Leukopenie

Leukopenie of neutropenie is een syndroom waarbij het absolute aantal circulerende neutrofielen in het bloed minder is dan 1,5x10 ⁹ / L. De extreme manifestatie van leukopenie is agranulocytose, een aandoening waarbij het aantal granulocyten in het bloed lager is dan 0,5 x ^{10 9} / L.

Synoniemen: neutropenie, leukopenie, granulocytopenie, agranulocytose.

ICD-10 code

D70 leukopenie, agranulocytose.

Epidemiologie van leukopenie

De prevalentie van leukopenie en agranulocytose veroorzaakt door chemotherapie wordt bepaald door de epidemiologie van oncologische en hematologische aandoeningen. Ernstige chronische leukopenie komt voor bij een frequentie van 1 per 100 000 inwoners, aangeboren en idiopathische leukopenie - 1 per 200 000, cyclische leukopenie - 1 per 1 miljoen inwoners. Leukopenie is een frequente manifestatie van aplastische anemie. In Europa worden jaarlijks twee nieuwe gevallen van deze ziekte per 1 miljoen mensen geïdentificeerd, en in Oost-Azië en Afrika - 2-3 keer meer.

De frequentie van de drug agranulocytose veroorzaakt door de benoeming nehimioterapevticheskih drugs in het Verenigd Koninkrijk elk jaar 7 gevallen per 1 miljoen inwoners in Europa - 3,4-5,3 gevallen in de Verenigde Staten - 2,4-15,4 per 1.000.000 mensen. Het risico van het ontwikkelen van medicinale agranulocytose stijgt alleen met de leeftijd in 10% van de gevallen komt het voor bij kinderen en jongeren, meer dan de helft van de gevallen - bij mensen ouder dan 60 jaar. Bij vrouwen ontwikkelt deze complicatie zich 2 keer vaker dan bij mannen. Vancomycine-geïnduceerde neutropenie werd waargenomen bij 2% van de patiënten die het geneesmiddel bij patiënten die thyreostatica - in 0,23% van de gevallen, clozapine - 1% van de gevallen.

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken van leukopenie

• Bij aangeboren vormen van leukopenie is de oorzaak van de ontwikkeling van de ziekte een of ander genetisch defect dat autosomaal recessieve of autosomale dominante en sporadische gevallen van de ziekte overbrengt.
• Bij oncologische ziekten, waaronder oncohematologisch, is de oorzaak van de ontwikkeling van leukopenie meestal - bij lopende chemotherapie, bestralingstherapie (myelotoxische agranulocytose).
• Aplastische anemie, myelofibrose - verworven aplasie van hematopoiese.
• Onderdrukking van normale hematopoëse door tumorcellen - tumorziekten van het bloedsysteem, tumormetastasen in het beenmerg van IDR.
• Metabolische stoornissen, met name tekort aan vitamine B12, foliumzuur, koper, kwashiorkor, verstoring van de afzetting van glycogeen type 2b leiden tot leukopenie.
• Infectie - ernstige sepsis, virale infectie (Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, HIV, hepatitis, parvovirus B19, rubellavirus), schimmels en protozoën (leishmaniasis, histoplasmose, malaria) infectie, tuberculose, brucellose - neutropenie veroorzaakt.
• Niet-chemotherapeutische geneesmiddelen die worden gebruikt in de klinische praktijk, waaronder intensive care, veroorzaken ernstige neutropenie - agranulocytose.

