Nefrogene (renale) hypertensie - Informatieoverzicht

Nefrogene (renale) hypertensie - renovasculaire hypertensie - is een pathologische aandoening die gekenmerkt wordt door een aanhoudende stijging van de bloeddruk.

Van het grote aantal patiënten met arteriële hypertensie heeft een derde een nefrogene aard, dat wil zeggen dat de hypertensie wordt veroorzaakt door een ziekte van de nieren of de bloedvaten daarvan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Nefrogene hypertensie is een van de meest voorkomende secundaire of symptomatische arteriële hypertensie en komt voor bij 5-16% van de patiënten. Het leidt tot complicaties die leiden tot een afname of verlies van het werkvermogen en overlijden van patiënten.

Vasorenale hypertensie komt voor bij 1-7% van de patiënten met arteriële hypertensie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken nefrogene (renale) hypertensie

De oorzaken van nefrogene hypertensie zijn verworven en aangeboren ziekten of pathologische aandoeningen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Aangeboren oorzaken van nefrogene (renale) hypertensie

• Fibromusculaire dysplasie van de nierarterie (de meest voorkomende aangeboren oorzaak), arterioveneuze fistel van de nier, verkalking, aneurysma, trombose of embolie van de nierarterie, hypoplasie van de nierarterie, ontwikkelingsafwijkingen van de aorta en de nierarterie (atresie en hypoplasie van de nierarterie), stenose, trombose van de aderen, vasculair trauma van de nier, hoefijzervormige, dystopische en pathologisch mobiele nier.
• Afwijkingen van de blaas, de urinebuis en de urineleiders.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Verworven oorzaken van nefrogene (renale) hypertensie

Atherosclerose van de nierarterie (de meest voorkomende oorzaak van renovasculaire hypertensie), nefroptose, trombose van de nierarterie of de grote vertakkingen ervan, niet-specifieke aortoarteriitis (ziekte zonder pols, ziekte van Takayasu) met schade aan de nierarterie, nodulaire periarteriitis, aneurysma van de nierarterie, arterioveneuze fistel (meestal als gevolg van trauma), compressie van de nierarterie van buitenaf (tumor, niercyste, verklevingen, hematoom).

Vasorenale hypertensie wordt in 99% van de gevallen bepaald door twee ziekten: atherosclerotische laesies van de nierarterie (60-70%) en fibromusculaire dysplasie (30-40%). Andere oorzaken zijn uiterst zeldzaam en vertegenwoordigen samen niet meer dan 1% van de gevallen.

Trombose en embolie, occlusieve vormen van schade aan de nierslagaders, leiden vaak tot arteriële hypertensie. Vasorenale hypertensie kan zich ontwikkelen als gevolg van compressie van de hoofdnierslagaders door een tumor, cyste, verkleving, georganiseerd hematoom, enz.

Parenchymateuze renale arteriële hypertensie kan optreden in de context van acute en chronische glomerulonefritis, chronische pyelonefritis, obstructieve nefropathie, polycysteuze nierziekte, eenvoudige niercysten (waaronder multipele cysten), diabetische nefropathie, hydronefrose, congenitale nierhypoplasie, niertrauma, reninesecreterende tumoren, renopriv-aandoeningen, primaire natriumretentie (Liddle- en Gordon-syndroom), systemische bindweefselziekten (systemische lupus erythematodes, systemische sclerodermie) en niertuberculose. Veel minder vaak (ongeveer 20%) wordt renale hypertensie vastgesteld bij nierziekten met tubulaire en interstitiële laesies (renale amyloïdose, interstitiële geneesmiddelgeïnduceerde nefritis, tubulopathie).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pathogenese

Eind 19e eeuw ontdekten Tigerstedt en Bergman (1898) tijdens experimenten met extracten uit de niercortex renine, een hormoon dat een grote rol speelde in het onderzoek naar arteriële hypertensie.

Studies hebben aangetoond dat elke vernauwing van de nierarteriën, die leidt tot ischemie van het nierparenchym, een verhoogde renineproductie in het juxtaglomerulaire apparaat (JGA) van de nieren veroorzaakt. De vorming van renine is een complex proces. De eerste schakel in dit proces is de synthese van preprorenine, een eiwit dat bestaat uit een signaalpeptide en een proreninestructuur. Het signaalpeptide wordt gesplitst in het endoplasmatisch reticulum, en geglycosyleerd prorenine passeert het Golgi-apparaat, waar het wordt omgezet in actief renine. Reninemoleculen vormen granula, die vervolgens in de intercellulaire ruimte worden geduwd. De reninesynthese door JGA-cellen is afhankelijk van de tonus van de afferente arteriolen of hun intramurale druk. De reninesecretie wordt gereguleerd door renale baroregulatie. Nierarteriestenose, wat leidt tot een verlaging van de arteriële druk in de vaten verderop in de nier en een verlaging van de tonus van de afferente arteriolen, stimuleert de baroreceptoren van de macula densa, een buisvormige structuur die nauw verbonden is met de halsader, wat resulteert in een verhoogde reninesynthese.

Een aantal factoren beïnvloedt de reninesynthese door de JGA van de nieren. Stimulatie van de sympathische neurohumorale activiteit leidt tot een verhoogde renineproductie, onafhankelijk van de renale bloedstroom en glomerulaire filtratie. Dit effect wordt gemedieerd door de werking op bèta-adrenerge receptoren. Daarnaast zijn er remmende alfa-adrenerge receptoren in de nieren. De respons op stimulatie van beide typen receptoren hangt af van het gecombineerde effect van veranderingen in perfusiedruk, renale bloedstroom en glomerulaire filtratie, die allemaal kunnen veranderen onder invloed van sympathische activiteit. Natriumbelasting remt, en uitputting van de natriumreserves stimuleert, de expressie van het reninegen en de reninesecretie. Een verlaging van de perfusiedruk stimuleert, en een verhoging ervan onderdrukt, de reninesecretie. Tegelijkertijd beïnvloeden vele andere factoren de reninesecretie, met name angiotensine II, een actief product van het reninemetabolisme, een enzym met een krachtig hypertensief effect. Angiotensine II onderdrukt de reninesecretie via een feedbackmechanisme.

Het is momenteel bekend dat renine, gesynthetiseerd in de nieren, onder invloed van het leverenzym angiotensinogeen, zich bindt met alfa-globuline in het bloed, waardoor het polypeptide angiotensine ontstaat, dat een vasopressoreffect heeft. Angiotensine bestaat in twee vormen: inactief angiotensine I en angiotensine II, dat een krachtig vasopressoreffect heeft. De eerste vorm wordt omgezet in de tweede onder invloed van angiotensine-converterend enzym (ACE). Het behoort tot zinkbevattende metalloproteasen. Het grootste deel van het ACE is gebonden aan celmembranen. Het bestaat in twee vormen: endotheel en testis. ACE is wijdverspreid in de meeste weefsels van het lichaam. In tegenstelling tot renine heeft ACE geen specificiteit en kan het vele substraten beïnvloeden. Een van deze substraten is bradykinine, een stof met depressoreigenschappen en verwant aan het kallikrenne-kininesysteem. Een afname van de ACE-activiteit zorgt voor een afname van de productie van angiotensine II en verhoogt tegelijkertijd de gevoeligheid van de bloedvaten voor bradykinine, wat leidt tot een daling van de bloeddruk.

Angiotensine II heeft een bloeddrukverhogend effect, zowel rechtstreeks door de tonus van de arteriolen te beïnvloeden als door de aldosteronsecretie te stimuleren. Het bloeddrukverhogende effect van aldosteron hangt samen met de werking op de natriumreabsorptie. Hierdoor neemt het volume van de extracellulaire vloeistof en het plasma toe, wat leidt tot een toename van het natriumgehalte in de wanden van de arteriolen, wat leidt tot zwelling, een verhoogde tonus en een verhoogde gevoeligheid voor bloeddrukverhogende effecten. De interacties van renine, angiotensine en aldosteron, gekenmerkt door zowel positieve als negatieve feedback, worden het renine-angiotensine-aldosteronsysteem genoemd.

