderzoek van trombi afkomstig uit de nieraders of de vena cava inferior toont aan dat de trombus naast tumorcellen ook bloedstolsels bevat.

Acute trombose van de vena cava inferior is een zeldzaam verschijnsel dat wordt gekenmerkt door een heftig begin met een sterke verslechtering van de algemene toestand van de patiënt. In dit geval wordt een plotselinge, ernstige stoornis in de bloedsomloop in de onderste ledematen, de buikorganen en het bekken opgemerkt. Als de trombose wijdverspreid is, treedt er ernstige disfunctie van de nieren en bijnieren op. Verstopping van de aderen van beide nieren leidt tot anurie en een snelle dood. Als de trombose zich geleidelijk ontwikkelt, begint de veneuze uitstroom via de collateralen te herstellen en lijdt de patiënt minder.

Bij partiële trombose van de vena cava inferior nemen de symptomen langzaam en geleidelijk toe. Oedeem in de onderste ledematen is een belangrijk teken dat de vena cava inferior gezwollen is door een tumormassa en de operabiliteit van nierkanker twijfelachtig is.

Het meest kenmerkende symptoom van chronische trombose van de vena cava inferior is zwelling van de onderste ledematen, die toeneemt naarmate het proces zich naar boven verspreidt, aan de voorkant tot aan de buikwand, tot aan de navel, aan de achterkant tot aan de lendenstreek, soms tot aan de borstkas. Vaak breidt de zwelling zich uit naar de genitaliën.

Soms manifesteert nierkanker zich met een klinisch beeld van acute buikpijn, wat optreedt als gevolg van acute bloedingen tijdens de ruptuur van sterk verwijde aderen van het perirenale weefsel of een massale bloeding in het tumorweefsel. Als de integriteit van het fibreuze kapsel beschadigd is, stroomt er bloed in het perirenale weefsel, waardoor een uitgebreid perirenaal hematoom ontstaat.

De algemene toestand van patiënten blijft vaak langdurig bevredigend en komt vaak niet overeen met de ernst van de onderliggende ziekte. Symptomen zoals algemene zwakte, verlies van eetlust en cachexie zijn meestal tekenen van een wijdverbreid proces.

Diagnose van nierkanker

De diagnose van tumoren van de bovenste urinewegen is vrij moeilijk, wat enerzijds te wijten is aan de zeldzaamheid van de ziekte en de onvoldoende oncologische alertheid van artsen, en anderzijds aan het feit dat de klinische en laboratoriumverschijnselen van nierkanker vergelijkbaar zijn met die van andere urologische en oncologische ziekten.

Dankzij verbeteringen in de diagnostische methoden is het tegenwoordig mogelijk om nierkanker op te sporen die klein is en zich beperkt tot het orgaan zelf. Daarom wordt het niet gedetecteerd met behulp van lichamelijk onderzoek.

Echografie (echografie) speelt momenteel een belangrijke rol bij het herkennen van tumoren in de nier. De methode is zeer informatief, vereist geen voorbereiding en is veilig.

Bij een tumor zijn de contouren van de nier vervormd en verschijnen er meerdere echosignalen in de tumor. Met behulp van een dopplersensor kunnen we hypervascularisatie vaststellen, wat kenmerkend is voor nierkanker. Echografie is van groot belang bij de differentiële diagnose van het tumorproces ten opzichte van andere pathologische veranderingen in de nier. Met behulp van echografie bepalen we de toestand van regionale metastasen.

XCT (röntgencomputertomografie) is de belangrijkste diagnostische methode voor nierkanker. Nierkanker wordt gedefinieerd als een knobbel die de cortex van de nier en de nierholte vervormt of zich buiten het orgaan verspreidt. De nauwkeurigheid van de methode is 95%. Met behulp van XCT is het mogelijk om de verspreiding van het tumorproces naar de omliggende bloedvaten vast te stellen.

Magnetic resonance imaging (MRI) is van groot belang bij de diagnostiek van niertumoren. Het is geïndiceerd voor patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen, allergische reacties op jodiumhoudende contrastvloeistoffen en contra-indicaties voor ioniserende straling. Het voordeel van MRI is de mogelijkheid om een tumortrombus te diagnosticeren en de bovengrens ervan te bepalen.

