Labyrinthitis (ontsteking van het binnenoor)

Labyrint (otitis media, ontsteking van het binnenoor) is een ontstekingsziekte van het binnenoor die ontstaat als gevolg van het binnendringen van pathogene micro-organismen of hun toxines en die zich manifesteert door een gecombineerde disfunctie van de perifere receptoren van het vestibulaire en auditieve analysatoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Volgens samenvattende statistieken vertegenwoordigde otogene labyrintitis eind jaren vijftig 1,4-5,4% van het totale aantal purulente otitis media. Aangezien het grootste aantal gevallen van labyrintitis verband houdt met middenoorontsteking, is preventie een tijdige diagnose en effectieve behandeling van otitis media, die vooral kinderen treft. Middenoorontsteking in het tandvlees is het gevolg van de overgang van het ontstekingsproces van de neus- en keelholte via de gehoorgang naar de middenoorholte. Daarom is zorgvuldige reiniging van de neus, neus- en keelholte een preventieve maatregel tegen otitis en otogene complicaties.

Oorzaken labyrintitis

Labyrintitis kan worden veroorzaakt door diverse virussen, bacteriën en hun toxines, en door trauma. De infectiebron is meestal een ontstekingscentrum in de middenoorholtes of de schedel, gelegen in de nabijheid van het labyrint (acute en chronische middenoorontsteking, mastoïditis, cholesteatoom, petrositis). Bij purulente middenoorontsteking dringt de infectie door tot in het labyrint.

De dominante rol wordt gespeeld door bacteriën - streptokokken, stafylokokken en Mycobacterium tuberculosis. De verwekkers van meningogene labyrintitis zijn meningokokken, pneumokokken, Mycobacterium tuberculosis, bleek treponema, influenzavirussen en bofvirussen.

Pathogenese

Verschillende factoren zijn van belang voor het ontstaan van labyrintitis: de algemene en lokale reactiviteit van het organisme, de aard en mate van virulentie van de ziekteverwekker, de kenmerken van de manifestatie van het ontstekingsproces in het middenoor en de schedelholte, en de routes van infectiepenetratie in het binnenoor. Er worden de volgende soorten infectiepenetratie in het binnenoor onderscheiden: tympanogeen (vanuit de middenoorholte via de labyrintvensters, fistel), meningogeen (vanuit de subarachnoïdale ruimte van de hersenen) en hematogeen (via de bloedvaten en lymfebanen bij patiënten met algemene infectieziekten van virale oorsprong).

De overgang van het ontstekingsproces vanuit het middenoor is mogelijk in elk deel van de labyrintwand, maar vindt meestal plaats via de membraanachtige structuren van de labyrintvensters en het laterale halfcirkelvormige kanaal. Bij acute purulente middenoorontsteking en chronische purulente mesotympanitis verspreidt het ontstekingsproces zich door de vensters heen zonder hun integriteit te schenden of door te breken, wat leidt tot de ontwikkeling van acute diffuse sereuze of purulente labyrintitis. Bij chronische purulente epitympanitis vindt de uitbreiding van de ontsteking plaats door vernietiging van de botlabyrintwand door het pathologische proces, vaak in combinatie met een doorbraak van de membraanachtige structuren van de vensters; de infectie kan zich verspreiden via de "hervormde paden" (vaten, afdichtingen).

Bij de pathogenese van labyrintitis als gevolg van trauma zijn de volgende factoren van belang: schending van de integriteit van het bot- en membraneuze labyrint, de mate van oedeem, bloeding in de peri- en endolymfatische ruimte. Indien er naast labyrintitis ook sprake is van een schending van de bloedcirculatie in een van de terminale takken van de arteria auditiva interna (compressie, bloedstasis), dan ontwikkelt zich necrotische labyrintitis. Compressie van slagaders met een kleine diameter zoals de arteria auditiva interna wordt bevorderd door endolymfatisch oedeem, wat zich vooral vaak uit in sereuze ontsteking. Beperkte labyrintitis wordt alleen waargenomen bij chronische purulente epitympanitis met cariës en cholesteatoom. Bij chronische purulente epitympanitis vindt vernietiging van de wand van het botlabyrint plaats onder invloed van het ontstekingsproces of cholesteatoom, wat door druk bijdraagt aan het ontstaan van een fistel van het labyrint.

Meestal is de fistel gelokaliseerd in het gebied van het laterale halfcirkelvormige kanaal, maar kan zich ook vormen in het gebied van de basis van de stijgbeugel, het voorgebergte en andere halfcirkelvormige kanalen. Tijdens de periode van verergering van de ontsteking verschijnt er exsudaat in het middenoor, waardoor een beperkte labyrintitis overgaat in een diffuse. Bij syfilis is elke overgang van een specifiek ontstekingsproces naar het labyrint mogelijk, inclusief hematogene.

