
Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.
We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.
Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
Malaria
Medisch expert van het artikel
Laatst beoordeeld: 04.07.2025
Malaria (Engels: malaria; Frans: paludisme) is een acute, door de mens overdraagbare protozoaire ziekte met een overdraagbaar infectiemechanisme, die wordt gekenmerkt door uitgesproken intoxicatieverschijnselen, een cyclisch verloop met afwisselende koortsaanvallen en perioden van apyrexie, een vergrote milt en lever, de ontwikkeling van hemolytische anemie met een progradueel beloop en recidieven van de ziekte.
Epidemiologie
De bron van de infectieuze agens is een ziek persoon of een drager van een parasiet wiens bloed gametocyten bevat. Malaria is een overdraagbare infectie die wordt overgedragen door een muggenbeet. Gametocyten van P. vivax, P. ovale en P. malariae worden in de eerste dagen van de ziekte in het bloed aangetroffen; hun aantal neemt toe na verschillende cycli van erythrocytaire schizogonie. Bij een infectie met P. falciparum wordt iemand 10-12 dagen na het begin van de parasitemie een bron van infectie en kan dit 2 maanden of langer blijven.
Bij malaria zijn verschillende mechanismen van infectieoverdracht mogelijk:
Overbrengingsmechanisme (muggenbeet)
Dit mechanisme is het belangrijkste en garandeert het bestaan van plasmodia als biologische soort. De bron van de infectie is een persoon (die malaria heeft of een parasiet draagt), in wiens bloed zich volwassen gametocyten bevinden (mannelijke en vrouwelijke voortplantingscellen van de parasiet). Malariadragers zijn uitsluitend vrouwelijke muggen van het geslacht Anopheles.
In de maag van de mug, waar de mannelijke en vrouwelijke gametocyten in de erytrocyten samen met het bloed binnendringen, vinden hun verdere rijping (na de lysis van de erytrocyten), fusie en meervoudige deling plaats, met de vorming van sporozoïeten, die zich ophopen in de speekselklieren van de mug. Aseksuele vormen van de parasiet (trofozoïeten, schizonten) sterven na binnendringing in de maag van de mug.
Zo vindt er in het menselijk lichaam een aseksuele ontwikkeling van de parasiet plaats (schizogonie), waarbij gametocyten ontstaan en zich ophopen. In het lichaam van de mug vindt er een seksuele ontwikkeling plaats (sporogonie), waarbij mannelijke en vrouwelijke gametocyten samensmelten en zich verder ontwikkelen en sporozoïeten vormen.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Verticaal transmissiemechanisme
Verticaal transmissiemechanisme (van moeder op foetus) of van moeder op pasgeborene (tijdens de bevalling - parenteraal mechanisme). Bij verticale transmissie raakt de foetus zelden besmet via de placenta. Vaker vindt infectie plaats tijdens de bevalling, wanneer een bepaalde hoeveelheid moederlijk bloed in de bloedbaan van de pasgeborene terechtkomt, in de rode bloedcellen waarvan zich aseksuele vormen van de parasiet bevinden.
Parenteraal transmissiemechanisme
Het parenterale infectiemechanisme leidt tot de ontwikkeling van zogenaamde schizontmalaria. Dit gebeurt tijdens bloedtransfusies of, minder vaak, bij schending van de asepsis tijdens injecties (bijvoorbeeld bij drugsverslaafden die dezelfde spuit gebruiken). Bij infectie tijdens bloedtransfusie is de bron van de infectie een donorparasietdrager, vaak met sublatente parasitemie (het aantal parasieten is minder dan vijf in één μl bloed). Daarom is het in regio's in de wereld waar malaria endemisch is, noodzakelijk om, naast parasitologische methoden (detectie van de parasiet in dikke druppelpreparaten en bloeduitstrijkjes), serologische (immunologische) methoden voor laboratoriumdiagnostiek van malaria (RNIF, ELISA, enz.) te gebruiken om donorbloed te controleren. Gezien het feit dat bij parenterale infecties doorgaans slechts enkele parasieten worden ingebracht (vooral bij injecties), kan de incubatietijd worden verlengd tot 3 maanden (bij een massale infectie kan de incubatietijd daarentegen zeer kort zijn, namelijk enkele dagen). Dit is belangrijk om te weten bij het diagnosticeren van malaria bij patiënten die een operatie hebben ondergaan en bij drugsverslaafden.
Omstandigheden voor de verspreiding van malaria
Om malaria in een bepaalde regio (land, gebied, streek) te kunnen verspreiden, zijn de volgende omstandigheden nodig:
- Bron van infectie (een patiënt met malaria of een drager van een parasiet).
- De aanwezigheid van een effectieve drager (muggen van het geslacht Anopheles). Gevoeligheid voor malariaparasieten is de belangrijkste eigenschap van een specifieke muggensoort van het geslacht Anopheles. Het aantal muggen van het geslacht Anopheles onder populaties van andere soorten is minder hoog dan dat van niet-malariamuggen, en ze steken zelden ernstig. Echter, zelfs kleine soorten kunnen onder andere gunstige omstandigheden (de nabijheid van broedplaatsen van muggen bij menselijke bewoning) een vrij ernstige rol spelen. Meer dan 70 soorten muggen van het geslacht Anopheles (van de meer dan 200 bekende soorten) kunnen effectieve dragers van malaria zijn.
- Gunstige klimatologische omstandigheden: gemiddelde dagelijkse luchttemperatuur boven 16 °C en de aanwezigheid van broedplaatsen voor muggen: waterlichamen, waterreservoirs, irrigatiestructuren, enz. De minimale gemiddelde dagelijkse luchttemperatuur die nodig is voor ontwikkeling in het lichaam van de mug van de soort vivax is 16 °C, voor de soort falciparum - 18 °C; bij lagere temperaturen treedt geen sporogonie op. De duur van sporogonie is korter naarmate de temperatuur hoger is (tot een bepaald niveau, aangezien een gemiddelde dagelijkse temperatuur van 30 °C en hoger ongunstig is voor sporogonie). Bij een optimale gemiddelde dagelijkse temperatuur (25-26 °C) duurt sporogonie bij de soort vivax 8-9 dagen en bij de soort falciparum - 10-11 dagen.
Het gehele verspreidingsgebied van malaria op aarde (tussen 45° N en 40° ZB en 64° N en 45° ZB in verschillende jaren) wordt ingenomen door vivax-malaria. De gebieden met falciparum-malaria en malariae malariae zijn iets kleiner vanwege de hogere temperatuur die nodig is voor effectieve sporogonie; het gebied met ovale malaria ligt in twee regio's die territoriaal niet met elkaar verbonden zijn: tropisch Afrika en de staten in het westelijke deel van de Stille Oceaan (Indonesië, Vietnam, de Filipijnen, Nieuw-Guinea, enz.). In bergachtige landen kunnen malariahaarden ontstaan op hoogtes tot 1000 m in de gematigde klimaatzone en tot 1500-2500 m in de subtropische en tropische zone, waarbij alleen vivax-malariahaarden voorkomen op grote hoogte (1000-1500 m en hoger).
Malaria wordt gekenmerkt door een uitgesproken seizoensgebondenheid. In gematigde en subtropische klimaten is het malariaseizoen verdeeld in periodes van effectieve muggeninfectie, infectieoverdracht en massale manifestaties van de ziekte. Het begin van de periode van effectieve muggeninfectie (in aanwezigheid van een infectiebron - patiënten, parasietdragers) valt samen met het moment van een stabiele stijging van de gemiddelde dagelijkse temperatuur tot 16 °C. Het begin van de transmissieperiode hangt samen met de voltooiing van sporogonie in het lichaam van de mug, die afhangt van de specifieke gemiddelde dagelijkse temperaturen van een bepaald jaar. In de regio Moskou kan de transmissieperiode van vivax-malaria 1,5-2 maanden of langer duren, tot de eerste herfstvorst. De grenzen van de periode van massale manifestaties zijn minder gedefinieerd. In foci waar slechts driedaagse malaria wordt overgedragen, kan massale morbiditeit lang vóór het begin van de transmissieperiode beginnen. De waargenomen gevallen zijn primaire manifestaties van vivax-malaria met een lange incubatietijd (3-10 maanden) als gevolg van een infectie in het voorgaande seizoen en het behoud van hypnozoïeten in de lever (zonder primaire manifestaties met een korte incubatietijd), evenals afgelegen exo-erythrocytaire recidieven (na een reeks malaria-aanvallen met een korte incubatietijd in het voorgaande seizoen, zonder adequate anti-recidieftherapie).
De vatbaarheid voor malaria is universeel. De uitkomst van de infectie nadat de ziekteverwekker in de bloedbaan is terechtgekomen en het klinische beloop van de ziekte worden bepaald door de individuele immunologische status, de activiteit van niet-specifieke aangeboren resistentiefactoren, de intensiteit van de immuniteit na infectie en, bij pasgeborenen, de hoeveelheid specifieke antilichamen van klasse G die de moeder heeft ontvangen. Een uitzondering vormen de inheemse bevolkingsgroepen van West-Afrika en Nieuw-Guinea, die grotendeels immuun zijn voor infectie met vivax. Dit wordt geassocieerd met de genetisch bepaalde afwezigheid van erytrocytisoantigenen van de Duffy-groep, die fungeren als receptoren voor merozoïeten van vivax. In deze regio worden dan ook significant minder gevallen van infectie met vivaxmalaria waargenomen dan in andere regio's van tropisch Afrika.
Mensen met een afwijkende hemoglobine (thalassemie, sikkelcelanemie, hemoglobine E, C, enz.), met afwijkingen in de structuur van het erytrocytencytoskelet (erfelijke sferocytose, zuidoostelijke ovalocytose, erfelijke elliptocytose) of met een tekort aan het enzym glucose-6-fosfaatdehydrogenase van erytrocyten hebben een relatieve resistentie tegen infectie door alle soorten plasmodieen. Bij een infectie met malaria zijn ze mild ziek, blijft het aantal parasieten in het bloed relatief laag en komen gevallen van maligne progressie (cerebrale malaria - falciparum) vrijwel niet voor. Mensen met een tekort aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase lopen daarentegen het risico op acute hemolyse bij gebruik van een aantal antimalariamiddelen (primaquine, kinine, enz.). De mechanismen van natuurlijke resistentie tegen verschillende soorten malaria zijn nog grotendeels onduidelijk en worden nog steeds bestudeerd.
Pasgeborenen hebben ook een zekere weerstand tegen infectie met alle vormen van malaria. Dit komt door:
- de aanwezigheid van passieve immuniteit als gevolg van klasse G-antilichamen die de pasgeborene ontvangt van een hyperimmuun moeder (in gebieden met een hoge incidentie van malaria);
- het behouden van specifieke immuniteit na de geboorte dankzij klasse A-antilichamen die de pasgeborene via de moedermelk binnenkrijgt;
- de aanwezigheid van foetaal hemoglobine bij de pasgeborene, wat van weinig nut is voor het voeden van de malariaparasiet.
Na de eerste drie tot zes maanden van hun leven hebben pasgeborenen een aanzienlijk verhoogd risico om ernstige, kwaadaardige vormen van falciparum malaria te ontwikkelen (verandering van rode bloedcellen die foetaal hemoglobine bevatten naar rode bloedcellen die normaal hemoglobine bevatten; overgang naar gemengde voeding - inname van para-aminobenzoëzuur, noodzakelijk voor de ontwikkeling van de parasiet, dat niet in moedermelk voorkomt).
[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Immuniteit bij malaria
Immuniteit tegen malaria is niet-steriel, soort- en stamspecifiek, instabiel en kortdurend. Om het beschermende niveau van antilichamen te behouden, is constante antigeenstimulatie in de vorm van herhaalde malaria-infecties noodzakelijk. Immuniteit tegen Pl. malariae en Pl. vivax wordt eerder opgebouwd en langer behouden dan tegen Pl. falciparum. Antimalaria-immuniteit omvat cellulaire en humorale reacties. De immuunprocessen die de antilichaamsynthese stimuleren, beginnen met fagocytose van malariaparasieten door macrofagen. Dit manifesteert zich door hyperplasie van het histofagocytaire systeem van de milt, lever en het beenmerg.
