Netvliesloslating - Behandeling

De chirurgische behandeling van netvliesloslating is gericht op het blokkeren van netvliesscheuren en het verwijderen van vitreoretinale verklevingen die het netvlies in de glasvochtholte trekken.

Alle gebruikte chirurgische interventiemethoden kunnen voorwaardelijk worden onderverdeeld in drie groepen.

Hyper- of hypothermische (fotocoagulatie, diathermocoagulatie, cryopexy), lokale transpupillaire of transsclerale effecten die erop gericht zijn een adhesieve ontsteking te veroorzaken in het gebied van netvliesscheuren en het netvlies stevig te fixeren.

Scleroplastische operaties (tijdelijke ballon- of permanente lokale, circulaire of gecombineerde sclerale knik in het gebied waar netvliesscheuren zich bevinden met siliconen- of biologische implantaten) zijn gericht op het herstel van het contact van het netvlies met de onderliggende membranen. Een van buitenaf aangebrachte knik drukt de sclera naar binnen en brengt het buitenste kapsel en het vaatvlies dichter bij het losgelaten en verkorte netvlies.

Intravitreale operaties zijn operaties die in de oogholte worden uitgevoerd. Allereerst wordt vitrectomie uitgevoerd - excisie van het veranderde glasvocht en de vitreoretinale verklevingen. Om het netvlies tegen de onderliggende oogmembranen te drukken, worden expanderende gassen, perfluororganische verbindingen of siliconenolie ingebracht. Retinotomie is een dissectie van het verkorte en samengetrokken losgelaten netvlies, gevolgd door rechttrekken en fixeren van de randen met behulp van cryo- of endolasercoagulatie. In sommige gevallen worden microscopische netvliesnagels en magneten gebruikt. Al deze operaties worden uitgevoerd met endoscopische belichting en speciale manipulatoren.

Een voorwaarde voor het succes van netvliesloslatingsoperaties is de tijdigheid ervan, aangezien langdurige netvliesloslating leidt tot het afsterven van de oogzenuwelementen van het netvlies. In dergelijke gevallen is er, zelfs bij volledige anatomische verkleving van het netvlies, geen herstel of verbetering van de visuele functies. Constante, zorgvuldige oftalmoscopische monitoring is ook noodzakelijk voor een betrouwbare blokkade van alle netvliesscheuren tijdens de operatie. Bij afwezigheid van contact tussen het netvlies en de onderliggende membranen in de breukzone, zijn externe of interne evacuatie van het subretiale vocht en een combinatie van zowel episclerale als endovitreale technieken geïndiceerd.

Bij een operatie met moderne technieken is netvliesverkleving bij 92-97% van de patiënten mogelijk. In de vroege postoperatieve periode is lokale en algemene ontstekingsremmende therapie geïndiceerd met niet-steroïde en steroïde geneesmiddelen, en systemische enzymtherapie bij bloedingen. Vervolgens is het raadzaam om herhaalde behandelingen uit te voeren, inclusief geneesmiddelen die de hemodynamiek en microcirculatie van het oog normaliseren. Patiënten die worden geopereerd aan een netvliesloslating dienen onder toezicht van een oogarts te staan en fysieke overbelasting te vermijden.

Visuele prognose

De belangrijkste factor die verantwoordelijk is voor de uiteindelijke visuele functie na succesvolle repositie van het netvlies is de duur van de macula-aantasting.

• In de meeste gevallen van netvliesloslating waarbij de macula is betrokken, blijft de gezichtsscherpte vóór de operatie behouden.
• Een uitstel van één week bij chirurgische ingreep wegens netvliesloslating zonder maculabetrokkenheid heeft geen invloed op het herstel van het gezichtsvermogen daarna.
• Bij netvliesloslatingen zonder maculabetrokkenheid die korter dan 2 maanden duren, treedt enige verslechtering van de gezichtsscherpte op, maar er is geen direct verband tussen de duur van de maculaloslating en de uiteindelijke gezichtsscherpte.
• Bij een netvliesloslating zonder maculabetrokkenheid die langer dan 2 maanden duurt, treedt er een aanzienlijke verslechtering van het gezichtsvermogen op, die hoogstwaarschijnlijk te wijten is aan de duur van de maculabetrokkenheid.

