Insuline coma therapie

Insulinetherapie is een algemene naam voor behandelmethoden die gebaseerd zijn op het gebruik van insuline. In de psychiatrie is het een methode om psychisch zieke patiënten te behandelen met behulp van grote doses insuline die een comateuze of subcomateuze toestand veroorzaken, ook wel insulineshock of insulinecomateuze therapie (IT) genoemd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicaties voor insulinecomateuze therapie

In moderne omstandigheden is de typische en meest voorkomende indicatie voor IT een acute aanval van schizofrenie met een overwicht van hallucinatoir-paranoïde symptomen en een korte duur van het proces. Hoe dichter de aanval bij het begin van de ziekte ligt, hoe groter de kans op succes. Als de ziekte langdurig chronisch van aard is, wordt IT zelden gebruikt, vooral in geval van een aanvalsachtig beloop. Insulinecomateuze therapie als intensieve behandelmethode wordt gebruikt bij recidiverende schizofrenie met psychopathologische syndromen (met name het syndroom van Kandinsky-Clerambault) en schizoaffectieve psychosen met uitgesproken resistentie. Subcomateuze en hypoglycemische doses insuline kunnen ook worden voorgeschreven bij involutionele psychosen, langdurige reactieve toestanden en MDP. Een speciaal geval, wanneer er praktisch geen alternatief voor IT is, is acute schizofrene psychose met volledige intolerantie voor psychofarmacotherapie. Indicaties voor geforceerde IT verschillen niet van indicaties voor standaard IT. Insulinecomateuze therapie helpt de duur van remissies te verlengen en de kwaliteit ervan te verbeteren.

Voorbereiding

Voor insulinecomatherapie is verplichte geïnformeerde toestemming van de patiënt vereist (behalve in spoedeisende gevallen). Voor wilsonbekwame of minderjarige patiënten wordt de toestemming gegeven door hun wettelijke vertegenwoordiger. Vóór de IT-behandeling wordt de conclusie van de klinische deskundigencommissie in de anamnese opgenomen.

Voor IT-operaties is een aparte ruimte met de benodigde instrumenten en medicatie, een verpleegkundige die hiervoor is opgeleid en een verpleeghulp nodig. Insulinecomateuze therapie is een typische psychoreanimatologische methode. De beste locatie hiervoor is een psychoreanimatologische afdeling.

Voordat de ic wordt uitgevoerd, moet de patiënt een aantal onderzoeken ondergaan: een algemeen bloed- en urineonderzoek, een biochemisch bloedonderzoek met verplichte bepaling van de suikerspiegel en onderzoek van de "suikercurve", een röntgenfoto van de borstkas en een elektrocardiogram (ECG). Om te beslissen of de ic wordt toegelaten, wordt een consult met een therapeut voorgeschreven. Andere onderzoeken kunnen worden voorgeschreven op basis van individuele indicaties. De patiënt mag de dag vóór de ic-sessie na het avondeten niets meer eten. De sessie vindt 's ochtends op een lege maag plaats. Gedurende de sessie wordt de patiënt in liggende positie gefixeerd. Vóór de sessie wordt de patiënt gevraagd de blaas te legen. Vervolgens wordt de patiënt uitgekleed (om toegang te krijgen tot de aderen en een volledig lichamelijk onderzoek mogelijk te maken) en toegedekt. De ledematen moeten stevig worden gefixeerd (in geval van hypoglycemische excitaties).

Methoden voor insulinecomateuze therapie

Er bestaan verschillende methoden voor insulinecomatherapie. De Zakelmethode is klassiek en wordt nog steeds gebruikt. Gedurende de eerste dagen wordt een comadosis gekozen, die in de daaropvolgende dagen wordt toegediend. Patiënten worden enkele minuten tot 1-2 uur in coma gehouden. Insulinecoma wordt gestopt door intraveneuze toediening van 20-40 ml 40% glucoseoplossing. De patiënt komt snel weer bij bewustzijn en begint vragen te beantwoorden. Het behandeltraject kan uit een verschillend aantal sessies bestaan: van 8 tot 35 of meer. Het aantal coma's in het behandeltraject is individueel en hangt af van de verdraagbaarheid van de therapie en de dynamiek van de aandoening.