Niet-chemotherapeutische geneesmiddelen die agranulocytose veroorzaken

Klasse van drugs	Bereidingen
Zware metalen	Preparaten die arseen, goud, kwikdiuretica bevatten
Pijnstillers van NSAID's	Acetylsalicylzuur, paracetamol, diclofenac, indomethacine ibuprofen, fenylbutazon, piroxicam, tenoxicam, fenazon
Antipsychotica, kalmerende antidepressiva	Chloordiazepoxide, clozapine, diazepam, galoperidol, imipramine, meprobamaat, fenothiazinen, risperidon, tiapride, barbituratы
Anticonvulsieve geneesmiddelen
Antithyroid-geneesmiddelen	Thiamazol-kaliumperchloraat, thiouracil-derivaten
Antihistaminica	Bromfeniramin, mianserine
Verschillende medicijnen	Acetazolamide, allopurinol, colchicine, famotidine, cimetidine, ranitidine, metoclopramide, levodopa, orale hypoglycemische geneesmiddelen (glibenclamide), volledig retinoïnezuur, tamoxifen, aminoglutethimide, flutamide, sulfasalazine, penicillamine, glucocorticoïden
Verschillende chemicaliën en medicijnen	Verf voor haar, insecticiden, mosterdgas, DCT, medicinale kruiden
Geneesmiddelen gebruikt in de cardiologie	Captopril, flurbiprofen furosemide gidralazin, methyldopa, nifedipine, fenindion, procaïnamide, propafenon, propanolol, spironolacton, tiazidnыe diureticum, lisinopril, ticlopidine, chinidine эtambutol, tinidazool, gentamicine, isoniazide, lincomycine, metronidazol, nitrofuranы, penicilline, rifampicine, streptomycine, thioacetazon, vancomycine , flucytosine, dapson, chloroquine, gidroksihporohin levamisol, mebendazool pyrimethamine, kinine, acyclovir, zidovudine, terbinafine, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin etc.)

Het risico op agranulocytose vooral groot bij ontvangst sulfasalazine, thyreostatica, ticlopidine, goud zouten, penicillamine, dipiridona, metamizol natrium, trimethoprim + sulfamethoxazol (Biseptolum). Voor sommige geneesmiddelen het risico van agranulocytose in verband met de aanwezigheid van grote histocompatibiliteitsantigeen. Agranulocytose veroorzaakt door levamisol, vaak voor bij mensen met een HLA-B27. Joden, clozapine, een geneesmiddel agranulocytose geassocieerd met de haplotypen van HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, Europeanen terwijl clozapine agranulocytose ontstaat wanneer HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Het heeft een betekenis en een ziekte waartegen de agranulocytose ontwikkelen. Hoog risico op agranulocytose bij patiënten met reumatoïde artritis ontvangen captopril, bij patiënten met nierinsufficiëntie die probenecide ontvangen.

[5], [6], [7], [8], [9]

Hoe ontwikkelt leukopenie zich?

Leukopenie kan optreden als gevolg van verminderde productie, circulatie of herverdeling van neutrofielen Neutrofielen in het lichaam worden verdeeld in drie ruimten - het beenmerg, perifeer bloed en weefsels. Geproduceerd neutrofielen in het beenmerg, waardoor die het bloed binnendringen. In het bloed bevinden zich twee poelen neutrofielen - vrij circulerend en marginaal, die aan de vaatwand hechten. De laatste vormen ongeveer de helft van de neutrofielen van het bloed. Neutrofielen verlaten de bloedbaan gedurende 6-8 uur en gaan de weefsels binnen.

Bij chemotherapie en bestralingstherapie sterven jonge, actief prolifererende cellen, d.w.z. Een beenmergpool, myelotoxische agranulocytose. Verstoring van beenmerghemopoiese wordt ook waargenomen in tumorlaesies van het beenmerg, waarbij de tumorcellen worden verplaatst en onderdrukt door beenmerghematopoiese. Bij aplastische anemie wordt een afname van het aantal voorlopers van de myeloïde reeks opgemerkt en de overblijvende cellen zijn functioneel inferieur, missen een adequaat proliferatief vermogen en zijn apoptotisch.

Met sepsis veroorzaakt intravasculaire stimulatie van neutrofielen door geactiveerd complement 5 (C5a) en endotoxine verhoogde migratie van neutrofielen naar het vasculaire endotheel, een afname van het aantal circulerende neutrofielen. Met sepsis is de expressie van G-CSF-receptoren ook verminderd, myeloïde differentiatie is verstoord.

In sommige vormen van congenitaal leukopenie, aplastische anemie, acute leukemie, myelodysplastisch syndroom is een schending van pluripotente myeloïde stamcellen, wat leidt tot een afname van neutrofielproductie.

Leukopenie bij parasitaire infecties met splenomegalie (malaria, kala-azar) treedt op als gevolg van toegenomen sekwestratie van neutrofielen in de milt. Wanneer HIV infectie optreedt hematopoietische progenitorcellen en stromacellen in beenmerg, wat leidt tot een vermindering van neutrofielproductie, de ontwikkeling van auto-antilichamen, verhoogde apoptose van rijpe leukocyten.