Vanuit de schedelholte aan de kant van de hersenvliezen dringt de infectie door tot in het binnenoor via het aquaduct van het cochlea en de inwendige gehoorgang.

Bij de pathogenese van labyrintitis die ontstaat als gevolg van trauma, zijn de volgende factoren van belang: verstoring van de integriteit van het vliezige en benige labyrint, hersenschudding en bloeding in de peri- en endolymfatische ruimten.

Morfologische veranderingen in het binnenoor zijn verschillend bij sereuze, purulente en necrotische labyrintitis.

Sereuze labyrintitis wordt gekenmerkt door endolymfatisch oedeem, zwelling, vacuolisatie en desintegratie van het neuro-epitheel. Purulente labyrintitis wordt gekenmerkt door een ophoping van polymorfonucleaire leukocyten en bacteriën in de perilymfatische ruimte tegen de achtergrond van verwijde bloedvaten. Vervolgens treden deze veranderingen op in de endolymfatische ruimte, vordert het oedeem en treedt necrose op van de membraneuze en later botwanden van het labyrint. Bij een gunstige prognose zijn fibrose en de vorming van nieuw bindweefsel mogelijk, wat leidt tot de vernietiging van alle receptor- en zenuwelementen. Necrotische labyrintitis wordt gekenmerkt door afwisselende gebieden van purulente ontsteking en necrose van weke delen en het labyrintkapsel. Het ontstekingsproces kan het gehele labyrint aantasten of beperkt blijven tot een van de delen ervan. Het proces eindigt met labyrintische sclerose.

Bij een specifieke infectie vertoont labyrintitis enkele morfologische kenmerken. Zo manifesteren veranderingen bij tuberculeuze labyrintitis zich in twee vormen: proliferatief en exsudatief-necrotisch. Schade aan het binnenoor bij syfilis manifesteert zich als meningoneurolabyrintitis, met ostitis van het slaapbeen met aantasting van het membraneuze labyrint. Het morfologische beeld wordt gekenmerkt door oedeem, toenemende dystrofie van het membraneuze labyrint, gebieden met proliferatie van bindweefsel en botresorptie.

[ 5 ]

Symptomen labyrintitis

In typische gevallen manifesteert acute labyrintitis zich als een plotselinge aanval van hevige duizeligheid in combinatie met misselijkheid en braken, verstoring van het optische en dynamische evenwicht, oorsuizen en gehoorverlies. Duizeligheid is systemisch en zeer uitgesproken; de patiënt kan zijn hoofd niet optillen of opzij draaien; de geringste beweging verergert de misselijkheid en veroorzaakt braken, hevig zweten en veranderingen in de kleur van de gezichtshuid. Bij ernstige labyrintitis houden de symptomen 2-3 weken aan en verdwijnen geleidelijk. Bij purulente labyrintitis kan de ziekte, nadat de acute ontsteking is afgenomen, langduriger worden.

Soms ontwikkelt labyrintitis zich primair chronisch en wordt gekenmerkt door periodieke, duidelijke of minder uitgesproken symptomen van labyrintstoornissen, wat een tijdige en accurate diagnose bemoeilijkt. In dergelijke gevallen is het momenteel nuttig om het slaapbeen te onderzoeken met behulp van neuroimagingmethoden met hoge resolutie.

Cochleaire symptomen - lawaai en gehoorverlies tot en met doofheid - worden waargenomen bij zowel diffuse sereuze als purulente labyrintitis. Aanhoudende doofheid duidt vaker op purulente ontsteking in het labyrint.

Een meningokokkeninfectie treft meestal beide labyrinten, wat gepaard gaat met milde perifere vestibulaire stoornissen; evenwichtsstoornissen komen vaker voor. Gelijktijdig bilateraal volledig verlies van vestibulaire prikkelbaarheid gaat vaak gepaard met een sterke afname van de gehoorfunctie.

Tuberculeuze labyrintitis wordt gekenmerkt door een chronisch latent beloop en progressieve disfunctie van het labyrint.