Het is vastgesteld dat nierweefsel stoffen kan produceren met directe of indirecte onderdrukkende eigenschappen. De onderdrukkende werking van het kallikreïne-kininesysteem en de vaatverwijdende werking van prostacycline, die gelijktijdig de reninesecretie stimuleert, zijn ontdekt. Er bestaat een nauw verband tussen de bloeddrukverhogende en onderdrukkende stoffen die door de nieren worden geproduceerd.

De pathogenese van nefrogene arteriële hypertensie is dan ook zeer complex en hangt samen met verschillende hoofdfactoren: natrium- en waterretentie, ontregeling van bloeddrukverhogende en bloeddrukverlagende hormonen (verhoogde activiteit van renale en niet-renale bloeddrukverlagende hormonen en onvoldoende nierfunctieverlagende hormonen), stimulatie van de vasopressinesecretie, remming van de afgifte van natriuretische factor, verhoogde vorming van vrije radicalen, renale ischemie en genstoornissen.

De nierfunctie kan normaal zijn, maar vaak neemt de nierfunctie langzaam maar zeker af, tot een tekort van 85-90% en er chronisch nierfalen ontstaat.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Symptomen nefrogene (renale) hypertensie

Symptomen van nefrogene hypertensie worden veroorzaakt door een verminderde perfusie van nierweefsel als gevolg van een ziekte of pathologische aandoening die leidt tot een sterke beperking van de nierbloedstroom. In dit geval kunnen de nieren tegelijkertijd de oorzaak zijn van arteriële hypertensie en het doelorgaan van deze pathologische aandoening, waardoor het beloop en de symptomen van nefrogene (renale) hypertensie verergeren. De meest voorkomende oorzaak van nefrogene (renale) hypertensie is atherosclerotische vernauwing van de belangrijkste nierslagaders. Vasorenale hypertensie bij nefroptose is meestal orthostatisch van aard en wordt veroorzaakt door een knik of spanning in de nierslagader.

Bij verdenking op nefrogene (renale) arteriële hypertensie is het diagnostisch algoritme complex en bestaat het uit verschillende stappen, die eindigen met het verhelderen van de oorzaak (vasorenaal of parenchymatisch) en het bepalen van de functionele betekenis van de gedetecteerde laesies van de nierarterie bij vasorenale hypertensie, aangezien dit fundamenteel van invloed is op de keuze van de behandelingstactiek. Voor een uroloog komt dit er praktisch op neer de vasorenale oorzaak van de hypertensie te bevestigen of uit te sluiten. Bij een vasorenale aard van de ziekte staat de patiënt onder supervisie van een uroloog (vaatchirurg) samen met een therapeut (cardioloog), waarbij de mogelijkheid van chirurgische behandeling van de ziekte om de bloeddruk te verlagen of te stabiliseren wordt besproken. Bij gebrek aan gegevens voor vasorenale hypertensie of als de toestand van de patiënt een radicale chirurgische behandeling van vasorenale hypertensie niet toelaat, wordt hij overgezet naar de supervisie en behandeling van een therapeut (cardioloog).

De eerste fase omvat een grondig algemeen medisch onderzoek, inclusief een gerichte studie van de klachten en anamnese van de patiënt, meting van de bloeddruk in armen en benen, auscultatie van het hart en de grote bloedvaten. Helaas hebben de anamnese en het beloop van vasorenale hypertensie niet de sensitiviteit en specificiteit om een diagnose te stellen. Sommige anamnestische gegevens en symptomen suggereren slechts de aanwezigheid van vasorenale hypertensie.

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn van grotere voorlopige waarde bij het vaststellen van renovasculaire hypertensie dan anamnese, maar de afwezigheid van dergelijke objectieve bevindingen sluit de diagnose renovasculaire hypertensie niet uit. Het detecteren van vasculaire geluiden of andere manifestaties van systemische vaatziekte suggereert de aanwezigheid van renovasculaire hypertensie, maar stelt de diagnose niet vast. Typische symptomen van nefrogene hypertensie zijn onder andere een plotselinge en snelle stijging van de bloeddruk, resistentie van hypertensie tegen krachtige combinatietherapie of "onverklaarbaar" verlies van bloeddrukcontrole. Nierarteriestenose komt vaker voor bij patiënten met systemische, en met name atherosclerotische, arteriële ziekte. Daarnaast kan percussie duidelijke linkerventrikelhypertrofie aan het licht brengen als gevolg van langdurige ernstige hypertensie.

Vasorenale hypertensie hoeft niet noodzakelijkerwijs een symptoom te zijn van een patiënt met een zeer hoge bloeddruk tegen een achtergrond van een normale hartslag, of zelfs bradycardie, maar is wel een zeer kenmerkend symptoom.

Er worden klinische en biochemische bloedtesten uitgevoerd (de laatste omvatten het bepalen van het gehalte aan ureum, creatinine en elektrolyten in het bloed), algemene urineanalyse, Zimnitsky-urineanalyse, Kakovsky-Addis-test en bacteriologische urineanalyse. Fundusonderzoek is verplicht. Er wordt een test met een eenmalige dosis captopril uitgevoerd.

Instrumentele methoden die in dit stadium worden gebruikt, zijn onder andere echografie van de nieren en dynamische nefroscintografie met I-hippuran. In de tweede fase wordt angiografie uitgevoerd om laesies van de nierarteriën op te sporen (traditionele aortografie, selectieve angiografie van de nierarteriën of digitale subtractieangiografie).

In de derde fase worden de centrale hemodynamiek onderzocht, wordt een radioimmunologisch onderzoek uitgevoerd naar het reninegehalte in het bloed, verkregen uit de nieraders en de vena cava inferior, en wordt een farmacoradiologische test met captopril uitgevoerd om de aard van de arteriële hypertensie te verduidelijken, de functionele betekenis van de laesies van de nierarterie te bepalen en de intraoperatieve tactieken te optimaliseren.

Vormen

Nefrogene arteriële hypertensie wordt onderverdeeld in twee vormen: vasorenale en parenchymale.

Vasorenale hypertensie is een symptomatische arteriële hypertensie die optreedt als gevolg van ischemie van het nierparenchym tegen een achtergrond van schade aan de belangrijkste nierarteriën. Minder vaak wordt vasorenale hypertensie ook wel fibromusculaire dysplasie van de nierarteriën of arterioveneuze malformatie genoemd. Vasorenale hypertensie wordt onderverdeeld in twee vormen: aangeboren en verworven.

Bijna alle diffuse nierziekten, waarbij hypertensie gepaard gaat met schade aan de glomeruli en de kleine slagaders in het orgaan, kunnen gepaard gaan met parenchymateuze renale arteriële hypertensie.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnostics nefrogene (renale) hypertensie

De diagnose van nefrogene hypertensie omvat de volgende stadia:

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Bepaling van het reninegehalte in perifeer bloed

Het is vastgesteld dat een afname van de natriuminname en -uitscheiding leidt tot een verhoging van de reninespiegel. Bij mensen fluctueert de plasmareninespiegel sterk gedurende de dag, waardoor een eenmalige meting geen informatie geeft. Bovendien hebben bijna alle antihypertensiva een significant effect op de bloedreninespiegel. Daarom moeten ze ten minste twee weken vóór het onderzoek worden gestaakt, wat gevaarlijk is voor patiënten met ernstige hypertensie.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Captopriltest voor eenmalig gebruik

Nadat de eerste experimentele angiotensine II-remmer was ontwikkeld, en vervolgens andere angiotensine II- en ACE-remmers, toonden studies aan dat onder invloed van angiotensine II-remmers bij nierarteriestenose de reninesecretie door de ischemische nier toeneemt. Een positieve uitslag van een enkele captopriltest wijst op het renineafhankelijke karakter van arteriële hypertensie, maar staat de diagnose vasorenale hypertensie niet toe. Daarom is het gebruik van slechts één captopriltest voor de screening van vasorenale hypertensie niet voldoende.