Bij congenitale leukopenie is er een mutatie in het G-CSF-receptorgen, evenals een defect in andere moleculen die verantwoordelijk zijn voor signaaloverdracht onder de werking van G-CSF. Als gevolg hiervan stimuleert G-CSF de granulocytopoëse niet in fysiologische doses. Cyclische neutropenie wordt veroorzaakt door een mutatie van het gen dat codeert voor neutrofiel elastase, waardoor de interactie tussen neutrofiel elastase, serpinen en andere stoffen die hematopoëse beïnvloeden, wordt verstoord.

De ontwikkeling van medicinale agranulocytose, niet geassocieerd met chemotherapie, kan te wijten zijn aan toxische, immuun- en allergische mechanismen.

Symptomen van leukopenie

Leukopenie heeft geen specifieke symptomen en kunnen asymptomatisch zijn, zijn manifestaties zijn te wijten aan infectieuze complicaties Daarnaast is het risico van die afhankelijk is van de diepte en de duur van leukopenie. Wanneer het aantal neutrofielen onder 0,1h10 ⁹ / l gedurende de eerste weken van het gedetecteerd in 25% van de patiënten infecties en binnen 6 weken - 100% van de patiënten. Het heeft een waarde van percentage leukopenie patiënten bij wie het aantal neutrofielen snel zijn gevoeliger voor infectieuze complicaties dan patiënten met langdurige neutropenie (bijvoorbeeld chronische neutropenie, aplastische anemie, cyclische neutropenie, en t. D.).

Het optreden van koorts bij leukopenie is het eerste en vaak enige teken van infectie. Bij 90% van de patiënten met neutropenie is koorts een manifestatie van infectie, bij 10% is koorts het gevolg van niet-infectieuze processen (reactie op geneesmiddelen, tumor-koorts, enz.). Bij patiënten die glucocorticoïde hormonen krijgen, kan de infectie optreden zonder de lichaamstemperatuur te verhogen. Bijna de helft van de patiënten met leukopenie heeft koorts met een niet-geïdentificeerde infectiehaard. 25% van de febriele neutropenische patiënten hebben een microbiologisch bewezen infectie, de meeste hebben bacteremie. Zelfs bij 25% van de patiënten wordt de infectie klinisch gediagnosticeerd, maar dit kan niet worden bevestigd door microbiologie. De infectie van patiënten met leukopenie is voornamelijk te wijten aan endogene flora die de foci van infectie koloniseerde.

Uit geïsoleerde leukopenie moet neutropenie worden onderscheiden van een cytostatische aandoening die optreedt onder invloed van chemotherapie. Cytostatische ziekte wordt veroorzaakt door de dood van delende cellen van het beenmerg, maagdarmepitheel, darm en huid. Een frequente manifestatie van cytostatische ziekte is leverschade. Als het, samen met infectieuze complicaties anemie, trombocytopenie, hemorragische syndroom, orale syndroom detecteren (zwelling van mondslijmvlies, ulceratieve stomatitis), darm syndroom (enteropathie of necrotische neutropenische enterocolitis). Necrotische enteropathie - acute ontstekingsproces veroorzaakt door verminderde intestinale epitheliale cellen, die zich manifesteert door meteorisme, frequente diarree, buikpijn. Enteropathie leidt tot de translocatie van microbiële flora met de daaropvolgende ontwikkeling van sepsis, septische shock. De ontwikkeling van septische shock in de staat van agranulocytose necrotische enteropathie gaat vooraf aan 46% van de patiënten.

Het verloop van het infectieuze proces bij patiënten met leukopenie heeft zijn eigen onderscheidende kenmerken

Skorotechnost

Een paar uur verstrijken van de eerste tekenen van infectie tot de ontwikkeling van ernstige sepsis. Bij septische shock in de staat van agranulocytose begon een derde van de patiënten slechts een dag voor het begin van arteriële hypotensie koorts te krijgen. Het resultaat van septische shock bij patiënten met hemoblastosis in de staat van agranulocytose komt 2 keer sneller voor dan bij dezelfde categorie patiënten zonder leukopenie.

