Meningokokkeninfectie bij kinderen

Meningokokkeninfectie is een acute infectieziekte met klinische verschijnselen variërend van nasofaryngitis en asymptomatisch dragerschap tot gegeneraliseerde vormen - purulente meningitis, meningoencephalitis en meningococcemie met schade aan verschillende organen en systemen.

ICD-10-code

• A39.0 Meningokokkenmeningitis.
• A39.1 Syndroom van Waterhouse-Friderichsen (meningokokken hemorragische adrenalitis, meningokokken bijniersyndroom).
• A39.2 Acute meningokokkenziekte.
• A39.3 Chronische meningokokkenziekte.
• A39.4 Meningokokkenziekte, niet gespecificeerd (meningokokkenbacteriëmie).
• A39.5 Meningokokkenhartziekte (meningokokkencarditis, endocarditis, myocarditis, pericarditis).
• A39.8 Andere meningokokkeninfecties (meningokokkenartritis, conjunctivitis, encefalitis, optische neuritis, postmeningokokkenartritis).
• A39.9 Meningokokkeninfectie, niet gespecificeerd (meningokokkenziekte).

Epidemiologie

De bron van infectie zijn de zieken en de dragers van bacteriën. De zieke is het meest besmettelijk in het begin van de ziekte, vooral wanneer er catarrale verschijnselen in de neuskeelholte optreden. Gezonde dragers zonder acute ontstekingsverschijnselen in de neuskeelholte zijn minder gevaarlijk; de frequentie van dragerschap overtreft de frequentie van ziekten met een factor 1000 of meer.

De infectie wordt overgedragen via druppeltjes in de lucht (aerosolen). De vatbaarheid is laag. De besmettelijkheidsindex is 10-15%. Er is een familiaire predispositie voor meningokokkeninfectie. Periodieke toenames in de incidentie worden elke 8-30 jaar waargenomen, wat meestal wordt verklaard door een verandering in de ziekteverwekker (de meeste grote epidemieën werden geassocieerd met meningokokken van groep A; de laatste jaren worden toenames in incidentie vaak veroorzaakt door meningokokken van groep B en C). Een voorbode van een toename in incidentie is een toename van het aantal meningokokkendragers.

De incidentie piekt in februari-mei; 70-80% van alle gevallen komt voor bij kinderen jonger dan 14 jaar, en de meeste gevallen zijn kinderen jonger dan 5 jaar. Kinderen in de eerste drie levensmaanden worden zelden ziek. Er zijn ook gevallen van de ziekte beschreven in de neonatale periode. Intra-uteriene infectie is mogelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken meningokokkeninfectie

De verwekker van meningokokkeninfecties is meningococcus, een bacterie uit het geslacht Neisseria - Neisseria meningitidis. Deze gramnegatieve diplokok bezit endotoxine en een allergene stof. De serologische eigenschappen van individuele meningokokkenstammen zijn heterogeen. Volgens de agglutinatiereactie worden meningokokken ingedeeld in de serogroepen N, X, Y en Z, 29E en W135.

De meest virulente meningokokkenstammen zijn die van serogroep A, die bijzonder invasief zijn. Het is bewezen dat meningokokken L-vormen kunnen vormen, wat een langdurig beloop van meningokokkenmeningitis kan veroorzaken.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Bij de pathogenese van een meningokokkeninfectie spelen de ziekteverwekker, zijn endotoxine en allergene stof een rol.