Prevalentie van malaria
Van de vier soorten menselijke malariapathogenen is P. vivax de meest voorkomende ter wereld. In de subtropen en tropen overheersen sporozoïeten in de genenpool van de P. vivax-populatie. Ze veroorzaken de ziekte na een korte incubatietijd (10-21 dagen). Op het Afrikaanse continent wordt P. vivax constant aangetroffen in de landen van Oost-Afrika onder Arabieren, Indiërs, Ethiopiërs en Europeanen. In de landen van West-Afrika, die voornamelijk bevolkt worden door vertegenwoordigers van het negroïde ras, wordt P. vivax niet gevonden, wat verklaard wordt door de genetisch bepaalde aangeboren immuniteit van Afrikaanse zwarten tegen P. vivax [erytrocyten missen een receptor voor P. vivax-merozoïeten - Duffy-isoantigenen (Fy d of Fy b )]. Het verspreidingsgebied van P. ovale is klein en bestaat uit twee delen. Het belangrijkste, Afrikaanse deel bezet tropisch Afrika van Gambia in het noorden tot Congo in het zuiden van het continent. Het tweede deel van het verspreidingsgebied omvat de landen in de westelijke Stille Oceaan en Zuidoost-Azië. Het geografische verspreidingsgebied van tropische malaria reikt tot 40° noorderbreedte en 20° zuiderbreedte. P. falciparum is de oorzaak van tot wel 50% van de malariagevallen wereldwijd. Vierdaagse malaria komt momenteel voor in Afrika, sommige delen van Midden- en Zuid-Amerika en het Caribisch gebied. Zuidoost-Azië.
De meeste mensen zijn vatbaar voor malaria. Een uitzondering hierop is de inheemse bevolking van West-Afrika. Hyperendemische gebieden in tropisch Afrika, waar P. falciparum overheerst, worden gekenmerkt door een relatief stabiele immuunstructuur van de inheemse bevolking:
- Kinderen jonger dan 6 maanden worden niet ziek dankzij de passieve immuniteit die ze van de moeder hebben ontvangen:
- De meeste kinderen tussen 6 en 24 maanden oud zijn besmet met P. falciparum; de passieve immuniteit is verdwenen, de actieve immuniteit heeft zich nog niet ontwikkeld; deze groep heeft de hoogste sterfte door malaria:
- Bij kinderen ouder dan 2 jaar wordt P. falciparum minder vaak aangetroffen, het verloop van malaria wordt verzacht als gevolg van verworven immuniteit en de intensiteit van parasitemie neemt af met de leeftijd:
- Bij volwassenen wordt P. falciparum zelden aangetroffen vanwege de hoge immuunspanning; bij infectie zijn er geen klinische verschijnselen.
Tropische malaria wordt ook goed verdragen door dragers van afwijkende hemoglobine S (sikkelcelanemie) en mensen met bepaalde andere genetisch bepaalde afwijkingen van hemoglobine en rode bloedcelenzymen (G-6-PDH-deficiëntie).
Geschiedenis van malariaonderzoek
De studie van malaria (een van de oudste menselijke ziekten) is onlosmakelijk verbonden met de geschiedenis van de menselijke beschaving. Aangenomen wordt dat malaria zich ongeveer 10.000 jaar geleden op aarde (vanuit het Afrikaanse Middellandse Zeegebied) begon te verspreiden als gevolg van de intensieve ontwikkeling van landbouw, handel en de verkenning van nieuwe gebieden. In oude Egyptische papyri, oude Chinese literatuur en de canons van de klassieke Indiase geneeskunde (Ayurveda) zijn beschrijvingen van het ziektebeeld en de epidemieën van malaria tot op de dag van vandaag bewaard gebleven; zelfs toen werden aannames gedaan over een mogelijk verband tussen het ontstaan van de ziekte en muggenbeten. Later (5e-6e eeuw v.Chr.) beschreven oude Griekse artsen, zoals Hippocrates, Heradotus en Empedocles, het ziektebeeld van malaria in detail. Hippocrates wordt gecrediteerd voor het onderscheiden van malaria van de groep koortsachtige ziekten: hij stelde voor om drie vormen van de ziekte te onderscheiden: "quotidian" (dagelijkse aanvallen), "tertian" (aanvallen om de dag) en "quartan" (aanvallen om de twee dagen).
Het begin van het tijdperk van wetenschappelijke ontdekkingen in de studie van malaria wordt geassocieerd met 1640, toen de Spaanse arts en veroveraar Juan del Vego voor het eerst een aftreksel van kinaschors gebruikte om malariapatiënten te behandelen. Deze infusie werd eerder door de indianen van Peru en Ecuador gebruikt als koortsverlagend middel. De naam "malaria" (Italiaans: "mal aria" - slechte lucht) is te danken aan de Italiaan Lancisi (1717), die de infectie van mensen met malaria associeerde via "giftige" dampen uit moerassen. In 1880 beschreef de Franse arts A. Laveran, werkzaam in Algerije, gedetailleerd de morfologie van de malariapathogeen. In 1897 stelde de Engelse militair Ronald Ross in India het transmissiemechanisme van malaria vast.
Momenteel is malaria een van de ernstigste gezondheidsproblemen voor meer dan 100 landen in Afrika, Azië en Zuid-Amerika; ongeveer de helft van de wereldbevolking loopt het risico malaria op te lopen. Bijna alle landen in Europa en Noord-Amerika registreren jaarlijks honderden geïmporteerde gevallen van malaria onder mensen die afkomstig zijn uit regio's waar het wijdverspreid is; het aantal gevallen van zogenaamde luchthavenmalaria neemt toe. Volgens de WHO worden jaarlijks 200-250 miljoen mensen in de wereld ziek van malaria; ten minste 80% van alle malariagevallen wordt geregistreerd in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara. Jaarlijks sterven 1 tot 2 miljoen mensen aan malaria, voornamelijk kinderen jonger dan 5 jaar. De sociale en economische verliezen alleen al in Afrika worden geschat op 2 miljard Amerikaanse dollar per jaar. Sinds 1998 wordt onder auspiciën van de WHO, de Wereldbank en UNICEF een wetenschappelijk en praktisch programma (Roll Back Malaria Initiative) voor malariabestrijding (voornamelijk in ontwikkelingslanden) uitgevoerd. Het programma loopt naar verwachting tot 2010-2015. Ontwikkelingen voor een effectief antimalariavaccin zijn volop gaande, maar dit zal nog minstens 10 tot 15 jaar duren. Het zoeken naar, ontwikkelen en verbeteren van geneesmiddelen voor de behandeling van malaria is een van de prioritaire programma's van de WHO, diverse farmaceutische bedrijven en onderzoeksinstituten wereldwijd. De afgelopen jaren heeft Rusland een toename gezien in het aantal geïmporteerde malariagevallen als gevolg van toegenomen migratie en de intensieve ontwikkeling van internationaal toerisme.
Oorzaken malaria
De naam van de ziekte "malaria" is eigenlijk een verzamelnaam voor vier afzonderlijke protozoaire ziekten die worden veroorzaakt door vier verschillende soorten pathogenen.
Malaria wordt veroorzaakt door parasieten die behoren tot het type protozoa, klasse sporozoa, familie Plasmodiidae, geslacht Plasmodium. Vier typen van de ziekteverwekker parasiteren mensen: P. vivax veroorzaakt driedaagse malaria, P. malariae veroorzaakt vierdaagse malaria, P. falciparum veroorzaakt tropische malaria en P. ovale veroorzaakt driedaagse ovale malaria.
Malariaverwekkers
Opwinder |
Vorm van malaria (volgens ICD-10) |
Plasmodium (Laverania) falciparum |
Malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum (falciparum-malaria) |
Plasmodium (Plasmodium) vivax |
Malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax (malaria-vivax) |
Plasmodium (Plasmodium) ovaal |
Malaria veroorzaakt door Plasmodium ovale (malaria-ovale) |
Plasmodium (Plasmodium) malariae |
Malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria-malariae) |
In de meeste binnenlandse publicaties (leerboeken, handleidingen, naslagwerken) worden de vorige namen van de vormen van malaria gehandhaafd: tropische malaria (malaria-falciparum), driedaagse malaria (malaria-vivax), ovale malaria (malaria-ovale) en vierdaagse malaria (malaria-malariae).
Elk van de vier vormen van malaria wordt gekenmerkt door zijn eigen klinische, pathogene en epidemiologische kenmerken. De belangrijkste plaats wordt ingenomen door falciparummalaria, die 80-90% van alle malariagevallen wereldwijd vertegenwoordigt. De verwekker hiervan behoort tot een speciaal ondergeslacht (Laverania). Alleen falciparummalaria kan kwaadaardig verlopen en fataal aflopen.
Tijdens hun levenscyclus doorlopen malariapathogenen de volgende ontwikkelingscyclus met een wisseling van gastheer:
- ongeslachtelijke ontwikkeling (schizogonie) vindt plaats in het lichaam van de tussengastheer - een mens;
- De seksuele ontwikkeling (sporogonie) vindt plaats in het lichaam van de laatste gastheer: de vrouwelijke mug uit het geslacht Anopheles.
Sporozoïeten komen het menselijk lichaam binnen via de beet van een geïnfecteerde malariamug. Na binnendringing in het bloed dringen sporozoïeten binnen 15-45 minuten vanuit de sinusvormige vaten van de lever de hepatocyten binnen en beginnen aan de exo-erythrocytaire cyclus (weefselschizogonie). De selectiviteit en snelheid van de invasie zijn te danken aan de aanwezigheid van specifieke receptoren op de membranen van hepatocyten. De parasieten nemen in omvang toe, delen zich herhaaldelijk en vormen vele kleine mononucleaire formaties - merozoïeten. De minimale duur van de exo-erythrocytaire cyclus is 5-7 dagen voor P. falciparum, 6-8 dagen voor P. vivax, 9 dagen voor P. ovale en 14-16 dagen voor P. malariae. Vervolgens verlaten de merozoïeten de hepatocyten en komen in het bloed terecht en dringen door in de erytrocyten, waar erytrocytschizogonie optreedt. Driedaagse en ovale malaria worden gekenmerkt door een speciaal type exo-erytrocytaire ontwikkeling: alle parasieten, of een deel ervan, kunnen zich gedurende lange tijd (7-14 maanden of langer) in een "slapende" toestand (hypnozoïeten) in hepatocyten bevinden en pas na deze periode transformeren ze tot merozoïeten die erytrocyten kunnen infecteren. Dit bepaalt de mogelijkheid van langdurige incubatie en het optreden van recidieven op afstand, tot wel 3 jaar.
Erytrocytenschizogonie gaat gepaard met cyclische ontwikkeling en meervoudige deling van parasieten, waarbij malariaplasmodia de volgende stadia doorlopen: jonge trofozoïet (ringvormig); ontwikkelende trofozoïet; volwassen trofozoïet (met grote kern); ontwikkelende schizont; volwassen schizont. Na voltooiing van het schizogonieproces wordt de erytrocyt vernietigd. Vrije merozoïeten dringen actief nieuwe erytrocyten binnen, maar de meeste sterven af door de effecten van de beschermende immuunmechanismen van de gastheer. De duur van erytrocytenschizogonie is 48 uur bij P. vivax, P. ovale, P. falciparum en 72 uur bij P. malariae. Tijdens de erytrocytencyclus transformeren sommige merozoïeten in seksuele vormen - vrouwelijk (macrogametocyten) of mannelijk (microgametocyten).
Gametocyten komen het lichaam van de mug binnen wanneer deze zich voedt met het bloed van een malariapatiënt of een parasietdrager. Deze mug bevat volwassen gametocyten. In de maag van de mug stoot de mannelijke gametocyt na 9-12 minuten acht dunne, mobiele flagella uit. Vrije flagella (microgameten) dringen de vrouwelijke cel (macrogameet) binnen; na de fusie van de celkernen wordt een zygote gevormd - een ronde bevruchte cel. Vervolgens ontwikkelen zich achtereenvolgens ookineten, oöcysten met sporozoïeten, hun rijping vindt plaats in de speekselklieren van de mug. Bij een optimale omgevingstemperatuur (25 °C) duurt sporogonie 10 dagen bij P. vivax, 12 dagen bij P. falciparum, 16 dagen bij P. malariae en P. ovale; bij een luchttemperatuur lager dan 15 °C ontwikkelen zich geen sporozoïeten.