Principes van sclerale knik

Sclerale knik bestaat uit het creëren van een inwaartse deuk in de sclera. Het explantaat is een materiaal dat direct op de sclera wordt gehecht. Het belangrijkste doel is om de netvliesscheur te sluiten door het RPE te verbinden met het sensorische netvlies; om de dynamische vitreoretinale tractie in het gebied van lokale vitreoretinale verkleving te verminderen.

Lokale explantaten

Configuratie

• radiale explantaten worden loodrecht op de limbus geplaatst;
• Circulaire explantaten worden parallel aan de limbus geplaatst om een sectorale schacht te creëren.

Afmetingen: Voor een goede sluiting van het netvliesscheurtje is het belangrijk dat de schacht nauwkeurig gepositioneerd is, de juiste lengte, breedte en hoogte heeft.

• a) De breedte van de radiale rand hangt af van de breedte van de netvliesruptuur (de afstand tussen de voorste uiteinden) en de lengte hangt af van de lengte van de ruptuur (de afstand tussen de basis en de top). Meestal is de randgrootte twee keer zo groot als de ruptuur. De vereiste breedte en lengte van de sectorale circulaire rand hangen respectievelijk af van de lengte en breedte van de ruptuur;
• b) de hoogte wordt bepaald door de volgende onderling samenhangende factoren:
  • Hoe groter de diameter van het explantaat, hoe hoger de schacht.
  • Hoe verder de naden uit elkaar zitten, hoe hoger de schacht.
  • Hoe strakker de naden, hoe hoger de schacht.
  • Hoe lager de intraoculaire druk, hoe hoger de schacht.

Indicaties voor radiale vulling

• Grote U-vormige breuken met weinig kans op een visbek-effect.
• Relatief naar achteren gescheurd voor gemakkelijker hechten.

Indicaties voor sectorale circulaire vulling

• Meerdere breuken gelokaliseerd in één of twee kwadranten.
• Voorste scheuren die gemakkelijker te sluiten zijn.
• Brede scheuren, vergelijkbaar met dialysescheuren.

Cirkelende explantaten

Afmetingen. De meest gebruikte tape is 2 mm breed (nr. 40). De circlagetape creëert een vrij smalle rand, waardoor deze vaak wordt aangevuld met radiale bekken of ronde, sterke siliconenranden om grote scheuren te dichten. Een rand van 2 mm kan worden bereikt door de vulling aan te spannen tot 12 mm. De rand die ontstaat door circlagevullingen (in tegenstelling tot lokale vullingen) is permanent.

Indicaties

• Lacunes die drie of meer kwadranten omvatten.
• Degeneratie van het type "rooster" of "slakkengang", waarbij sprake is van drie of meer kwadranten.
• Uitgebreide netvliesloslating zonder zichtbare breuken, vooral bij mediale opacificatie.
• Na mislukte lokale interventies, waarbij de oorzaak van het falen onduidelijk bleef.

