Lupus erythematosus en lupus nefritis

Systemische lupus erythematodes is de meest voorkomende ziekte uit de groep van diffuse bindweefselziekten. De ziekte ontstaat op basis van een genetische onvolkomenheid van het immuunsysteem en wordt gekenmerkt door de productie van een groot aantal auto-antilichamen tegen componenten van de celkern en het cytoplasma. Dit is een schending van de cellulaire verbinding van de immuniteit, wat leidt tot de ontwikkeling van immuuncomplexontstekingen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

De prevalentie van systemische lupus erythematodes in Europese landen bedraagt 40 per 100.000 inwoners en de incidentie bedraagt 5-7 gevallen per 100.000 inwoners. Deze cijfers zijn afhankelijk van ras, leeftijd en geslacht. Meer dan 70% van de patiënten wordt ziek tussen de 14 en 40 jaar, met een piekincidentie tussen de 14 en 25 jaar. Systemische lupus erythematodes ontwikkelt zich 7-9 keer vaker bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd dan bij mannen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken lupus erythematosus en lupus nefritis.

De oorzaak van systemische lupus erythematodes is onbekend. Momenteel wordt de ziekte beschouwd als een multigenetische aandoening. Er zijn echter wel een aantal factoren geïdentificeerd (genetisch, seksueel en omgevingsgebonden) die een rol spelen bij de ontwikkeling van immuunstoornissen die aan de basis liggen van de ziekte.

• Het belang van genetische factoren wordt bevestigd door de raciale kenmerken van de ziekte, de hoge frequentie van ontwikkeling van de pathologie bij personen met bepaalde haplotypes van het HLA-systeem, de hoge prevalentie ervan onder familieleden van patiënten en bij personen met een tekort aan vroege componenten van het complementsysteem (met name de C2-component).
• De rol van geslachtshormonen in de etiologie blijkt uit de significante overheersing van vrouwen bij patiënten met systemische lupus erythematodes, wat verband houdt met het vermogen van oestrogenen om immuuntolerantie te onderdrukken en de verwijdering van circulerende immuuncomplexen door mononucleaire fagocyten. Het belang van hyperoestrogenemie wordt benadrukt door de hoge frequentie van het ontstaan en de verergering van systemische lupus erythematodes tijdens de zwangerschap en na de bevalling, evenals de recente toename van de incidentie van vrouwen in de postmenopauzale periode die hormoonvervangingstherapie gebruiken met oestrogeenbevattende geneesmiddelen.
• Van de omgevingsfactoren wordt de grootste rol gespeeld door ultraviolette straling (begin of verergering van de ziekte na blootstelling aan zonlicht). De reden hiervoor is onduidelijk, maar er wordt aangenomen dat huidbeschadiging door blootstelling aan deze straling de expressie van autoantigenen en daarmee de immuunrespons verhoogt.
• Andere exogene factoren die vaak de ontwikkeling van de ziekte veroorzaken, zijn onder meer medicijnen (hydralazine, isoniazide, methyldopa) en infecties (ook virale).

Lupus nefritis is een typische immuuncomplexnefritis, waarvan het ontwikkelingsmechanisme de pathogenese van systemische lupus erythematodes als geheel weerspiegelt. Bij systemische lupus erythematodes treedt polyklonale activering van B-cellen op, wat kan worden veroorzaakt door zowel een primair genetisch defect als een disfunctie van T-lymfocyten en een afname van de verhouding CD4 ⁺ - en CD8 ⁺ -cellen. Een uitgesproken activering van B-lymfocyten gaat gepaard met de productie van een breed scala aan auto-antilichamen (voornamelijk tegen nucleaire en cytoplasmatische eiwitten) met de daaropvolgende vorming van immuuncomplexen.

Van het grootste belang in de pathogenese van lupus nefritis zijn antilichamen tegen dubbelstrengs (natuurlijk) DNA. Deze antilichamen correleren met de activiteit van nefritis en worden zowel in circulerende als in vaste immuuncomplexen in de glomeruli van de nieren aangetroffen.

De productie van antilichamen tegen DNA dat niet in vrije vorm buiten de cellen aanwezig is (in combinatie met histonen vormt het nucleosomen binnen de complexe structuur van kernchromatine) en daardoor ontoegankelijk is voor het immuunsysteem, wordt mogelijk door het verlies van immuuntolerantie voor het eigen antigeen. Dit fenomeen wordt op zijn beurt geassocieerd met een verstoring van het apoptoseproces – de fysiologische verwijdering van oude en beschadigde cellen. Verstoorde apoptose leidt tot het ontstaan van vrije nucleosomen, die, als gevolg van een gebrekkige fagocytose, samen met andere componenten van de kernen van dode cellen de extracellulaire omgeving binnendringen en het immuunsysteem stimuleren tot de productie van auto-antilichamen (voornamelijk antilichamen tegen nucleosomen, waarvan sommige antilichamen tegen DNA zijn).

Naast antilichamen tegen DNA worden er ook een aantal auto-antilichamen tegen verschillende celstructuren onderscheiden, waarvan de rol in de pathogenese van systemische lupus erythematodes niet gelijk is. Sommige daarvan hebben een hoge specificiteit en pathogeniciteit. Met name anti-Sm-antilichamen zijn pathognomonisch voor systemische lupus erythematodes in het algemeen en worden beschouwd als een vroege preklinische marker voor de ziekte, terwijl anti-Ro- en anti-Clq-antilichamen geassocieerd worden met ernstige nierschade. De aanwezigheid van antifosfolipidenantilichamen wordt geassocieerd met de ontwikkeling van het antifosfolipidensyndroom bij systemische lupus erythematodes (zie "Nierschade bij antifosfolipidensyndroom").