Ziekteverwekkers
Pathogenese
Alle symptomen van malaria worden veroorzaakt door erytrocytaire schizogonie – de groei en voortplanting van aseksuele erytrocytaire vormen van de parasiet in het bloed. Weefselschizogonie manifesteert zich niet klinisch.
Een malaria-aanval gaat gepaard met de voltooiing van erytrocytaire schizogonie, massale desintegratie van erytrocyten en de opname in het bloed van een groot aantal merozoïeten, metabole producten van parasieten met pyrogene en toxische eigenschappen die de ontwikkeling van een koortsreactie veroorzaken. Vanwege de cyclische aard van erytrocytaire schizogonie herhalen koortsaanvallen zich elke 48 uur bij driedaagse, ovale en tropische malaria en elke 72 uur bij vierdaagse malaria. Wanneer een persoon besmet raakt, dringt een heterogene populatie malariaparasieten het lichaam binnen en vindt schizogonie in de beginperiode asynchroon plaats, waardoor het type koorts onregelmatig kan zijn. Naarmate immuunreacties zich ontwikkelen, blijft het vermogen om in erytrocyten te parasiteren behouden in één hoofdgeneratie plasmodia, wat het koortsritme bepaalt dat kenmerkend is voor deze soort. Alleen bij tropische malaria kunnen er meerdere (2-3) hoofdgeneraties plasmodia zijn, waardoor de koorts vaak onregelmatig is.
Bloedarmoede, kenmerkend voor malaria, is een gevolg van de vernietiging van rode bloedcellen door parasieten die zich daarin bevinden. Het is bekend dat P. vivax en P. ovale voornamelijk jonge rode bloedcellen binnendringen, en P. malariae volwassen rode bloedcellen. P. falciparum infecteert rode bloedcellen van verschillende rijpheidsniveaus, wat bijdraagt aan hun significante schade en hemolyse. Daarom speelt hemolyse bij tropische malaria een hoofdrol in het ontstaan van bloedarmoede. Andere factoren die bijdragen aan de hemolyse van rode bloedcellen zijn auto-immuunmechanismen die niet-geïnfecteerde rode bloedcellen beschadigen. Hyperplasie van de reticulo-endotheliale elementen van de milt, die zich ontwikkelt bij malaria, remt de hematopoëse, wat bloedarmoede en trombocytopenie verergert.
De vergroting van de lever en milt wordt in eerste instantie veroorzaakt door congestie in de organen, maar al snel treedt er lymfoïde en reticulo-endotheliale hyperplasie op. Door hemolyse van erytrocyten en schade aan hepatocyten ontstaat geelzucht. Een afname van de koolhydraatopname en remming van de gluconeogenese in de lever veroorzaken hypoglykemie. Activering van de anaërobe glycolyse leidt tot de ophoping van lactaat in het bloed en de cerebrospinale vloeistof en tot het ontstaan van lactaatacidose, een van de oorzaken van ernstige tropische malaria.
Bij tropische malaria veranderen de eigenschappen van erytrocyten, wat leidt tot verstoring van de microcirculatie (cytoadhesie, sequestratie, rosetting). Cytoadhesie is de hechting van geïnfecteerde erytrocyten aan endotheelcellen, de oorzaak van sequestratie in haarvaten en postcapillaire venulen. De belangrijkste rol bij cytoadhesie wordt gespeeld door specifieke ligandeiwitten (hun expressie op het oppervlak van erytrocyten wordt geïnduceerd door de parasiet) en receptoren op het buitenoppervlak van endotheelcellen. Afsluiting van bloedvaten veroorzaakt ischemie van de aangetaste organen. Er ontstaan uitstulpingen (knobbeltjes) op de membranen van erytrocyten, die in contact komen met pseudopodevormige uitgroeisels die op endotheelcellen gevormd zijn. Sommige variëteiten van P. falciparum zorgen ervoor dat gezonde erytrocyten zich hechten aan geïnfecteerde erytrocyten, wat resulteert in de vorming van "rozetten". Rode bloedcellen worden stijf, wat de reologische eigenschappen van het bloed verslechtert en de microcirculatiestoornis verergert. Een belangrijke schadelijke factor is hypoxie, veroorzaakt door een onvoldoende zuurstoftransportfunctie van geïnfecteerde rode bloedcellen. Hersenweefsel is het minst resistent tegen hypoxie, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van cerebrale malaria. Stoornissen in het bloedstollingssysteem treden op: bij ernstige tropische malaria worden tekenen van DIC-syndroom, trombocytopenie en hypofibrinogenemie waargenomen. Een zekere rol in de pathogenese van tropische malaria wordt toegekend aan de gegeneraliseerde niet-specifieke ontstekingsreactie. Vasculaire schade wordt voornamelijk veroorzaakt door de werking van ontstekingsmediatoren. De meest actieve zijn lipideperoxidatieproducten en proteasen die door granulocyten worden afgescheiden. Bij de pathogenese van ernstige malaria wordt veel aandacht besteed aan cytokinen, met name TNF en IL (IL-2 en IL-6). De meest karakteristieke veranderingen bij ernstige tropische malaria treden op in de hersenen, waar oedeem, zwelling van de hersenmassa en perivasculaire en periganglionaire vergroeiingen van neuroglia (Durk-granulomen) worden waargenomen. De haarvaten worden geblokkeerd door binnengedrongen erytrocyten en parasieten; uitgebreide hemostase wordt waargenomen. Perivasculair oedeem met bloedingen en focale necrose ontwikkelt zich. Op basis van het pathologische beeld kan worden geconcludeerd dat bij malariacoma specifieke meningo-encefalitis ontstaat.
Malaria-infectie kan de immuunrespons van de gastheer verstoren, wat een cascade van immunopathologische reacties op gang brengt. Fixatie van immunoglobulinen en complement op de glomerulaire basaalmembranen veroorzaakt acute nefropathie. Het nefrotisch syndroom, dat zich ontwikkelt bij patiënten met vierdaagse malaria, wordt geclassificeerd als een immuuncomplexglomerulopathie.
Levenscyclus van alle malariapathogenen
De levenscyclus van alle malariapathogenen omvat twee gastheren: de mens (schizogonie - ongeslachtelijke ontwikkelingscyclus) en muggen van het geslacht Anopheles (sporogonie - seksuele ontwikkelingscyclus).
Traditioneel worden er drie stadia onderscheiden in de schizogoniecyclus van alle soorten malariaparasieten: exoerythrocytische schizogonie (EESh), erythrocytische schizogonie (ESH) en gametocytogonie. Daarnaast wordt er in de levenscycli van Pl. vivax en Pl. ovale een apart stadium onderscheiden: winterslaap. Dit stadium wordt veroorzaakt door de mogelijke introductie van een morfologisch heterogene groep sporozoïeten (tachysporozoïeten en bradysporozoïeten of alleen bradysporozoïeten) in het menselijk lichaam tijdens een muggenbeet. In deze gevallen blijven bradysporozoïeten (hypnozoïeten) lange tijd in een inactieve toestand in hepatocyten bewaard tot het begin van EES.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]
Exoerythrocytische schizogonie
Sporozoïeten die met muggenspeeksel in het menselijk lichaam worden gebracht, komen zeer snel (binnen 15-30 minuten) met de bloedbaan in de lever terecht, waar ze actief hepatocyten binnendringen zonder deze te beschadigen. Sporozoïeten van Pl. falciparum, Pl. malariae en tachysporozoïeten van Pl. vivax en Pl. ovale beginnen onmiddellijk met EES met de vorming van een groot aantal exo-erytrocytaire merozoïeten (tot 40.000 uit één sporozoiet bij falciparum malaria). Hepatocyten worden vernietigd en merozoïeten komen opnieuw in de bloedbaan terecht met daaropvolgende snelle (binnen 15-30 minuten) penetratie in erytrocyten. De duur van EES bij falciparum malaria is gewoonlijk 6 dagen, bij vivax malaria - 8 dagen, bij ovafe malaria - 9 dagen, bij malariae malaria - 15 dagen.
[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]
Slapende fase
Bij vivax-malaria en ovale malaria transformeren bradysporozoïeten die de hepatocyten zijn binnengedrongen tot inactieve vormen – hypnozoïeten – die maanden of zelfs jaren zonder deling kunnen blijven tot een volgende reactivatie (deling en vorming van merozoïeten). Hypnozoïeten worden daarom geassocieerd met een lange incubatietijd (tot 3-10 maanden of langer) en de ontwikkeling van exoerythrocytaire recidieven op afstand, die kenmerkend zijn voor deze vormen van malaria.
Erytrocytenschizogonie
Na de introductie van merozoïeten in erytrocyten doorlopen malariaparasieten herhaaldelijk (cyclisch) achtereenvolgens de stadia: trofozoïet (voedende mononucleaire cel), schizont (delende meerkernige cel) en morula (gevormde parasieten die zich in de erytrocyt bevinden). Vervolgens, na vernietiging van de erytrocyten, komen merozoïeten in het bloedplasma terecht. Het grootste aantal dochtermerozoïeten wordt gevormd bij tropische malaria – tot wel 40 in één erytrocyt. Het ES-stadium duurt een strikt gedefinieerde tijd: 48 uur voor falciparum-malaria, vivax-malaria en ovale-malaria en 72 uur voor malariae.
Kenmerken van de erythrocytaire schizogoniecyclus en de belangrijkste pathogene mechanismen van de ontwikkeling van ernstige en gecompliceerde vormen van falciparummalaria:
- ophoping (sequestratie) van binnengedrongen erytrocyten die volwassen trofozoïeten bevatten (uit het amoeboïde trofozoïetenstadium), schizonten in de bloedvaten van inwendige organen, voornamelijk de hersenen, maar ook de nieren, lever, darmen, beenmerg, placenta, enz.;
- de vorming van zogenaamde rozetten, bestaande uit binnengedrongen en niet-geïnfecteerde erythrocyten;
- ontwikkeling van microcirculatiestoornissen, weefselhypoxie, metabole acidose (aanzienlijke ophoping van melkzuur);
- activering van de MFS (primair Th-1 immuunrespons) met verhoogde synthese van tumornecrosefactor-a, y-interferon, interleukine-1 en andere cytokinen die het vasculaire endotheel beschadigen en adhesie van erytrocyten aan het endotheel van bloedvaten veroorzaken.
De laatste jaren wordt er meer aandacht besteed aan de bijzondere rol van de verhoogde synthese van stikstofmonoxide (NO) door cerebrale vasculaire endotheelcellen bij de ontwikkeling van de cerebrale vorm van falciparum malaria.
Een belangrijk pathofysiologisch mechanisme bij de ontwikkeling van ernstige vormen van falciparummalaria, vergeleken met andere vormen van malaria, is hypoglykemie. Deze aandoening verergert de microcirculatie en stofwisselingsstoornissen (metabole acidose) bij patiënten, met name bij kinderen en zwangere vrouwen. Er worden drie belangrijke factoren onderscheiden bij de ontwikkeling van hypoglykemie bij falciparummalaria: verminderde glucogenese in de lever, glucosegebruik door parasieten en stimulatie van de insulinesecretie. Tegelijkertijd kan hypoglykemie een gevolg zijn van hyperinsulinemie die ontstaat na toediening van kinine om aanvallen van falciparummalaria te stoppen.
Als gevolg van langdurige persistentie van de parasiet (zonder adequate behandeling) bij malaria-malaria kan zich een nefrotisch syndroom ontwikkelen als gevolg van een immuunmechanisme (afzetting van immuuncomplexen die parasietantigenen bevatten op het basale membraan van de nierglomeruli).