Sclerale kniktechniek

Voorbereidende voorbereiding

1. Met behulp van een bindvliesschaar wordt een cirkelvormige incisie gemaakt in het bindvlies, waarbij het stenotische kapsel zich dicht bij de limbus bevindt in de kwadranten die overeenkomen met de netvliesbreuken.
2. De tenotomiehaak wordt onder de overeenkomstige rechte buikspieren geplaatst, waarna hechtingen in het frenale gebied worden aangebracht.
3. De sclera wordt onderzocht op plekken met dunner wordende of afwijkende werveladeren, wat van invloed kan zijn op de hechting en drainage van subretinaal vocht.
4. Een 5/0 Dacron sclera hechting wordt geplaatst over een gebied dat overeenkomt met de top van de scheur.
5. Het uiteinde van de hechting wordt met een gebogen pincet (een soort muggenbeet) zo dicht mogelijk bij de knoop vastgepakt.
6. Bij indirecte oftalmoscopie wordt sclerocompressie uitgevoerd door het pincet te draaien. Als de inkeping niet samenvalt met de ruptuur, wordt de procedure herhaald totdat de exacte lokalisatie is bereikt.
7. Met behulp van een cryo-tip wordt voorzichtig sclerocompressie uitgevoerd, gevolgd door cryorexia totdat er een wit gebied (2 mm) rond de ruptuur is gevormd.

Lokale explant hechting

1. Op basis van bovenstaande criteria wordt een explantaat van de juiste maat geselecteerd.
2. Met behulp van een meetkompas worden de hechtingen bepaald en met behulp van thermische cauterisatie op het harde oogwit gemarkeerd.

Let op: In de regel moet de afstand tussen de hechtingen 1,5 maal de diameter van het explantaat bedragen.

3. Het explantaat wordt gehecht met een ‘matras’ hechting.
4. Indien nodig wordt subretinaal vocht afgetapt.
5. De positie van de breuk ten opzichte van de as wordt gecontroleerd en indien nodig wordt de as opnieuw gepositioneerd.
6. De hechtingen worden over het explantaat heen strakgetrokken.

Drainage-lucht-cryo-explanttechniek

Lokalisatie is relatief eenvoudig bij anterieure breuken met een lage subretinale vloeistofspiegel. Bij een bulleuze netvliesloslating is precieze lokalisatie echter vrij lastig, vooral als de breuken postequatoriaal zijn gelegen. In dergelijke gevallen is deze techniek het meest geschikt.

1. Er wordt subretinale vloeistof afgetapt om contact te maken tussen het netvlies (en dus de breuk) en het RPE.
2. Er wordt lucht in de glasvochtholte geblazen om te voorkomen dat er door de drainage hypotensie ontstaat.
3. Daarna kan de breuk nauwkeurig worden gelokaliseerd door middel van cryocoagulatie.
4. Het explantaat wordt ingebracht.

Cerclageprocedure

1. Selecteer een tape met de gewenste diameter.
2. Eén uiteinde van het plakband wordt met een gebogen pincet, vergelijkbaar met een muggenpincet, vastgepakt en onder de vier rechte buikspieren geplaatst.
3. De uiteinden van de tape worden volgens het originele kwadrant in de Watzke-huls gestoken.
4. Door aan de uiteinden te trekken wordt het lint strakker getrokken, zodat het netjes om het gebied van de "jag"-lijn ligt.
5. De tape wordt voorzichtig teruggeschoven (ongeveer 4 mm) en in elk kwadrant vastgezet met ondersteunende hechtingen.
6. Subretinale vloeistof wordt afgevoerd.
7. De tape wordt verder aangespannen om de gewenste hoogte van de inkepingschacht te bereiken onder indirecte oftalmoscopiecontrole.

NB: De ideale hoogte is 2 mm. Dit kan worden bereikt door de omtrek van de tape te verkleinen tot 12 mm.

8. De cirkelvormige verdiepte schacht wordt zo gemaakt dat de netvliesbreuken op het voorste oppervlak van de schacht 'liggen' (dat wil zeggen dat de schacht zich direct achter de breuk moet bevinden).
9. Indien nodig kan een radiale spons onder de band worden geplaatst om een grote U-vormige scheur te blokkeren of een cerclageband om meerdere scheuren te blokkeren. Zorg er daarbij voor dat de schacht de basis van het glasvocht aan de voorkant bedekt.

