Taaislijmziekte bij kinderen

Cystic fibrosis (taaislijmziekte) is een erfelijke ziekte die de exocriene klieren aantast, voornamelijk die van het maag-darmkanaal en de luchtwegen. Het leidt tot COPD, exocriene pancreasinsufficiëntie en abnormaal hoge elektrolytenniveaus in zweet. De diagnose wordt gesteld door middel van een zweettest of door het identificeren van twee mutaties die cystic fibrosis veroorzaken bij patiënten met karakteristieke symptomen. De behandeling van cystic fibrosis is ondersteunend, met de verplichte deelname van artsen met specialisaties in verschillende medische disciplines, verpleegkundigen, psychologen en maatschappelijk werkers.

ICD-10-code

• E84 Cystische fibrose.
• E84.0 Cystic fibrosis met longverschijnselen.
• E84.1 Cystic fibrosis met intestinale manifestaties.
• E84.8 Cystic fibrosis met andere verschijnselen.
• E84.9 Cystic fibrosis, niet gespecificeerd.

Epidemiologie van cystische fibrose

Cystic fibrosis (taaislijmziekte) wordt autosomaal recessief overgeërfd. Als beide ouders heterozygoot zijn voor het afwijkende CFTR-gen, is de kans op een ziek kind 25% bij elke zwangerschap. De incidentie van cystic fibrosis is 1 op de 10.000-12.000 pasgeborenen. In de meeste landen van Europa en Noord-Amerika treft het 1 op de 2.000 tot 1 op de 4.000 pasgeborenen. De prevalentie van cystic fibrosis in Oekraïne is 1 op de 9.000 pasgeborenen. Jaarlijks in de VS - 2.000, in Frankrijk, Engeland en Duitsland - 500 tot 800, en wereldwijd - meer dan 45.000 kinderen met cystic fibrosis.

Het CFTR-gen (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) bevindt zich op de lange arm van chromosoom 7 in de q31-regio, is ongeveer 250.000 basenparen lang en omvat 27 exonen. CFTR behoort tot de superfamilie van ATP-bindende eiwitten. Het is een transmembraaneiwit dat zich op het oppervlak van de meeste epitheelcellen bevindt en functioneert als een cAMP-afhankelijk chloridekanaal. CFTR is ook betrokken bij de regulatie van andere ionkanalen en membraantransport. Momenteel zijn er ongeveer 1200 mutaties van het CFTR-gen bekend; de meest voorkomende mutatie is AF508, de op één na meest voorkomende is CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van cystische fibrose

Cystic fibrosis (taaislijmziekte) is de meest voorkomende levensverkortende genetische aandoening onder de blanke bevolking. In de Verenigde Staten komt de ziekte voor bij ongeveer 1 op de 3300 blanke geboorten, 1 op de 15.300 zwarte geboorten en 1 op de 32.000 Aziatische geboorten. Dankzij verbeterde behandeling en een hogere levensverwachting is 40% van de patiënten volwassen.

Ongeveer 3% van de blanke bevolking is heterozygoot drager van het gen voor cystische fibrose, dat overgeërfd wordt via een autosomaal recessief patroon. Het gen dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van cystische fibrose is gelokaliseerd op de lange arm van chromosoom 7 (7q). Het codeert voor een membraaneiwit genaamd de cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR). De meest voorkomende mutatie in dit gen heet deltaF508 en de frequentie ervan is ongeveer 70% bij patiënten met cystische fibrose. Deze mutatie resulteert in het verlies van één aminozuurresidu, fenylalanine, op positie 508 van CFTR. Meer dan 1200 minder vaak voorkomende mutaties vormen de resterende 30%. Hoewel de exacte functie van CFTR onbekend is, wordt aangenomen dat het deel uitmaakt van het cAMP-afhankelijke chloridekanaal, dat het transport van natrium en chloride door het celmembraan reguleert. Heterozygote dragers kunnen lichte verstoringen in het elektrolyttransport in epitheelcellen vertonen, maar er zijn geen klinische verschijnselen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van cystische fibrose

In de neonatale periode gaat cystische fibrose gepaard met tekenen van darmobstructie ( meconiumileus ), in sommige gevallen met peritonitis geassocieerd met perforatie van de darmwand.