De toegangswegen voor meningokokken zijn de slijmvliezen van de neuskeelholte en de keelholte. In de meeste gevallen treden er geen pathologische verschijnselen op op de plaats waar de meningokokken binnendringen. Dit is het zogenaamde gezonde dragerschap. In andere gevallen treden ontstekingsveranderingen op in het slijmvlies van de neuskeelholte - meningokokken-neopharyngitis. Bij sommige patiënten passeren meningokokken lokale barrières en dringen ze het bloed binnen. Dit kan een voorbijgaande bacteriëmie zijn, die niet gepaard gaat met klinische manifestaties, of meningokokken-sepsis (meningokokkensepsis). In deze gevallen wordt de meningokokken via de bloedbaan naar verschillende organen en weefsels vervoerd: huid, gewrichten, bijnieren, vaatvlies, nieren, endocardium, longen, enz. De meningokokken kunnen de bloed-hersenbarrière passeren en schade aanrichten aan de hersenvliezen en het hersenweefsel, met de ontwikkeling van een klinisch beeld van purulente meningitis of meningo-encefalitis.

Symptomen meningokokkeninfectie

De incubatietijd bedraagt 2, 4 tot 10 dagen.

Acute nasofaryngitis

Acute naeofaryngitis is de meest voorkomende vorm van meningokokkeninfectie en is goed voor maar liefst 80% van alle gevallen van meningokokkeninfectie. De ziekte begint acuut, meestal met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 37,5-38,0 °C. Het kind klaagt over hoofdpijn, soms duizeligheid, keelpijn, pijn bij het slikken en een verstopte neus. Lethargie, adynamie en bleekheid worden opgemerkt. Bij onderzoek van de keelholte worden hyperemie en zwelling van de achterste farynxwand, granulariteit - hyperplasie van de lymfoïde follikels en zwelling van de laterale randen waargenomen. Er kan een kleine hoeveelheid slijm op de achterste farynxwand aanwezig zijn.

Vaak treedt de ziekte op bij een normale lichaamstemperatuur, een bevredigende algemene conditie en zeer zwakke catarrale symptomen in de neuskeelholte. Soms wordt matige neutrofiele leukocytose in het perifere bloed waargenomen. In de helft van de gevallen verandert het bloedbeeld niet.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokokkenziekte

Meningokokkenbacteriëmie (meningokokkensepsis) is een klinische vorm van meningokokkeninfectie, waarbij naast de huid ook verschillende organen (gewrichten, ogen, milt, longen, nieren, bijnieren) kunnen worden aangetast.

De ziekte begint acuut, vaak plotseling, met een hoge lichaamstemperatuur. Er kunnen koude rillingen, herhaaldelijk braken en hevige hoofdpijn optreden, die zich bij jonge kinderen manifesteert als een doordringende schreeuw. In ernstigere gevallen is bewustzijnsverlies mogelijk, bij jonge kinderen - convulsies. Alle klinische symptomen verergeren gedurende 1-2 dagen. Aan het einde van de eerste tot het begin van de tweede dag van de ziekte verschijnt een bloederige uitslag op de huid. Deze verschijnt in één keer over het hele lichaam, maar overvloediger op de benen en billen. De grootte van de uitslagelementen varieert van puntbloedingen tot grote, onregelmatige stervormige bloedingen met necrose in het midden. Op plaatsen met uitgebreide laesies wordt necrose vervolgens afgestoten en worden defecten en littekens gevormd. In bijzonder ernstige gevallen is gangreen van de vingertoppen, voeten en oren mogelijk. In deze gevallen verloopt de genezing traag. Er zijn bloedingen in de sclera, het bindvlies en de slijmvliezen van de mondholte. Vaak gaat de bloederige huiduitslag gepaard met roseola- of roseola-papulaire huiduitslag.

Gewrichtsschade in de vorm van synovitis of artritis is mogelijk.

Uveïtis en iridocyclochoroiditis ontwikkelen zich in het vaatvlies. Bij uveïtis wordt het vaatvlies bruin (roest). Het proces is meestal eenzijdig. Er zijn gevallen van panoftalmitis beschreven. In zeldzame gevallen kan meningokokkenziekte pleuritis, pyelitis, tromboflebitis, purulente leverletsels, endo-, myo- en pericarditis veroorzaken. Bij hartschade treden dyspneu, cyanose, gedempte harttonen, verwijding van de hartranden, enz. op.