Afzettingen van immuuncomplexen in de nierglomeruli ontstaan door lokale vorming of afzetting van circulerende immuuncomplexen. De vorming van afzettingen wordt beïnvloed door de grootte, lading en aviditeit van immuuncomplexen, het vermogen van het mesangium om ze te elimineren en lokale intrarenale hemodynamische factoren. Het aantal en de lokalisatie van immuunafzettingen en de ernst van de ontstekingsreactie in de glomeruli zijn van groot belang. Door activering van het complementsysteem bevorderen immuuncomplexen de migratie van monocyten en lymfocyten naar de glomeruli, die cytokinen en andere ontstekingsmediatoren afscheiden die de stollingscascade, cellulaire proliferatie en accumulatie van de extracellulaire matrix activeren.

Naast immuuncomplexen spelen ook andere pathogene factoren een rol bij de progressie van lupus nefritis: endotheelschade door antifosfolipide-antilichamen met daaropvolgende verstoring van de prostacyclineproductie en de activering van bloedplaatjes, wat leidt tot microtrombose van de glomerulaire capillairen, arteriële hypertensie (waarvan de ernst te wijten is aan de activiteit van lupus nefritis) en hyperlipidemie bij aanwezigheid van een nefrotisch syndroom. Deze factoren dragen bij aan verdere schade aan de glomeruli.

[ 8 ], [ 9 ]

Symptomen lupus erythematosus en lupus nefritis.

De symptomen van lupus nefritis zijn polymorf en bestaan uit een combinatie van verschillende symptomen, waarvan sommige specifiek zijn voor systemische lupus erythematodes.

• Verhoogde lichaamstemperatuur (van lichte koorts tot hoge koorts).
• Huidletsels: het meest voorkomend zijn erytheem van het gezicht in de vorm van een "vlinder", schijfvormige huiduitslag, hoewel erythemateuze huiduitslag op andere plaatsen ook mogelijk is, evenals zeldzamere soorten huidletsels (urticariële, hemorragische, papulonecrotische huiduitslag, reticulaire of dendritische livedo met ulceratie).
• Gewrichtsschade uit zich meestal in polyartralgie en artritis van de kleine gewrichten van de handen, zelden gepaard gaand met gewrichtsmisvorming.
• Polyserositis (pleuritis, pericarditis ).
• Perifere vasculitis: capillaire ziekte van de vingertoppen, minder vaak van de handpalmen en voetzolen, cheilitis (vasculitis rond de rode rand van de lippen), enantheem van het mondslijmvlies.
• Longschade: fibroserende alveolitis, discoïde atelectase, hoge positie van het middenrif, leidend tot de ontwikkeling van restrictief respiratoir falen.

Complicaties en gevolgen

Het pathologische proces betreft de huid, gewrichten, sereuze vliezen, longen en het hart, maar het grootste gevaar voor het leven van patiënten is schade aan het centrale zenuwstelsel en de nieren. Klinisch gezien wordt nierschade (lupus nefritis) vastgesteld bij 50-70% van de patiënten.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics lupus erythematosus en lupus nefritis.

Gezien het uitgebreide klinische beeld van systemische lupus erythematodes is de diagnose lupus nefritis in de praktijk niet moeilijk.

De diagnose wordt gesteld als aan 4 of meer van de 11 diagnostische criteria van de American Society of Rheumatology (1997) is voldaan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling lupus erythematosus en lupus nefritis.

De behandeling van lupus erythematodes en lupus nefritis is afhankelijk van de activiteit van de ziekte, de klinische en morfologische variant van nefritis. Een nierbiopsie is noodzakelijk om de kenmerken van morfologische veranderingen te bepalen en zo een adequate therapie te selecteren en de prognose van de ziekte te beoordelen. De therapie moet aansluiten bij de activiteit van de ziekte: hoe hoger de activiteit en hoe ernstiger de klinische en morfologische symptomen van de ziekte, hoe eerder actieve therapie moet worden voorgeschreven. De afgelopen 20 jaar is er aanzienlijke vooruitgang geboekt in de behandeling van lupus nefritis dankzij de ontwikkeling van complexe behandelregimes, waaronder voornamelijk twee groepen geneesmiddelen.

Prognose

In de afgelopen decennia heeft immunosuppressieve therapie de grootste impact gehad op het beloop en de prognose van systemische lupus erythematodes en lupus nefritis in het bijzonder. Het gebruik van eerst glucocorticoïden en vervolgens cytostatica leidde tot een toename van de 5-jaarsoverleving van patiënten met systemische lupus erythematodes in het algemeen van 49 naar 92% (1960-1995), van patiënten met lupus nefritis van 44 naar 82%, en van 17 naar 82% bij de meest ernstige vorm, klasse IV.

De belangrijkste factoren voor een ongunstige nierprognose bij patiënten met Yulchanochny-nefritis zijn een verhoogd creatininegehalte in het bloed bij het begin van de ziekte en arteriële hypertensie. Aanvullende prognostische factoren zijn onder andere een lange duur van de nefritis, vertraagde immunosuppressieve therapie, hoge proteïnurie of nefrotisch syndroom, trombocytopenie, hypocomplementemie, een lage hematocriet, het optreden van systemische lupus erythematodes in de kindertijd of na de leeftijd van 55 jaar, evenals negroïde ras, roken, mannelijk geslacht en een lage sociale status. De respons op immunosuppressieve therapie, na één jaar bepaald aan de hand van de proteïnurie en de creatinineconcentratie in het bloed, dient als een handige indicator voor de beoordeling van de nierprognose op lange termijn.

De doodsoorzaken bij patiënten met lupus nefritis zijn onder meer nierfalen, infecties, waaronder sepsis, vaatziekten (coronaire hartziekten, cerebrovasculaire complicaties) en trombo-embolische complicaties, deels geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]