Opgemerkt moet worden dat de belangrijkste klinische manifestaties van alle vormen van malaria (vergiftiging, vergrote lever en milt, bloedarmoede) verband houden met het stadium van erytrocytenschizogonie (herhaalde ongeslachtelijke voortplanting van parasieten in erytrocyten), en hoe hoger het gehalte aan parasieten in 1 μl bloed van een patiënt, bepaald door dikke bloedfilmmicroscopie, hoe ernstiger de malaria gewoonlijk is. Daarom is het bij laboratoriumdiagnostiek van malaria belangrijk om niet alleen het type malaria-plasmodium vast te stellen, maar ook de mate van parasitemie. Volgens de maximale mate van parasitemie worden de vormen van malaria in aflopende volgorde verdeeld: falciparum malaria (tot 100 duizend in μl of meer), vivax malaria (tot 20 duizend in μl, minder vaak meer), ovale malaria en malariae malaria (tot 10-15 duizend in μl). Bij falciparum-malaria, dat gepaard gaat met een hoge mate van parasitemie (100 duizend per μl en hoger), neemt het risico op het ontwikkelen van ernstige, dodelijke complicaties aanzienlijk toe, wat de tactiek van intensieve (parenterale) antimalariatherapie bepaalt.
Het optreden van koortsaanvallen bij malaria wordt veroorzaakt door hemolyse van erythrocyten, het vrijkomen van merozoïeten in het plasma, de vernietiging van een deel daarvan (het andere deel van de merozoïeten komt weer in de erythrocyten terecht), activering van de MFS en een verhoogde synthese van interleukine-1, -6, tumornecrosefactor a en andere endogene pyrogenen (inflammatoire cytokinen) die het thermoregulatiecentrum van de hypothalamus beïnvloeden.
Bij aanwezigheid van één generatie plasmodieen in het bloed treden vanaf de eerste dagen van de ziekte regelmatig afwisselende aanvallen op. Bij falciparum-malaria en vivax-malaria (in hyperendemische gebieden met intensieve malariatransmissie) ervaren niet-immune personen vaak een initiële (start)koorts die gepaard gaat met de ontwikkeling van meerdere generaties pathogenen tegelijk in de rode bloedcellen van patiënten, met verschillende tijdstippen voor het einde van de ontwikkelingscyclus. Dit leidt tot een gelaagdheid van de aanvallen, een afvlakking van de periode van apyrexie en een verstoring van de typische aanval.
Naarmate de ziekte zich ontwikkelt, nemen de specifieke en niet-specifieke afweerfactoren toe (tegen het einde van de 1e-2e week), sterven sommige generaties en blijven er één (twee) leidende generaties parasieten over die om de dag (of elke dag) typische aanvallen ontwikkelen.
Vergroting van de lever en de milt gaat bij alle vormen van malaria gepaard met een aanzienlijke bloedophoping, oedeem en hyperplasie van het metastatische gewricht.
Malaria leidt in de regel altijd tot hemolytische hypochrome anemie, waarbij in de pathogenese een aantal factoren van belang zijn:
- intravasculaire hemolyse van geïnfecteerde erythrocyten;
- fagocytose van zowel geïnfecteerde als niet-geïnfecteerde erytrocyten door reticulo-endotheelcellen van de milt;
- ophoping (accumulatie) van rode bloedcellen met volwassen parasieten in het beenmerg, onderdrukking van de hematopoëse;
- immuunmechanisme (vernietiging van niet-aangetaste erytrocyten als gevolg van adsorptie van immuuncomplexen die de C-3-fractie van complement bevatten op het erytrocytenmembraan).
Het gametocytogoniestadium is een aftakking van het ES-stadium. Sommige merozoïeten (een genetisch bepaald proces) herhalen, in plaats van de ongeslachtelijke ontwikkelingscyclus te herhalen nadat ze in de erytrocyt zijn geïntroduceerd, geslachtelijke vormen: gametocyten (mannelijk en vrouwelijk).
Kenmerken van het gametocytogoniale stadium bij falciparum-malaria:
- gametocyten verschijnen niet eerder in het perifere bloed dan 10-12 dagen na het begin van de ziekte;
- Gametocyten, die zich tijdens het verloop van de ziekte ophopen, kunnen lange tijd in de bloedbaan circuleren (tot wel 4-6 weken of langer).
Bij andere vormen van malaria (vivax, ovale, malariae) kunnen gametocyten vanaf de eerste dagen van de ziekte in het perifere bloed worden gedetecteerd en sterven ze snel (binnen enkele uren tot dagen) af.
Symptomen malaria
Rekening houdend met de soortkenmerken van malariaparasieten en de overeenkomstige malariasymptomen, worden vier vormen van de ziekte onderscheiden: driedaagse malaria (vivax-malaria, malaria tertiana), vierdaagse malaria (malaria quartana), tropische malaria (falciparum-malaria, malaria tropica) en driedaagse ovale malaria (ovale-malaria).
Het beloop van primaire malaria omvat de beginperiode van de ziekte, de piekperiode en het herstel. Zonder behandeling of met onvoldoende etiotrope therapie gaat malaria over in een periode van recidief. Er zijn exo-erytrocytaire en erytrocytaire recidieven, afhankelijk van het ontwikkelingsstadium - vroeg en laat. Erytrocytaire recidieven worden waargenomen bij infectie met alle soorten plasmodia. Vroege recidieven treden op binnen twee maanden na de primaire aanvallen; recidieven die zich later ontwikkelen, worden als laat beschouwd. Zonder behandeling of met onjuiste behandeling van driedaagse en ovale malaria treedt er een "rustperiode" op van 6-11 maanden, waarin de parasieten uit het bloed verdwijnen en het klinisch welzijn verbetert. Daarna volgen late recidieven (veroorzaakt door de activering van hypnozoïeten in de lever), die opnieuw worden vervangen door een latente periode zonder behandeling, waarna de ziekte opnieuw terugkeert.
P. falciparum kan (zonder behandeling) tot 1,5 jaar in het menselijk lichaam blijven leven, P. vivax en P. ovale tot 3 jaar en P. malariae vele jaren, soms zelfs levenslang.
Wat zit je dwars?
Vormen
Volgens de aanbevelingen van de WHO wordt malaria onderverdeeld in ongecompliceerde, ernstige en gecompliceerde vormen. Kwaadaardige vormen van malaria en complicaties zijn vooral kenmerkend voor een infectie met P. falciparum. De ziekte, veroorzaakt door P. vivax, P. ovale en P. malariae, kent over het algemeen een goedaardig beloop.
Driedaagse malaria
De incubatietijd van driedaagse malaria varieert van 10-21 dagen tot 6-14 maanden. Prodromale symptomen van malaria vóór de primaire malaria-aanval worden zelden waargenomen, maar gaan vaak vooraf aan recidieven en uiten zich in een gevoel van algehele malaise, zwakte, vermoeidheid, pijn in de lendenstreek en ledematen, een lichte stijging van de lichaamstemperatuur, verlies van eetlust en hoofdpijn. De duur van de prodromale periode is gemiddeld 1-5 dagen.
Aanvankelijk is de temperatuurcurve onregelmatig (initiële koorts), wat gepaard gaat met de asynchrone afgifte van meerdere generaties P. vivax in het bloed. Vervolgens beginnen typische malaria-aanvallen met intermitterende driedaagse koorts, wat wijst op de vorming van de belangrijkste generatie parasieten in het bloed. Bij een malaria-koortsaanval worden klinisch duidelijk drie fasen onderscheiden, die elkaar direct opvolgen: de fase van koude rillingen, hitte en zweten. Een malaria-aanval begint met koude rillingen, de intensiteit ervan kan variëren van lichte rillingen tot hevige rillingen. Op dit moment gaat de patiënt naar bed, probeert tevergeefs op te warmen, maar de koude rillingen nemen toe. De huid wordt droog, ruw of "kippenvel" bij aanraking, koud, de ledematen en zichtbare slijmvliezen zijn cyanotisch. De volgende symptomen van malaria worden waargenomen: hevige hoofdpijn, soms braken, pijn in de gewrichten en de lumbale regio. De koude fase duurt enkele minuten tot 1-2 uur en wordt vervangen door de koortsfase. De patiënt trekt zijn kleding en ondergoed uit, maar dit brengt geen verlichting. De lichaamstemperatuur bereikt 40-41 °C, de huid wordt droog en warm, het gezicht wordt rood. Hoofdpijn, pijn in de lumbale regio en gewrichten nemen toe, delirium en verwardheid zijn mogelijk. De koortsfase duurt één tot enkele uren en wordt vervangen door een periode van zweten. De temperatuur daalt kritiek, zweten is vaak hevig, waardoor de patiënt zijn ondergoed herhaaldelijk moet verschonen. Verzwakt door de aanval valt hij al snel in slaap. De duur van de aanval is 6-10 uur. Het begin van de aanvallen van de ziekte in de ochtend- en middaguren wordt als typisch beschouwd. Na de aanval begint een periode van apyrexie, die ongeveer 40 uur duurt. Na 2-3 temperatuuraanvallen zijn de lever en milt duidelijk vergroot. Veranderingen in het bloed: bloedarmoede, die zich geleidelijk ontwikkelt vanaf de tweede week van de ziekte, leukopenie, neutropenie met een verschuiving van bandcellen naar links, relatieve lymfocytose, aneosinofilie en verhoogde bezinkingssnelheid (ESR).
Bij het natuurlijke beloop van de ziekte zonder etiotrope behandeling, na 12-14 aanvallen (4-6 weken), neemt de intensiteit van de koorts af, nemen de aanvallen geleidelijk af en nemen de lever en milt in omvang af. Na 2 weken tot 2 maanden treden echter vroege recidieven op, gekenmerkt door een synchrone temperatuurcurve, een toename van de lever- en miltgroei en bloedarmoede. Vervolgens, met de toename van de immuniteit, verdwijnen de parasieten uit het bloed en begint een latente periode. Als er op dit moment geen behandeling met histoschizotrope geneesmiddelen wordt uitgevoerd, treedt na 6-8 maanden (en soms na 1-3 jaar) activering op van de "slapende" weefselvormen van de parasieten en ontwikkelen zich recidieven op afstand. Deze worden gekenmerkt door een acuut begin, een milder beloop, een vroege toename van de miltgroei, een kort aantal aanvallen (tot 7-8), een geringere intensiteit en duur van de parasitemie en de aanwezigheid van gametocyten in het bloed.
Ovale malaria
In veel klinische en pathogene kenmerken is ovale malaria vergelijkbaar met driedaagse vivax-malaria. De incubatietijd van ovale malaria is 11-16 dagen. Bij ovale malaria neigt de ziekteverwekker tot primaire latentie. De incubatietijd kan 2 maanden tot 2 jaar of langer duren. Symptomen van malaria zijn onder andere intermitterende driedaagse koorts, minder vaak dagelijkse koorts. Koortsaanvallen treden vaak 's avonds op, in plaats van in de eerste helft van de dag, zoals typisch is voor andere vormen van malaria. Ovale malaria wordt voornamelijk gekenmerkt door een mild beloop met een klein aantal aanvallen die optreden zonder uitgesproken koude rillingen en met een lagere temperatuur op het hoogtepunt van de aanvallen. Het is kenmerkend dat aanvallen tijdens de primaire aanval zeer vaak spontaan stoppen. Dit wordt verklaard door de snelle ontwikkeling van stabiele immuniteit. Indien geen behandeling met histoschizotrope geneesmiddelen wordt uitgevoerd, zijn 1-3 recidieven mogelijk met een interval tussen de recidieven van 17 dagen tot 7 maanden.
Quartan
Het verloopt meestal goedaardig. De incubatietijd is 3 tot 6 weken. Prodromale symptomen van malaria worden zelden waargenomen. De ziekte begint acuut. Vanaf de eerste aanval treedt intermitterende koorts op met een frequentie van aanvallen om de 2 dagen. De paroxysme begint meestal rond het middaguur en duurt gemiddeld ongeveer 13 uur. De periode van koude rillingen is lang en uitgesproken. De hitteperiode duurt tot 6 uur en gaat gepaard met hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijn, soms misselijkheid en braken. Soms zijn patiënten rusteloos en ijlen ze. In de interictale periode is de toestand van de patiënten bevredigend. Bloedarmoede en hepatosplenomegalie ontwikkelen zich langzaam - niet eerder dan 2 weken na het begin van de ziekte. Zonder behandeling worden 8-14 aanvallen waargenomen, maar het proces van erytrocytaire schizogonie op een laag niveau duurt vele jaren. Meestal treedt de infectie op in de vorm van parasietdragerschap zonder activering van erytrocytenschizogonie, wat dergelijke personen potentieel gevaarlijke donoren maakt. In endemische haarden veroorzaakt vierdaagse malaria een nefrotisch syndroom met een ongunstige prognose bij kinderen.