Het klinische beeld van syfilitische labyrintitis is gevarieerd. Typische gevallen worden gekenmerkt door wisselende episodes van gehoorverlies en duizeligheid. Bij verworven syfilis worden drie vormen van labyrintitis onderscheiden:

• Apoplectiform - plotseling en onomkeerbaar gecombineerd of geïsoleerd verlies van labyrintfuncties in één of beide oren. Vaak is er gelijktijdige schade aan de aangezichtszenuw (een uitloper in de pons-cerebellaire hoek). Komt voor in alle stadia van syfilis, maar vaker in het tweede stadium.
• Acute vorm (bij syfilis) - intermitterend oorsuizen en duizeligheid - neemt sterk toe tegen het einde van de 2e-3e week, er treedt snel een sterke onderdrukking van de labyrintfuncties op. Wordt waargenomen in de tweede en derde fase van syfilis.
• Chronische vorm - tinnitus, geleidelijk gehoorverlies en vestibulaire prikkelbaarheid die voor de patiënt onmerkbaar is en alleen met aanvullend onderzoek kan worden vastgesteld. Wordt waargenomen in het tweede stadium van de ziekte.

[ 6 ], [ 7 ]

Vormen

Er is sprake van labyrintitis.

• Volgens de etiologische factor - specifiek en niet-specifiek.
• Volgens de pathogenese - tympanogene, meningogene, hematogene en traumatische.
  • Tympanogene labyrintitis ontstaat doordat de infectieuze agentia via de labyrintvensters vanuit de middenoorholte het binnenoor binnendringen.
  • Meningogene labyrintitis ontwikkelt zich samen met meningitis als gevolg van het binnendringen van infectieuze agentia vanuit de subarachnoïdale ruimte via het cochlea-aquaduct of de inwendige gehoorgang.
  • Hematogene labyrintitis ontstaat doordat infectieuze agentia via de bloedbaan het binnenoor binnendringen. Het komt vaker voor bij virale infectieziekten.
  • Traumatische labyrintitis ontstaat door een trauma (bijvoorbeeld een schedelbasisfractuur of een schotwond).
• Vanwege de aard van het ontstekingsproces - sereus, purulent en necrotisch.
  • Sereuze labyrintitis wordt gekenmerkt door een toename van de hoeveelheid perilymfe, zwelling van het endosteum van het labyrint, het verschijnen van fibrine en gevormde bloedbestanddelen in de endo- en perilymfe.
  • Purulente labyrintitis wordt veroorzaakt door pathogenen van purulente infectie en wordt gekenmerkt door infiltratie van leukocyten in de peri- en endolymfe en de vorming van korrels.
  • Necrotische labyrintitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van necrotische plekken van de zachte weefsels en het botlabyrint, meestal afgewisseld met haarden van purulente ontsteking.
• Volgens het klinische verloop - acuut en chronisch (manifester en latent).
  • Labyrinthitis is een acute sereuze of purulente labyrintitis, die zich manifesteert door plotseling optredende symptomen van disfunctie van het binnenoor (duizeligheid met misselijkheid en braken, verstoring van het statische en dynamische evenwicht van het lichaam, ruis in het oor, gehoorverlies); bij sereuze labyrintitis verdwijnen de symptomen geleidelijk na 2-2 weken, bij purulente labyrintitis kan de ziekte chronisch worden.
  • Chronische labyrintitis, gekenmerkt door de geleidelijke ontwikkeling van disfunctie van het binnenoor (duizeligheid met misselijkheid en braken, oorsuizen, verstoring van het statische en dynamische evenwicht van het lichaam, gehoorverlies), de aanwezigheid van een fistelsymptoom, spontane vestibulosensorische, vestibulosomatische reflexen.
• Op basis van prevalentie - beperkt en diffuus (gegeneraliseerd).
  • Beperkte labyrintitis is een beschadiging van een beperkt gebied van de wand van het benige labyrint; het komt voor bij chronische otitis media en wordt veroorzaakt door granulerende osteïtis of druk van cholesteatoom.
  • Diffuse labyrintitis is een purulente of sereuze labyrintitis die zich heeft verspreid naar alle delen van het benige en vliezige labyrint.
• Virale labyrintitis ontwikkelt zich meestal tegen de achtergrond van herpes zoster oticus, beginnend met oorpijn en pijn achter het oor, en blaasjes in de uitwendige gehoorgang. De combinatie van gehoor- en vestibulaire aandoeningen gaat vaak gepaard met parese van de aangezichtszenuw. De virusinfectie verspreidt zich naar de nervus vestibularis, het achterste halfcirkelvormige kanaal en de sacculus.

Diagnostics labyrintitis

De basis voor een tijdige diagnose van labyrintitis is een betrouwbare en zorgvuldig verzamelde anamnese.