[ 40 ], [ 41 ]

Volledig bloedbeeld

In zeldzame gevallen kan erythrocytose optreden als gevolg van een overmatige productie van erytropoëtine door de aangetaste nier.

In dit geval wordt een geïsoleerde stimulatie van de rode kiem van het beenmerg waargenomen: reticulocytose, een buitensporig groot aantal erytrocyten, een buitensporig hoog, maar met erytrocytose overeenkomend, hemoglobinegehalte, hoewel elke individuele erytrocyt of reticulocyt volledig normaal is.

Algemene urineanalyse

Lichte proteïnurie (tot 1 g/dag), erythrocyturie en, minder vaak, lichte leukocyturie zijn mogelijk.

Biochemische bloedtest. Bij afwezigheid van ernstig chronisch nierfalen worden er mogelijk geen veranderingen vastgesteld, en bij patiënten met bijkomende ziekten worden er wel veranderingen vastgesteld die kenmerkend zijn voor deze ziekten (bij patiënten met wijdverspreide atherosclerose - hoge waarden van lage en zeer lage dichtheid lipoproteïnen, cholesterol, enz.).

Rebergtest - voor alle patiënten met langdurige en ernstige hypertensie, ongeacht de oorzaak, inclusief vermoedelijke nefrogene hypertensie, om chronisch nierfalen op te sporen.

Wanneer differentiële diagnose met primaire glomerulaire laesies noodzakelijk is, wordt de dagelijkse eiwituitscheiding bestudeerd.

Om secundair hyperaldosteronisme uit te sluiten of te bevestigen, wordt het aldosterongehalte in het perifere bloed bepaald. Tegelijkertijd wordt het reninegehalte bepaald.

Holterbewaking van de bloeddruk en het ECG is geïndiceerd voor differentiële diagnose bij complexe en onduidelijke gevallen.

Instrumentele methoden voor het diagnosticeren van nefrogene hypertensie

Instrumentele onderzoeksmethoden hebben als doel schade aan de niervaten te vinden en de asymmetrische aard van nefropathie aan te tonen. Als de nierschade symmetrisch is, wijst dit meestal op parenchymateuze nierhypertensie als gevolg van diverse vormen van nefropathie en primaire symmetrische nefrosclerose.

Deze onderzoeksmethoden zijn gericht op het bestuderen van de structuur van de nieren, met name hun vascularisatie, en stellen ons in staat om de nierfunctie te beoordelen. Structurele en functionele studies omvatten excretie-urografie, echografie, CT en magnetische resonantiebeeldvorming van het urinestelsel.

Survey-urografie en excretie-urografie hebben verschillende implementatiekenmerken. Excretie-urografie wordt meestal uitgevoerd tijdens een angiografische studie om de structurele en functionele toestand van de nieren te beoordelen. Tegen de achtergrond van duidelijke decompensatie bij chronisch nierfalen is de introductie van RCA gecontra-indiceerd vanwege hun nefrotoxiciteit (risico op een scherpe exacerbatie van chronisch nierfalen). Bovendien is de studie tegen deze achtergrond niet informatief.

Bij extreem hoge bloeddruk is het noodzakelijk om geen excretie-urografie uit te voeren en dit alleen te doen nadat de bloeddruk ten minste tijdelijk is verlaagd met een kortwerkend medicijn (bijvoorbeeld clonidine).

De eerste foto wordt direct na het aanbrengen van het contrastmiddel gemaakt, de tweede na 3 tot 5 minuten en vervolgens worden beslissingen genomen op basis van de resultaten van de eerste foto's.

Kenmerkende verschijnselen zijn onder meer vertraagde contrastering van de nier aan de aangedane zijde, nierasymmetrie, vertraagde afgifte van contrastmiddel aan de aangedane zijde op vroege röntgenfoto's, vroegtijdig en aanhoudend nefrogram, hyperconcentratie van contrastmiddel op late urogrammen aan de aangedane zijde en bij ernstige nefrosclerose wordt de aangedane nier mogelijk helemaal niet gecontrasteerd.

Echografie van de nieren en nierslagaders

Echografische beoordeling van de niergrootte is niet gevoelig genoeg. Zelfs bij ernstige nierarteriestenose blijft de niergrootte normaal. Bovendien is echografische bepaling van de niergrootte sterk afhankelijk van de gebruikte methode. Vergelijking van de niergrootte is daarom nutteloos gebleken voor het screenen op nierarteriestenose bij renovasculaire hypertensie.

Echografie met Doppler en duplexscanning (een combinatie van echografie en Doppler) zijn effectievere methoden voor het beoordelen van de nierarteriën. Arteriële stenose beïnvloedt de aard van de intravasculaire bloedstroom, waardoor de snelheid in het aangetaste gebied toeneemt en turbulentie ontstaat in het gebied van poststenotische verwijding. Omdat duplex-echografie informatie geeft over de bloedstroom, is het belangrijker voor het detecteren van hemodynamische stoornissen in de nierarteriën dan voor het detecteren van nierarteriestenose.

Zo kunnen met behulp van echografie en dopplerechografie tekenen van een verstoorde bloeddoorstroming in de aangetaste nierarterie, tekenen van nefrosclerose aan de aangetaste kant en eventuele compenserende hypertrofie van de andere nier worden aangetoond.

Intravasculaire echografie van de nierarteriën is een standaardmethode voor het bestuderen van hun anatomische kenmerken in de kliniek. In de meeste gevallen maakt het de detectie van vasorenale hypertensie mogelijk en kan het een differentiële diagnose stellen tussen de twee belangrijkste oorzaken ervan: atherosclerose en fibromusculaire dysplasie. Vanwege het invasieve karakter van de methode kan deze echter niet als geschikt worden beschouwd voor screeningsdoeleinden.

Radio-isotopen nierscintigrafie

Methoden voor radio-isotopendiagnostiek van nefrogene (renale) hypertensie bepalen de secretoire functie van de proximale tubuli, de urodynamica van de bovenste urinewegen, evenals topografisch-anatomische, functionele en structurele kenmerken van de nieren. Hiervoor wordt dynamische nefroscintigrafie gebruikt met een geneesmiddel waarvan het transport voornamelijk plaatsvindt via secretie in de proximale tubuli van de nieren: 131 I-hippuran.

Renografie of dynamische nefroscintigrafie kan asymmetrie van de renografica of nierbeelden aan het licht brengen. Het is echter goed mogelijk dat de afname van de diameter van de nierarterie volledig wordt gecompenseerd door een stijging van de bloeddruk. In dit geval is er mogelijk geen sprake van significante asymmetrie. Dan is een captopriltest onmisbaar. Hiervoor wordt de bloeddruk van de patiënt verlaagd met captopril (meestal 25-50 mg per keer), waarna een isotopenonderzoek wordt herhaald. Asymmetrie van de curven of beelden moet zichtbaar zijn of toenemen (een daling van de filtratie aan de aangedane zijde van meer dan 10% van het oorspronkelijke niveau wordt als significant beschouwd). Deze procedure bewijst twee feiten:

• hypertensie is vasorenaal, aangezien er sprake is van een aanzienlijke daling van de filtratie aan de aangedane zijde als reactie op een daling van de systemische arteriële druk;
• hypertensie is een hoog reninegehalte, wat typisch is voor het beschreven syndroom en verder zal helpen bij het voorschrijven van een behandelingsregime.

