Laparoscopie

Laparoscopie is een methode voor direct optisch onderzoek van de buikorganen.

Afhankelijk van het tijdstip van uitvoering kan laparoscopie gepland of uitgevoerd worden op spoedbasis, vóór een operatie en in de vroege of late postoperatieve periode.

Momenteel kunnen we binnen de operatieve gynaecologie drie hoofdgebieden van laparoscopisch onderzoek onderscheiden: diagnostiek, therapie en controle.

Therapeutische laparoscopie kan conservatief en operatief zijn. Conservatieve therapeutische laparoscopie is de uitvoering van niet-invasieve behandelmethoden onder controle van een laparoscoop (toediening van geneesmiddelen, weefselinjecties, enz.). Operatieve therapeutische laparoscopie is een chirurgische ingreep die gepaard gaat met een schending van de integriteit van organen en weefsels (weefseldissectie, drainage van holtes, coagulatie van bloedende gebieden, enz.). Momenteel is er een nieuwe trend ontstaan in laparoscopie: het gebruik ervan om het verloop van genezingsprocessen, de effectiviteit van chirurgische ingrepen aan de genitaliën en de resultaten van behandelingen op afstand te monitoren (controlelaparoscopie).

Diagnostische laparoscopie is de laatste, niet de eerste, fase van diagnostiek. Een praktiserend arts mag het cruciale belang van klinische diagnostische methoden niet vergeten, aangezien de diagnose in meer dan de helft van de gevallen wordt gesteld op basis van anamnesegegevens. Te lange onderzoeken, ongerechtvaardigde meervoudige en langdurige, mislukte behandelingen van patiënten zonder bevestiging van de diagnose zijn echter onaanvaardbaar. Dit leidt tot vergevorderde vormen van de ziekte, vermindert de afweer van het lichaam en verslechtert de prognose van de behandeling.

De grote mogelijkheden van moderne endoscopie hebben de indicaties voor laparoscopie aanzienlijk uitgebreid en de contra-indicaties sterk verminderd. Over het algemeen is een indicatie voor laparoscopie de onmogelijkheid om een diagnose te stellen met behulp van conventionele klinische onderzoeken of de noodzaak van differentiële diagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoscopie: indicaties

Indicaties voor diagnostische laparoscopie zijn: verdenking op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap; bepaling van de toestand van de eileiders vóór een operatie vanwege tubaire onvruchtbaarheid; vaststelling van de aard van de misvormingen van de inwendige geslachtsorganen; verdenking op uitwendige genitale endometriose (eierstokken, bekkenperitoneum, uterosacrale ligamenten); verdenking op een tumorachtige formatie van de eierstokken; opheldering van de locatie van het intra-uteriene anticonceptivum (indien het vermoeden bestaat dat dit zich in de buikholte bevindt); aanhoudend pijnsyndroom van onbekende oorsprong; verdenking op ovariële apoplexie; verdenking op ruptuur van een ovariële cyste; verdenking op torsie van de ovariële tumorsteel of de steel van een subsereuze myomatische knoop; verdenking op tubo-ovariële formatie; beoordeling van de ernst en mate van schade aan de baarmoeder tijdens de perforatie; onmogelijkheid om acute chirurgische pathologie uit te sluiten.

Patiënten voorbereiden op laparoscopie

De voorbereiding van patiënten voor een laparoscopie verloopt op dezelfde manier als voor een laparotomie.

Voor pijnbestrijding is endotracheale anesthesie de beste methode, waarbij zowel diagnostische manipulaties als chirurgische ingrepen mogelijk zijn.

De laparoscopische operatie begint met het aanleggen van een pneumoperitoneum. Koolstofdioxide of lachgas wordt gebruikt om een pneumoperitoneum te creëren. Deze chemische verbindingen worden gemakkelijk en snel geresorbeerd, in tegenstelling tot zuurstof en lucht, veroorzaken ze geen pijn of ongemak bij patiënten (integendeel, lachgas heeft een pijnstillende werking) en vormen ze geen embolieën (daarom bindt koolstofdioxide, na in de bloedbaan te zijn doorgedrongen, zich actief aan hemoglobine). De optimale plaats voor gasinblazing in de buikholte is een punt gelegen in het snijpunt van de middellijn van de buik met de onderrand van de navelstreng (bij de keuze van een punt voor gasinblazing wordt rekening gehouden met de locatie van de epigastrische vaten, de aorta en de vena cava inferior; in dit opzicht wordt het gebied rond de navelstreng binnen een straal van 2 cm als het veiligst beschouwd). Gas wordt met een Veress-naald in de buikholte gepompt. Het ontwerp van de Veress-naald is voorzien van een stompe veer die buiten de naald uitsteekt bij afwezigheid van externe weerstand. Dit ontwerp beschermt de buikorganen tegen beschadiging door de naaldpunt. Gas wordt in de buikholte geïnjecteerd met behulp van een laparoflator, die de druk en de gasstroom regelt.