Kenmerken van het ontstekingsproces bij leukopenie

Bij een infectie met zacht weefsel is er geen ettering, lokale manifestaties van ontsteking (roodheid, oedeem, pijnsyndroom) kunnen verwaarloosbaar zijn, met een algemene intoxicatie. Necrotische enteropathie leidt vaak tot perianale laesies en ontstekingen, die bij 12% van de patiënten in agranulocytose worden aangetroffen. Longontsteking in de staat van agranulocytose treedt op zonder neutrofiele infiltratie van het longweefsel. In 18% van de gevallen in de eerste 3 dagen met bacteriële pneumonie zijn er geen veranderingen op de röntgenfoto's, het kan alleen worden gedetecteerd met CT. Peritonitis, die het verloop van necrotische enteropathie bemoeilijkt, wordt vaak gewist, zonder uitgesproken pijnsyndroom, er kunnen geen peritoneale symptomen zijn.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Kenmerken van ziekteverwekkers

In de staat van agranulocytose, samen met gemeenschappelijke bacteriële pathogenen, kunnen infectieuze complicaties worden veroorzaakt door pathogenen die zeldzaam zijn bij patiënten zonder leukopenie. Bij langdurige leukopenie kan spontane myoclostridiale necrose optreden, die zich manifesteert door pijn in de spieren, hun oedeem, fulminante sepsis en septische shock. Diagnose wordt gedetecteerd wanneer vrij gas in intermuscular weefsel röntgenfoto of ultrageluid, het pathogeen te identificeren in het bloed en zieke weefsel. Vaak worden herpesvirus-complicaties veroorzaakt door herpes simplex-virussen, cytomegalovirus en het Epstein-Barr-virus geregistreerd. Hoge frequentie van schimmelinfecties veroorzaakt door Candida spp en Aspergillus spp .. Elke tiende patiënt met ARF die zich ontwikkelden in agranulocytose, veroorzaken longschade is Pneumocystis carinii. Meer dan de helft van de patiënten in de agranulocytose-pneumonie die leidt tot ODN wordt veroorzaakt door verschillende pathogenen.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Classificatie van leukopenie

Op duur:

• Acute leukopenie - duur is maximaal 3 maanden.
• Chronische leukopenie - indien de duur ervan langer is dan 3 maanden.

Er zijn vier hoofdtypen van chronische neutropenie:

1. aangeboren,
2. idiopaticheskaya,
3. autoimmunnaya
4. cyclische.

Op het tijdstip van optreden:

• Leukopenie kan aangeboren zijn (Costman-syndroom, cyclische neutropenie) of gedurende het hele leven verworven zijn.

Door ernst van leukopenie:

• De diepte van de afname in het niveau van neutrofielen bepaalt het risico van het ontwikkelen van infectieuze complicaties.

Classificatie van leukopenie naar ernst

Absoluut aantal neutrofielen van het bloed	Mate van leukopenie	Risico op infectieuze complicaties
1-1,5x10 9 / l	Makkelijk	Minimum
0,5 - 1 x 10 9 / l	Gematigde	Gematigde
<0,5x10 9 / л	Ernstig (agranulocytose)	Hoog risico

[24], [25], [26], [27],

Etiopathogenetische classificatie van leukopenie

Overtreding van de vorming van neutrofielen in het beenmerg

• erfelijke ziekten (congenitale, cyclische leukopenie),
• tumorziekten,
• sommige medicijnen (LS), bestraling,
• tekort aan vitamine B12 of foliumzuur,
• aplastische anemie.

Verhoogde vernietiging van neutrofielen

• auto-immune leukopenie,
• chemotherapie
• sekwestratie van neutrofielen - in het apparaat van kunstmatige circulatie, in het apparaat "kunstnier" in het gedrag van de ZvH,
• leukopenie bij virale infecties.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Diagnose van leukopenie

Voor de diagnose van leukopenie vereist absolute telling van bloed neutrofielen, de bepaling van het aantal leukocyten gewoon niet genoeg. In sommige ziekten het absolute aantal neutrofielen drastisch kunnen worden verminderd, terwijl het aantal witte bloedcellen is normaal of verhoogd als gevolg van, bijvoorbeeld lymfocyten, blast cellen, enz. D. Aan deze telling leukocyten formule vervolgens optellen van het percentage granulocyten en het resulterende de som, gedeeld door 100, wordt vermenigvuldigd met het aantal leukocyten. Neutropenie wordt gediagnosticeerd met een aantal neutrofielen lager dan 1,5 × ^{10 9} / L. Het is ook noodzakelijk om de rode bloedcellen en bloedplaatjes te tellen. Vereniging van leukopenie met anemie, trombocytopenie duidt op een mogelijke tumoraandoening van het bloedsysteem. De diagnose wordt bevestigd door de detectie van blastcellen in het perifere bloed of in het beenmerg.