Er wordt eveneens een nierpathologie vastgesteld in de vorm van focale glomerulonefritis tot en met de ontwikkeling van nierfalen; het hepatosplenisch syndroom is duidelijk omschreven.

Veranderingen in het perifere bloed tijdens meningococcemie uiten zich in een hoge leukocytose, een neutrofiele verschuiving naar jonge en myelocyten, aneosinofilie en een toename van de bezinkingssnelheid (ESR).

Er zijn milde, matige en ernstige vormen van de ziekte. De zogenaamde fulminante vorm van meningokokkensepsis (superacute meningokokkensepsis) is bijzonder ernstig.

Meningokokkenmeningitis

De ziekte begint acuut met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 39-40 °C, hevige koude rillingen. Oudere kinderen klagen over hevige hoofdpijn, meestal diffuus, zonder duidelijke lokalisatie, maar de pijn kan vooral hevig zijn in het voorhoofd, de slapen en de achterkant van het hoofd. Kinderen kreunen, grijpen naar hun hoofd, worden erg rusteloos, schreeuwen, hun slaap is volledig verstoord. De hoofdpijn verergert bij beweging, het draaien van het hoofd, sterke licht- en geluidsstimuli. Bij sommige patiënten maakt opwinding plaats voor remming, onverschilligheid voor de omgeving. Pijnlijke sensaties langs de wervelkolom zijn mogelijk, vooral duidelijk bij druk op de zenuwbanen en zenuwwortels. Elke, zelfs lichte aanraking, veroorzaakt scherpe angst bij de patiënt en een toename van de pijn. Hyperesthesie is een van de belangrijkste symptomen van purulente meningitis.

Een eveneens kenmerkend eerste symptoom van meningitis is braken. Dit begint al op de eerste dag en is niet gerelateerd aan voedselinname. De meeste patiënten braken herhaaldelijk, soms meervoudig, en vaker in de eerste dagen van de ziekte. Braken is het eerste duidelijke teken van beginnende meningitis.

Een belangrijk symptoom van meningokokkenmeningitis bij jonge kinderen zijn stuiptrekkingen. Deze zijn meestal clonisch-tonisch en treden vaak op de eerste dag van de ziekte op.

Meningeale symptomen worden waargenomen op de 2e-3e dag, maar kunnen afwijken van de eerste dag van de ziekte. Meestal worden stijfheid van de occipitale spieren, het teken van Kernig en het teken van Brudzinsky vastgesteld.

Peesreflexen zijn vaak verhoogd, maar bij ernstige intoxicatie kunnen ze afwezig zijn, wat vaak leidt tot clonus van de voeten, een positief Babinski-symptoom en spierhypotonie. Snel voorbijgaande schade aan de hersenzenuwen (meestal III, VI, VII, VIII paren) is mogelijk. Het optreden van focale symptomen wijst op oedeem en zwelling van de hersenen.

Veranderingen in het hersenvocht zijn van groot belang voor de diagnose. Op de eerste dag van de ziekte kan het vocht nog transparant of licht opaalachtig zijn, maar het wordt snel troebel en purulent door het hoge gehalte aan neutrofielen. Pleocytose bereikt enkele duizenden in 1 μl. Er zijn echter gevallen waarin de pleiocytose gering is, de hoeveelheid eiwit verhoogd is en het gehalte aan suiker en chloride verlaagd is.

Meningokokkenmeningo-encefalitis

Meningokokkenmeningo-encefalitis komt vooral voor bij jonge kinderen. Bij deze vorm treden vanaf de eerste dagen van de ziekte encefalitische symptomen op en overheersen deze: motorische agitatie, verminderd bewustzijn, convulsies, beschadiging van de III, VI, V, VIII en, in mindere mate, andere hersenzenuwen. Hemi- en monoparese zijn mogelijk. Bulbaire paralyse, cerebellaire ataxie, oculomotorische stoornissen en andere neurologische symptomen kunnen voorkomen. Meningeale verschijnselen bij de meningokokken-encefalitische vorm komen niet altijd duidelijk tot uiting. De ziekte is bijzonder ernstig en verloopt vaak ongunstig.