Renovasculaire hypertensie gaat echter niet altijd gepaard met een hoog reninegehalte; soms treedt de hypertensie op bij normale reninegehaltes.

Omdat de hoofdtaak van isotopenonderzoeksmethoden is om de symmetrie van nefropathie te bevestigen of te weerleggen, is het zinloos en economisch onverantwoord om deze methoden uit te voeren in het geval van slechts één nier, wanneer alle vragen met betrekking tot de nierfunctie worden beantwoord door nefrologische laboratoriumtests.

Computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming (CT) maken het mogelijk om de conditie van de buikvaten, met name de aorta en haar vertakkingen, te beoordelen en niervaatziekten op te sporen. Door middel van intraveneuze toediening van RCA in minimale hoeveelheden worden de vaatwanden zichtbaar. CT-gegevens correleren goed met de resultaten van angiografie. MSCT is de meest betrouwbare methode om de oorzaken van vasorenale hypertensie te identificeren. Deze techniek heeft de nierarteriografie, die voor hetzelfde doel wordt uitgevoerd, inmiddels praktisch vervangen. In sommige gevallen kan MRI een alternatief zijn voor angiografie.

Angiografie bij de diagnose van nierarterieletsels

De meest betrouwbare methode voor onderzoek van de nierarteriën voor de diagnose van vasorenale hypertensie is röntgencontrastonderzoek. Angiografie bepaalt de aard, omvang en lokalisatie van de schade aan de niervaten.

Intravitaal röntgenonderzoek van menselijke bloedvaten met de introductie van een contrastmiddel werd voor het eerst uitgevoerd door Sicard en Forestier in 1923. Eind jaren twintig en begin jaren dertig maakte aortoarteriografie, dankzij het werk van Dos Santos et al., geleidelijk zijn intrede in de klinische praktijk, maar werd niet op grote schaal toegepast bij de diagnose van aandoeningen van het arteriële systeem. De terughoudende houding ten opzichte van aortografie in die tijd werd verklaard door de hoge toxiciteit van de gebruikte contrastmiddelen en de ernstige reacties op de introductie ervan, evenals het risico op complicaties veroorzaakt door punctie van de aorta en slagaders. Bovendien was de diagnose van veel aandoeningen van het arteriële systeem, waaronder laesies van het arteriële systeem van de nieren, destijds van puur academisch belang, aangezien de meeste patiënten met vasorenale hypertensie een nefrectomie ondergingen.

Een nieuwe fase in de ontwikkeling van angiografie dateert uit de tweede helft van de jaren dertig. Deze werd mogelijk gemaakt door de synthese van relatief laagtoxische RCA's en de eerste succesvolle radicale operaties aan de aorta en grote slagaders. Eind jaren veertig, begin jaren vijftig, werd aortografie steeds populairder als een zeer informatieve methode voor de diagnose van aandoeningen van het arteriële systeem, de nieren, de retroperitoneale ruimte, het hart en de hersenen. In 1953 berichtte S.J. Seldinger over de door hem ontwikkelde percutane aortakatheterisatietechniek. Deze techniek, waarbij een speciale geleider wordt gebruikt, vervangt de naald in de aorta door een polyethyleenkatheter. N.A. Lopatkin, de eerste Russische onderzoeker, voerde in 1955 nierangiografie uit.

Een belangrijke rol in de evolutie van de aortoarteriografiemethode wordt gespeeld door de ontwikkeling van krachtige röntgenapparaten voor angiografie met elektronenoptische versterking en een televisieobservatiesysteem, evenals het gebruik van trijodide-organische RCA. Vooruitgang in elektronica en computertechnologie aan het einde van de jaren 70 leidde tot de ontwikkeling van een fundamenteel nieuwe methode voor röntgencontrastonderzoek van bloedvaten: digitale (of digitale) subtractieangiografie.

Verdere verbetering van de methode is mogelijk dankzij de combinatie van röntgen- en computertechnologie, waarbij gelijktijdig gebruik wordt gemaakt van het principe van het verbeteren van het beeld van bloedvaten en het aftrekken (subtractie) van het beeld van weke delen en botten. De essentie van de methode is dat computerverwerking van het röntgenbeeld de achtergrond ervan onderdrukt, d.w.z. het beeld van weke delen en botten elimineert en tegelijkertijd het contrast van de bloedvaten versterkt. Dit visualiseert slagaders en aders goed. Desalniettemin moet de arts rekening houden met de mogelijkheid van een technische fout bij het identificeren van sommige vormen van schade aan de nierslagaders en, indien er andere overtuigende argumenten zijn die de diagnose vasorenale hypertensie ondersteunen, het onderzoek voortzetten.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Indicaties voor angiografie:

• hoge stabiele of kwaadaardige arteriële hypertensie die resistent is tegen combinatietherapie met antihypertensiva;
• hoge bloeddruk veroorzaakt door andere ziekten;
• parenchymale nierziekten (diffuse glomerulonefritis of chronische pyelonefritis);
• hormoonproducerende tumoren van de bijnieren;
• coarctatie van de aorta, vooral bij jonge patiënten;
• gegeneraliseerde arteriële ziekten (atherosclerose, fibromusculaire dysplasie, periarteriitis nodosa, arteriitis van de aorta en zijn vertakkingen);
• ziekten die gekenmerkt worden door de ontwikkeling van trombose en embolie van de slagaders;
• verminderde secretoire functie van de nier volgens dynamische nefroscintigrafiegegevens.

De aanwezigheid van tekenen van nierarteriestenose, vastgesteld tijdens het voorgaande onderzoek, dient als een extra criterium voor de geschiktheid van angiografie. Angiografie is geïndiceerd voor patiënten die mogelijk een reconstructie van de niervaten ondergaan en maakt het mogelijk de vorm, het volume en de lokalisatie van de niervatletsels te bepalen. In dit geval kan tijdens het onderzoek afzonderlijk bloed uit elke nier worden afgenomen voor latere bepaling van de reninespiegel, wat de betrouwbaarheid van de analyse verhoogt.

Het ontbreken van klachten bij een patiënt met hoge, stabiele arteriële hypertensie, die ongevoelig is voor een complexe therapie, leidt niet alleen niet tot twijfel over de wenselijkheid van nierarterieangiografie, maar vormt integendeel een extra argument vóór de uitvoering ervan.

Contra-indicaties voor nierangiografie zijn beperkt en meestal niet absoluut. Als de patiënt jodiumpreparaten niet verdraagt, kunnen jodiumvrije contrastmiddelen worden gebruikt. Patiënten met nierfalen ondergaan, indien er duidelijke indicaties zijn voor angiografie, arteriële digitale subtractieangiografie in plaats van traditionele angiografie. Patiënten die lijden aan aandoeningen die gepaard gaan met toegenomen bloedingen, ondergaan specifieke hemostatische therapie ter voorbereiding op het onderzoek. Angiografie mag ook niet worden uitgevoerd tegen een achtergrond van hoge hypertensie, aangezien de kans op een hematoom op de plaats van de punctie van de arteria femoralis vele malen groter is.

Absolute contra-indicaties zijn decompensatie van chronisch nierfalen (kans op het ontwikkelen van acuut nierfalen), terminale fase van nierfalen en een extreem ernstige algemene toestand van de patiënt.

Complicaties van angiografie. Er zijn milde en ernstige complicaties van angiografie. Milde complicaties zijn onder andere kleine hematomen in het gebied van de arteriële punctie, hoofdpijn, misselijkheid, braken, kortdurende verhoging van de lichaamstemperatuur, koude rillingen, kortdurende spasmen van de slagaders, enz. De meeste van deze complicaties worden veroorzaakt door de werking van jodiumverbindingen die als RCA worden gebruikt. Met de introductie van minder toxische RCA in de klinische praktijk is de frequentie van deze complicaties aanzienlijk afgenomen.