Onderzoek en gestippelde trepanobioptate beenmerg maakt de differentiële diagnose en het mechanisme van de ontwikkeling van leukopenie (verlies neutrofielproductie in het beenmerg, verhoogde afbraak van het bloed, detectie van atypische of blast cellen, etc.) vast.

Wanneer de dim nadere diagnostiek bloed antinucleaire antilichamen, reumatoïde factor, antilichamen antigranulotsitarnye, hepatische voeren tests onderzocht (transaminase, bilirubine, merkers van virale hepatitis, enz.), Het gehalte aan vitamine B12, foliumzuur onderzoeken.

Moeilijkheden kunnen de diagnose zijn van medicinale agranulocytose, niet gerelateerd aan de benoeming van chemotherapie. Bijna 2/3 van de patiënten neemt meer dan twee geneesmiddelen, dus het is altijd moeilijk om ondubbelzinnig te bepalen welke van hen tot agranulocytose hebben geleid.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Criteria voor agranulocytose veroorzaakt door niet-chemotherapeutische geneesmiddelen

• Het aantal neutrofielen is <0,5 × ^{10 9} / L in de aan- of afwezigheid van koorts, klinische tekenen van infectie en / of septische shock.
• Vanaf agranulocytose tijdens de behandeling of binnen 7 dagen na de eerste ontvangst van een preparaat granulocytopoiesis en volledig herstel (> 1,5x10 ⁹ / l neutrofielen in het bloed) binnen uiterlijk een maand na het stoppen.
• Uitsluitingscriteria zijn aangeboren of immuun leukopenie in een voorgeschiedenis, een recente infectieziekte (in het bijzonder een virale infectie), recente chemotherapie of bestralingstherapie, immunotherapie, bloedsysteemaandoeningen.
• Bij medicinale niet-cytotoxische agranulocytose is het aantal bloedplaatjes, erytrocyten en hemoglobineniveaus normaal. De studie van beenmerg laat u toe andere mogelijke oorzaken van agranulocytose uit te sluiten.
• Met medicinale agranulocytose in het beenmerg, meestal normale of matig verminderde totale cellulariteit, zijn er geen myeloïde voorlopercellen.
• In sommige gevallen is er een gebrek aan rijpe myeloïde cellen behoud rijpe vormen (tot myelocyte stage) - de zogenaamde "myeloïde block", die kan worden veroorzaakt door de selectieve interactie van geneesmiddel / antilichaam voor rijpe cellen of initiële herstelstap vertegenwoordigen.
• De afwezigheid van myeloïde voorlopers betekent dat er ten minste 14 dagen moeten verstrijken voordat de leukocyten in het perifere bloed worden teruggevonden.
• Daarentegen kan met een myeloïde blok het herstel van het aantal witte bloedcellen binnen 2-7 dagen worden verwacht.

Het optreden van koorts bij patiënten met agranulocytose is een indicatie voor het uitvoeren van een diagnostisch onderzoek naar een infectieus agens. Microbiologische diagnose bepaalt de keuze van adequate regimes voor antibiotische therapie. Infectie bij patiënten met agranulocytose is vaak polyethyleen, dus het identificeren van slechts één pathogeen zou het diagnostisch zoeken niet moeten stoppen. Naast traditionele microbiologische studies omvat het onderzoek van een patiënt bij agranulocytose:

• detectie van antigenen van schimmels (mannanen, galactomannanen) in het bloed, BAL, CSF,
• detectie in bloedcellen, spoelvloeistof en CSF van herpes simplex-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus en antilichamen daarvoor in serum.

Diagnose van sepsis in deze categorie patiënten is vaak een probabilistisch karakter. Een betrouwbare diagnose van sepsis is gebaseerd op de volgende symptomen:

• klinische manifestaties van infectie of isolatie van de ziekteverwekker,
• SSVR,
• detectie van laboratoriummarkers van systemische ontsteking.