Tympanogene labyrintitis is de meest voorkomende aandoening. Om de diagnose te stellen, zijn otoscopie, vestibulometrie en audiometrie, röntgenfoto's of CT-scans van de slaapbeenderen nodig. Als bij een patiënt acute of chronische middenoorontsteking wordt vastgesteld, wordt het fistelsymptoom onderzocht.

Het pathognomonische teken van beperkte labyrintitis met fistel, maar tegen de achtergrond van behouden functie van het neuro-epitheel van het binnenoor, is het fistelsymptoom, dat wil zeggen het optreden van duizeligheid en nystagmus in de richting van het zieke oor wanneer lucht wordt samengedrukt in de uitwendige gehoorgang.

De essentiële diagnostische tekenen van labyrintitis zijn spontane vestibulaire reacties die optreden afhankelijk van het perifere type. De juiste beoordeling van spontane nystagmus in combinatie met een harmonieus optredende vestibulospinale reflex is van doorslaggevend diagnostisch belang. De richting en intensiteit van de nystagmus veranderen afhankelijk van de ernst van het ontstekingsproces en het stadium van de ziekte.

In de beginfase van zowel sereuze als purulente labyrintitis is spontane nystagmus gericht op het aangetaste labyrint en kent expressiegraden I, II en III. Deze nystagmus gaat gepaard met een afwijking van de armen en het lichaam naar de langzame component, wordt enkele uren, soms dagenlang waargenomen en verandert geleidelijk van richting naar de tegenovergestelde richting (richting het gezonde labyrint). Het optreden van spontane nystagmus in de tegenovergestelde richting is het gevolg van de ontwikkeling van compensatiemechanismen in de centrale delen van de vestibulaire analysator, gericht op het gelijkmaken van de functionele status van de twee labyrinten. Dit type nystagmus wordt zelden waargenomen en gedetecteerd, omdat het slechts kort aanhoudt.

Vaak wordt spontane nystagmus, die afwezig is tijdens visuele beoordeling, vastgelegd met behulp van elektronystagmografie. Na 2-3 weken verdwijnt de spontane nystagmus. Experimentele vestibulaire reacties tijdens deze periode van labyrintitis zijn gecontra-indiceerd en ongeschikt, omdat ze verergering van duizeligheid kunnen veroorzaken en niet bijdragen aan het stellen van een diagnose. Latere experimentele vestibulaire tests stellen ons echter in staat om nystagmusasymmetrie langs het labyrint en de suppressiefase te identificeren en de ontwikkeling van centrale vestibulaire compensatoire reacties te beoordelen. Aanvankelijk gaat een afname van de vestibulaire prikkelbaarheid aan de zijde van het aangedane labyrint gepaard met hyperreflexie aan de zijde van het gezonde labyrint, en in de recidiverende periode van de ziekte onthult vestibulometrie symmetrische hyporeflexie en de afwezigheid van spontane nystagmus. Naast spontane nystagmus worden ook andere labyrintische symptomen onthuld: loopstoornissen en afwijking van hoofd en lichaam naar de gezonde zijde. Het is belangrijk om te weten dat het zijwaarts draaien van het hoofd bij een patiënt met labyrintitis gepaard gaat met een verandering in de richting van spontane nystagmus, wat leidt tot een verandering in de richting van de torsoafwijking. Bij cerebrale pathologie wijkt de patiënt altijd af naar de laesie.

Bij onderzoek van het gehoor bij patiënten met labyrintitis wordt een gemengd gehoorverlies opgemerkt, meestal met een overwicht van sensorineuraal gehoorverlies.

Bij congenitale syfilis hangen het beloop en de symptomen af van de ernst van de infectie en specifieke veranderingen in het lichaam. De ziekte begint in de kindertijd en manifesteert zich met symptomen van disfunctie van het binnenoor. Bij late congenitale syfilis wordt vaak een atypisch fistelsymptoom vastgesteld bij aanwezigheid van een intact trommelvlies en de afwezigheid van een fistel in de laterale halfcirkelvormige gehoorgang. In tegenstelling tot het typische fistelsymptoom is nystagmus met compressie in de uitwendige gehoorgang gericht naar de gezonde zijde, en met decompressie naar het geïrriteerde oor.

Het bijzondere aan het beloop van traumatische labyrintitis is de aard en de ernst van het letsel zelf.

Screening

Niet uitgevoerd.

[ 8 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Afhankelijk van de oorzaak van de ziekte is in sommige gevallen een consult bij een neuroloog, neurochirurg of dermato-veneroloog noodzakelijk.