Subretinale vochtafvoer

Drainage van de subretinale vloeistof zorgt voor direct contact tussen het sensorische netvlies en het RPE. De meeste netvliesloslatingen kunnen zonder drainage worden behandeld, maar drainage is in sommige gevallen noodzakelijk. Het kan echter gepaard gaan met mogelijke complicaties (zie hieronder). Niet draineren kan deze complicaties voorkomen, maar dan wordt vaak geen direct contact tussen het sensorische netvlies en het RPE bereikt, met afvlakking van het maculagebied tot gevolg. Als er binnen 5 dagen geen contact is, ontstaat er geen bevredigende rand rond de breuk vanwege de verminderde RPE-dichtheid. Dit leidt tot retinale non-adherentie en in sommige gevallen tot secundaire "opening" van de breuk in de postoperatieve periode. Bovendien maakt drainage van de subretinale vloeistof het mogelijk om met behulp van interne tamponademiddelen (lucht of gas) een grote blaas te vormen.

Indicaties

• Moeilijkheden bij het lokaliseren van rupturen met afscheiding van bulleuze vloeistof, vooral bij transequatoriale rupturen.
• Immobilisatie van het netvlies (bijvoorbeeld PVR): een succesvolle operatie zonder drainage is mogelijk als het losgelaten netvlies mobiel genoeg is om in de postoperatieve periode weer vast te kunnen hechten.
• Bij oude netvliesloslatingen is de subretinale vloeistof viskeus en kan het maanden duren voordat deze verdwijnt. In dat geval is drainage noodzakelijk, ook al kan de breuk zonder drainage worden gedicht.
• Netvliesloslatingen aan de onderkant met bijbehorende equatoriale breuken moeten zorgvuldig worden gedraineerd, omdat bij een rechtopstaande positie van de patiënt in de postoperatieve periode de restanten van het subretinale vocht naar beneden kunnen verschuiven en een secundaire breuk kunnen veroorzaken.

Er zijn geen normen voor drainagetechnieken. De twee meest gebruikte methoden worden hieronder beschreven.

Methode A

• Verminderen van de externe druk op de oogbol door het losmaken van de tractiehechtingen en het optillen van het ooglidspeculum.
• Een 4 mm lange radiale sclerotomie wordt uitgevoerd net boven het gebied met het hoogste subretinale vochtniveau; het vaatvlies wordt in de insnijding geplaatst.
• Het ingebrachte vaatvlies wordt langs een tangentiële lijn geperforeerd met behulp van een injectienaald op een spuit of een chirurgische naald op een naaldhouder.

Methode B

• De perforatie wordt uitgevoerd met een enkele, snelle, gecontroleerde beweging direct door de sclera, choroidea en het RPE met behulp van een subcutane naald, waarbij de naald onder een hoek van 2 mm vanaf de punt wordt gehouden.
• Om bloedingen in het drainagegebied te voorkomen, wordt er een externe druk op de oogbol uitgeoefend totdat de centrale slagader is afgesloten en het vaatstelsel van de choroïdale vaten volledig bleek is geworden.
• De compressie wordt gedurende 5 minuten uitgevoerd, waarna het fundusonderzoek plaatsvindt. Indien de bloeding aanhoudt, wordt de compressie gedurende nog eens 2 minuten herhaald.

Complicaties

• Bloedingen die meestal verband houden met perforatie van een groot vaatvlies.
• Als de drainage mislukt (bijvoorbeeld met een droge naaldpunt), kan dit het gevolg zijn van beknelling van intraoculaire structuren in de spleet.
• Iatrogene vorming van een traan veroorzaakt door perforatie van het netvlies tijdens de drainage.
• Netvliesbeschadiging is een ernstige complicatie waarbij verdere behandeling niet succesvol kan zijn,
• Het "visbek"-effect is typisch voor U-vormige breuken met paradoxale expansie na sclerale depressie en afvoer van subretinale vloeistof. De breuk kan in contact komen met de radiale plooi van het netvlies, wat de blokkering ervan compliceert. De tactiek bestaat in dit geval uit het creëren van een extra radiale schacht en het inbrengen van lucht in de glasvochtholte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitreale luchtinjectie

Indicaties

• Acute hypotensie na subretinale vochtdrainage.
• Visbek-effect bij een U-vormige breuk.
• Radiale netvliesplooien.