Bij 44% van de patiënten in agranulocytose lijkt koorts echter zonder vastgestelde focus op infectie, slechts 25% van de febriele neutropenische patiënten hebben een microbiologisch bewezen infectie. Een van de SRER-criteria - neutropenie - is altijd aanwezig bij deze patiënten. Het optreden van koorts bij een patiënt bij agranulocytose, zelfs bij afwezigheid van een infectiehaard, moet worden beschouwd als een mogelijke manifestatie van sepsis. Zo'n laboratoriummarker van ontstekingsreacties, zoals procalcitonine van bloed, kan worden gebruikt om sepsis te diagnosticeren bij patiënten met agranulocytose. De hechting van schimmelinfecties, virale infecties die optreden met een klinisch beeld van ernstige sepsis, kan echter gepaard gaan met een normaal of enigszins verhoogd gehalte aan procalcitonine.

De meest frequente infectiecomplicatie bij patiënten met agranulocytose is longontsteking. De diagnose van infectieuze longlesies bij patiënten met agranulocytose moet ook de meest waarschijnlijke pathogenen omvatten.

[40], [41], [42], [43]

Screening op leukopenie

Het tellen van het aantal bloedleukocyten, de leukocytenformule, het absolute aantal bloed-granulocyten.

Behandeling van leukopenie

De patiënt wordt in een afzonderlijke afdeling (isolator) geplaatst. Wanneer het gaat om ziek personeel, is het noodzakelijk om de maatregelen van asepsis en ontsmettingsmiddelen zorgvuldig te volgen (gezichtsmaskers dragen, handen wassen met antiseptica, enz.).

In de meeste gevallen is leukopenie en agranulocytose bij een specifieke behandeling niet nodig. Basic preventieve en therapeutische maatregelen om infecties, de behandeling van infectieuze complicaties zijn al ontstaan en de onderliggende ziekte die leidde tot leukopenie te voorkomen. Verkeerde moet worden beschouwd als voor de behandeling van leukopenie transfusies van vol bloed of geconcentreerde rode bloedcellen, leukocyten ophanging, de benoeming van glucocorticoïd hormonen. Deze kan worden gebruikt in het kader van de behandeling van de onderliggende ziekte die leidde tot de ontwikkeling van leukopenie, zoals systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, sommige vormen van acute leukemie, autoimmuun leukopenie, enz. D. Er wordt op gewezen dat glucocorticoïden qua agranulocytose rekening drastisch verhoogt het risico infectieuze complicaties. Afhankelijk van de fundamentele ziekte splenectomie, May immunosuppressiva (cyclosporine, cyclofosfamide, azathioprine, methotrexaat, etc.) worden gebruikt (bijvoorbeeld aplastische anemie, Felty-syndroom, autoimmune agranulocytose) voor de behandeling van leukopenie.

Bij folaatdeficiëntie is vitamine B12-tekort geïndiceerd bij de benoeming van vitamine B12, foliumzuur in een dosis van maximaal 1 mg / dag, leucovorine bij 15 mg per dag. Bij medicinale niet-chemotherapeutische agranulocytose is het nodig om het medicijn te annuleren, waardoor dit kan ontstaan.

Kenmerken van de behandeling van infectieuze complicaties

De belangrijkste methode voor het bestrijden van complicaties veroorzaakt door neutropenie is de implementatie van maatregelen gericht op de preventie en behandeling van infecties. Patiënten in de staat van agranulocytose in het geval van hechting van infectieuze complicaties moeten in geïsoleerde kamers worden geplaatst. In de meeste gevallen is de infectiebron, in het bijzonder de bacteriële en schimmeletiologie, het maagdarmkanaal, dus bij de ontwikkeling van agranulocytose wordt ontsmetting van de darm uitgevoerd. Voor dit doel worden antibacteriële geneesmiddelen gebruikt die gevoelig zijn voor gramnegatieve flora (ciprofloxacine), trimethoprim / sulfamethoxazol. De laatste heeft ook activiteit tegen pneumocystis-infectie.