Meconiumileus, veroorzaakt door een blokkade van het ileum door viskeus, dik meconium, is mogelijk de vroegste manifestatie en wordt waargenomen bij 15-20% van de pasgeborenen met cystische fibrose. Meconiumileus gaat vaak gepaard met darmvolvulus, darmperforatie of darmatresie, en, met zeldzame uitzonderingen, ontwikkelen andere symptomen van cystische fibrose zich later. Bij cystische fibrose kan ook een late passage van meconium en meconiumimpactiesyndroom (een voorbijgaande vorm van lage-darmobstructie die ontstaat door de vorming van een of meer dichte meconiumpluggen in de anus of dikke darm) worden waargenomen.

Bij zuigelingen die geen tekenen van meconiumileus vertonen, kan het begin van de ziekte worden gekenmerkt door een langere hersteltijd van het oorspronkelijke lichaamsgewicht en onvoldoende gewichtstoename op de leeftijd van 4-6 weken.

Bij kinderen die kunstmatig sojavoeding of koemelk krijgen, kan hypoproteïnemie met oedeem en bloedarmoede ontstaan als gevolg van een verminderde eiwitopname.

Bij 50% van de patiënten met cystische fibrose zijn de eerste manifestaties van de ziekte longklachten. Recidiverende en chronische infecties komen vaak voor, met hoesten en piepende ademhaling als symptomen. Het meest verontrustend is de aanhoudende hoest met moeilijk op te hoesten sputum, vaak gepaard gaand met braken en slaapstoornissen. Naarmate de ziekte vordert, treedt er retractie van de intercostale ruimtes op, betrokkenheid van de accessoire spieren bij het ademen, een tonvormige borstkas, trommelstokvingers en cyanose. Schade aan de bovenste luchtwegen manifesteert zich meestal door neuspoliepen en chronische of recidiverende sinusitis. Adolescenten kunnen een vertraagde fysieke ontwikkeling, een late puberteit en een verminderde tolerantie voor fysieke activiteit ervaren.

Pancreasinsufficiëntie is klinisch aanwezig bij 85-90% van de kinderen, meestal in een vroeg stadium, en kan een progressief beloop hebben. Klinische verschijnselen zijn onder andere frequente, overvloedige, vette ontlasting met een vieze geur, een opgezette buik en een vertraagde fysieke ontwikkeling met een afname van onderhuids vet en een afname van spiermassa, ondanks een normale of toegenomen eetlust. Rectale prolaps wordt waargenomen bij 20% van de kinderen jonger dan 1-2 jaar die geen behandeling krijgen. Ook kunnen er verschijnselen optreden van een tekort aan vetoplosbare vitaminen.

Overmatig zweten bij warm weer of koorts kan leiden tot episodes van hypotone dehydratie en circulatoire collaps. In droge klimaten kunnen baby's chronische metabole alkalose ontwikkelen. De vorming van zoutkristallen en een zoute smaak van de huid zijn kenmerkend voor CF en maken de diagnose zeer waarschijnlijk.

Bij patiënten van 13 jaar en ouder ontwikkelt 17% diabetes mellitus type 1 en 5-6% multilobulaire biliaire cirrose met slokdarmvarices en portale hypertensie. Chronische of terugkerende buikpijn kan het gevolg zijn van intussusceptie, maagulcus, periappendiceus abces, pancreatitis, gastro-oesofageale reflux, oesofagitis, galblaasaandoening of episodes van partiële darmobstructie als gevolg van abnormaal viskeuze en dikke ontlasting. Complicaties van cystische fibrose omvatten ook osteopenie/osteoporose en intermitterende artralgie/artritis.