Ernstige complicaties van angiografie:

• acute cerebrovasculaire of coronaire circulatiestoornis:
• acuut nierfalen;
• ernstige arteriële hypertensie;
• massale trombo-embolie;
• schade aan de intima van de slagader, wat leidt tot dissectie van de wand;
• perforatie van de slagaderwand, gepaard gaande met bloeding, vorming van een pulserend hematoom en arterioveneuze anastomose;
• losraken van de katheter of geleidedraad.

Een ernstige complicatie kan de dood van de patiënt tot gevolg hebben.

Het algemene nadeel van de beschreven onderzoeksmethoden voor een patiënt is de indirecte aard van informatie over schade aan de nierarteriën bij vasorenale hypertensie. De enige methode die structurele veranderingen in de nieren gedurende het leven kan vaststellen, is een morfologisch onderzoek van nierbiopsieën. Een nierbiopsie is echter onveilig vanwege het risico op inwendige bloedingen. Bovendien zijn er in sommige gevallen medische contra-indicaties voor de uitvoering ervan.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Alle patiënten met verdenking op vasorenale hypertensie dienen een nefroloog te raadplegen, en indien er geen nefroloog is, een cardioloog. Een consult bij een nefroloog is met name geïndiceerd voor patiënten met verdenking op bilateraal nierarterielijden, nierarterielijden van de enige of enig functionerende nier, en chronisch nierfalen. Alle patiënten dienen een oogarts te raadplegen om de conditie van de fundus te bepalen en oogheelkundige tekenen van maligniteit van hypertensie te identificeren. Bij het bepalen van de behandelstrategie wordt een consult met een uroloog of vaatchirurg en anesthesist aanbevolen.

Differentiële diagnose

Vasorenale hypertensie moet worden onderscheiden van alle andere chronische symptomatische hypertensies, en minder vaak van hypertensie.

Renoparenchymateuze arteriële hypertensie. Het uitvoeren van een radio-isotopenonderzoek dat de symmetrie van de nierschade bevestigt, maakt het mogelijk om vasorenale hypertensie definitief uit te sluiten. Vervolgens wordt de schade aan de niervaten vastgesteld of verworpen met behulp van dopplerechografie. De laatste stappen van de differentiële diagnostiek zijn isotopenonderzoek met captopril en angiografie.

Primair hyperaldosteronisme. Meestal wordt de toestand van deze patiënten niet zozeer bepaald door hypertensie als wel door hypokaliëmie, en de ernst van de aandoening hangt niet af van de mate van bijnierschade. Klachten van spierzwakte zijn typisch, en deze zijn onregelmatig in de tijd en soms extreem ernstig. Er kan oedeem optreden, en diuretica (lis- en thiazidediuretica) verergeren de toestand. Hypotensieve therapie is moeilijk te selecteren. Ritmestoornissen (met bijbehorende veranderingen in het elektrocardiogram) en polyurie als gevolg van hypokaliëmische nefropathie zijn mogelijk. Een verhoogde reninespiegel, vastgesteld tegen de achtergrond van stopzetting van de therapie, stelt ons in staat primair hyperaldosteronisme duidelijk uit te sluiten.

Syndroom van Cushing en de ziekte ervan. Deze aandoeningen uiten zich met een karakteristiek uiterlijk, huiddystrofie, botlaesies en steroïddiabetes. Natriumretentie en een laag reninegehalte kunnen voorkomen. De diagnose wordt bevestigd door verhoogde corticosteroïdenspiegels in het bloed aan te tonen.

Niertumor die renine produceert. De oorzaak van hypertensie bij deze patiënten is dezelfde als bij de vasorenale vorm, maar er zijn geen veranderingen in de belangrijkste nierarteriën.

Feochromocytoom en andere catecholamineproducerende tumoren. In ongeveer de helft van de gevallen manifesteert de ziekte zich met typische catecholaminecrises met bijbehorende klachten en zonder tekenen van nierschade. De crisis kan worden gestopt door intraveneuze toediening van de alfablokker fentolamine, maar vanwege de zeldzaamheid van dergelijke patiënten en het extreem smalle spectrum van fentolaminegebruik wordt meestal natriumnitroprusside gebruikt. De diagnose feochromocytoom mag niet gebaseerd zijn op informatie over de effectiviteit van geneesmiddelen.

In de helft van de overige gevallen is de hypertensie relatief labiel met een vegetatieve component. De extreme variabiliteit van het klinische beeld van de ziekte vereist dat bij onderzoek van patiënten met een vermoeden van symptomatische arteriële hypertensie een analyse van de uitscheiding van catecholaminemetabolismeproducten in de urine wordt uitgevoerd, die tijdens de behandeling kan worden uitgevoerd.

Coarctatie van de aorta. Jonge patiënten hebben, ondanks hoge bloeddruk, een goede gezondheid en een onmiskenbaar uitstekend fysiek uithoudingsvermogen, meestal goed ontwikkelde spieren in de bovenste ledematen en spierhypotrofie (vooral in de kuiten) in de benen. Hoge bloeddruk wordt alleen gedetecteerd in de slagaders van de bovenste ledematen. Een ruw systolisch geruis, vastgesteld door routinematige auscultatie van het hart en de grote bloedvaten, is ook te horen tussen de schouderbladen.

Hypertensie is een ziekte die langzaam begint op jonge leeftijd en zich doorgaans goedaardig ontwikkelt. De afhankelijkheid van hoge bloeddruk van fysieke en emotionele stress, vochtinname is duidelijk zichtbaar, hypertensieve crises zijn kenmerkend. De detectie van nefropathie-asymmetrie weerlegt zelfs het meest kwaadaardige beloop van hypertensie definitief.

Thyrotoxicose. Uiterlijk lijken deze patiënten het tegenovergestelde van patiënten met vasorenale hypertensie. Bij vasorenale hypertensie lijkt de patiënt, ongeacht zijn leeftijd, niet ernstig ziek; hij is adequaat, soms licht geremd, en kan geheugenverlies hebben als gevolg van encefalopathie door langdurige ernstige hypertensie. Bij ernstige thyrotoxicose geven patiënten (meestal jonge vrouwen) de indruk dat ze fysiek of mentaal diep ongezond zijn. Hun handelingen, oordelen en spraak zijn te snel en onproductief, en gedachten zijn moeilijk te formuleren. Tijdens onderzoek is het niet zozeer de hypertensie die de aandacht trekt, maar eerder een sterke, onverklaarbare tachycardie, zelfs in rust, en een neiging tot hartritmestoornissen (in ernstige gevallen kan constant atriumfibrilleren optreden). Hartritmestoornissen zijn uiterst ongebruikelijk voor vasorenale hypertensie, en linkerventrikelhypertrofie is typisch. De diagnose primaire thyrotoxicose wordt bevestigd door het aantonen van hoge thyroxinewaarden en extreem lage waarden van het schildklierstimulerend hormoon (TSH).

Erythremie. Ouderen lijden meestal aan erythremie. Hun huid is rood, maar er is geen oedeem, en ze hebben bijna altijd een hoge bloeddruk, die ze slechter verdragen dan mensen van hun leeftijd met hypertensie. Klachten over pijn op verschillende plaatsen (in handen, voeten, hoofd, hart, soms zelfs in de botten en milt) en jeukende huid, waardoor patiënten 's nachts slecht slapen, zijn typisch. Een algemeen bloedonderzoek toont een overmatige activiteit van alle drie de beenmergspruiten aan, wat nooit gebeurt bij symptomatische erythrocytose. Vasorenale hypertensie wordt tegengesproken door pijn in de botten, vooral verergerend bij percussie (een teken van beenmergproliferatie), een vergrote milt en pijn daarin. Het detecteren van veranderingen bij isotopenonderzoek van de nieren verwerpt niet noodzakelijkerwijs de diagnose erythremie, aangezien door onvoldoende desinhibitie van de bloedplaatjeskiem en de resulterende trombocytose de ziekte gecompliceerd kan worden door trombose van elk bloedvat, inclusief het niervat.