Tropische malaria
De ernstigste vorm van malaria-infectie. De incubatietijd is 8-16 dagen. Aan het einde hiervan ervaren sommige niet-immune personen prodromale symptomen van malaria die enkele uren tot 1-2 dagen aanhouden: malaise, zwakte, vermoeidheid, lichaamspijnen, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijn. Bij de meeste patiënten begint tropische malaria acuut, zonder prodromale periode, met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 °C. Als de cycli van erytrocytaire schizogonie in verschillende generaties P. falciparum in een geïnfecteerd organisme niet gelijktijdig eindigen, komt dit klinisch vaak tot uiting in de afwezigheid van een cyclische periodiciteit van koortsaanvallen. Aanvallen, die met een afwisselende verandering van fases optreden, beginnen met koude rillingen die 30 minuten tot 1 uur duren. Gedurende deze periode is de huid bij onderzoek bleek, voelt koud aan, vaak met een ruwheid als "kippenvel". Koude rillingen gaan gepaard met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 °C. Zodra de koude rillingen verdwijnen, begint de tweede fase van de paroxysme: koorts. Patiënten ervaren een licht warmtegevoel, soms zelfs een gevoel van echte hitte. De huid voelt warm aan en het gezicht vertoont hyperemie. Deze fase duurt ongeveer 12 uur en wordt vervangen door licht zweten. De lichaamstemperatuur daalt tot normale en subnormale waarden en stijgt na 1-2 uur weer. In sommige gevallen gaat het begin van tropische malaria gepaard met misselijkheid, braken en diarree. Soms worden catarrale symptomen van malaria vanuit de bovenste luchtwegen waargenomen: hoesten, loopneus, keelpijn. In een later stadium worden herpesuitslagen waargenomen op de lippen en neusvleugels. In de acute fase merken patiënten hyperemie van het bindvlies op, in ernstige gevallen van de ziekte kan dit gepaard gaan met petechiën of grotere subconjunctivale bloedingen.
Tijdens het hoogtepunt van tropische malaria zijn de koude rillingen minder hevig dan in de eerste dagen van de ziekte; ze duren 15-30 minuten. De koorts houdt dagenlang aan, perioden van apyrexie worden zelden geregistreerd. Bij een mild verloop van de ziekte bereikt de lichaamstemperatuur op zijn hoogtepunt 38,5 °C, de duur van de koorts is 3-4 dagen; met een matige mate van ernst - respectievelijk 39,5 °C en 6-7 dagen. Een ernstig verloop van de ziekte wordt gekenmerkt door een stijging van de lichaamstemperatuur tot 40 °C en hoger, en de duur is acht of meer dagen. De duur van individuele aanvallen (en in feite de gelaagdheid van meerdere aanvallen) bij tropische malaria bedraagt 30-40 uur. Het onregelmatige type temperatuurcurve overheerst, minder vaak waargenomen remitterend, af en toe - intermitterend en constant.
Leververgroting wordt meestal vastgesteld op de 3e dag van de ziekte, miltvergroting - ook vanaf de 3e dag, maar het wordt meestal alleen door percussie geregistreerd; duidelijke palpatie is pas mogelijk op de 5e-6e dag. Tijdens echografisch onderzoek van de buikorganen wordt lever- en miltvergroting al vastgesteld op de 2e-3e dag nadat de klinische verschijnselen van tropische malaria zijn opgetreden. Pigmentmetabolismestoornissen worden alleen waargenomen bij patiënten met ernstige en, minder vaak, matige tropische malaria. Meer dan een drievoudige toename van de serumaminotransferaseactiviteit wordt beschouwd als een indicator van een ongunstige prognose. Metabole stoornissen bij tropische malaria omvatten veranderingen in het hemostasesysteem en hypoglykemie. Cardiovasculaire stoornissen zijn functioneel van aard en komen tot uiting in tachycardie, gedempte harttonen en hypotensie. Af en toe is een voorbijgaand systolisch geruis te horen in de apex van het hart. Bij ernstige vormen van de ziekte worden veranderingen in het ECG waargenomen in de vorm van vervorming van het terminale deel van het ventriculaire complex: afvlakking en omgekeerde configuratie van de T-golf, verlaging van het ST-segment. Tegelijkertijd neemt de spanning van de R-golven in standaardafleidingen af. Bij patiënten met de cerebrale vorm zijn de veranderingen in de P-golf van het P-pulmonale type.
Bij tropische malaria worden vaak stoornissen van het centrale zenuwstelsel waargenomen, die gepaard gaan met hoge koorts en vergiftiging: hoofdpijn, braken, meningisme, stuiptrekkingen, slaperigheid en soms een deliriumachtig syndroom, maar de patiënt blijft bij bewustzijn.
Karakteristieke symptomen van matige en ernstige malaria-infectie zijn hemolytische anemie en leukopenie, eosinofilie en neutropenie; relatieve lymfocytose wordt waargenomen in de leukocytenformule. Bij ernstige vormen van de ziekte is neutrofiele leukocytose mogelijk; de bezinkingssnelheid (ESR) is constant en significant verhoogd. Trombocytopenie is een symptoom dat kenmerkend is voor alle vormen van malaria. Net als bij andere infectieziekten ervaren patiënten voorbijgaande proteïnurie.
Terugkerende tropische malaria wordt veroorzaakt door ontoereikende etiotrope behandeling of door resistentie van P. falciparum tegen de gebruikte chemotherapeutica. Het natuurlijke beloop van tropische malaria met een gunstig resultaat duurt niet langer dan twee weken. Bij afwezigheid van etiotrope behandeling treden recidieven op na 7-10 dagen.
Zwangerschap is een algemeen erkende risicofactor voor tropische malaria. Dit komt door de hogere incidentie van zwangerschap, een neiging tot ernstige klinische vormen, een risico voor de gezondheid en het leven van het kind en een beperkt therapeutisch arsenaal. Tropische malaria bij kinderen jonger dan vijf jaar moet worden beschouwd als een potentieel dodelijke ziekte. Bij jongere kinderen (tot 3-4 jaar), met name bij zuigelingen, heeft malaria een uniek klinisch beeld: het meest opvallende klinische symptoom ontbreekt: malaria-aanvallen. Tegelijkertijd worden malariasymptomen zoals convulsies, braken, diarree en buikpijn waargenomen, met een snel voortschrijdende verslechtering van de toestand van het kind. Het optreden van convulsies en andere cerebrale symptomen betekent niet noodzakelijkerwijs dat er cerebrale malaria ontstaat - dit is vaak een van de symptomen van neurotoxicose. Parasitemie bij jonge kinderen is meestal hoog: P. falciparum kan tot 20% van de rode bloedcellen aantasten. De ziekte kan snel kwaadaardig worden en leiden tot de dood van het kind.
Complicaties en gevolgen
Geregistreerd in alle stadia van tropische malaria. Prognostisch ongunstige symptomen van malaria, wijzend op de mogelijkheid van het ontwikkelen van een kwaadaardige vorm van malaria. - dagelijkse koorts, gebrek aan apyrexie tussen aanvallen, ernstige hoofdpijn, algemene convulsies die meer dan twee keer binnen 24 uur terugkeren, decerebrate rigiditeit, hemodynamische shock (systolische bloeddruk lager dan 70 mm Hg bij een volwassene en lager dan 50 mm Hg bij een kind). Dit wordt ook aangetoond door een hoge parasitemie (meer dan 100.000 P. falciparum in 1 μl bloed), detectie van verschillende leeftijdsstadia van de parasiet in het perifere bloed, de aanwezigheid van gametocyten, en een toenemende leukocytose (meer dan 12,0 x 109 / l). Hypoglykemie van minder dan 2,2 mmol/l, gedecompenseerde metabole acidose, een meer dan drievoudige toename van de serumaminotransferase-activiteit, een daling van het glucosegehalte in het hersenvocht en een lactaatgehalte van meer dan 6 μmol/l zijn eveneens prognostisch ongunstig.
Ernstige letsels aan het centrale zenuwstelsel bij tropische malaria worden vaak "cerebrale malaria" genoemd. Het belangrijkste symptoom is het ontstaan van een comateuze toestand. Malariacoma kan een complicatie zijn van primaire, herhaalde en recidiverende malaria, maar wordt vaker waargenomen bij primaire malaria, vooral bij kinderen, zwangere vrouwen en mensen van jonge en middelbare leeftijd.
De cerebrale vorm is de meest voorkomende complicatie van ernstige falciparummalaria. Onder moderne omstandigheden ontwikkelt de cerebrale vorm zich in 10% van alle gevallen van falciparummalaria wereldwijd, en 60-80% van alle fatale afloop van de ziekte is geassocieerd met deze complicatie. De cerebrale vorm kan zich vanaf de eerste dagen ontwikkelen, maar wordt vaker in de tweede week van de ziekte vastgesteld vanwege het ontbreken van specifieke of inadequate therapie. Een fatale afloop kan binnen 1-2 dagen optreden. In het klinische beeld van cerebrale malaria worden drie perioden onderscheiden: verdoving, stupor en echt coma.
De verdovingsfase wordt gekenmerkt door mentale en fysieke lethargie van de patiënt, snelle uitputting. Hij oriënteert zich in tijd en ruimte, maar maakt met tegenzin contact, beantwoordt vragen in monosyllaben en raakt snel vermoeid. De peesreflexen blijven behouden.
Het sopor-stadium manifesteert zich door diepe uitputting van de patiënt met zeldzame flitsen van bewustzijn. Ataxie, geheugenverlies en convulsies, soms van epileptische aard, zijn mogelijk. De corneale reflexen zijn behouden, de pupillen zijn normaal. De peesreflexen zijn toegenomen en er treden pathologische reflexen op.
Bij coma is de patiënt bewusteloos en reageert hij niet op externe stimuli. Convergentiestoornissen, divergent scheelzien, zwevende oogbollen met open oogleden (alsof de patiënt naar het plafond kijkt), horizontale en verticale nystagmus en verlamming van het zesde paar hersenzenuwen worden waargenomen; pees- en buikreflexen zijn afwezig, vegetatieve functies zijn sterk verminderd. Meningeale symptomen van malaria en pathologische reflexen van Babinski, Rossolimo, enz. worden uitgedrukt. Incontinentie van urine en ontlasting wordt opgemerkt. Een lumbaalpunctie laat een verhoogde intracraniële druk zien zonder duidelijke verstoringen in de eiwit- en celsamenstelling van het hersenvocht. Een hoge mate van parasitemie met verschillende leeftijdsstadia van P. falciparum wordt vastgesteld in een dikke druppel en een bloeduitstrijkje van patiënten met comateuze malaria. Tegelijkertijd zijn er gevallen bekend van cerebrale malaria met fatale afloop en een zeer lage mate van parasitemie. Cerebrale malaria bij kinderen gaat vaak gepaard met bloedarmoede. Bloedarmoede verergert de neurologische en somatische toestand van het kind. Met een effectieve behandeling keert het bewustzijn meestal plotseling terug.
Bij cerebrale malaria kunnen psychoses ontstaan als gevolg van dystrofische veranderingen in het hersenparenchym. In de acute fase komen psychoses voor in de vorm van delirium, amentie, epileptische aanvallen en manische toestanden. Postmalariapsychosen worden gekenmerkt door depressie, mentale zwakte, hysterie, schizofrenie-achtige syndromen en, bij kinderen, een tijdelijke vertraging in de mentale ontwikkeling. Soms worden ook op afstand optredende gevolgen van cerebrale malaria waargenomen: hemiplegie, ataxie, focale symptomen van de hersenzenuwen, extrapiramidale stoornissen, mono- en polyneuritis.