Longverschijnselen van cystische fibrose

De longen hebben doorgaans een normale histologische structuur bij de geboorte. Longschade wordt geïnitieerd door diffuse obstructie van bronchiën van klein kaliber met abnormaal dikke en viskeuze afscheidingen. Bronchiolitis en blokkade van de luchtwegen met mucopurulente pluggen ontwikkelen zich secundair aan obstructie en infectie. Bronchiale veranderingen komen vaker voor dan parenchymateuze laesies. Emfyseem is niet erg uitgesproken. Naarmate het proces in de longen vordert, verdikt de bronchiale wand; de luchtwegen vullen zich met purulente, viskeuze afscheidingen; er ontstaan gebieden van atelectase; de hilaire lymfeklieren worden groter. Chronische hypoxemie leidt tot hypertrofie van de spierlaag van de longslagaders, pulmonale hypertensie en hypertrofie van de rechterventrikel. De meeste veranderingen in de longen kunnen het gevolg zijn van ontsteking die ontstaat secundair aan de afgifte van proteolytische enzymen door neutrofielen in de luchtwegen. Bronchoalveolaire lavagevloeistof bevat al op zeer jonge leeftijd een hoog aantal neutrofielen en verhoogde concentraties van vrij neutrofiel elastase, DNA en interleukine-8.

Chronische longziekte ontwikkelt zich bij bijna alle patiënten en leidt tot periodieke exacerbaties met infectieuze ontstekingen en progressieve achteruitgang van de longfunctie. In de vroege stadia is Staphylococcus aureus de belangrijkste ziekteverwekker die uit de luchtwegen wordt geïsoleerd, maar naarmate de ziekte vordert, wordt Pseudomonas aeruginosa het vaakst geïsoleerd. De mycoïde variant van Pseudomonas wordt alleen waargenomen bij cystische fibrose. Kolonisatie met Burkholderia cepacia komt voor bij ongeveer 7% van de volwassen patiënten en kan gepaard gaan met een snelle achteruitgang van de longfunctie.

Classificatie van cystische fibrose

Er zijn 3 vormen van cystische fibrose:

• gemengd (75-80%);
• overwegend pulmonaal (15-20%);
• voornamelijk in de darmen (5%).

Sommige auteurs maken ook onderscheid tussen levervormen, gekenmerkt door cirrose, portale hypertensie en ascites, geïsoleerde elektrolyt (pseudo-Barttersyndroom), meconiumileus, atypische en latente vormen van cystische fibrose.

Fase en activiteit van het proces:

• remissiefase:
  • lage activiteit;
  • gemiddelde activiteit;
• exacerbatiefase:
  • bronchitis;
  • longontsteking.

Vrijwel alle exocriene klieren worden in verschillende mate en spreiding aangetast. De klieren kunnen:

• er kan een verstopping van het lumen van hun uitscheidingskanalen ontstaan door viskeus of dik eosinofiel materiaal (alvleesklier, darmklieren, intrahepatische galwegen, galblaas, onderkaaksklieren);
• histologische veranderingen en hyperproductie van secreties (tracheobronchiale en Brunner-klieren) worden opgemerkt;
• Er zullen geen histologische veranderingen optreden, maar er zal sprake zijn van een verhoogde uitscheiding van natrium en chloor (zweet-, parotis- en kleine speekselklieren).

Onvruchtbaarheid komt voor bij 98% van de volwassen mannen als gevolg van een onderontwikkeling van de zaadleider of andere vormen van obstructieve azoöspermie. Bij vrouwen is de vruchtbaarheid verminderd door de productie van dik baarmoederhalsslijm, hoewel veel vrouwen met cystische fibrose hun zwangerschap uitdragen. Tegelijkertijd is de incidentie van complicaties bij de moeder en vroeggeboortes hoger.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose van cystische fibrose

De diagnose wordt gesuggereerd door karakteristieke klinische kenmerken en bevestigd door zweettesten of de identificatie van twee bekende mutaties die verantwoordelijk zijn voor cystische fibrose. De diagnose wordt meestal bevestigd in het eerste levensjaar of vroeg in het leven, maar bij ongeveer 10% van de patiënten wordt de diagnose pas gesteld in de adolescentie of jongvolwassenheid.