Er bestonden ook subshock- en non-shockmethoden, methoden voor verlengde en verlengde coma, herhaalde shockmethoden en intraveneuze insulinetoediening. IT werd aanvankelijk als monotherapie gebruikt, en met de komst van nieuwe methoden begon het te worden gebruikt in combinatie met psychotrope medicijnen, elektroconvulsietherapie en andere behandelmethoden.

De natuurlijke ontwikkelingsfase van de theorie en praktijk van IT was de moderne modificatie van IT, voorgesteld door het Moskouse Onderzoeksinstituut voor Psychiatrie van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie (RSFSR) in de jaren 80: gedwongen insulinetherapie in coma. Deze methode werd ontwikkeld op basis van specifieke studies naar traditionele IT en de dynamiek van de ontwikkeling van een comateuze toestand. Het Moskouse Regionale Centrum voor Psychoreanimatologie, dat de methode zorgvuldig had "aangescherpt", nam het onderwerp gedwongen IT op in het opleidingsprogramma voor psychoreanimatologen.

De belangrijkste verschillen en voordelen van gedwongen afstappen van standaard-IT:

• intraveneuze toediening van insuline met een strikt gespecificeerde snelheid, die zijn eigen specifieke effecten op het lichaam heeft, verschillend van subcutane of intraveneuze toediening via een straal;
• snel bereiken van een coma als gevolg van gedwongen uitputting van de glycogeenvoorraden, waardoor de duur van de kuur aanzienlijk wordt verkort;
• een natuurlijke vermindering van de insulinedosis tijdens de kuur in plaats van deze te verhogen met standaard IT;
• het therapeutische effect kan zich zelfs manifesteren vóór het ontstaan van comateuze toestanden;
• Geavanceerdere monitoring van de toestand van de patiënt en het behandelplan tijdens de sessie, waardoor het aantal complicaties afneemt.

Bij geforceerde intraveneuze toediening is het belangrijk om te voldoen aan de eisen voor de kwaliteit en zuiverheid van insuline vanwege de verhoogde kans op het ontwikkelen van flebitis en allergieën. Bij elke vorm van insulinetherapie zijn alleen kortwerkende insulines geschikt en het gebruik van verlengde insulines is strikt onaanvaardbaar.

Voor de eerste sessies van gedwongen IT stelden de auteurs van de methode een empirisch vastgestelde insulinetoedieningssnelheid van 1,5 IE/min voor, wat bij een standaard startdosis van 300 IE resulteert in een sessieduur van 3,5 uur. Volgens AI Nelson (2004) verlopen sessies iets rustiger als de insulinetoedieningssnelheid 1,25 IE/min bedraagt en de standaard startdosis van 300 IE gedurende 4 uur wordt toegediend. Het is empirisch aanvaard om de insulinetoedieningssnelheid zo te handhaven dat 1/240 van de geplande dosis voor een bepaalde sessie binnen een minuut in het bloed van de patiënt terechtkomt. Dit garandeert een adequate bloedsuikerverlaging.

De gehele behandeling kan worden onderverdeeld in drie fasen.

1. De fase van glycogeenuitputting (meestal 1-3 sessies), waarin de toegediende insulinedosis constant is en 300 IE bedraagt, en de diepte van de hypoglykemie vóór het stoppen van de standaardsessie toeneemt.
2. De fase waarin de insulinedosering wordt verlaagd (meestal 4-6 sessie), wanneer er coma optreedt voordat de volledige berekende dosis van het medicijn is toegediend.
3. Het stadium van het ‘comateuze plateau’ (meestal vanaf de 7e sessie tot het einde van de kuur), wanneer de comateuze dosis stabiel is of er kleine schommelingen mogelijk zijn, bedraagt de gemiddelde comateuze dosis 50 IE.

Verlichting van hypoglykemie

Vanaf de allereerste sessie wordt hypoglykemie volledig gestopt (zelfs als er tijdens de sessie geen tekenen van hypoglykemie waren) door 200 ml van een 40% glucose-oplossing intraveneus toe te dienen via een infuus met de hoogst mogelijke snelheid. Direct na het bewustzijnsherstel wordt 200 ml warme suikersiroop oraal toegediend (100 g suiker per 200 ml water). Indien de hypoglykemie niet vanaf de allereerste sessie volledig wordt gestopt, kunnen herhaaldelijk hypoglykemische coma's optreden. Het stoppen van hypoglykemie dient te beginnen na 3 minuten coma. Langdurige comateuze toestanden, die eerder werden aanbevolen, dragen bij aan het ontstaan van een langdurig coma en verhogen de effectiviteit van de behandeling niet.