Behandeling nefrogene (renale) hypertensie

De behandeling van nefrogene hypertensie bestaat uit de volgende stappen: verbetering van het welbevinden, adequate controle van de bloeddruk, vertraging van de progressie van chronisch nierfalen, verlenging van de levensverwachting, ook zonder dialyse.

Indicaties voor ziekenhuisopname bij nefrogene hypertensie

Nieuw gediagnosticeerde nefrogene hypertensie of een vermoeden daarvan is een indicatie voor ziekenhuisopname om het causale karakter van de ziekte te verduidelijken.

In poliklinische settings is preoperatieve voorbereiding op een operatie voor vasorenale hypertensie mogelijk, evenals de behandeling van patiënten bij wie een parenchymatische vorm van de ziekte is vastgesteld of, vanwege de ernst van de aandoening, een chirurgische behandeling voor vasorenale hypertensie gecontra-indiceerd is.

Niet-medicamenteuze behandeling van nefrogene hypertensie

De rol van niet-medicamenteuze behandeling is klein. Patiënten met nefrogene hypertensie hebben doorgaans een beperkte inname van keukenzout en vocht, hoewel het effect van deze aanbevelingen twijfelachtig is. Ze zijn eerder nodig om hypervolemie te voorkomen, wat mogelijk is bij overmatige inname van zout en vocht.

De noodzaak van actieve behandelingsmethoden voor patiënten met een nierarterielaesie wordt algemeen erkend, aangezien chirurgische behandeling niet alleen gericht is op het elimineren van het hypertensieve syndroom, maar ook op het behoud van de nierfunctie. De levensverwachting van patiënten met vasorenale hypertensie die een operatie hebben ondergaan, is aanzienlijk hoger dan die van patiënten die om de een of andere reden geen operatie hebben ondergaan. Indien de operatie tijdens de voorbereidingsperiode onvoldoende effectief is of niet kan worden uitgevoerd, moeten patiënten met vasorenale hypertensie een medicamenteuze behandeling ondergaan.

Tactieken van artsen bij de medicamenteuze behandeling van vasorenale hypertensie

Chirurgische behandeling van patiënten met vasorenale hypertensie leidt niet altijd tot een verlaging of normalisatie van de arteriële druk. Bovendien wordt bij veel patiënten met nierarteriestenose, met name bij patiënten met atherosclerotische oorsprong, de verhoogde arteriële druk veroorzaakt door hypertensie. Daarom moet de definitieve diagnose van vasorenale hypertensie relatief vaak ex juvantibui worden gesteld, op basis van de resultaten van de chirurgische behandeling.

Hoe ernstiger de arteriële hypertensie bij patiënten met atherosclerose of fibromusculaire dysplasie, hoe groter de kans op vasorenale ontwikkeling. Chirurgische behandeling geeft goede resultaten bij jonge patiënten met fibromusculaire dysplasie van de nierarteriën. De effectiviteit van een operatie aan de nierarteriën is lager bij patiënten met atherosclerotische stenose, omdat veel van deze patiënten ouder zijn en aan hypertensie lijden.

Mogelijke varianten van het ziekteverloop die de keuze van de behandelingsmethode bepalen:

• echte vasorenale hypertensie, waarbij nierarteriestenose de enige oorzaak van arteriële hypertensie is;
• hypertensie waarbij atherosclerotische of fibromusculaire laesies van de nierarteriën niet betrokken zijn bij het ontstaan van arteriële hypertensie;
• hypertensie, waarop vasorenale hypertensie “gesuperponeerd” wordt.

Het doel van de medicamenteuze behandeling van dergelijke patiënten is om de bloeddruk constant onder controle te houden, maatregelen te nemen om schade aan de doelorganen te minimaliseren en ongewenste bijwerkingen van de gebruikte medicijnen te voorkomen. Moderne antihypertensiva stellen u in staat de bloeddruk van een patiënt met vasorenale hypertensie en tijdens de voorbereiding op een operatie onder controle te houden.

Indicaties voor medicamenteuze behandeling van patiënten met nefrogene (renale) arteriële hypertensie, inclusief vasorenale genese:

• ouderdom,
• ernstige atherosclerose;
• twijfelachtige angiografische tekenen van hemodynamisch significante nierarteriestenose;
• hoog risico op operatie;
• onmogelijkheid van chirurgische behandeling vanwege technische moeilijkheden;
• Weigering van invasieve behandelmethoden door de patiënt.

Medicamenteuze behandeling van nefrogene hypertensie

Antihypertensieve medicamenteuze behandeling bij nefrogene hypertensie moet agressiever zijn en de bloeddruk nauwkeurig op het streefniveau brengen, hoewel dit moeilijk te bereiken is. De behandeling mag de bloeddruk echter niet snel verlagen, vooral niet bij renovasculaire hypertensie, ongeacht het voorgeschreven medicijn of de combinatie van medicijnen, omdat dit leidt tot een afname van SCF aan de aangedane zijde.

Meestal worden voor de behandeling van nefrogene hypertensie, en vooral de parenchymatische vorm ervan, verschillende combinaties van de volgende groepen geneesmiddelen gebruikt: bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers, diuretica, perifere vaatverwijders.

Bij patiënten met tachycardie, wat niet kenmerkend is voor vasorenale hypertensie, worden bètablokkers voorgeschreven: nebivolol, betaxolol, bisoprolol, labetalol, propranolol, pindolol, atenolol. Deze vereisen strikte controle bij chronisch nierfalen.

Bij patiënten met bradycardie of een normale hartslag zijn bètablokkers niet geïndiceerd en zijn calciumantagonisten de eerstelijnsgeneesmiddelen: amlodipine, felodipine (verlengde vormen), felodipine, verapamil, diltiazem, verlengde afgiftevormen van nifedipine.

ACE-remmers worden beschouwd als tweedelijnsmedicijnen, en soms zelfs eerstelijnsmedicijnen: trandolapril, ramipril, perindopril, fosinopril. Het is heel goed mogelijk om enalapril voor te schrijven, maar de dosering van het medicijn zal waarschijnlijk dicht bij de maximumdosering liggen.

Bij vasorenale hypertensie, die in de overgrote meerderheid van de gevallen een hoog reninegehalte heeft, heeft het gebruik van ACE-remmers zijn eigen kenmerken. De bloeddruk mag niet abrupt worden verlaagd, aangezien dit kan leiden tot een uitgesproken filtratiedeficiëntie in de aangetaste nier, onder meer door een afname van de tonus van de efferente arteriolen, wat het filtratiedeficiëntie vergroot door de gradiënt van de filtratiedruk te verlagen. Vanwege het risico op acuut nierfalen of verergering van chronisch nierfalen zijn ACE-remmers daarom gecontra-indiceerd bij bilaterale nierarterieziekte of bij ziekte van de arterie van één nier.

Bij het uitvoeren van een farmacologische test is de sterkte van de binding met het enzym niet belangrijk; een geneesmiddel met de kortst mogelijke werkingsduur en een snel intredend effect is nodig. Van de ACE-remmers heeft captopril deze eigenschappen.