De enige betrouwbare zweettest is de kwantitatieve pilocarpine-elektroforesetest: lokaal zweten wordt gestimuleerd door pilocarpine; de hoeveelheid zweetvocht wordt gemeten en de chlorideconcentratie daarin wordt bepaald. Bij patiënten met typische klinische manifestaties of een familiegeschiedenis van cystische fibrose bevestigt een chlorideconcentratie in zweetvocht van meer dan 60 mEq/l de diagnose. Bij kinderen in het eerste levensjaar wijst een chlorideconcentratie van meer dan 30 mEq/l op een hoge kans op cystische fibrose. Vals-negatieve resultaten zijn zeldzaam (ongeveer 1 op de 1000 patiënten met cystische fibrose hebben een chloridegehalte in zweetvocht van minder dan 50 mEq/l), maar kunnen worden waargenomen bij aanwezigheid van oedeem en hypoproteïnemie of bij een onvoldoende volume zweetvocht. Vals-positieve resultaten zijn meestal het gevolg van technische fouten. Een voorbijgaande verhoging van de chloorconcentratie in zweet kan optreden als gevolg van psychosociale deprivatie (kindermishandeling, hypocare) en bij patiënten met nerveuze anorexia. Hoewel de resultaten betrouwbaar zijn vanaf de tweede levensdag, kan het lastig zijn om een voldoende monstervolume (meer dan 75 mg op filterpapier of meer dan 15 µl in een capillair buisje) te verkrijgen voordat het kind 3-4 weken oud is. Ondanks het feit dat de chloorconcentratie in het zweet licht toeneemt met de leeftijd, blijft de test betrouwbaar bij volwassenen.

Een klein deel van de patiënten heeft zogenaamde atypische cystische fibrose, die zich manifesteert als chronische bronchitis met aanhoudende Pseudomonas, een normale pancreasfunctie en normale of bovennormale zweetchloridewaarden. Een normale pancreasfunctie wordt waargenomen bij patiënten met 1 of 2 "milde" mutaties van het cystische fibrosegen, terwijl pancreasinsufficiëntie zich alleen ontwikkelt bij patiënten met 2 "ernstige" mutaties. Gendiagnostiek is geïndiceerd voor patiënten met het klinische beeld van cystische fibrose met normale of bovennormale zweetchloridewaarden.

Bij patiënten met een of meer fenotypische kenmerken die kenmerkend zijn voor cystische fibrose, of bij aanwezigheid van cystische fibrose bij broers en zussen, kan de diagnose ook worden bevestigd door het identificeren van 2 bekende mutaties in het cystische fibrosegen.

Bij patiënten met cystische fibrose kan een verhoogd transepitheliaal potentiaalverschil in de neus worden gedetecteerd als gevolg van verhoogde natriumreabsorptie door epitheel dat relatief ondoordringbaar is voor chloride. Deze bevinding kan diagnostisch relevant zijn wanneer de chlorideconcentratie in het zweet normaal is of zich aan de bovengrens van normaal bevindt en wanneer er geen twee mutaties in het cystische fibrosegen zijn vastgesteld.

De serumconcentratie van immunoreactief trypsine is verhoogd bij zuigelingen met cystische fibrose. Bepaling van de concentratie van dit enzym in combinatie met gendiagnostiek en zweettesten vormt de basis van neonatale screeningsprogramma's die in veel landen wereldwijd worden uitgevoerd.

Bij stellen waarbij beide partners drager zijn van cystische fibrose (meestal vastgesteld bij de geboorte of via preconceptie- of prenatale screeningsprogramma's), kan genonderzoek worden uitgevoerd om pre-implantatie of prenatale diagnostiek uit te voeren. In de Verenigde Staten wordt nu aanbevolen om routinematig te screenen op dragers van het cystische fibrose-gen als onderdeel van preconceptie- of prenatale verloskundige programma's. Ook kan echogene (hyperechoïsche) darm zichtbaar zijn op een foetale echografie, wat wijst op een verhoogd risico op cystische fibrose; in dergelijke gevallen dient genonderzoek te worden aangeboden.