De introductie van de eerste ("blinde") trocar is de belangrijkste fase in de laparoscopietechniek. De huidige stand van de laparoscopische technologie voorziet in het gebruik van twee soorten trocars, waardoor de veiligheid van de "blinde" introductie gewaarborgd is:

• trocars met een beschermingsmechanisme - lijken op het ontwerp van de Veresh-naald - bij afwezigheid van externe weerstand wordt de punt van de trocar geblokkeerd door een stomp veiligheidsmechanisme;
• "visuele" trocars - de opvoering van de trocar door alle lagen van de voorste buikwand wordt aangestuurd door een telescoop.

Het inbrengen van extra trocars gebeurt strikt onder visuele controle.

Bij alle laparoscopie moet endotracheale anesthesie of gecombineerde anesthesie (langdurige epidurale verdoving in combinatie met endotracheale anesthesie) worden toegepast. De voorkeursmethode moet gecombineerde anesthesie zijn, omdat deze niet alleen een adequate anesthesiebescherming biedt, maar ook een therapeutisch effect (verlichting van intestinale parese, verbetering van de cardiovasculaire en nierfunctie, optimalisatie van de cerebrale bloedstroom), wat belangrijk is bij patiënten met purulente intoxicatie.

Techniek voor het uitvoeren van laparoscopie

De techniek voor het uitvoeren van laparoscopie varieert bij patiënten met een voorgeschiedenis van bekkenchirurgie en bij patiënten die geen eerdere operatie hebben ondergaan. In typische gevallen wordt een Veress-naald ingebracht via de onderste hemisfeer van de navel om een pneumoperitoneum te creëren. Bij laparoscopie na een of meer eerdere laparotomieën (met name in de onderste mediale lijn of gecompliceerde postoperatieve periode), evenals bij een uitgesproken adhesieproces, wat bijna altijd aanwezig is bij purulente ontsteking van de uteriene aanhangsels, verdient het de voorkeur om de Veress-naald in te brengen in het linker hypochondrium of mesogastrium. Dit komt doordat de ribbenboog een natuurlijke boog vormt, waardoor er een vrije ruimte ontstaat tussen het pariëtale peritoneum en de intra-abdominale organen. De plaats van inbrenging van de optische trocar hangt af van het type eerdere incisie in de voorste buikwand: bij een transversale laparotomie kan dit de navelstreek zijn; Bij een incisie in de middenlijn kan dit een punt zijn op 2-5 cm afstand van de bovenhoek van het litteken.

Voordat de optische trocar wordt ingebracht, is een gastest noodzakelijk. Deze test is bedoeld om de afwezigheid van verklevingen te controleren. Hiervoor wordt een halfgevulde injectiespuit met oplossing gebruikt om de voorste buikwand te prikken op de plaats waar de trocar moet worden ingebracht. Als er gas uit de buikholte wordt verkregen, kan de test als negatief worden beschouwd (geen verklevingen). De test wordt herhaaldelijk uitgevoerd, waarbij de prikrichting van de naald wordt gewijzigd, waarna de optische trocar wordt ingebracht.

Vervolgens worden, met de operatietafel in horizontale positie, de buikorganen geïnspecteerd, met verplicht onderzoek van het pariëtale en viscerale peritoneum, de blindedarm, de lever, de galblaas, de pancreasregio en de darmlissen om acute chirurgische pathologie van deze organen (purulente appendicitis, pancreasnecrose, enz.) uit te sluiten en interintestinale en subdiafragmatische abcessen te identificeren. Indien exsudaat wordt aangetroffen, wordt dit afgezogen en is verplicht materiaal te verzamelen voor bacteriologisch onderzoek.

Vervolgens beginnen ze met het inspecteren van de inwendige geslachtsorganen. Voor een beter zicht is het noodzakelijk om de baarmoeder te "canuleren" (met uitzondering van obstetrische patiënten), waardoor deze in de meest comfortabele positie kan worden bewogen en gefixeerd.