Meningokokkenmeningitis en meningokokkenmie

De meeste patiënten hebben een gecombineerde vorm van meningokokkeninfectie: meningitis met meningokokkenziekte. In de klinische symptomen van gemengde vormen kunnen manifestaties van meningitis en meningo-encefalitis, evenals meningokokkenziekte, overheersen.

Vormen

Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende vormen:

• gelokaliseerde vorm - acute nasofaryngitis;
• gegeneraliseerde vormen - meningococcemie, meningitis;
• gemengde vorm - meningitis gecombineerd met meningococcemie;
• zeldzame vormen - meningokokken-endocarditis, meningokokken-pneumonie, meningokokken-iridocyclitis, enz.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics meningokokkeninfectie

In de meeste gevallen levert het geen problemen op. Een meningokokkeninfectie wordt gekenmerkt door een acuut begin, hoge lichaamstemperatuur, hoofdpijn, braken, hyperesthesie, irritatiesymptomen van de hersenvliezen en een hemorragische stervormige uitslag.

Een lumbaalpunctie is cruciaal bij de diagnose van meningokokkenmeningitis. De vloeistof kan echter transparant of licht opaalachtig zijn, met een piëcytose van 50 tot 200 cellen, met een overwicht aan lymfocyten. Dit zijn de zogenaamde sereuze vormen van meningokokkenmeningitis, die meestal optreden bij een vroege behandeling. In deze gevallen onderbreekt antibiotica het proces in het stadium van sereuze ontsteking.

De belangrijkste is het bacteriologisch onderzoek van cerebrospinaalvocht en bloeduitstrijkjes (dikke druppel) op de aanwezigheid van meningokokken. Van de serologische methoden zijn RPGA en de contra-immuno-elektro-osmoforesereactie het meest gevoelig. Deze reacties zijn zeer gevoelig en maken het mogelijk om insignificante niveaus van specifieke antilichamen en minimale concentraties meningokokkentoxine in het bloed van patiënten te detecteren.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentiële diagnose

Meningokokkeninfectie, die optreedt als meningococcemie, moet worden onderscheiden van infectieziekten die gepaard gaan met huiduitslag (mazelen, roodvonk, yersiniose), hemorragische vasculitis, sepsis, trombopenische aandoeningen, enz.

Vormen van de ziekte waarbij het centrale zenuwstelsel wordt aangetast, worden onderscheiden van toxische influenza, andere acute virale luchtweginfecties die gepaard gaan met meningeale en encefalitische verschijnselen, en andere infectieziekten (ernstige dysenterie, salmonellose, tyfus, enz.) die gepaard gaan met meningeale verschijnselen.

Behandeling meningokokkeninfectie

Alle patiënten met een meningokokkeninfectie of een vermoeden daarvan zijn verplicht en onmiddellijk opgenomen in een gespecialiseerde afdeling of diagnostiekcentrum. Een uitgebreide behandeling wordt uitgevoerd, rekening houdend met de ernst van de ziekte.

Antibacteriële therapie voor meningokokkeninfectie

Bij een gegeneraliseerde meningokokkeninfectie is penicillinetherapie met hoge doses nog steeds effectief. Benzylpenicilline kaliumzout wordt intramusculair toegediend in een dosering van 200.000-300.000 E/kg per dag. Voor kinderen jonger dan 3-6 maanden is de dosis 300.000-400.000 E/kg per dag. De dagelijkse dosis wordt in gelijke delen om de 4 uur toegediend, zonder onderbreking 's nachts. Voor kinderen in de eerste 3 maanden wordt aanbevolen de intervallen te verkorten tot 3 uur.