Bij patiënten met pancreasinsufficiëntie is de duodenuminhoud abnormaal viskeus, met afwezige of sterk verminderde enzymactiviteit en verlaagde HCO3-concentraties; trypsine en chymotrypsine zijn afwezig of sterk verminderd in de ontlasting. De secretine-pancreosiminestimulatietest is de gouden standaard voor het beoordelen van de exocriene pancreasfunctie; het is echter een invasieve, technisch moeilijke test. Niet-invasieve, indirecte beoordeling van de pancreasfunctie wordt bereikt door het meten van de vetuitscheiding in de ontlasting gedurende 72 uur of door het bepalen van de concentratie humane pancreaselastase in de ontlasting. Deze laatste test is betrouwbaar, zelfs in aanwezigheid van exogene pancreasenzymen. Ongeveer 40% van de oudere patiënten met cystische fibrose ontwikkelt een gestoorde glucosetolerantie, kenmerkend voor diabetes mellitus; gestoorde glucosetolerantie ontwikkelt zich als gevolg van verminderde of vertraagde insulinesecretie, en insuline-afhankelijke diabetes mellitus ontwikkelt zich bij 17%.

Thoraxfoto's en CT-scans met hoge resolutie kunnen in de vroege stadia hyperinflatie en verdikking van de bronchiale wand aantonen. Later verschijnen gebieden met infiltratie, atelectase en een reactie van de hilaire lymfeklieren. Naarmate de ziekte vordert, ontwikkelen zich segmentale of lobaire atelectase, cystevorming, bronchiëctasieën en vergroting van de longslagader en de rechterkamer. Vertakkingen en vingervormige vertroebelingen zijn kenmerkend, wat wijst op de ophoping van slijm in de verwijde bronchiën. In bijna alle gevallen tonen röntgenfoto's en CT-scans vertroebelingen van de bijholten.

Longfunctietests wijzen op hypoxemie; afname van de geforceerde vitale capaciteit (FVC), het geforceerd expiratoir volume in 1 seconde (FEV1), de gemiddelde expiratoire stroomsnelheid tussen 25 en 75% (MEF25-75), FEV1/FVC-ratio - Tiffeneau-index; toename van het restvolume van de longen (RVL) en de verhouding van het restvolume tot de totale longcapaciteit. 50% van de patiënten vertoont tekenen van reversibele luchtwegobstructie - verbetering van functionele indicatoren na inhalatie van bronchusverwijdende aerosol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van cystische fibrose

Verplichte en intensieve therapie moet worden voorgeschreven door een ervaren specialist die samenwerkt met andere artsen, verpleegkundigen, diëtisten, fysiotherapeuten, counselors, apothekers en maatschappelijk werkers. De doelen van de therapie zijn het handhaven van een adequate voedingstoestand, het voorkomen of agressief behandelen van long- en andere complicaties, het onderwijzen van de noodzaak van lichaamsbeweging en het bieden van adequate psychosociale ondersteuning. Met de juiste ondersteuning kunnen de meeste patiënten thuis en op school een leven leiden dat past bij hun leeftijd. Ondanks de enorme hoeveelheid uitdagingen is het succes van patiënten met cystische fibrose op de arbeidsmarkt indrukwekkend.

De behandeling van longproblemen richt zich op het voorkomen van luchtwegobstructie en het voorkomen en beheersen van luchtweginfecties. Infectiepreventie omvat het behoud van de immuniteit tegen kinkhoest, Haemophilus influenzae, waterpokken, Streptococcus pneumoniae en mazelen, en jaarlijkse griepvaccinaties. Patiënten die in contact zijn geweest met iemand met griep, krijgen profylactisch een neuraminidaseremmer toegediend. Palivizumab is veilig gebleken voor de preventie van infectie met het respiratoir syncytieel virus bij kinderen met cystische fibrose, maar de effectiviteit ervan is niet bewezen.

Fysiotherapie, waaronder posturale drainage, percussie, vibratiemassage en hoestfacilitatie, is geïndiceerd bij de eerste tekenen van longschade. Bij oudere patiënten kunnen alternatieve technieken voor het vrijmaken van de luchtwegen, zoals actieve ademhaling, autogene drainage, apparaten die positieve expiratoire druk creëren en hoogfrequente borstcompressies met behulp van een vest, effectief zijn. Bij reversibele bronchiale obstructie kunnen bronchusverwijders oraal of via inflatie worden gebruikt, en glucocorticoïden via inhalatie. O2-therapie is geïndiceerd voor patiënten met ernstig respiratoir falen en hypoxemie.