Bij afwezigheid van bacteriële infecties worden antibiotica niet voorgeschreven voor profylactische doeleinden. Wanneer er tekenen van een infectie verschijnen, begin dan meteen met empirische antibioticatherapie, die dan kan worden gewijzigd om rekening te houden met een klinisch geïdentificeerd brandpunt en / of microbiologisch bevestigde pathogenen. De vertraagde toediening van antibiotica bij agranulocytose, vooral bij gramnegatieve infecties, verhoogt de mortaliteit door sepsis en septische shock aanzienlijk.

Behandeling voor sepsis en septische shock wordt uitgevoerd volgens geaccepteerde regels. In geval van septische shock voor de invasieve monitoring, zelfs in de aanwezigheid van trombocytopenie na transfusie van bloedplaatjesconcentraat, wordt de radiale of dijbeenslagader gecatheteriseerd en is de centrale ader verplicht. Voor invasieve monitoring bij deze patiënten kan, ondanks leukopenie, pulmonale arteriekatheterisatie met behulp van Svan-Hans-katheter, transpulmonale thermodilutie met behulp van een speciale arteriële katheter worden gebruikt.

In 16% van de patiënten die aan een septische shock stierf, in een toestand van agranulocytose ontdekken massale bloeden in de bijnieren, de meerderheid van de patiënten behandeld met glucocorticoïde hormonen in de loop van chemotherapie, septische shock detecteren relatieve bijnierinsufficiëntie. Daarom is de opname in de behandeling van septische shock, lage doses (250-300 mg per dag) hydrocortison pathogenetisch gerechtvaardigd.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Kenmerken van respiratoire therapie

Het succes van respiratoire therapie bij ODN bij patiënten met leukopenie wordt voornamelijk geassocieerd met het gebruik van niet-invasieve beademing van de longen. Het vermijdt intubatie van de luchtpijp bij een derde van de patiënten van wie de agranulocytose bemoeilijkt wordt door de ontwikkeling van ODN.

Wanneer tracheale intubatie en de overdracht van de patiënt aan de beademing te bevelen de uitvoering van de vroege (binnen de eerste 3-4 dagen) tracheotomie, wat vooral belangrijk is als de patiënt gelijktijdig hemorragische syndroom als gevolg van trombocytopenie.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Kenmerken van voedingsondersteuning

Leukopenie is geen contra-indicatie voor enterale voeding. Patiënten in agranulocytose krijgen een spaarzaam dieet zonder ingeblikt voedsel, overtollige vezels. Bij patiënten zonder leukopenie, enterale voeding voorkomt translocatie van intestinale microflora, de ontwikkeling van dysbiosis, verhoogt de beschermende eigenschappen van het slijmvlies, waardoor het risico van secundaire infectie. In aanvulling op de algemeen aanvaarde indicaties voor de overdracht van de patiënten op totale parenterale voeding bij patiënten met agranulocytose het is voorgeschreven bij patiënten met ernstige mucositis, necrotische enteropathie clostridium enterocolitis.

Het probleem van toegang tot enterale voeding is belangrijk. Uitgedrukt mucositis, oesofagitis, die vaak voorkomen bij patiënten agranulocytose, enterale voeding kan worden uitgevoerd via een maagsonde en de gelijktijdige gastroparese die optreedt na chemotherapie, vooral bij het gebruik van vincristine, methotrexaat met sepsis - in nazointestinalny probe. Bij langdurige mucositis, oesofagitis methode bij uitstek om enterale voeding - gastrostomie. In sommige gevallen, na chemotherapie (vooral met methotrexaat), mucositis, speekselvloed, verminderde hoestreflex zijn zo sterk, dat de vervreemding van de luchtwegen en aspiratie van de patiënten voorkomen, zelfs zonder aanwijzingen van respiratoire insufficiëntie uitvoeren van een tracheotomie. Toepassing van koloniestimulerende factoren.

De duur en diepte van leukopenie kan worden verminderd door het gebruik van CSF, in het bijzonder G-CSF. De werkzaamheid en indicaties voor CSF-toediening zijn verschillend, afhankelijk van de oorzaak van agranulocytose en de toestand van de patiënt.

In oncologische indicaties voor CSF voor het voorkomen van leukopenie en febriele leukopenie optreedt hangt af van de toestand van de patiënt, de leeftijd, de intensiteit van de chemotherapie, nosologies en het stadium van de belangrijkste ziekte.