Techniek

• gebruik 5 ml gefilterde lucht in een spuit met een naald;
• de oogbol wordt gefixeerd, vervolgens wordt de naald op een afstand van 3,5 mm van de limbus door het platte deel van het corpus ciliare ingebracht;
• bij simultane indirecte oftalmoscopie zonder condensorlens wordt de naald naar het midden van de glasvochtholte gericht en vervolgens opgevoerd totdat deze nauwelijks nog zichtbaar is in het pupilgebied;
• Voer voorzichtig een enkele injectie uit.

Mogelijke complicaties

• Verlies van zicht op de fundus als gevolg van de vorming van kleine luchtbelletjes wanneer de naald te diep in de glasvochtholte wordt ingebracht.
• Verhoogde intraoculaire druk wanneer het ingebrachte luchtvolume wordt overschreden.
• Schade aan de lens door de naald als deze naar voren is gericht.
• Schade aan het netvlies door een te hoge achterste naaldrichting,

Pneumatische retinopexie

Pneumatische retinopexie is een poliklinische ingreep waarbij een expanderende gasbel intravitreaal wordt geïnjecteerd om de netvliesbreuk te dichten en het netvlies weer vast te zetten zonder knikken van de sclera. Zwavelhexafluoride en perfluorpropaan worden het meest gebruikt.

Indicaties zijn ongecompliceerde netvliesloslatingen met kleine netvliesscheurtjes of een groep scheurtjes binnen twee-uurmeridianen gelegen op 2/3 van de bovenste periferie van het netvlies.

Techniek van de bediening

• de breuken worden geblokkeerd door cryocoagulatie;
• _{0,5 ml 100% SF 6} of 0,3 ml 100% perfluoropropaan wordt intravitreaal toegediend;
• Na de operatie neemt de patiënt een positie in waarbij de opstijgende gasbel in contact is met de zich erboven bevindende ruptuur gedurende 5 tot 7 dagen;
• Indien nodig kan cryo- of lasercoagulatie rond de ruptuur worden uitgevoerd.

Netvliesloslating - Chirurgische fouten

Fouten in de beginfase

Meestal worden ze veroorzaakt door een niet-geblokkeerde ruptuur, veroorzaakt door fouten die vóór of ná de operatie zijn gemaakt.

Preoperatieve oorzaken. Ongeveer 50% van alle netvliesloslatingen gaat gepaard met meerdere breuken, die zich in de meeste gevallen in een hoek van 90 graden ten opzichte van elkaar bevinden. In dit verband moet de chirurg een gedetailleerd onderzoek uitvoeren om alle mogelijke breuken te identificeren en de primaire breuk te bepalen op basis van de configuratie van de netvliesloslating. Bij mediale opaciteit of de aanwezigheid van een intraoculaire lens (IOL) is onderzoek van de periferie lastig, waardoor het onmogelijk is om netvliesbreuken te identificeren.

Let op: Als er geen breuken in de periferie worden aangetroffen, is de laatste optie die u moet overwegen de aanwezigheid van een breuk in de achterste pool, zoals een echt maculagat.

Redenen die verband houden met een operatie

• Onjuiste afmetingen van de gemaakte inkepingsschacht, onjuiste hoogte, onjuiste positie of een combinatie van deze factoren.
• Visbek-effect bij een netvliesscheur, wat kan worden veroorzaakt door een communicerende netvliesplooi.
• Gemiste iatrogene ruptuur veroorzaakt door onzorgvuldige drainage van subretinale vloeistof.

Fouten in een laat stadium

De volgende redenen kunnen ervoor zorgen dat een netvliesloslating opnieuw optreedt na een succesvolle operatie.