Een veelvoorkomende complicatie bij alle vormen van malaria-infectie is hypochrome anemie. Ernstige anemie wordt vastgesteld wanneer de hematocrietwaarde onder de 20% daalt en het hemoglobinegehalte lager is dan 50 g/l. De ernst van de anemie hangt af van het type parasiet, evenals de intensiteit en duur van de infectie. De ernst van malaria bij inheemse volkeren in tropische landen wordt vaak verergerd door een tekort aan ijzer en foliumzuur in de voeding. Na de eerste aanvallen van malaria kan bloedarmoede ontstaan, die bij tropische malaria ernstiger is dan bij andere vormen.
Infectieuze toxische shock (ITS) met de ontwikkeling van het DIC-syndroom is een complicatie die kenmerkend is voor malaria-falcium en die optreedt bij een hoge mate van parasitemie. De ontwikkeling van acute bijnierinsufficiëntie is kenmerkend. Het beloop van infectieuze toxische shock in warme klimaten gaat gepaard met hypovolemie.
De ontwikkeling van acuut nierfalen wordt meestal waargenomen bij een maligne, gecompliceerd beloop van falciparum malaria. De ontwikkeling van oligurie en anurie met een toename van creatinine en ureum in het bloed is kenmerkend; urineonderzoek toont uitgesproken proteïnurie, cilindrurie, pyurie en microhematurie.
Nefrotisch syndroom is een karakteristieke complicatie van malaria, die wordt gekenmerkt door een langzaam, gestaag progressief beloop, gepaard gaande met oedeem, arteriële hypertensie, proteïnurie en de ontwikkeling van nierfalen.
Hemoglobinurie is een gevolg van massale intravasculaire hemolyse, zowel met intense invasie als door het gebruik van bepaalde antimalariamiddelen (kinine, primaquine, sulfonamiden) bij personen met een tekort aan het enzym glucose-6-fosfaatdehydrogenase. In de ernstige vorm ontwikkelen zich intense geelzucht, ernstig hemorragisch syndroom, bloedarmoede en anurie, vergezeld van koude rillingen, koorts (40 °C), pijn in de lumbale regio, herhaaldelijk braken van gal, myalgie en artralgie. De urine krijgt een donkerbruine kleur, wat te wijten is aan de aanwezigheid van oxyhemoglobine. In ernstige gevallen daalt het aantal erytrocyten tot 1x1012 / l en daalt het hemoglobinegehalte tot 20-30 g/l. Er zijn zeer weinig parasieten in het bloed bij malariahemoglobinurie of ze worden helemaal niet gedetecteerd. Door snelle stopzetting van het antimalariamiddel dat hemolyse van rode bloedcellen veroorzaakte, verbetert de toestand van de patiënt zonder ernstige gevolgen. In ernstige gevallen kan de prognose ongunstig zijn, vanwege de ontwikkeling van acuut nierfalen. De laatste jaren is er meer aandacht voor de auto-immuun aard van de ontwikkeling van acute hemolyse, geassocieerd met langdurig en frequent gebruik van antimalariamiddelen - kinine en primaquine. Hoge koorts wordt opgemerkt (met lichte parasitemie), de urine wordt zwart, bloedarmoede, leukocytose en een versnelde bezinkingssnelheid worden vastgesteld in het bloedonderzoek, en het nierfalen verergert snel, wat tot een fatale afloop leidt bij gebrek aan adequate therapie.
Malaria-algid wordt gekenmerkt door klinische verschijnselen die kenmerkend zijn voor een infectieuze toxische shock: hemodynamische en microcirculatiestoornissen, stoornissen in het hemostasesysteem, multi-orgaanfalen en hypothermie. In tegenstelling tot cerebrale malaria blijft het bewustzijn behouden, hoewel later een coma kan ontstaan. Algid kan zich ontwikkelen tegen de achtergrond van longoedeem, metabole acidose en ernstige dehydratie. Er wordt een hoge mate van parasitemie opgemerkt. De prognose hangt grotendeels af van tijdige en correcte behandeling.
Acuut longoedeem bij patiënten met tropische malaria leidt vaak tot de dood. Het mechanisme van deze ernstige complicatie is nog niet volledig onderzocht. Longoedeem kan worden veroorzaakt door overmatige rehydratatie, maar kan zich ook ontwikkelen tegen een achtergrond van normale druk in de longcirculatie. Momenteel beschouwen de meeste onderzoekers acuut respiratoir falen bij tropische malaria als een manifestatie van het 'adult respiratory distress syndrome'.
Een zeldzame maar ernstige complicatie van elke klinische vorm van malaria, met of zonder hyperreactieve splenomegalie, is een miltruptuur. Een ruptuur kan worden veroorzaakt door torsie van de miltsteel met acute bloedstasis en de ontwikkeling van een subcapsulair hematoom.
Bij tropische malaria zijn beschadigingen van het hoornvlies van het oog, iritis, iridocyclitis, vertroebeling van het glasvocht, neuritis optica, chorioretinitis en netvliesbloedingen mogelijk; er zijn meldingen van verlamming van de oogspieren veroorzaakt door beschadigingen van de III, IV en VI paar hersenzenuwen en verlamming van de accommodatie.
Malaria-recidieven
De mate van parasitemie tijdens een recidief is doorgaans lager dan tijdens de primaire symptomen van malaria. Vanwege de verhoogde pyrogene drempel tijdens het verloop van de infectie, treden klinische manifestaties tijdens een recidief doorgaans op bij een hogere parasitemie. Recidieven verlopen in de regel goedaardig, met een matig tot uiting komend toxisch syndroom en een regelmatige afwisseling van malaria-aanvallen vanaf het begin van de recidief; het aantal aanvallen is aanzienlijk lager dan tijdens de primaire manifestaties van de ziekte. Afhankelijk van het tijdstip van aanvang worden vroege (ontwikkeling van klinische manifestaties gedurende de eerste 2 maanden na de primaire manifestaties van malaria) en late (na 2 maanden) recidieven onderscheiden. Afhankelijk van de oorsprong worden recidieven onderverdeeld in erytrocytair (alle vormen van malaria) en exo-erytrocytair (alleen bij malaria-vivax en ovale).
Diagnostics malaria
De diagnose van malaria berust op epidemiologische gegevens (verblijf in een malariagebied, afwezigheid of onvoldoende chemotherapie) en op het klinische beeld van de ziekte (karakteristieke aanvallen). De diagnose wordt bevestigd door laboratoriumtests.
Bij de diagnose van malaria moet rekening worden gehouden met:
- acuut begin van de ziekte, uitgesproken symptomen van intoxicatie, cyclisch verloop met afwisselende koortsaanvallen en perioden van apyrexie, vergroting van de lever en milt, ontwikkeling van progressieve hemolytische anemie;
- epidemiologische geschiedenisgegevens (verblijf in een gebied met een hoog malariarisico, bloedtransfusie, drugsverslaving);
Duur van malaria, rekening houdend met de ontwikkeling van recidieven bij één enkele infectie en zonder adequate etiotrope therapie
Vorm van malaria |
Duur van de infectie |
|
Normaal |
Maximaal |
|
Malaria-falciparum |
Tot 1 jaar |
Tot 3 jaar |
Malaria-malariae |
Tot 2-3 jaar |
Mogelijk voor het leven |
Malaria-vivax en ovale |
Tot 1,5-2 jaar |
Tot 4-5 jaar |
- laboratoriumtestresultaten:
- hemogramresultaten: verlaagde hemoglobinewaarden, leukopenie, lymfomonocytose, verhoogde BSE;
- resultaten van microscopie van een dikke druppel bloed (kijkend over ten minste 100 gezichtsvelden bij lage parasitemie): detectie van plasmodia en bepaling van het niveau van parasitemie in 1 µl bloed (100 gezichtsvelden - 0,2 µl bloed).
Dit is noodzakelijk:
- Om de intensiteit van de specifieke antimalariatherapie te selecteren (bij een hoog niveau van parasitemie bij patiënten met tropische malaria is parenterale toediening van de medicijnen de voorkeur).
- Om de effectiviteit van specifieke therapie te monitoren.
De mate van parasitemie kan ook worden beoordeeld door het percentage aangetaste erytrocyten per 100 leukocyten in een dikke druppel bloed te tellen (in dit geval is het, om het aantal parasieten in 1 μl te bepalen, noodzakelijk om het totale aantal leukocyten en erytrocyten in 1 μl bij de patiënt te weten);
- Microscopiegegevens van een bloeduitstrijkje om het type plasmodium te bepalen. De dikke druppel en het bloeduitstrijkje worden gekleurd met de Romanovsky-Giemsa-methode.
Als gevolg van de accumulatie van geïnvadeerde erytrocyten met volwassen trofozoïeten en schizonten in de bloedvaten van inwendige organen, worden bij onderzoek van een dikke druppel bij milde falciparum malaria alleen jonge (juveniele) trofozoïeten in het ringstadium in erytrocyten aangetroffen. De aanwezigheid van geïnvadeerde erytrocyten met volwassen stadia van parasietontwikkeling (volwassen of amoeboïde trofozoïeten, schizonten) in het perifere bloed is een ongunstig laboratoriumteken dat wijst op een ernstig (gecompliceerd) beloop van falciparum malaria.
Graden van parasitemie bij malaria
Graden van parasitemie |
Conventionele aanduiding |
Aantal parasieten in de gezichtsvelden |
Het aantal parasieten in 1 µl bloed |
Vierde |
+ |
1-20 op 100 velden |
5-50 |
Derde |
+ + |
10-100 op 100 velden |
50-500 |
II |
+++ |
1-10 in 1 veld |
500-5000 |
I |
+++++ |
Meer dan 10 in 1 veld |
Meer dan 5000 |
Bij personen die als eerste met deze infectie in aanraking zijn geweest (niet-immuun), jonge kinderen, kunnen de eerste aanvallen optreden bij een zeer lage parasitemie, die soms niet door microscopie kan worden aangetoond. Hiervoor is een herhaling van het bloedonderzoek (dikke druppel) nodig na 6-12 uur, maar niet later dan 24 uur.
Laboratoriumdiagnostiek van malaria gebeurt via microscopisch onderzoek van bloedmonsters (dikke druppel- en dunne uitstrijkmethoden) die gekleurd zijn volgens de Romanovsky-Giemsa-methode.
De volgende patiënten worden onderzocht op malaria: koortspatiënten met een niet-gespecificeerde diagnose gedurende 3 dagen tijdens het epidemische seizoen en 5 dagen gedurende de rest van het jaar; patiënten met aanhoudende periodieke verhogingen van de lichaamstemperatuur ondanks behandeling in overeenstemming met de vastgestelde diagnose; bloedontvangers met een verhoging van de lichaamstemperatuur in de laatste 3 maanden na transfusie; personen die in een actief focus leven, met enige verhoging van de lichaamstemperatuur. Er moet rekening mee worden gehouden dat tijdens de eerste aanvallen van malaria het aantal parasieten in het perifere bloed klein is, dus het meest grondige onderzoek is noodzakelijk. Malaria met lage parasitemie komt ook voor bij personen die antimalariamiddelen gebruikten voor profylactische doeleinden (suppressieve therapie) of geneesmiddelen (tetracycline, sulfonamiden) die een onderdrukkend effect hebben op malariaplasmodia vóór de ziekte. Het wordt aanbevolen om bloedafname voor onderzoek uit te voeren, zowel tijdens koorts als apyrexie. Om parasieten op te sporen, wordt een dikke druppel onderzocht, aangezien het bloedvolume daarin 30-40 keer groter is dan in een dun uitstrijkje. Bij een hoge parasitemie wordt de malariapathogeen zelfs bij onderzoek van een dun uitstrijkje gedetecteerd. De morfologische kenmerken en kleuringseigenschappen (kleurbaarheid) van verschillende leeftijdsstadia van aseksuele vormen in erytrocyten zijn duidelijk te onderscheiden in een dun uitstrijkje. Het is noodzakelijk om het type parasiet te bepalen: dit is vooral belangrijk voor P. falciparum. Bij ongecompliceerde tropische malaria wordt P. falciparum alleen in het perifere bloed aangetroffen in het stadium van jonge ringvormige trofozoïeten. Bij primaire infectie worden meer volwassen stadia van de parasiet in het perifere bloed gedetecteerd wanneer de ziekte een ernstig maligne beloop heeft. De parasitemie neemt sneller toe dan bij infectie met andere soorten pathogenen. Gametocyten van P. falciparum rijpen langzaam, maar leven lang (tot 6 weken), terwijl gametocyten van andere soorten enkele uren na hun rijping afsterven. Gametocyten die bij tropische malaria worden aangetroffen, helpen bij het bepalen van de ziekteperiode: in de beginfase (met een ongecompliceerd beloop) worden alleen ringvormige trofozoïeten aangetroffen, tijdens de piekperiode - ringen en gametocyten (bij primaire infectie zonder behandeling, wat aangeeft dat malaria minstens 10-12 dagen duurt); in de herstelperiode worden alleen gametocyten aangetroffen. Tijdens de behandeling wordt het parasitemiegehalte in het perifere bloed dynamisch bepaald. Een dag na aanvang van de etiotrope behandeling moet dit met 25% of meer zijn gedaald en op de derde dag mag het niet meer dan 25% van het oorspronkelijke niveau bedragen. De aanwezigheid van parasieten in het bloedpreparaat op de vierde dag na aanvang van de behandeling, mits aan alle voorwaarden voor een succesvolle behandeling is voldaan, is een teken van de resistentie van de ziekteverwekker tegen het gebruikte medicijn.