Mechanische beademing is over het algemeen niet geïndiceerd bij chronisch respiratoir falen. Het gebruik ervan dient beperkt te blijven tot patiënten met goede uitgangswaarden die acute reversibele pulmonale complicaties ontwikkelen, die een longoperatie ondergaan of die op het punt staan een longtransplantatie te ondergaan. Niet-invasieve positieve expiratoire flowtechnieken, nasaal of via een masker, kunnen ook worden gebruikt. Apparaten met intermitterende positieve luchtwegdruk mogen niet worden gebruikt vanwege het risico op pneumothorax. Orale expectorantia worden veel gebruikt, maar er is weinig bewijs voor de effectiviteit ervan. Het gebruik van hoestonderdrukkers wordt afgeraden. Langdurig dagelijks gebruik van dornase alfa (recombinant humane deoxyribonuclease) blijkt de snelheid van achteruitgang van de longfunctie en de incidentie van ernstige respiratoire exacerbaties te verminderen.

Een pneumothorax kan worden behandeld door drainage van de pleurale ruimte via een thoracostomie. Open thoracotomie of thoracoscopie met resectie van de bullae en reiniging van de pleurale oppervlakken met een swab is effectief bij de behandeling van recidiverende pneumothorax.

Massale of terugkerende hemoptysis wordt behandeld door embolisatie van de aangetaste bronchiale arteriën.

Orale glucocorticoïden zijn geïndiceerd voor zuigelingen met langdurige bronchiolitis en patiënten met refractair bronchospasme, allergische bronchopulmonale aspergillose en ontstekingscomplicaties (artritis, vasculitis). Langdurig gebruik van glucocorticoïden in een afwisselend regime kan de achteruitgang van de longfunctie vertragen; vanwege complicaties die gepaard gaan met glucocorticoïdtherapie wordt routinematig gebruik echter afgeraden. Patiënten die glucocorticoïden krijgen, dienen regelmatig te worden gecontroleerd op tekenen van stoornissen in de koolhydraatstofwisseling en lineaire groeivertraging.

Ibuprofen blijkt, wanneer het gedurende meerdere jaren wordt toegediend in een dosering die voldoende is om piekplasmaconcentraties tussen 50 en 100 μg/ml te bereiken, de achteruitgang van de longfunctie te vertragen, vooral bij kinderen van 5 tot 13 jaar. De dosering dient individueel te worden bepaald op basis van farmacokinetische studies.

Antibiotica dienen te worden gebruikt bij bacteriële luchtweginfecties op basis van kweek- en gevoeligheidsgegevens en de patiënt vertoont passende klinische manifestaties. Penicillinaseresistente penicillines (cloxacilline of dicloxacilline) of cefalosporinen (cefalexine) zijn de eerste keus bij stafylokokkeninfecties. Erytromycine, amoxicilline-clavulaanzuur, ampicilline, tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazol, of in zeldzame gevallen chlooramfenicol, kunnen alleen of in combinatie worden gebruikt voor de langdurige poliklinische behandeling van infecties veroorzaakt door diverse pathogenen. Fluorochinolonen zijn effectief tegen gevoelige Pseudomonas-stammen en zijn veilig gebruikt bij jonge kinderen. Bij ernstige exacerbaties, met name bij kolonisatie met Pseudomonas, worden parenterale antibiotica geadviseerd. Deze antibiotica vereisen vaak ziekenhuisopname, hoewel geselecteerde, zorgvuldig geselecteerde patiënten thuis behandeld kunnen worden. Combinaties van aminoglycosiden (tobramycine, gentamicine) en penicillines met antipseudomonale werking worden intraveneus toegediend. De gebruikelijke startdosis tobramycine of gentamicine is 2,5-3,5 mg/kg driemaal daags, maar hoge doses (3,5-4 mg/kg driemaal daags) kunnen nodig zijn om acceptabele bloedconcentraties te bereiken [piekconcentratie 8-10 μg/ml (11-17 μmol/l), dalconcentratie minder dan 2 μg/ml (minder dan 4 μmol/l)]. Tobramycine is ook effectief en veilig bij eenmaal daagse toediening (10-12 mg/kg). Vanwege de verhoogde renale uitscheiding van sommige penicillines kunnen hogere doses nodig zijn om therapeutische concentraties te bereiken. Het doel van de behandeling van longinfecties is voldoende verbetering van de klinische toestand, dus langdurig gebruik van antibacteriële middelen is niet nodig. Patiënten met Pseudomonas-kolonisatie kunnen echter baat hebben bij langdurige antibioticabehandeling. Bij geselecteerde patiënten kunnen maandelijkse vernevelde tobramycine en driemaal per week orale azitromycine effectief zijn in het verbeteren of stabiliseren van de longfunctie en het verminderen van de frequentie van exacerbaties.