PVR is de meest voorkomende oorzaak. De incidentie van PVR wordt geschat op 5 tot 10%, afhankelijk van het individuele geval en de klinische risicofactoren (afakie, preoperatieve PVR, uitgebreide netvliesloslating, anterieure uveïtis en een te hoge dosis cryotherapie). De tractiekracht die gepaard gaat met PVR kan leiden tot het terugkeren van oude breuken en de vorming van nieuwe. Het ontwikkelt zich meestal tussen 4 en 6 weken na de operatie. Na een succesvolle repositie van het netvlies en een eerste periode van verbetering van de visuele functie, ervaart de patiënt een plotselinge en progressieve verslechtering van het gezichtsvermogen, die zich binnen enkele uren kan ontwikkelen.

NB: De kans op postoperatieve PVR kan bij patiënten met een hoog risico worden verkleind door aanvullende intravitreale toediening van 5-fluorouracil en laagmoleculaire heparine-oplossing tijdens de vitrectomie.

1. Het opnieuw optreden van een oude netvliesscheur zonder PVR kan het gevolg zijn van een onvoldoende chorioretinale reactie of van late complicaties die verband houden met de gesp.
2. Er kunnen nieuwe breuken ontstaan in de delen van het netvlies die na plaatselijke knik voortdurend aan vitreoretinale tractie worden blootgesteld.

Complicaties na een operatie

Geassocieerd met explantatie

• Er kan op elk moment een plaatselijke infectie ontstaan, waardoor de vulling niet meer goed werkt en in zeldzame gevallen zelfs orbitale cellulitis ontstaat.
• Afstoting van het transplantaat kan enkele weken tot maanden na de operatie optreden. Verwijdering ervan in de eerste maanden na de operatie gaat gepaard met een risico op recidief van de netvliesloslating in 5-10% van de gevallen.
• Erosie door de huid heen komt zeer zelden voor.

Maculopothia

• Cellofaanmaculopathie wordt gekenmerkt door een pathologische reflex van de macula en gaat niet gepaard met veranderingen in de paramaculaire vaten. De normale gezichtsscherpte kan behouden blijven.
• Maculaplooien worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een troebel epiretinaal membraan met vasculaire veranderingen. Deze complicatie is niet afhankelijk van het type, de grootte of de duur van de netvliesloslating of het type operatie. In de meeste gevallen is de gezichtsscherpte niet hoger dan 6/18.
• Pigmentmaculopathie is meestal het gevolg van een te hoge dosis cryocoagulatie.
• Atrofische maculopathie treedt meestal op als gevolg van bloedlekkage in de subretinale ruimte als gevolg van een bloeding vanuit het vaatvlies tijdens een operatie. Het wordt gezien bij operaties met drainage van subretinaal vocht, waarbij de naald in de subretinale ruimte wordt geplaatst.

Diplopie

Voorbijgaande diplopie treedt vaak direct na de operatie op en is een gunstig prognoseteken dat wijst op verkleving van de macularegio. Permanente diplopie is zeldzaam en kan een operatie of een injectie met CI-bolnlinumtoxine vereisen. De belangrijkste factoren die predisponeren tot diplopie zijn:

• Een grote vulling wordt onder de rechte buikspier geplaatst. In de meeste gevallen verdwijnt diplopie vanzelf na enkele weken of maanden en is er geen speciale behandeling nodig, afgezien van het eventuele gebruik van tijdelijke prismatische lenzen. In zeer zeldzame gevallen kan het nodig zijn de spons te verwijderen.
• Een scheur in de rechte oogspier (meestal de boven- of onderkaakspier) tijdens een operatie, wanneer geprobeerd wordt een vulling eronder te plaatsen.
• Scheur van de spierbuik ten gevolge van een te grote spanning op de frenale hechtingen.
• Ernstige littekenvorming op het bindvlies, vaak veroorzaakt door herhaalde operaties, beperkt de oogbewegingen mechanisch.
• Decompensatie van significante heteroforie, wat een gevolg is van een slechte postoperatieve gezichtsscherpte in het geopereerde oog.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]