In bijna alle gevallen gaan ontstekingsveranderingen in de inwendige geslachtsorganen gepaard met een adhesieproces, tot en met een adhesieve bekkenperitonitis. Daarom is adhesiolyse de eerste stap van de operatie.

Adhesiedissectie kan worden uitgevoerd met een scherpe methode met daaropvolgende coagulatie van de bloedende vaten of met monopolaire coagulatie in de "snijdende" modus, wat leidt tot preventieve hemostase. In dit geval vereist deze laatste procedure constante controle van het instrument, aangezien elk, zelfs kortdurend, contact met omliggende organen (grote vaten, darmlissen) kan leiden tot complicaties (verbranding, bloeding).

Bij het losmaken van verklevingen kunnen de holten van de tubo-ovariële formaties opengaan. Daarom moet de adhesiolyse gepaard gaan met herhaaldelijk spoelen van de bekkenholte met warme zoutoplossing met toevoeging van antiseptica (dioxidine, chloorhexidine).

Bij purulente salpingitis omvat het adequate interventievolume adhesiolyse, sanering en transvaginale (via de colpotome-opening) drainage van het kleine bekken.

Bij purulente salpingo-oophoritis en pelviene peritonitis met de vorming van een ingekapseld abces in de recto-uteriene pouch wordt de adequate behandeling beschouwd als mobilisatie van de uteriene aanhangsels, lediging van het abces, sanering en actieve aspiratiedrainage via een colpotome-opening.

Wanneer er een pyosalpinx is gevormd, is het noodzakelijk om de eileider(s) te verwijderen, aangezien de kans op herstel van de functie ervan in de toekomst onwaarschijnlijk is en het risico op progressie of recidief van het purulente proces, evenals op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, hoog is. Het is beter om de focus van de purulente ontsteking te verwijderen en de patiënt te verwijzen naar behandeling met in-vitrofertilisatie dan om vervolgens langdurige pogingen te ondernemen om een orgaan dat zijn functie heeft verloren te revalideren.

Bij een kleine pyovara (tot 6-8 cm in diameter) en de aanwezigheid van intact ovariumweefsel is het raadzaam de purulente formatie te verwijderen en een ovariumstomp te vormen met catgut- of (beter) vicrylhechtingen. Bij een ovariumabces wordt dit verwijderd.

Indicaties voor verwijdering van baarmoederaanhangsels zijn onomkeerbare purulent-necrotische veranderingen erin. Bij een gevormde purulente tubo-ovariale formatie (tubo-ovarieel abces) wordt de verwijdering uitgevoerd door bipolaire coagulatie van ligamenten en vaten met hun daaropvolgende kruising (infundibulair-pelvisch ligament, eigen ovariumligament, uterien deel van de eileider en vaten van het mesovarium en de mesosalpinx). Bipolaire coagulatie zorgt voor betrouwbare hemostase en is veilig in gebruik. Er ontstaat geen korstje, maar het verdampt alleen weefsel, wat leidt tot eiwitdenaturatie en vasculaire obliteratie.

De optimale methode voor het verwijderen van verwijderde organen en weefsels (eileider, eierstok, aanhangsels) is posterieure colpotomie, die vervolgens wordt gebruikt voor adequate drainage van de bekkenholte. Anatomische vereisten voor transvaginale drainage:

• het recto-uteriene zakje is de laagst gelegen anatomische formatie van het peritoneum, waarin exsudaat zich ophoopt als gevolg van de zwaartekracht;
• er zijn geen grote cellulaire ruimtes en organen grenzend aan de wond.

De incisie is veiliger te maken vanuit de buikholte met behulp van een klem die transvaginaal in de achterste fornix wordt ingebracht. De klem wordt onder laparoscoopcontrole in de Douglas-ruimte ingebracht, waarna het te verwijderen weefsel tussen de takken wordt geplaatst en via de vagina wordt geëxtraheerd. Bij een grote formatie is het noodzakelijk om de incisie in de vaginawand te verbreden tot de gewenste afmetingen.

Er kunnen problemen ontstaan bij het verwijderen van necrotisch weefsel, omdat het vastpakken met een klem tot fragmentatie leidt. In dit geval is het gebruik van een plastic zak die via een colpotomewond in de bekkenholte wordt gestoken, geïndiceerd. Het te verwijderen weefsel wordt in de zak geplaatst, de "hals" wordt met een klem vastgepakt en de zak wordt samen met de inhoud verwijderd. Indien geen zak beschikbaar is, kan deze worden vervangen door een medische rubberen handschoen.