Insulinecomatherapiesessies dienen dagelijks, zonder pauzes, in het weekend te worden uitgevoerd. De werkorganisatie voorziet in de constante aanwezigheid van gekwalificeerd personeel en alle andere voorwaarden voor het uitvoeren van dagelijkse sessies.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Duur van de behandeling met insulinecomateuze therapie

Het geschatte aantal comateuze sessies is 20, maar individuele schommelingen in de duur van de behandeling zijn mogelijk (5-30). De basis voor het beëindigen van de behandeling is het stabiel verdwijnen van psychopathologische symptomen. Gedurende de gehele behandeling is een gekwalificeerde beoordeling van de psychische toestand van de patiënt noodzakelijk.

Tijdens de IT-procedure neemt het risico op infectieziekten toe. Daarom is het noodzakelijk om de behandeling uit te voeren in een droge, warme ruimte, de natte kleding van de patiënt tijdig te verschonen, hem dagelijks te controleren op ontstekingsziekten en minimaal twee keer per dag de temperatuur te meten.

Voordat een IT-cursus wordt gegeven, is het noodzakelijk om het advies van de klinische commissie van deskundigen en de geïnformeerde toestemming van de patiënt te verkrijgen. Een belangrijke maatregel is het zorgvuldig documenteren van elke sessie, wat de veiligheid van de patiënt verhoogt en het personeel beschermt tegen beschuldigingen van ongepast handelen.

Onderdelen van het "Insuline comateuze therapieblad":

• achternaam, voornaam en patroniem van de patiënt, lichaamsgewicht, leeftijd, ziekenhuisafdeling, behandelend arts;
• bewaking van de sessies - elk half uur worden hemodynamische parameters, bewustzijnstoestand, somatische tekenen van hypoglykemie, evenals complicaties en lopende behandelingsmaatregelen genoteerd;
• voorgeschreven en toegediende dosis insuline, toedieningssnelheid;
• methode voor het stoppen van hypoglykemie met indicatie van koolhydraatdoseringen;
• premedicatie;
• bloedsuiker en andere testen;
• handtekening van de arts en de verpleegkundige.

Aan het einde van elke sessie schrijft de arts de insulinedosis voor de volgende sessie voor in het "IT-formulier" en voert hij aanvullende instructies in voor de uitvoering van de sessie. Aan het einde van de cursus wordt het "IT-formulier" in het medisch dossier geplakt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Factoren die de efficiëntie beïnvloeden

In bepaalde gevallen biedt IT een beter en veel stabieler effect dan behandeling met psychotrope geneesmiddelen. Het is bekend dat het effect van IT aanzienlijk hoger is dan de frequentie van spontane remissies. Bij gevallen met een ziektegeschiedenis tot zes maanden is de effectiviteit van IT vier keer hoger dan de frequentie van spontane remissies, bij een ziektegeschiedenis van 0,5-1 jaar - twee keer. In de latere stadia van de behandelingsinitiatie zijn de verschillen minder significant. Het effect van IT bij schizofrenie hangt grotendeels af van het syndroom dat zich bij aanvang van de behandeling heeft gevormd. De beste resultaten van insulinetherapie worden bereikt bij hallucinatoir-paranoïde en paranoïde (maar niet paranoïde) syndromen. De effectiviteit van IT is verminderd bij aanwezigheid van depersonalisatieverschijnselen, mentale automatismen en pseudohallucinaties, apatoabulische en hebefrene syndromen in het klinische beeld. Bij het begin van het Kandinsky-Clerambault-syndroom is de kans op langdurige remissie na IT hoog, maar hoe langer dit symptoomcomplex aanhoudt, hoe slechter de therapeutische prognose. Bij het bepalen van de indicaties voor IT wordt ook rekening gehouden met het type schizofrenie. Het belang van het type beloop is vooral groot als de ziekte langer dan een jaar aanhoudt. Het grootste effect wordt bereikt bij een paroxysmaal beloop en recidiverende schizofrenie. Hoe sneller een positieve verschuiving tijdens IT wordt gedetecteerd, hoe gunstiger de prognose.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Alternatieve behandelingen