Contra-indicaties voor MRI zijn onder andere claustrofobie, de aanwezigheid van metalen prothesen en chirurgische metalen nietjes. Een bijkomende beperking zijn de hoge kosten van de methode.

Met multispiraalcomputertomografie (MSCT) is het mogelijk om niet alleen de prevalentie van het tumorproces te beoordelen, maar ook het nierbekken en de bloedvaten.

Momenteel wordt angiografie alleen uitgevoerd als er precieze informatie nodig is over het aantal nierarteriën, de vasculaire architectuur van de nier en als er een vermoeden bestaat van aantasting van de hoofdvaten.

Excretie-urografie maakt het mogelijk om de functionele en morfologische kenmerken van de door de tumor aangetaste nier te verduidelijken, evenals de toestand van de andere nier. Deze methode laat toe om een volumetrisch proces in de nier te vermoeden, zonder de stadiëringskwestie op te lossen. Daarom wordt deze methode momenteel nog maar zelden toegepast.

Het algoritme voor het onderzoeken van patiënten is veranderd: nadat een neoplasma met echografie is gedetecteerd, wordt MSCT uitgevoerd, waardoor excretie-urografie en complex vaatonderzoek niet meer nodig zijn. Zowel MSCT als MRI maken het mogelijk om de aanwezigheid en de omvang van een veneuze trombus van de tumor te beoordelen, en MRI met signaalonderdrukking vanuit het paranefricum - over de invasie van het fibreuze kapsel van de nier, wat de differentiële diagnostiek van de T1a-, b- en T3a-stadia van de ziekte vergemakkelijkt.

Ondanks het enorme potentieel van tomografie is het in sommige gevallen (vermoedelijke goedaardige tumorstructuur, onduidelijke orgaanrelatie, ernstige intercurrente achtergrond, enz.) noodzakelijk om de morfologische structuur van het neoplasma vast te stellen vóór de operatie. Dit kan alleen worden gedaan door middel van een biopsie, waarvan de informatie-inhoud 90% bereikt. Telomerase-activiteit wordt bepaald om de informatie-inhoud van de biopsie te verhogen. Het telomerase-enzym is een ribonucleoproteïnecomplex dat de terminale sequenties van DNA-telomeren synthetiseert. Telomeren beschermen de uiteinden van chromosomen tegen enzymatische vernietiging, voorkomen dat chromosomen met elkaar versmelten en zijn noodzakelijk voor de verdubbeling van het genetisch materiaal tijdens de celdeling. Hoge enzymactiviteit wordt waargenomen in menselijke kiem-, stam- en geslachtscellen, evenals in macrofagen en leukocyten. Telomerase-activiteit is afwezig in de meeste somatische cellen, hoewel informatie over dit enzym gecodeerd is in het DNA van alle cellen. Tijdens het transformatieproces van kwaadaardige cellen wordt telomerase geactiveerd, waardoor de kwaadaardige cel zich onbeperkt kan delen. De meeste kwaadaardige tumoren worden gekenmerkt door een hoge telomeraseactiviteit. Nierkanker vormt daarop geen uitzondering.

Laparoscopie kan worden gebruikt voor nierkankerbiopsie. Er zijn veel studies die de hoge diagnostische waarde van nierbiopsie bij tumoren bevestigen. Visualisatie van het orgaan is niet alleen mogelijk met echografie, maar ook met laparoscopische en retroperitoneoscopische toegang. Transperitoneale laparoscopische visualisatie van het neoplasma wordt uitgevoerd en de tumorinhoud wordt geaspireerd voor cytologisch onderzoek.

De belangrijkste laboratoriumparameters die bij patiënten met nierkanker bepaald moeten worden, zijn: hemoglobine en bezinkingssnelheid (ESR), die als prognostische factoren dienen, creatinine, waarmee de functionele staat van de nieren beoordeeld kan worden, alkalische fosfatase, waarvan een verhoging kan wijzen op de aanwezigheid van metastasen in de lever en botten, en serumcalcium om hypercalciëmie uit te sluiten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]