Differentiële diagnose

Bij tympanogene en traumatische labyrintitis kan een purulente infectie de schedelholte binnendringen en intracraniële complicaties veroorzaken, zoals meningitis en abces. De diagnose van intracraniële complicaties kan lastig zijn. Verslechtering van de algemene toestand, koorts, hoofdpijn, toegenomen duizeligheid en cerebellaire symptomen zijn kenmerkend. Om complicaties te identificeren, zijn een CT-scan van de hersenen en overleg met een neuroloog en neuro-oftalmoloog noodzakelijk.

Om labyrintitis te herkennen is het dus nodig:

• vaststellen of er sprake is van een ziekte van het binnenoor (anamnese);
• om er zeker van te zijn dat de ziekte besmettelijk is;
• de etnologische factor verduidelijken;
• de prevalentie van het proces in het labyrint bepalen.

De diagnose is niet moeilijk als er sprake is van karakteristieke vetibulo-auditieve stoornissen die door de infectie worden veroorzaakt. Anamnestische gegevens, otoscopieresultaten, gehoor- en vestibulometrietesten en positieve fisteltestresultaten worden in aanmerking genomen. Van groot belang is momenteel niet de röntgenfoto van de slaapbeenderen, zoals voorheen het geval was, maar CT en MRI van de hersenen en het binnenoor. Hoge-resolutie MRI en CT met visualisatie van de structuren van het binnenoor zijn de belangrijkste diagnostische methoden geworden voor het onderzoeken van pathologieën van het binnenoor, waaronder labyrintitis met ontstekingsoorzaken.

Audiometrie en vestibulometrie helpen bij het identificeren van de perifere aard van auditieve en vestibulaire aandoeningen. Kenmerkend is dat bij niet-purulente pathologie van het binnenoor doofheid (infarct van het binnenoor) zeldzaam is. Een uitgebreide beoordeling van de resultaten van alle patiëntonderzoeksmethoden draagt bij aan een succesvolle diagnostiek van labyrintitis. Differentiële diagnostiek dient ook te worden uitgevoerd bij beperkte otogene pachymeningitis (arachnoïditis) van de achterste schedelgroeve en de hoek van het cerebellopontine, acute trombose van de gehoorslagader. Otogene arachnoïditis wordt gekenmerkt door otoneurologische symptomen die wijzen op een gecombineerde laesie van de wortel van de VIII-, V- en VII-hersenzenuwen. Acute trombose van de inwendige gehoorslagader wordt gekenmerkt door acute symptomen van functieverlies van de auditieve en vestibulaire receptoren tegen een achtergrond van vasculaire pathologie (arteriële hypertensie, atherosclerose).

Behandeling labyrintitis

De behandeling wordt uitgevoerd in een ziekenhuis, rekening houdend met de etiologie en pathogenese van de ziekte,

Medicamenteuze behandeling van labyrintitis

Conservatieve behandeling omvat het gebruik van antibiotica, rekening houdend met de gevoeligheid voor de ziekteverwekker en de penetratie ervan door de hematolabyrinthische barrière. Patiënten met labyrintitis krijgen medicijnen voorgeschreven die een ontstekingsremmende, hyposensibiliserende werking hebben en de stofwisseling in het binnenoor en de hersenen normaliseren. Tijdens een labyrintaanval worden vestibulolytica voorgeschreven. Dit zijn medicijnen die de bloedtoevoer naar het binnenoor verbeteren.

Chirurgische behandeling van labyrintitis

De chirurgische behandeling van otogene labyrintitis omvat het verplicht verwijderen van de purulente focus uit de middenoorholtes en een zorgvuldige revisie van de promontoriumwand. Sanitaire oorchirurgie wordt uitgevoerd bij elke vorm van labyrintitis. Chirurgische ingrepen aan het labyrint zijn geïndiceerd bij purulente labyrintitis en labyrintsequestratie. Labyrintthotomie beperkt zich tot drainage van de purulente focus in het binnenoor door deze te openen en de pathologische inhoud te verwijderen. Mastoïdectomie bij acute ongecompliceerde labyrintitis wordt alleen uitgevoerd in gevallen waarbij de processus mastoideus betrokken is. Labyrintogenetische intracraniële complicaties vereisen labyrintectomie: het volledige labyrint wordt verwijderd, de dura mater van de achterste schedelgroeve wordt vrijgelegd en een goede drainage van de schedelholte wordt gecreëerd.

Het voorkomen

Sanering van infectiehaarden in de middenoorholte.

Prognose

De geschatte periodes van arbeidsongeschiktheid variëren van 3 weken tot 3 maanden. De periodes worden bepaald door het langzame herstel van de vestibulaire functie.