Wanneer het medicinaal gebruik agranulocytose CSF duur geneesmiddel agranulocytose gemiddeld 3-4 dagen na G-CSF of granulocyt-macrofaag CSF verkorten (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) wordt toegediend in een dosis van 5 mg / kg per dag tot het niveau van granulocyten (leukocyten) vergroten hoger dan 1,5-2х109 / l. Echter, kan G-CSF niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik in de medische agranulocytose, want samen met de data, de bevestiging van de werkzaamheid van de drugs, en de resultaten onvoldoende zijn het gebruik ervan in drug agranulocytose. Toepassing van transfusies van granulocytconcentraat.

De ernst van de infectieuze complicaties in agranulocytose kunnen granulocyttransfusie concentraat te verminderen. Concentreer granulocyten, in tegenstelling tot de leukocyten en leykovzvesi concentraat verkregen na een speciale training donoren. Donoren 12 uur voor het verzamelen van de granulocyten voorgeschreven glucocorticoïde hormonen (kenmerkend 8 mg dexamethason) en 5-10 mg / kg s.c. Met G-CSF, waarna werken met speciale granulocyten aferese automatische bloed fractioneerinrichting. Met dit regime kan men van één donor naar (70-80) x10 ^9- cellen verzamelen. Er zijn geen wettelijke normen in Rusland die hormonen en CSF toestaan aan donoren te worden toegediend. Gegevens over de effectiviteit van granulocytentransfusies voor de behandeling van sepsis bij patiënten met agranulocytose tegenstrijdig. Daarnaast is deze behandelmethode een groot aantal bijwerkingen (risico van overdracht van virale infectie, immunisatie, pulmonaire complicaties). Zo granulocyttransfusie concentraten kunnen nog niet worden aanbevolen voor routine gebruik bij de behandeling van sepsis bij patiënten agranulocytose.

[56], [57], [58], [59]

Hoe wordt leukopenie voorkomen?

Preventie van leukopenie veroorzaakt door chemotherapie wordt in de regel niet uitgevoerd. Als de nier- en / of leverfunctie verminderd is, moeten de doses chemotherapeutische geneesmiddelen worden verlaagd, omdat cumulatie van geneesmiddelen mogelijk is, wat kan leiden tot langdurige, soms onomkeerbare agranulocytose. Preventieve toediening van granulocytenkolonie-stimulerende factor (G-CSF) wordt uitgevoerd in bepaalde categorieën van oncologische en oncohematologische patiënten tijdens chemotherapie om leukopenie te voorkomen en / of de duur ervan te verkorten.

Voor de preventie van agranulocytose veroorzaakt door niet-chemotherapeutische geneesmiddelen, is het noodzakelijk om rekening te houden met de geschiedenis en indicatie van de ontwikkeling van leukopenie bij het voorschrijven van medicijnen.

Voorspelling van leukopenie

Sterfte in de complicaties van leukopenie, die plaatsvond tijdens de behandeling van kanker, varieert van 4 tot 30%. Met medicinale niet-chemotherapeutische agranulocytose in de afgelopen decennia is de mortaliteit gedaald van 10-22% in de jaren 1990 tot 5-10% op dit moment. Deze daling was het gevolg van betere zorg voor patiënten, adequate antibioticatherapie van infectieuze complicaties, in sommige gevallen de toepassing van liquor. Een hogere mortaliteit wordt waargenomen bij medicinale agranulocytose bij ouderen, evenals bij patiënten bij wie het zich ontwikkelde tegen een achtergrond van nierinsufficiëntie of gecompliceerd door bacteriëmie, septische shock.

Informatie voor patiënt

Tijdens het bezoek aan leukopenie of agranulocytose arts de patiënt is verplicht om de patiënt te informeren dat hij dienen af te gaar vlees, ruw water, gebruik sappen, zuivel alleen in de originele verpakking, en onderworpen aan pasteurisatie. Het is verboden om ongewassen rauwe groenten en fruit te nemen. Bij bezoek aan openbare plaatsen moet de patiënt een gezichtsmasker dragen en contact vermijden met mensen die aan ademhalingsaandoeningen lijden. Wanneer er een verhoogde lichaamstemperatuur is - onmiddellijke toegang tot medisch personeel en, in de regel, ziekenhuisopname.