Met de komst van psychotrope geneesmiddelen heeft psychofarmacotherapie de insulinecomatherapie praktisch vervangen. Elektroconvulsietherapie en atropinecomatherapie dienen als alternatief voor IT onder comabehandelingsmethoden. De laatste jaren zijn niet-farmacologische methoden, in combinatie met comamethoden, wijdverbreid geworden voor de behandeling van patiënten met therapeutische resistentie tegen psychotrope geneesmiddelen. Dergelijke methoden omvatten hemosorptie, plasmaferese, ultraviolet- en laserbestraling van bloed, magneettherapie, acupunctuur, hyperbare oxygenatie en adaptatie aan periodieke hypoxie, ontlastende dieettherapie, enz. Alternatieve behandelmethoden omvatten ook transcraniële elektromagnetische stimulatie, biofeedback, slaapdeprivatie, lichttherapie en psychotherapie. Gedifferentieerd gebruik van de genoemde methoden maakt succesvolle behandeling en hoge resultaten mogelijk bij patiënten met endogene psychoses die resistent zijn tegen psychofarmacotherapie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Contra-indicaties

Er zijn tijdelijke en permanente contra-indicaties. Deze laatste worden onderverdeeld in relatieve en absolute contra-indicaties. Tijdelijke contra-indicaties omvatten ontstekingsprocessen en acute infectieziekten, verergering van chronische infecties en chronische ontstekingsprocessen, evenals geneesmiddelenvergiftiging. Permanente absolute contra-indicaties omvatten ernstige aandoeningen van het cardiovasculaire en respiratoire systeem, maagzweren, hepatitis, cholecystitis met frequente exacerbaties, nefrosonefritis met verminderde nierfunctie, kwaadaardige tumoren, alle endocrinopathieën en zwangerschap. Permanente relatieve contra-indicaties omvatten mitralisklepdefecten met aanhoudende compensatie, hypertensie van graad I-II, gecompenseerde longtuberculose en nierziekten in remissie. Contra-indicatie voor IT is een slechte ontwikkeling van oppervlakkige aderen, wat de toediening van insuline en de verlichting van hypoglykemie compliceert.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Mogelijke complicaties

Tijdens de IT-periode zijn de volgende complicaties mogelijk:

• psychomotorische agitatie;
• herhaalde hypoglykemie;
• langdurige coma's;
• convulsieve spiertrekkingen en epileptische aanvallen;
• vegetatieve stoornissen;
• flebitis.

Psychomotorische agitatie tijdens geforceerde IT komt veel minder vaak voor en is veel minder uitgesproken dan tijdens traditionele IT. Agitatie treedt vaker op tegen een achtergrond van sufheid. Het is meestal van korte duur en vereist geen speciale procedures.

Herhaalde hypoglykemie met geforceerde intraveneuze therapie komt minder vaak voor dan met traditionele intraveneuze therapie. Het treedt meestal op in de tweede helft van de dag. Glucose wordt toegediend om de hypoglykemie te stoppen.

Een van de gevaarlijkste complicaties is een langdurig coma, wat uiterst zeldzaam is bij gedwongen intraveneuze infusie. Dit wordt behandeld met glucose* en bloedsuikercontrole. In sommige gevallen zijn speciale reanimatiemaatregelen noodzakelijk. Verdere insulinebehandeling moet worden gestaakt.

Bij hypoglycemie kunnen convulsieve spiertrekkingen van individuele spiergroepen optreden, waarvoor geen speciale behandeling nodig is. Bij generalisatie van de convulsies wordt aanvullende symptomatische therapie voorgeschreven en wordt de comateuze insulinedosis verlaagd. Epileptische aanvallen kunnen optreden. Een enkele aanval is geen contra-indicatie voor insulinetherapie, maar vereist symptomatische behandeling. Een reeks aanvallen of het ontstaan van ES is een ernstige contra-indicatie voor IT.