De laatste jaren zijn sneltesten (immunochromatografische methoden) gebaseerd op de detectie van het specifieke eiwit HRP-2a en het enzym pLDH van P. falciparum gebruikt in endemische foci om snel een voorlopig antwoord te verkrijgen. Testen van een van de bekende sneltesten KAT-PF (KAT MEDICAL, Zuid-Afrika) hebben een hoge efficiëntie en specificiteit aangetoond met betrekking tot P. falciparum. Vergelijking van de resultaten van de sneltest, microscopie en PCR toonde aan dat de diagnostische efficiëntie 95-98% bereikt. Met behulp van sneltesten kunt u het resultaat in slechts 10 minuten achterhalen. Laboratoriumpersoneel kan de reactie binnen 1-2 uur beheersen. Snelle methoden maken het mogelijk voor mensen die in endemische gebieden wonen of reizen om zelfdiagnose uit te voeren; ze kunnen ter plaatse worden uitgevoerd. In Rusland is snelle diagnostiek van malaria momenteel beperkt tot individuele klinische studies.
Onder moderne omstandigheden, met name in massastudies, is de PCR-methode, gebaseerd op de detectie van DNA van de malariaparasiet, van bijzonder belang. De methode kan worden gebruikt om dragerschap bij lage parasitemie en gemengde infectie met verschillende soorten plasmodia te bepalen, en om recidief van resistente falciparum-malaria te onderscheiden van herinfectie met P. falciparum. Momenteel wordt de methode voornamelijk gebruikt in epidemiologische studies.
Welke tests zijn nodig?
Differentiële diagnose
Differentiële diagnostiek voor malaria wordt uitgevoerd op basis van de ernst van de klinische manifestaties van de ziekte en de duur ervan. Allereerst wordt malaria onderscheiden van ziekten die gepaard gaan met langdurige koorts, vergroting van de lever en milt en mogelijke ontwikkeling van bloedarmoede: tyfus en paratyfus, brucellose, leptospirose, sepsis en lymfogranulomatose. In de eerste vijf dagen na het begin van de ziekte wordt in niet-endemische gebieden vaak de diagnose influenza (of andere acute virale infecties van de luchtwegen) gesteld.
In tropische landen van Zuid-Amerika, Afrika, Zuidoost-Azië en India wordt een differentiële diagnose van malaria en hemorragische virale koortsen (gele koorts, dengue, enz.) uitgevoerd.
Bij de cerebrale vorm van malaria-falciparum wordt de differentiële diagnose van malaria uitgevoerd met encefalopathie (coma) die zich ontwikkelt met gedecompenseerde diabetes mellitus, lever- en nierfalen, alsook oedeem en zwelling van de hersenen met meningitis of meningoencephalitis van bacteriële of virale oorsprong.
Met wie kun je contact opnemen?
Behandeling malaria
De behandeling van malaria bestaat uit het stoppen van acute aanvallen van de ziekte, het voorkomen van terugval en gametendragerschap en het herstellen van aangetaste lichaamsfuncties.
Antimalariamiddelen worden, afhankelijk van hun effect op een bepaald stadium in de ontwikkeling van de parasiet, ingedeeld in de volgende groepen: hematoschizotrope middelen, die werkzaam zijn tegen de aseksuele erytrocytstadia van plasmodia; histoschizotrope middelen, die werkzaam zijn tegen de aseksuele weefselstadia van plasmodia; gamotrope middelen, die de gametocyten in het bloed van de patiënt doden of de rijping van gamemonts en de vorming van sporozoïeten in het lichaam van de mug verstoren.
Etiotropische behandeling
Bij patiënten met malaria moet onmiddellijk na het vaststellen van de klinische en epidemiologische diagnose en na het afnemen van bloed voor parasitologisch onderzoek een etiotrope behandeling van malaria worden voorgeschreven.
De momenteel gebruikte geneesmiddelen behoren tot zes groepen chemische verbindingen: 4-aminoquinolinen (chloroquine - delagyl, chloroquinefosfaat, nivaquine), quinolinemethanolen (kinine - kininedihydrochloride, kininesulfaat, quinimax, mefloquine), fenantreenemethanolen (halfan, halofantrine), artemisininederivaten (artesunaat, artemether, arteether), antimetabolieten (proguanil), 8-aminoquinolinen (primaquine, tafenoquine). Daarnaast worden gecombineerde antimalariamiddelen gebruikt: savarin (chloroquine + proguanil), malarone (atovaquone + proguanil), coartem of riamet (artemether + lumefantrine).
Als P. vivax, P. ovale of P. malariae bij de patiënt wordt aangetroffen, worden geneesmiddelen uit de 4-aminoquinolinegroep gebruikt, meestal chloroquine (delagyl). De behandeling van malaria is als volgt: de eerste twee dagen wordt het geneesmiddel gebruikt in een dagelijkse dosis van 10 mg/kg van de base (vier delagyltabletten per keer), op de derde dag - 5 mg/kg (twee delagyltabletten) eenmalig. Er zijn geïsoleerde meldingen van resistentie van P. vivax-stammen tegen chloroquine in Birma, Indonesië, Papoea-Nieuw-Guinea en Vanuatu. In dergelijke gevallen dient de behandeling te worden uitgevoerd met mefloquine of kinine, afhankelijk van het behandelingsregime voor ongecompliceerde malaria. De aanvallen stoppen na 24-48 uur en de parasieten verdwijnen 48-72 uur na aanvang van de chloroquine-inname uit het bloed.
Voor radicale behandeling (preventie van recidieven op afstand) van malaria veroorzaakt door P. vivax of P. ovale wordt na afloop van de chloroquinekuur een weefselschizontocide, primaquine, gebruikt. Dit middel wordt gedurende 14 dagen ingenomen in een dosis van 0,25 mg/kg (basis) per dag. P. vivax-stammen die resistent zijn tegen primaquine (de zogenaamde Chesson-stammen) komen voor op de eilanden in de Stille Oceaan en in landen in Zuidoost-Azië. In deze gevallen is een van de aanbevolen behandelschema's het innemen van primaquine in een dosis van 0,25 mg/kg per dag gedurende 21 dagen.
Indien P. falciparum in milde gevallen in het bloed van niet-immune personen wordt aangetroffen, zijn de voorkeursmedicijnen, volgens de aanbevelingen van de WHO, mefloquine en artemisininederivaten (artemether, artesunaat, arteether); halofantrine kan ook worden gebruikt. Bij afwezigheid van mefloquine en halofantrine en/of bij contra-indicaties voor het gebruik van deze geneesmiddelen, wordt kinine voorgeschreven in combinatie met antibiotica (tetracycline, doxycycline). Tetracycline wordt tweemaal daags 0,5 g ingenomen gedurende 7-10 dagen; het kan worden vervangen door doxycycline in een dagelijkse dosis van 0,1 g; de toedieningsduur is 7-10 dagen. In gebieden waar P. falciparum resistent is tegen mefloquine en kinine, wordt een combinatie van mefloquine- en artemisininepreparaten (arteether, artemether) aanbevolen voor de behandeling van ongecompliceerde tropische malaria. Een combinatie van fansidar en artesunaat is effectief bij de behandeling van ongecompliceerde tropische malaria. Artemisininepreparaten worden veel gebruikt voor de behandeling van multiresistente tropische malaria in Zuidoost-Azië, een aantal landen in Zuid-Amerika en Afrika. Ze werken zeer snel op zowel de bloedstadia als de gametocyten. Deze medicijnen worden echter snel uit het lichaam verwijderd, waardoor malaria-recidieven kunnen optreden. Het is beter om ze in combinatie met mefloquine voor te schrijven in de volgende doseringen:
- artesunaat: 4 mg/kg tweemaal daags gedurende 3 dagen; mefloquine: 15 mg/kg eenmaal op dag 2 of 25 mg/kg in twee doses op dag 2 en 3;
- artemether: 3,2 mg/kg eenmaal daags gedurende 3 dagen; mefloquine: 15 mg/kg eenmaal op dag 2 of 25 mg/kg in twee doses op dag 2 en 3.
Behandelingsregimes voor ongecompliceerde malaria
Toepassingsschema's |
|||
Voorbereiding |
Eerste dosis, mg/kg |
Vervolgdoses, mg/kg (interval, uur) |
Cursusduur, dagen |
Chloroquine |
10 (terrein) |
10- 1-2 dag 5 - 3 dag |
3 |
Fansidar (sulfadoxine + pyrimethamine) |
2,50-1,25 |
- |
1 |
Kinine, Kinimax, Kinoform |
10 (terrein) |
7,5 (8) |
7-10 |
Mefloquine |
15 (terrein) |
- |
1 |
Halofantrine |
8 (zout) |
8 (6) |
1 |
Artesunaat |
4 |
2 (12) |
7 |
Artemether |
3.2 |
1.6 (24) |
7.0 |
Kinine-tetracycline |
10,0-1,5 |
10,0 (8) + 5,0 (6) |
10.0+7.0 |
Coartem (artemether + lumefantrine) |
1.3+8 0 |
1,3-8,0 (8) |
3.0 |
Wanneer het type ziekteverwekker niet is vastgesteld, wordt aanbevolen de behandeling uit te voeren volgens de behandelschema's voor tropische malaria. Als de patiënt binnen 30 minuten na inname van het voorgeschreven antimalariamiddel braakt, dient dezelfde dosis opnieuw te worden ingenomen. Als braken optreedt binnen 30-60 minuten na inname van de tabletten, wordt de helft van de dosis van dit middel extra voorgeschreven.
Patiënten met ernstige tropische malaria dienen te worden opgenomen op een intensivecareafdeling of reanimatieafdeling. Kinine blijft het middel van eerste keuze voor de behandeling van ernstige tropische malaria. Bij de behandeling van gecompliceerde vormen (cerebrale malaria, algid) wordt de eerste dosis (7 mg/kg) kininebase intraveneus toegediend gedurende 30 minuten. Vervolgens wordt nog eens 10 mg/kg intraveneus toegediend via een infuus gedurende 4 uur. De patiënt ontvangt dus 17 mg/kg kininebase gedurende de eerste 4,5 uur na aanvang van de behandeling. Volgens een ander schema wordt de startdosis van 20 mg/kg kininebase toegediend gedurende 4 uur. Beide schema's worden goed verdragen door patiënten - zonder cardiovasculaire of andere aandoeningen. Een onderhoudsdosis van 10 mg/kg kininebase wordt toegediend met tussenpozen van 8 uur, de toedieningsduur is 1,5-2 uur. Het is raadzaam om kinine te combineren met tetracycline (250 mg viermaal daags gedurende 7 dagen) of doxycycline (0,1 g per dag gedurende 7-10 dagen). Voor de behandeling van kinderen wordt aanbevolen om een oplaaddosis (15 mg/kg) kininebase intraveneus toe te dienen via een infuus in een 5% glucose-oplossing gedurende 4 uur. Een onderhoudsdosis (10 mg/kg) wordt gedurende 2 uur toegediend met tussenpozen van 12 uur. Dezelfde dosis wordt gebruikt voor intramusculaire toediening, maar het wordt aanbevolen om kinine vijf keer te verdunnen in gedestilleerd water en te verdelen over twee injecties in verschillende bilspieren.