Bij ernstige meningo-encefalitis, en met name bij ependymatitis, is intraveneuze toediening van benzylpenicilline geïndiceerd. Een duidelijk klinisch effect wordt al 10-12 uur na aanvang van de penicillinebehandeling waargenomen. Het wordt afgeraden de penicillinedosis te verlagen totdat de volledige kuur is voltooid (5-8 dagen). Tegen die tijd verbetert de algemene toestand, normaliseert de lichaamstemperatuur en verdwijnt het meningeale syndroom.

Hoewel de effectiviteit van de behandeling van meningokokkeninfecties met penicillines wordt erkend, blijft de voorkeur gegeven aan het cefalosporine-antibioticum ceftriaxon (rocephine), dat goed in de cerebrospinale vloeistof doordringt en langzaam uit het lichaam wordt uitgescheiden. Dit maakt het mogelijk de toediening te beperken tot 1, maximaal 2 keer per dag in een dosis van 50-100 mg/kg per dag.

Om de effectiviteit van de antibioticabehandeling te controleren, wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd. Als de vochtcytose niet meer dan 100 cellen per 1 mm³ bedraagt ^en lymfocytair is, wordt de behandeling stopgezet. Als de pleiocytose neutrofiel blijft, moet het antibioticum nog 2-3 dagen in dezelfde dosis worden voortgezet.

Het combineren van twee antibiotica wordt afgeraden, omdat dit de effectiviteit van de behandeling niet verhoogt. Gecombineerd antibioticagebruik is alleen toegestaan bij een bacteriële infectie (staphylococcus, proteus, enz.) en purulente complicaties zoals longontsteking, osteomyelitis, enz.

Indien nodig kan natriumsuccinaat levomycetine worden voorgeschreven in een dosering van 50-100 mg/kg per dag. De dagelijkse dosis wordt verdeeld over 3-4 doses. De behandeling wordt 6-8 dagen voortgezet.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomatische behandeling van meningokokkeninfectie

Gelijktijdig met de etiotrope therapie voor meningokokkeninfectie wordt een reeks pathogenetische maatregelen uitgevoerd om toxicose te bestrijden en metabole processen te normaliseren. Hiertoe krijgen patiënten een optimale hoeveelheid vocht toegediend in de vorm van drinken en intraveneuze infusen van 1,5% reamberine-oplossing, rheopolyglucine, 5-10% glucose-oplossing, plasma, albumine, enz. De vloeistof wordt intraveneus toegediend via een infuus met een snelheid van 50-100-200 mg/kg per dag, afhankelijk van de leeftijd, de ernst van de aandoening, de water-elektrolytenbalans en de nierfunctie. De toediening van donorimmunoglobuline is geïndiceerd en probiotica (acipol, enz.) worden voorgeschreven.

Bij zeer ernstige vormen van meningokokkenziekte, die gepaard gaan met acuut bijnierinsufficiëntiesyndroom, dient gelijktijdig met antibiotica de behandeling te worden gestart met intraveneuze toediening van vloeistof (hemodez, rheopolyglucine, 10% glucose-oplossing) totdat er een polsslag optreedt, waarna hydrocortison (20-50 mg) wordt toegediend. De dagelijkse dosis glucocorticoïden kan worden verhoogd tot 5-10 mg/kg prednisolon of 20-30 mg/kg hydrocortison. Zodra er een polsslag optreedt, dient over te worden gegaan op toediening van infuusvloeistof.

Het voorkomen

In het systeem van preventieve maatregelen is vroege isolatie van de patiënt of drager van cruciaal belang. Patiënten met meningokokkenziekte en purulente meningitis worden onmiddellijk in het ziekenhuis opgenomen. Voor elk geval van de ziekte wordt een noodmelding naar de SES gestuurd. Groepen waar gevallen van de ziekte zijn vastgesteld, accepteren gedurende 10 dagen geen nieuwe personen en verbieden de overdracht van kinderen van de ene groep naar de andere. Bacterieel onderzoek van contacten wordt tweemaal uitgevoerd met een tussenpoos van 3 tot 7 dagen.