Bij symptomatische patiënten die gekoloniseerd zijn met Pseudomonas, is het doel van antibacteriële therapie het verbeteren van de klinische parameters en mogelijk het verminderen van het aantal organismen in de luchtwegen. Eradicatie van Pseudomonas is niet mogelijk. Het is echter aangetoond dat vroege antibacteriële therapie tijdens primaire kolonisatie van de luchtwegen met niet-mucoïde Pseudomonas effectief kan zijn in het uitroeien van het organisme gedurende een bepaalde periode. De behandelingsregimes variëren, maar bestaan doorgaans uit geïnhaleerde tobramycine of colistine, vaak in combinatie met een oraal fluorochinolon.

Patiënten met klinisch evident rechterventrikelfalen dienen diuretica, zuurstof en zoutbeperking te krijgen.

Neonatale darmobstructie kan soms worden verlicht door klysma's met hyperosmolair of iso-osmolair radiocontrastmateriaal; in andere gevallen kan een chirurgische ingreep met enterostomie nodig zijn om het viskeuze meconium in het darmlumen weg te spoelen. Na de neonatale periode kunnen episodes van partiële darmobstructie (distaal darmobstructiesyndroom) worden behandeld met klysma's met hyperosmolair of iso-osmolair radiocontrastmateriaal of acetylcysteïne, of met orale gebalanceerde darmspoeling. Lactulose of natriumdioctylsulfosuccinaat kan worden gebruikt om dergelijke episodes te voorkomen.

Vervangingstherapie voor pancreasenzymen dient bij elke hoofd- en bijmaaltijd te worden gegeven. De meest effectieve enzympreparaten bevatten pancreaslipase in pH-gevoelige, maagsapresistente microbolletjes of microtabletten. Baby's jonger dan één jaar krijgen 1000-2000 U lipase per 120 ml flesvoeding of elke borstvoeding. Na één jaar is de dosering gebaseerd op 1 kg lichaamsgewicht, beginnend met 1000 U lipase/(kg per maaltijd) voor kinderen jonger dan 4 jaar en 500 U lipase/(kg per maaltijd) voor kinderen ouder dan 4 jaar. Meestal wordt de helft van de standaarddosis gegeven bij een lichte maaltijd (snack). Doses boven 2500 U lipase/(kg per maaltijd) of 10.000 U lipase/(kg per dag) dienen te worden vermeden, aangezien hoge doses enzympreparaten in verband zijn gebracht met de ontwikkeling van fibroserende colonopathie. Bij patiënten met een hoge enzymbehoefte kan het gebruik van H-blokkers of protonpompremmers de enzymefficiëntie verbeteren.