Vegetatieve stoornissen die optreden bij hypoglykemie manifesteren zich door toegenomen zweten, speekselvloed, een verhoogde hartslag, een daling of stijging van de bloeddruk, enz. Deze stoornissen vormen geen reden om de behandeling te onderbreken. Indien de toestand van de patiënt sterk verslechtert, wordt naast de toediening van glucose, indien geïndiceerd, aanvullende medicamenteuze therapie voorgeschreven.

Flebitis is relatief zeldzaam en vormt geen contra-indicatie voor IT. Voor de behandeling van deze complicatie wordt ontstekingsremmende therapie aanbevolen.

Historische achtergrond

Het gebruik van shockmethoden begon met de ontdekking van de Weense psychiater Manfred Sakel. Al in 1930 merkte hij op dat het verloop van ontwenningsverschijnselen bij morfineverslaafden aanzienlijk werd verlicht als hypoglykemie werd geïnduceerd door toediening van insuline en vasten. In 1933 bestudeerde de wetenschapper het effect van ernstige bewusteloosheidstoestanden die optraden na toediening van insuline op een lege maag. Later gebruikte Sakel insulinecomatherapie om schizofrenie te behandelen.

In 1935 werd zijn monografie gepubliceerd, waarin hij zijn eerste experimenten samenvatte.

Vanaf dat moment begon de triomftocht van de insuline-comateuze therapie in psychiatrische ziekenhuizen over de hele wereld. In ons land werd deze methode voor het eerst toegepast in 1936 door A.E. Kronfeld en E.Ya. Sternberg, die in 1939 de Instructies voor insulineshocktherapie publiceerden, een verzameling "Methodologie en techniek van actieve therapie bij psychische aandoeningen" onder redactie van V.A. Gilyarovsky en P.B. Posvyansky, en vele andere werken over dit onderwerp. De snelle erkenning en het succes van insulineshocktherapie werden geassocieerd met de effectiviteit ervan.

De complexiteit van deze methode is zelfs nu nog duidelijk. In de eerste jaren van IT-toepassing, toen de methode nog niet was uitgewerkt, bereikte het sterftecijfer 7% (volgens Sakel zelf 3%). De methode werd echter met sympathie ontvangen en verspreidde zich snel. De sfeer van de jaren dertig droeg hieraan bij. De ongeneeslijke, dodelijke aard van schizofrenie werd het grootste probleem van de psychiatrie. Er werd met spanning uitgekeken naar een actieve behandelmethode. Hypoglycemische shock boezemde geen angst in door zijn wreedheid, aangezien de bestrijdingsmethoden bekend waren.

AE Lichko (1962, 1970), auteur van de eerste en beste monografie over dit onderwerp in de Sovjet-Unie, beschreef op basis van zijn eigen observaties de klinische verschijnselen van insulinehypoglykemie volgens het syndroomprincipe, bestudeerde het mechanisme van de werking van insuline op het centrale zenuwstelsel en gaf praktische aanbevelingen voor de methode van insulineshockbehandeling van psychoses.

Het mechanisme van het therapeutische effect van insulineshocks bij schizofrenie en andere psychoses werd slechts langzaam opgehelderd. Insulineshocks vormen nog steeds een empirische behandelmethode, ondanks het grote aantal theorieën dat de afgelopen decennia is ontwikkeld. Alle hypothesen kunnen in twee groepen worden onderverdeeld: sommige zijn gebaseerd op klinische observaties van de dynamiek van het psychopathologische beeld tijdens de behandeling, andere op fysiologische, biochemische en immunologische verschuivingen die onder invloed van insulineshocktherapie zijn ontdekt.

Er zijn twee meest voorkomende theorieën die het mechanisme van hypoglykemie beschrijven. Volgens de "lever"-theorie verhoogt insuline, inwerkend op de hepatocyt, de vorming van glycogeen uit glucose, waardoor de afgifte van glucose vanuit de lever aan het bloed afneemt. Volgens de "spier"-theorie is de oorzaak van hypoglykemie dat spiercellen onder invloed van insuline intensief glucose uit het bloed verbruiken. Men is van mening dat beide mechanismen belangrijk zijn bij het ontstaan van hypoglykemie.