Ziekenhuisopname van patiënten met nasofaryngitis vindt plaats op basis van klinische en epidemiologische indicaties. Deze patiënten worden gedurende 5 dagen behandeld met chlooramfenicol. Indien een patiënt met nasofaryngitis niet in het ziekenhuis wordt opgenomen, worden personen die met hem/haar in contact zijn geweest, niet toegelaten tot peuterspeelzalen en andere gesloten instellingen totdat een negatief resultaat van bacteriologisch onderzoek van slijm uit de neuskeelholte is ontvangen. Gezonde dragers van meningokokken komen niet in aanmerking voor ziekenhuisopname. Personen die in contact zijn geweest met een patiënt met een gegeneraliseerde vorm van de ziekte of nasofaryngitis in het gezin of appartement, worden niet toegelaten tot bovengenoemde instellingen totdat een enkel negatief resultaat van bacteriologisch onderzoek van slijm uit de neuskeelholte is ontvangen.

Ontslag van herstellende patiënten na een gegeneraliseerde meningokokkeninfectie is toegestaan na klinisch herstel en een tweemaal negatief bacteriologisch onderzoek van het neuskeelholteslijm. Het bacteriologisch onderzoek wordt gestart na het verdwijnen van de klinische symptomen, niet eerder dan 3 dagen na het einde van de antibioticabehandeling, met een interval van 1-2 dagen. Patiënten met nasofaryngitis worden uit het ziekenhuis ontslagen na klinisch herstel en een eenmaal negatief bacteriologisch onderzoek, uitgevoerd niet eerder dan 3 dagen na het einde van de behandeling.

Algemene hygiënemaatregelen zijn van groot preventief belang: het opsplitsen van kindergroepen, frequent ventileren van kamers, behandeling van huishoudelijke artikelen met chloorhoudende oplossingen, bestraling van kamers met ultraviolet licht, koken van speelgoed en schalen, enz. De vraag naar de effectiviteit van profylaxe met gammaglobuline vereist aanvullend onderzoek.

Er worden gedode en polysaccharidevaccins voorgesteld om actieve immuniteit te creëren. In ons land zijn twee vaccins goedgekeurd: het droge polysaccharidevaccin tegen meningokokken groep A en het polysaccharidevaccin tegen meningokokken A+C van Sanofi Pasteur (Frankrijk).

Vaccinatie tegen meningokokkeninfectie wordt gebruikt bij personen ouder dan 1 jaar in een infectiehaard, en ook bij massavaccinatie tijdens een epidemie. De vaccinatiekuur bestaat uit 1 injectie. De resulterende immuniteit biedt een betrouwbare bescherming gedurende ten minste 2 jaar.

Voor post-expositieprofylaxe van een meningokokkeninfectie kan normaal humaan immunoglobuline eenmalig worden gebruikt bij kinderen jonger dan 7 jaar die afkomstig zijn van een meningokokkeninfectie, uiterlijk 7 dagen na contact, in doses van 1,5 ml (voor kinderen jonger dan 2 jaar) en 3 ml (voor kinderen ouder dan 2 jaar). Dragers van meningokokken krijgen gedurende 2-3 dagen chemoprofylaxe met ampicilline of rifampicine.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognose

Met tijdige behandeling is de prognose voor meningokokkeninfectie gunstig. De sterfte blijft echter hoog en bedraagt gemiddeld ongeveer 5%. De prognose hangt af van de leeftijd van het kind en de vorm van de ziekte. Hoe jonger het kind, hoe hoger de sterfte. De prognose verslechtert bij meningokokkenmeningo-encefalitis.

[ 32 ]