Centraal werkende geneesmiddelen zijn reservegeneesmiddelen bij de behandeling van patiënten met nefrogene hypertensie, maar worden soms, vanwege hun specifieke werking, de voorkeursgeneesmiddelen. Het belangrijkste kenmerk van deze geneesmiddelen is de mogelijkheid om ze toe te dienen bij hoge hypertensie zonder gelijktijdige tachycardie. Ze verminderen ook de nierdoorbloeding niet wanneer de systemische arteriële druk daalt en versterken het effect van andere antihypertensiva niet. Clonidine is niet geschikt voor continu gebruik, omdat het een ontwenningssyndroom veroorzaakt en tachyfylaxie veroorzaakt, maar is een voorkeursgeneesmiddel wanneer het nodig is om de arteriële druk snel en veilig te verlagen.

Onder de imidazoline-receptoragonisten op de markt heeft rilmenidine enkele voordelen vanwege zijn langere halfwaardetijd.

Indien secundair hyperaldosteronisme wordt vastgesteld, dient spironolacton te worden voorgeschreven.

Diuretica voor vasorenale hypertensie zijn diep reservemedicijnen.

Dit komt omdat de oorzaak van vasorenale hypertensie niet vochtretentie is, en het voorschrijven van diuretica vanwege hun diuretisch effect weinig zin heeft. Bovendien is het hypotensieve effect van diuretica, vanwege de verhoogde natriumuitscheiding, twijfelachtig bij vasorenale hypertensie, aangezien een verhoogde natriumuitscheiding door een voorwaardelijk gezonde nier leidt tot een verhoogde reninesecretie.

Angiotensine II-receptorantagonisten lijken qua werking sterk op ACE-remmers, maar er zijn verschillen in werkingsmechanismen die de indicaties voor hun gebruik bepalen. Indien het effect van ACE-remmers onvoldoende is, is het in dit opzicht noodzakelijk om over te gaan tot het voorschrijven van angiotensine II-receptorantagonisten: telmisartan, candesartan, irbesartan, valsartan. De tweede indicatie voor het voorschrijven van angiotensine II-receptorantagonisten wordt bepaald door de neiging van ACE-remmers om hoest op te wekken. In deze situaties is het raadzaam om de ACE-remmer te vervangen door een angiotensine II-receptorantagonist. Omdat alle geneesmiddelen in deze groep, vergeleken met ACE-remmers, minder effect hebben op de tonus van de bloedtoevoerende arteriolen en daardoor de filtratiedrukgradiënt minder verlagen, kunnen ze worden voorgeschreven voor bilaterale nierarterieletsels en voor letsels van de arterie van één nier, onder controle van de creatinine- en kaliumspiegels in het bloed.

Alfablokkers worden doorgaans niet voorgeschreven bij nefrogene hypertensie, maar aan een oudere man met nefrogene hypertensie als gevolg van atherosclerose en een gelijktijdig prostaatkankergeval kan naast de hoofdbehandeling een langwerkende alfablokker voorgeschreven worden.

In extreme gevallen kunnen hydralazine, een perifere vaatverwijder, nitraten (perifere vaatverwijders) en ganglionblokkers worden voorgeschreven. Nitraten en ganglionblokkers mogen alleen in een ziekenhuisomgeving worden gebruikt om de bloeddruk te verlagen.

Er moet rekening mee worden gehouden dat bij de overweging van geneesmiddelen alleen rekening is gehouden met het feit van nefrogene hypertensie, maar bij chronisch nierfalen of hartcomplicaties verandert het behandelingsregime aanzienlijk.

De effectiviteit van bètablokkers, en met name ACE-remmers, wordt verklaard door hun specifieke werking op het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, dat een hoofdrol speelt in de pathogenese van nefrogene hypertensie. De blokkade van bètablokkers, die de afgifte van renine onderdrukt, remt consequent de synthese van angiotensine I en angiotensine II – de belangrijkste stoffen die vasoconstrictie veroorzaken. Bovendien helpen bètablokkers de bloeddruk te verlagen, het hartminuutvolume te verlagen, het centrale zenuwstelsel te onderdrukken, de perifere vaatweerstand te verminderen en de gevoeligheidsdrempel van baroreceptoren voor de effecten van catecholamines en stress te verhogen. Bij de behandeling van patiënten met een hoge kans op nefrogene hypertensie zijn langzame calciumantagonisten zeer effectief. Ze hebben een direct vaatverwijdend effect op perifere arteriolen. Het voordeel van geneesmiddelen uit deze groep voor de behandeling van vasorenale hypertensie is dat ze een gunstiger effect hebben op de nierfunctie dan ACE-remmers.

Complicaties en bijwerkingen van medicamenteuze behandeling van vasorenale hypertensie

Bij de behandeling van vasorenale hypertensie zijn een aantal ongewenste functionele en organische stoornissen van belang, zoals hypo- en hyperkaliëmie, acuut nierfalen, verminderde nierdoorbloeding, acuut longoedeem en ischemische krimp van de nier aan de zijde van de nierarteriestenose.

Ouderdom, diabetes mellitus en azotemie gaan vaak gepaard met hyperkaliëmie, die een gevaarlijke graad kan bereiken bij behandeling met calciumantagonisten en ACE-remmers. Acuut nierfalen wordt vaak waargenomen bij de behandeling van patiënten met bilaterale nierarteriestenose of ernstige stenose van één nier met ACE-remmers. Aanvallen van longoedeem zijn beschreven bij patiënten met unilaterale of bilaterale nierarteriestenose.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Chirurgische behandeling van vasorenale hypertensie

Chirurgische behandeling van vasorenale hypertensie beperkt zich tot correctie van de onderliggende vaatafwijkingen. Er zijn twee benaderingen om dit probleem op te lossen:

• verschillende methoden om een stenotische slagader te verwijden met behulp van hulpmiddelen die aan het uiteinde van een katheter worden bevestigd (een ballon, een hydraulisch mondstuk, een lasergolfgeleider, enz.);
• verschillende soorten operaties op open niervaten, in situ of extracorporaal uitgevoerd.

De eerste optie, die niet alleen beschikbaar is voor chirurgen maar ook voor specialisten op het gebied van angiografie, wordt in ons land röntgenendovasculaire verwijding of percutane transluminale angioplastie genoemd.

De term "endovasculaire röntgendilatatie" sluit beter aan bij de inhoud van de ingreep, die niet alleen angioplastiek omvat, maar ook andere vormen van röntgenchirurgische dilatatie van de nierarteriën: transluminale, mechanische, laser- of hydraulische atherectomie. Ook röntgenendovasculaire occlusie van de afferente arterie van arterioveneuze fistels of de fistels zelf behoort tot dit gebied van chirurgische behandeling van vasorenale hypertensie.

Röntgen endovasculaire ballondilatatie

Röntgen-endovasculaire dilatatie van nierarteriestenose werd voor het eerst beschreven door A. Grntzig et al. (1978). Vervolgens hebben CJ Tegtmeyer en TA Sos de techniek van deze procedure vereenvoudigd en verbeterd. De essentie van de methode bestaat uit het inbrengen van een dubbellumenkatheter in de slagader, aan het distale uiteinde waarvan een elastische maar moeilijk te rekken ballon met een bepaalde diameter is bevestigd. De ballon wordt via de slagader in het stenotische gebied ingebracht, waarna er onder hoge druk vloeistof in wordt gepompt. In dit geval wordt de ballon meerdere keren rechtgetrokken tot de vastgestelde diameter, waarna de slagader wordt verwijd, waardoor de plaque of andere formatie die de slagader vernauwt, wordt verpletterd.

Technische storingen omvatten onmiddellijke restenose na succesvolle dilatatie van de nierslagader. Dit kan te wijten zijn aan de aanwezigheid van een weefsellap die als klep fungeert, of aan het binnendringen van atheromateuze resten in de nierslagader vanuit een plaque in de aorta, vlakbij de oorsprong van de nierslagader.