In tegenstelling tot de "perifere" theorieën werden theorieën over de werking van insuline op het centrale zenuwstelsel naar voren gebracht, op basis waarvan studies naar de geconditioneerde reflexmatige aard van insulinehypoglykemie ontstonden. In de eerste hypothesen die de werking van insuline op het centrale zenuwstelsel beschreven, werd het mechanisme van de ontwikkeling van coma, epileptische aanvallen en andere neurologische verschijnselen beoordeeld als een gevolg van suikergebrek in zenuwcellen. Maar deze stelling werd door veel feiten tegengesproken. Er werd gesuggereerd dat insuline in grote doses een toxisch effect heeft op zenuwcellen, wat gebaseerd is op de ontwikkeling van weefselhypoxie in de hersenen. De hypoxische en toxische theorieën boden onvoldoende inzicht in het mechanisme van de ontwikkeling van insulinecoma. De studie van het effect van hydratatie en dehydratie op het optreden van insuline-aanvallen en coma, en de aanwezigheid van intracellulair oedeem van hersencellen en andere organen, leidde tot de opkomst van de hydratatie-hypoglykemische hypothese van insulinecoma, die een aantal vragen beantwoordde.

Er zijn nog steeds geen theorieën die het mechanisme van het therapeutische effect van insulinecomateuze therapie bij psychoses verklaren. Het therapeutische effect van IT werd geassocieerd met het effect op de emotionele sfeer, correlaties tussen indicatoren van hogere zenuwactiviteit en het autonome systeem van de patiënt, een gunstige combinatie van beschermende inhibitie en autonome mobilisatie, een toename van de immuunreactiviteit van het lichaam, enz. Er werd een interpretatie van het therapeutische effect gegeven vanuit het perspectief van G. Selye's leer over stress en adaptief syndroom. Er waren hypothesen die het therapeutische effect niet verklaarden door de werking van de schok zelf, maar door chemische veranderingen in de hersenen in de periode na de schok. Veel auteurs ondersteunen de hypothese van "hypoglycemische wassing van neuronen". Normaal gesproken handhaaft de cel met behulp van de natrium-kaliumpomp een constante gradiënt van natrium- en kaliumconcentraties aan beide zijden van het membraan. Bij hypoglykemie verdwijnt de energiebron (glucose) voor de werking van de natrium-kaliumpomp en stopt deze met werken. Deze hypothese roept een aantal vragen op en onthult het mechanisme van het therapeutische effect niet volledig. Tegenwoordig wordt aangenomen dat insulinecomateuze therapie, net als andere shockbehandelingsmethoden, een ongedifferentieerd globaal antipsychotisch effect heeft.

Insulinecomateuze therapie bij schizofrenie en andere psychoses heeft vrijwel universele erkenning gekregen. Indicaties voor de insulineshockmethode waren alle gevallen van schizofrenie die nog niet met insuline behandeld waren. Insulineshock werd aanbevolen voor de behandeling van psychoses veroorzaakt door organische (postencefale) laesies van het centrale zenuwstelsel, langdurige infectieuze psychoses met een hallucinatoir-paranoïde syndroom. Insulinecomateuze therapie was geïndiceerd voor involutionele en alcoholische paranoïde, chronische alcoholische hallucinose, ernstige gevallen van morfineontwenning, hallucinatoir-paranoïde vormen van progressieve verlamming, enz. Er is ervaring met het gebruik van insulineshock bij schizofrenie bij kinderen.

Ondanks het duidelijke succes kende IT actieve tegenstanders die deze methode ineffectief en zelfs schadelijk vonden. In West-Europese landen raakte in de jaren vijftig de insulinecomatherapie in de vergetelheid na onjuist uitgevoerde wetenschappelijke studies die de "inefficiëntie" ervan aantoonden. In ons land wordt IT nog steeds gebruikt en wordt het beschouwd als een van de meest effectieve methoden voor actieve biologische therapie van psychoses.

Met de komst en verspreiding van psychotrope geneesmiddelen is de situatie rond IT-psychosen veranderd. De laatste decennia is deze methode veel minder vaak toegepast. Rusland heeft een grote voorsprong op andere landen wat betreft de hoeveelheid opgebouwde kennis en ervaring op het gebied van IT-toepassingen. Tegenwoordig wordt IT nog maar zelden gebruikt vanwege de hoge kosten van insuline, de complexiteit van het behandeltraject en de lange behandelingsduur.