Alle operaties moeten worden voltooid met herhaaldelijke, grondige spoelingen van de bekkenholte en revisie van de suprahepatische ruimte om te voorkomen dat er pus en bloed in stroomt en het verwijderen van één of twee drainagebuisjes via de colpotomewond.

In bijna alle gevallen is aspiratie-spoeldrainage geïndiceerd. Daarom is het raadzaam om dubbellumen siliconen drainageslangen te gebruiken die vervolgens op het aspiratie-spoelsysteem worden aangesloten.

Actieve aspiratie dient te worden uitgevoerd met behulp van het OP-1-apparaat om gunstige omstandigheden te creëren voor reparatie en actieve evacuatie van exsudaat. Hiervoor worden één of twee siliconenrubberen buisjes met dubbel lumen en een diameter van 11 mm met een geperforeerd uiteinde in de bekkenholte ingebracht en via de colpotomieopening naar buiten gebracht (of, indien er geen omstandigheden voor colpotomie zijn, via extra tegenopeningen in de hypogastrische delen). Een chirurgisch zuigapparaat (OP-01) wordt aangesloten. Aspiratie-wasdrainage (AWD) wordt uitgevoerd door een furacilineoplossing (1:5000) via het nauwe lumen van de buis in te brengen met een snelheid van 20 druppels per minuut en aspiratie onder een druk van 30 cm waterkolom gedurende 2-3 dagen (afhankelijk van de ernst van het proces) met periodieke straalreiniging van de buisjes bij aanwezigheid van purulente "pluggen".

Deze behandelmethode wordt beschouwd als een pathogenetische therapiemethode, die de primaire focus beïnvloedt. In dit geval:

1. er vindt een actieve uitspoeling en mechanische verwijdering van geïnfecteerde en toxische inhoud van de buikholte plaats;
2. het hypothermische effect van afgekoelde furaciline stopt de verdere groei van microbiële invasie, helpt de zwelling in het aangetaste orgaan en de omliggende weefsels te verlichten, voorkomt het binnendringen van gifstoffen en micro-organismen in het bloedsomloop- en lymfestelsel;
3. betrouwbare uitstroom van wasvloeistof onder negatieve druk elimineert de mogelijkheid van ophoping van oplossing in de buikholte, maakt het mogelijk het peritoneum te reinigen van fibrine en necrotisch detritus en vermindert zwelling en weefselinfiltratie.

Bij uitgesproken purulent-necrotische veranderingen van de inwendige geslachtsorganen en een uitgesproken adhesieproces na loslating van de verklevingen, worden grote wondoppervlakken gevormd, wat enerzijds leidt tot de productie van een aanzienlijke hoeveelheid wondsecretie en anderzijds de vorming van grove littekenweefselveranderingen bevordert. In de vroege postoperatieve periode (vooral zonder aspiratie-spoeldrainage) is de vorming van sereuze of purulente holtes met daaropvolgende activering van het proces mogelijk, wat leidt tot een langdurig beloop van de ziekte, recidieven en volledige uitzichtloosheid van het herstel van de voortplantingsfunctie.

In deze gevallen is een herhaalde (dynamische) laparoscopie geïndiceerd. Het doel hiervan is om nieuw gevormde verklevingen los te maken, het kleine bekken grondig te ontsmetten en hydroperitoneum te creëren als een van de methoden om de vorming van verklevingen te voorkomen.

Een herhalingslaparoscopie wordt uitgevoerd op de 3e, 5e en 7e dag na de eerste operatie. Onder intraveneuze anesthesie worden optische en manipulatietrocars "stom" ingebracht via dezelfde puncties. Alle fasen van de operatie worden achtereenvolgens uitgevoerd. De laatste operatie eindigt met het creëren van een hydroperitoneum (polyglucine 400 ml, hydrocortison 125 mg).

Laparoscopie: contra-indicaties

Contra-indicaties voor laparoscopie zijn:

1. hart- en vaatziekten in het stadium van decompensatie;
2. longinsufficiëntie;
3. acuut lever- en nierfalen;
4. diabetes mellitus in het decompensatiestadium;
5. hemorragische diathese;
6. acute infectieziekten;
7. uitgebreide verklevingen in de buikholte.