Als endovasculaire dilatatie met röntgenstraling vanwege technische problemen niet mogelijk is, worden medicamenteuze therapie, stentplaatsing, bypassoperatie van de nierslagader en atherectomie (inclusief laserenergie) toegepast. Bij een goede functie van de contralaterale nier wordt soms een nefrectomie of arterie-embolisatie uitgevoerd.

Ernstige complicaties van endovasculaire röntgendilatatie:

• perforatie van de nierarterie door een geleidedraad of katheter, gecompliceerd door bloeding:
• intimale loslating;
• vorming van intramuraal of retroperitoneaal hematoom;
• arteriële trombose;
• micro-embolie van de distale delen van het niervaatbed door detritus van beschadigde plaque;
• een scherpe daling van de bloeddruk als gevolg van de remming van de renineproductie in combinatie met het staken van de preoperatieve antihypertensieve therapie:
• verergering van chronisch nierfalen.

Percutane transluminale angioplastiek is effectief bij 90% van de patiënten met fibromusculaire hyperplasie en bij 35% van de patiënten met atherosclerotische renovasculaire hypertensie.

Superselectieve embolisatie van de segmentale nierarterie in een arterioveneuze fistel van de niervaten

Bij gebrek aan effectieve medicamenteuze behandeling van arteriële hypertensie is het noodzakelijk om over te gaan tot operaties, die voorheen beperkt waren tot nierresectie of zelfs nefrectomie. Vooruitgang op het gebied van röntgen-endovasculaire chirurgie, en met name de methode van endovasculaire hemostase, maakt het mogelijk om de lokale bloedstroom te verminderen met behulp van endovasculaire occlusie, waardoor de patiënt verlichting krijgt van hematurie en arteriële hypertensie.

Röntgen-endovasculaire occlusie van de sinus cavernosusfistel werd voor het eerst uitgevoerd in 1931 door Jahren. In de afgelopen twee decennia is de belangstelling voor de methode van röntgen-endovasculaire occlusie toegenomen, dankzij de verbetering van angiografische apparatuur en instrumenten en de ontwikkeling van nieuwe embolische materialen en apparaten. De enige methode voor de diagnose van intrarenale arterioveneuze fistels is angiografie met behulp van selectieve en superselectieve methoden.

Indicaties voor endovasculaire röntgenocclusie van de afferente arterie zijn arterioveneuze fistels gecompliceerd door hematurie, arteriële hypertensie, ontstaan als gevolg van:

• traumatisch nierletsel;
• aangeboren vasculaire afwijkingen;
• iatrogene complicaties: percutane nierbiopsie of endoscopische percutane nierchirurgie.

Contra-indicaties voor endovasculaire röntgendilatatie zijn alleen een extreem ernstige aandoening van de patiënt of intolerantie voor endovasculaire röntgendilatatie.

Open chirurgische ingrepen bij nefrogene hypertensie

De belangrijkste indicatie voor chirurgische behandeling van vasorenale hypertensie is hoge bloeddruk.

De nierfunctie wordt meestal beoordeeld in termen van het risico van een interventie, aangezien de totale nierfunctie bij de meeste patiënten met renovasculaire hypertensie binnen de fysiologische norm ligt. Een verminderde totale nierfunctie wordt het vaakst waargenomen bij patiënten met bilateraal nierarterielijden, evenals bij ernstige stenose of occlusie van een van de arteriën en een verminderde functie van de contralaterale nier.

De eerste succesvolle reconstructieve operaties aan de nierarteriën voor de behandeling van vasorenale hypertensie werden uitgevoerd in de jaren vijftig. Directe reconstructieve operaties (transaortale endarteriëctomie, resectie van de nierarterie met reïmplantatie in de aorta of end-to-end anastomose, splenorenale arteriële anastomose en operaties met transplantaten) raakten wijdverbreid.

Een aortorenale anastomose wordt uitgevoerd met behulp van een deel van de vena saphena of een synthetische prothese. De anastomose wordt aangelegd tussen de aorta infrarenalis en de arteria renalis distaal van de stenose. Deze procedure is vooral geschikt voor patiënten met fibromusculaire hyperplasie, maar kan ook effectief zijn bij patiënten met atherosclerotische plaques.

Trombo-endarteriëctomie wordt uitgevoerd door middel van een arteriotomie. Om vernauwing van de slagader te voorkomen, wordt meestal een veneuze lap op de plaats van de opening aangebracht.

Bij ernstige atherosclerose van de aorta gebruiken chirurgen alternatieve operatietechnieken. Bijvoorbeeld het aanleggen van een splenorenale anastomose tijdens een operatie aan de bloedvaten van de linkernier. Soms zijn ze genoodzaakt een autotransplantatie van de nier uit te voeren.

Een van de methoden voor de correctie van vasorenale hypertensie is nog steeds nefrectomie. Chirurgische interventie kan hypertensie bij 50% van de patiënten verlichten en de dosering van antihypertensiva bij de overige 40% verlagen. Een langere levensverwachting, effectieve controle van arteriële hypertensie en bescherming van de nierfunctie pleiten voor een agressieve behandeling van patiënten met renovasculaire hypertensie.

Verdere behandeling bij nefrogene hypertensie

Ongeacht of er wel of geen operatie heeft plaatsgevonden, beperkt de verdere behandeling van de patiënt zich tot het op peil houden van de bloeddruk.

Als de patiënt een reconstructieve operatie aan de niervaten heeft ondergaan, is acetylsalicylzuur noodzakelijkerwijs opgenomen in het behandelschema om trombose van de nierarterie te voorkomen. Bijwerkingen op het maag-darmkanaal worden meestal voorkomen door het voorschrijven van speciale toedieningsvormen - bruistabletten, buffertabletten, enz.

Een sterker antiaggregerend effect hebben de plaatjes-ADP-receptorblokkers ticlopidine en clopidogrel. Clopidogrel heeft voordelen vanwege de dosisafhankelijke en irreversibele werking, de mogelijkheid tot monotherapie (vanwege de additionele werking op trombine en collageen) en het snelle effect. Ticlopidine dient in combinatie met acetylsalicylzuur te worden gebruikt, omdat het angioaggregerende effect na ongeveer 7 dagen wordt bereikt. Helaas wordt het wijdverbreide gebruik van moderne, zeer effectieve antiaggregantia belemmerd door hun hoge kosten.

Informatie voor de patiënt

Het is noodzakelijk om de patiënt te leren de bloeddruk zelfstandig te reguleren. Het is goed als de patiënt de medicijnen bewust inneemt, en niet mechanisch. In deze situatie is hij heel goed in staat om zelfstandig kleine aanpassingen in het behandelplan aan te brengen.

Prognose

De overlevingskans van patiënten hangt direct af van hoe goed de arteriële druk kan worden gecorrigeerd. Met chirurgische verwijdering van de oorzaak van hypertensie is de prognose aanzienlijk beter. Het hypotensieve effect van herstellende operaties voor vasorenale hypertensie is ongeveer 99%, maar slechts 35% van de patiënten kan volledig stoppen met het gebruik van bloeddrukverlagende medicatie. 20% van de geopereerde patiënten vertoont een significant positieve dynamiek van de functionele indices van de aangetaste nier.

De kans op een radicale oplossing van de situatie met conservatieve behandeling is onmogelijk, maar volledige hypotensieve therapie met moderne medicijnen leidt bij 95% van de patiënten tot een verlaging van de bloeddruk (zonder rekening te houden met de mate van correctie, de duur van het effect, de kosten van de behandeling, enz.). Bij onbehandelde patiënten met een gedetailleerd klinisch beeld van maligne vasorenale hypertensie bedraagt de jaarlijkse overlevingskans niet meer dan 20%.

[ 50 ]