Artemether wordt gebruikt als alternatief medicijn voor de behandeling van gecompliceerde tropische malaria met een dagelijkse dosis van 3,2 mg/kg op de eerste dag van de behandeling. In de daaropvolgende zes dagen wordt het intramusculair toegediend in een dosis van 1,6 mg/kg in combinatie met één dosis mefloquine.
Patiënten met ernstige en gecompliceerde vormen van malaria krijgen intensieve pathogene therapie voorgeschreven. Bij rehydratie moet men rekening houden met long- en hersenoedeem, maar hypovolemie is niet minder gevaarlijk. Als rehydratie niet succesvol is, kunnen deze patiënten last krijgen van weefselperfusie-insufficiëntie, acidose, hypotensie, shock en nierfalen. Het ontwikkelen van bloedarmoede is meestal niet levensbedreigend, maar als de hematocriet daalt tot 15-20%, moeten rode bloedcellen of volbloed worden getransfundeerd. Transfusie van vers volbloed of concentraten van stollingsfactoren en bloedplaatjes wordt gebruikt bij het DIC-syndroom. In geval van hypoglykemie dient intraveneus een 40% glucose-oplossing te worden toegediend.
De basis van de behandeling van hersenoedeem is ontgifting, dehydratie, beheersing van cerebrale hypoxie en ademhalingsstoornissen (zuurstoftherapie, kunstmatige beademing). Anticonvulsiva worden toegediend indien geïndiceerd. Ervaring met de behandeling van cerebrale malaria heeft de ineffectiviteit en zelfs het gevaar van het gebruik van osmotische diuretica aangetoond: laagmoleculaire dextranen; adrenaline; prostacycline; pentoxifylline; ciclosporine; hyperimmuunserums. Hyperbare oxygenatie wordt eveneens afgeraden.
Bij acuut nierfalen of acuut nier-leverfalen dient de dagelijkse dosis kinine te worden verlaagd tot 10 mg/kg vanwege mogelijke accumulatie van het geneesmiddel en dienen oplossingen te worden toegediend met een snelheid van 20 druppels per minuut. In de beginfase van acuut nierfalen wordt geforceerde diurese toegepast. Indien dit niet het geval is en de azotemie toeneemt, wordt hemodialyse of peritoneale dialyse toegepast, wat doorgaans goede resultaten oplevert. Bij hemoglobinurie wordt de behandeling met het geneesmiddel dat hemolyse veroorzaakt, stopgezet. Indien nodig wordt het vervangen door andere antimalariamiddelen en worden tegelijkertijd glucocorticosteroïden (prednisolon 1-2 mg/kg) en detoxificatietherapie voorgeschreven.
Bij een miltruptuur, die meestal ontstaat bij een snelle en aanzienlijke vergroting van het orgaan, is een spoedoperatie aangewezen.
Voor de behandeling van recidieven van tropische malaria wordt een eerder ongebruikt medicijn gekozen of wordt het oude gebruikt, maar dan in combinatie met andere antimalariamiddelen. Gametendragerschap wordt geëlimineerd met primaquine gedurende 1-3 dagen bij normale therapeutische doses.
De effectiviteit van de malariabehandeling wordt gecontroleerd door onderzoek van een dikke bloeddruppel met een parasitemiegehalte van 1 μl. Deze onderzoeken worden dagelijks uitgevoerd vanaf de eerste tot en met de zevende dag na aanvang van de etiotrope behandeling. Als de parasieten in deze periode verdwijnen, worden er op de veertiende, eenentwintigste en achtentwintigste dag na aanvang van de behandeling verdere onderzoeken naar de bloedpreparaten uitgevoerd.
Evaluatie van de effectiviteit
De effectiviteit van etiotrope behandeling van malaria bij patiënten met malaria wordt beoordeeld aan de hand van drie parameters: vroeg falen (EF), laat falen (LF) en effectieve behandeling.
Na inname van een antimalariamiddel kan de patiënt braken (vooral bij kinderen). Het is belangrijk om te onthouden dat als braken optreedt binnen 30 minuten na inname van het medicijn, dezelfde dosis opnieuw moet worden ingenomen, en na 30-60 minuten - de helft van de gebruikte dosis.
Evaluatie van de effectiviteit van malariabehandeling (WHO, 1996)
Vroegtijdig falen (EF) |
Verergering of aanhouden van de klinische symptomen van malaria bij aanwezigheid van parasitemie gedurende de eerste 3 dagen vanaf het begin van de specifieke therapie |
Late mislukking (LF) |
Herhaling van de karakteristieke klinische symptomen van malaria (inclusief de ontwikkeling van een ernstige aandoening) bij aanwezigheid van parasitemie vanaf de 4e tot de 14e dag vanaf het begin van de specifieke therapie |
Effectiviteit van de behandeling |
Afwezigheid van parasitemie na 14 dagen vanaf het begin van de specifieke therapie bij afwezigheid van RN- en PN-criteria |
Radicale behandeling van malaria
Radicale behandeling van malaria wordt gelijktijdig met de behandeling van malaria of onmiddellijk erna uitgevoerd.
- Ter preventie van exoerythrocytaire recidieven van vivax- en ovale malaria, om de hyptozoïeten te beïnvloeden, wordt primaquine voorgeschreven in een dosering van 45 mg (27 mg base) per dag (3 tabletten) - een kuur van 14 dagen of 6 tabletten - 1 keer per week - gedurende 6-8 weken (bij glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie). Het medicijn tafenoquine - een analoog van primaquine, maar met een hogere klinische werkzaamheid en een lagere frequentie van bijwerkingen - wordt momenteel klinisch getest.
- Om de overdracht van falciparum malaria (door aantasting van gametocyten) te voorkomen, wordt primaquine gebruikt in een dosering van 45 mg (27 mg base) per dag (3 tabletten) gedurende 3 dagen. De behandeling vindt plaats in gebieden waar tropische malaria endemisch is. Bij gebruik van Fansidar bij de behandeling van patiënten die falciparum malaria hebben gehad, wordt primaquine niet voorgeschreven vanwege het effectieve effect van pyrimethamine, een bestanddeel van Fansidar, op de gametocyten van falciparum falciparum.
De behandeling van ernstige en/of gecompliceerde falciparummalaria vindt plaats op de intensive care. Indien orale toediening van medicatie niet mogelijk is, wordt parenterale therapie toegepast met een van de volgende medicijnen:
- kininedihydrochloride - 10-20 mg/kg (tot 2,0 g per dag) intraveneus in 500 ml van een 5% glucose-oplossing, langzaam, 2-3 keer per dag totdat de patiënt herstelt van een ernstige aandoening, daarna een van de orale geneesmiddelen volgens het behandelingsregime voor ongecompliceerde falciparum-malaria;
- Onder moderne omstandigheden worden in sommige landen nieuwe kruidenpreparaten gebruikt om ernstige vormen van falciparum malaria te behandelen (deze preparaten zijn in Rusland niet gecertificeerd): Artemether (Artenam) - 160 mg intramusculair op de eerste dag, vervolgens 80 mg gedurende 6 dagen; Artesunate - 50 mg intramusculair (intraveneus) 2 maal per dag gedurende 7 dagen; Artemisinine - 1200 mg intramusculair gedurende 7 dagen.
De pathogenetische behandeling van malaria hangt af van de ernst van de malaria en het optreden van complicaties. Detoxificatietherapie, correctie van metabole acidose, hypoglykemie, diuretica, antihistaminica, glucocorticosteroïden (indien geïndiceerd), vitaminen, cardiovasculaire en andere medicijnen worden voorgeschreven. Bij anurie kan peritoneale dialyse worden toegepast. Bij de behandeling van hemoglobinurie worden allereerst de medicijnen die hemolyse veroorzaken stopgezet en wordt een massatransfusie van rode bloedcellen uitgevoerd.
Herstellenden worden ontslagen na voltooiing van een volledige etiotrope parasitologische behandeling (stopzetting van de therapie) bij aanwezigheid van 2-3 negatieve bloedresultaten (dikke druppel). Patiënten die vivax malaria en ovale malaria hebben gehad, kunnen een vervolgbehandeling met primaquine ondergaan op poliklinische basis. Patiënten die malaria hebben gehad, worden gedurende 1-1,5 maand gecontroleerd met herhaalde parasitologische tests met een dikke druppel bloed om de 7-10 dagen. Patiënten die vivax malaria, ovale malaria en malariae malaria hebben gehad, worden gedurende twee jaar gecontroleerd, met verplichte parasitologische tests met een dikke druppel bloed bij elke temperatuurstijging.
Het voorkomen
De WHO bestrijdt malaria wereldwijd binnen het kader van het Roll Back Malaria-programma, dat in 1998 werd aangenomen. Momenteel heeft de WHO een nieuw doel gesteld voor de Europese regio: het uitroeien van driedaagse malaria (P. vivax) tegen 2010 en tropische malaria tegen 2015. De belangrijkste schakel in het geheel van maatregelen is de tijdige detectie en behandeling van infectiebronnen.
Preventieve maatregelen tijdens de uitbraak zijn gericht op het tijdig opsporen en behandelen van malaria, evenals van parasietdragers (infectiebronnen), en het bestrijden van malariadragers. Er zijn momenteel geen effectieve vaccins voor actieve immunisatie tegen malaria.
Individuele malariaprofylaxe tijdens een verblijf in een endemisch gebied is gericht op het voorkomen van infectie en een malaria-aanval. Preventie van infectie bestaat uit het nemen van maatregelen ter bescherming tegen muggenbeten (gebruik van insectenwerende middelen, horren voor ramen en deuren, bedgordijnen, kleding die armen en benen bedekt bij een verblijf 's avonds en 's nachts). In overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO bestaat preventie van een malaria-aanval uit het nemen van antimalariamiddelen. Dit wordt alleen aanbevolen voor niet-geïmmuniseerde personen die reizen naar gebieden met een hoog risico op malaria-infectie en een gebrek aan toegankelijke medische zorg (afgelegen medische instellingen, onmogelijkheid tot snelle bloedtesten op malaria).
De noodzaak, duur en frequentie van het gebruik van de medicijnen worden alleen bepaald na overleg met een specialist in infectieziekten. Het is belangrijk om contra-indicaties voor chemotherapie en de aanwezigheid van ernstige bijkomende ziekten te identificeren. Zwangere, niet-geïmmuniseerde vrouwen en jonge kinderen mogen geen gebieden bezoeken waar malaria endemisch is.
Gezien de hoge resistentie van falciparum tegen chloroquine, is mefloquine (250 mg eenmaal per week, 2 weken vóór vertrek naar een endemisch gebied en gedurende 4 weken na terugkeer) momenteel de standaardbehandeling voor de preventie van falciparummalaria, zoals aanbevolen door de WHO. Het gebruik van andere geneesmiddelen (doxycycline, chloroquine in combinatie met proguanil, atovaquine in combinatie met proguanil, primaquine en andere) wordt bepaald door een specialist in infectieziekten, rekening houdend met de epidemiologische situatie in de regio van verblijf en andere bovengenoemde factoren.
Prognose
In de meeste gevallen wordt de sterfte veroorzaakt door tropische malaria, of preciezer gezegd, de cerebrale vorm ervan, die voorkomt bij 10% van de gevallen van ernstige falciparum malaria. Andere vormen van malaria hebben een dodelijke afloop en zijn zeer zeldzaam. Maar tropische malaria leidt, mits tijdig gediagnosticeerd en adequaat behandeld, tot volledig herstel.
Patiënten die tropische malaria hebben gehad, wordt aanbevolen om gedurende 1-1,5 maand observatie in de apotheek te houden en om de 1-2 weken parasitologisch bloedonderzoek te laten uitvoeren. Patiënten die malaria hebben gehad veroorzaakt door P. vivax, P. ovale en P. malariae, dienen gedurende twee jaar in de apotheek te worden geobserveerd. Bij een verhoogde lichaamstemperatuur is laboratoriumbloedonderzoek nodig om malariaplasmodieën snel te kunnen identificeren.