Complicaties van laparoscopie

Bij het uitvoeren van laparoscopie ontstaan complicaties die een gevolg zijn van het ‘blind’ uitvoeren van manipulaties en die zowel optreden in het stadium van het aanbrengen van pneumoperitoneum als in het stadium van het inbrengen van de eerste trocar.

Bij het inbrengen van een Veress-naald zijn de meest voorkomende complicaties verwondingen aan de darmen, het omentum, de hoofdvaten en subcutaan emfyseem.

Complicaties bij het inbrengen van de eerste ‘blinde’ trocar kunnen bestaan uit uitgebreide verwondingen aan parenchymale organen, darmen en grote bloedvaten.

Bij het binnendringen in de buikholte kan de darm beschadigd raken, vooral bij het inbrengen van de eerste (optische) trocar. In dit geval raakt de samengegroeide dunne darm doorgaans beschadigd. Schade aan de distale delen van de darm is mogelijk bij het losmaken van het kapsel van een purulente tubo-ovariële formatie van het aangrenzende darmdeel bij patiënten met gecompliceerde vormen van het purulente proces.

Onmiddellijke herkenning (inspectie, het optreden van darmafscheiding, in twijfelgevallen - toediening van een methyleenblauwoplossing in het rectum) dient als preventieve maatregel tegen de ernstigste complicaties. Met voldoende ervaring van de arts kunnen defecten laparoscopisch worden verholpen, volgens alle chirurgische regels (afhankelijk van de mate van darmbeschadiging worden mucomusculaire en/of sereus-musculaire hechtingen van vicryl aangebracht). Bij twijfel over de mogelijkheid om een dergelijke operatie laparoscopisch uit te voeren, evenals bij darmletsel aan het begin van de operatie, is het noodzakelijk om onmiddellijk een laparotomie uit te voeren.

Blaasletsel met trocars is mogelijk door het niet naleven van de chirurgische techniek bij patiënten met een niet-geledigde blaas of door het wegglijden van het instrument. In de regel is de bodem of de achterwand van het orgaan beschadigd. De blaaswond moet onmiddellijk worden gehecht met twee rijen mucomusculaire en musculair-musculaire afzonderlijke catguthechtingen (of één rij catguthechtingen en één rij vicrylhechtingen). Vervolgens wordt een Foley-katheter in de blaas ingebracht.

Ureterse schade kan optreden wanneer het ligamentum infundibulum pelvium wordt gekruist, vooral wanneer dit inflammatoir geïnfiltreerd is. Een andere plaats van ureterse schade kan het parametrium zijn wanneer parametriumweefsel geïnfiltreerd is bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking. In dit geval kan de ureter verplaatst en gefixeerd worden door het inflammatoire infiltraat.

Er moet altijd rekening worden gehouden met de mogelijkheid van letsel aan de urineleiders. Daarom moet visuele controle en, indien nodig, isolatie van de urineleider van het ontstekingsinfiltraat een strikte regel zijn.

Bij vermoeden van ureterletsel wordt methyleenblauw intraveneus toegediend. Indien de diagnose wordt bevestigd, wordt onmiddellijk een laparotomie uitgevoerd. Bij pariëtale letsels wordt de ureterwand gehecht. Bij kruising met een ureterkatheter of stent wordt een ureterocystoanastomose toegepast.

In de postoperatieve periode worden de antibacteriële, infuus- en resorptietherapie voortgezet, gevolgd door revalidatie gedurende 6 maanden.

De behandelresultaten worden beoordeeld op basis van het welzijn van de patiënt, de temperatuurreactie, bloedparameters en dynamische laparoscopische gegevens. Bij een gunstig verloop van het ontstekingsproces, als gevolg van conservatieve chirurgische behandeling, normaliseren de toestand en de klinische en laboratoriumparameters (temperatuur, leukocytenaantal) van de patiënt binnen 7-10 dagen. Bij correct uitgevoerde revalidatie is het resultaat van purulente salpingitis klinisch herstel, wat echter problemen met de voortplanting bij patiënten niet uitsluit.

De gevolgen van acute ontstekingen blijven ernstig: bij 20% van de vrouwen wordt progressie van de ziekte waargenomen, recidieven bij 20-43%, onvruchtbaarheid bij 18-40%, chronisch bekkenpijnsyndroom bij 24% en er zijn ook gevallen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap opgemerkt.

Daarom hebben patiënten met purulente salpingitis, na verlichting van de acute ontsteking, een langdurige revalidatie nodig die gericht is op het voorkomen van terugval van de ziekte en het herstellen van de vruchtbaarheid.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]