Dieettherapie omvat voldoende calorieën en eiwitten om een normale groei te garanderen - 30-50% meer dan de gebruikelijke leeftijdsnormen. De vetinname moet normaal zijn of verhoogd worden om de calorie-inname van voedsel te verhogen; multivitaminen in doses die tweemaal zo hoog zijn als de leeftijdsnormen; extra vitamine E in wateroplosbare vorm; extra zout tijdens periodes van temperatuurstress en overmatig zweten. Kinderen in het eerste levensjaar die breedspectrumantibiotica krijgen en patiënten met leverschade en hemoptysis moeten aanvullend vitamine K voorgeschreven krijgen. Kinderen met ernstige pancreasinsufficiëntie moeten gevoed worden met eiwithydrolyseformules die middellangeketentriglyceriden bevatten in plaats van de gebruikelijke formules op basis van gemodificeerde koemelk. Glucosepolymeren en middellangeketentriglyceriden kunnen worden gebruikt om de calorie-inname te verhogen. Bij patiënten die er niet in slagen een adequate voedingstoestand te behouden, kan enterale voeding via een neusmaagsonde, gastrostomie of jejunostomie de normale groei herstellen en de longfunctie stabiliseren. Het gebruik van eetlustopwekkers en/of androgenen is niet effectief gebleken en wordt niet aanbevolen.

Chirurgische behandeling kan geïndiceerd zijn bij gelokaliseerde bronchiëctasieën of atelectase die niet reageren op conservatieve behandeling, neuspoliepen, chronische sinusitis, bloedingen uit slokdarmvarices bij portale hypertensie, galblaasaandoeningen en darmobstructie door volvulus of intussusceptie die niet conservatief kan worden opgelost. Levertransplantatie wordt succesvol uitgevoerd bij patiënten met terminaal leverfalen. Bilaterale longtransplantatie van een overledene en longkwabtransplantatie van een levende donor worden succesvol uitgevoerd bij patiënten met ernstige pulmonale hartziekte.

Zorg en behandeling aan het einde van het leven van patiënten met cystische fibrose. De patiënt en zijn familie verdienen een vertrouwelijk gesprek over de prognose en de gewenste zorg en behandeling, vooral omdat de reserves van de patiënt steeds beperkter worden. De meeste patiënten met cystische fibrose aan het einde van hun leven bevinden zich in de late tienerjaren en vroege volwassenheid en zijn verantwoordelijk voor hun eigen keuzes. Ze moeten daarom weten wat er nog in reserve is en wat er gedaan kan worden. Het is respectvol tegenover de patiënt met cystische fibrose om ervoor te zorgen dat hij of zij de informatie en de mogelijkheid heeft om levenskeuzes te maken, inclusief een ondersteunende hand om te bepalen hoe en wanneer te sterven. Transplantatie is vaak een gespreksonderwerp. Bij het overwegen van een transplantatie moeten patiënten de voordelen van langer leven met een transplantatie afwegen tegen de onzekerheid die gepaard gaat met het ontvangen van een transplantatie en de aanhoudende (maar andere) uitdaging van het leven met een getransplanteerd orgaan.

Patiënten met een verslechterende toestand moeten de mogelijkheid van overlijden bespreken. Patiënten en hun familieleden moeten weten dat de dood vaak rustig intreedt, zonder ernstige symptomen. Palliatieve zorg, inclusief adequate sedatie, moet indien nodig worden aangeboden om een vredige dood te garanderen. Een mogelijkheid is dat de patiënt overweegt deel te nemen aan een kortdurende proef met een volledig agressieve behandeling, indien nodig, maar dat hij van tevoren de parameters bespreekt die bepalen of de behandeling moet worden stopgezet en de dood moet worden geaccepteerd.

Wat is de prognose bij cystische fibrose?

Cystic fibrosis en het klinische beloop ervan worden grotendeels bepaald door de omvang van de longschade. Deze schade is onomkeerbaar en leidt tot verzwakking en uiteindelijk de dood, meestal door een combinatie van respiratoire insufficiëntie en cor pulmonale. De prognose is de afgelopen vijf decennia aanzienlijk verbeterd, grotendeels dankzij agressieve behandeling voordat onomkeerbare longschade ontstaat. De gemiddelde levensverwachting in de Verenigde Staten is 35 jaar. De levensverwachting is langer bij patiënten zonder pancreasinsufficiëntie. Vrouwelijk geslacht, vroege kolonisatie met mucoïde Pseudomonas, longaantasting bij presentatie, roken en hyperreactiviteit van de luchtwegen worden geassocieerd met een iets slechtere prognose. Leeftijd- en geslachtsgecorrigeerde FEV1 is de beste voorspeller van mortaliteit.