Cutane veranderingen bij lepra

Lepra (lepra, ziekte van Hansen) is een chronische infectieziekte die wordt veroorzaakt door Mycobacterium leprae. De verwekker is Mycobacterium leprae. Niet iedereen is er even vatbaar voor. Het is geen toeval dat vóór de ontdekking van de verwekker de belangrijkste hypothese voor het ontstaan van de ziekte erfelijk was. Mannen worden vaker ziek. Zwarte mensen zijn vatbaarder voor lepra, maar de ziekte is milder voor hen. De ziekte komt het meest voor in India, Napels en Afrikaanse landen. Lepra wordt meestal opgelopen tussen de leeftijd van 10 en 20 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken en pathogenese van lepra

De verwekker van de ziekte is de leprabacterie - Mycobacterium leprae. Deze bacterie is recht of licht gebogen, zuurbestendig, 5 µm lang en 0,5 µm dik. Hij groeit niet in een voedingsbodem of in celculturen. De belangrijkste bron is de mens, maar er kunnen ook wilde dieren voorkomen: gordeldieren, een aantal apen en chimpansees.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histogenese van lepra

Bij de ontwikkeling van de ziekte wordt veel belang gehecht aan de schending van de cellulaire immuniteit en niet-specifieke afweerfactoren tegen de achtergrond van een uitgesproken overgevoeligheid voor lepramycobacteriën, vastgesteld met behulp van de leprominetest. De aanwezigheid van een genetische aanleg voor vatbaarheid (resistentie) voor de ziekte blijkt uit gegevens zoals een significant hogere concordantie tussen monozygote tweelingen en dizygote tweelingen, interraciale verschillen in de manifestaties van lepra, en een verschillende vatbaarheid van familieleden van patiënten met een vergelijkbare kans om ziek te worden. Er is een verband gevonden tussen de ziekte en bepaalde weefselcompatibiliteitsantigenen (voornamelijk HLA-B8, DR2, HLA-BW21), wat de aard van de immuunrespons en daarmee de kenmerken van het klinische beeld kan beïnvloeden. Bij leprapatiënten is een defect in macrofagen vastgesteld, waardoor ze mycobacteriële antigenen niet kunnen omzetten in immunogene antigenen; een onevenwicht van immuunregulerende cellen, dat verschilt per vorm van de ziekte. Bij de lepromateuze vorm van lepra overheerst een subpopulatie van lymfocyten met een suppressor-cytotoxische functie, kan er een defect zijn in T-helpercellen en wordt celgemedieerde overgevoeligheid van het vertraagde type praktisch niet gerealiseerd (de leprominetest is negatief). Hyperactiviteit van B-cellen en een hoog niveau van antilichamen worden gedetecteerd, maar zonder een beschermende rol ten opzichte van de lepramycobacterie. AA Yarilin (1999) vestigt de aandacht op de afhankelijkheid van de ontwikkeling van een bepaalde vorm van lepra van de route waarlangs de immuniteit zal ontstaan - humoraal Th2-afhankelijk (bij lepromatose) of Th1-afhankelijk (bij tuberculoïde lepra). Bij patiënten met tuberculoïde lepra wordt overwegend een subpopulatie van T-helpercellen gedetecteerd, is de leprominetest positief en worden antigenen tegen de lepramycobacterie niet gedetecteerd. Bij de mechanismen van schade aan het perifere zenuwstelsel wordt belang gehecht aan auto-immuunreacties die worden veroorzaakt door de antigene gemeenschappelijke aanwezigheid van de lepramycobacterie en zenuwweefsel.

Symptomen van lepra

Alleen mensen kunnen lepra krijgen. In de meeste gevallen wordt lepra overgedragen door een leprapatiënt. Besmetting vindt plaats via druppeltjes in de lucht, via het slijmvlies van de bovenste luchtwegen, beschadigde huid en mogelijk via de consumptie van besmet voedsel en water. De incubatietijd is enkele jaren. Risicofactoren zijn onder andere:

• wonen in een endemisch gebied;
• aanwezigheid van zieke familieleden;
• Contact met geïnfecteerde gordeldieren. Gordeldieren worden gebruikt om de ziekteverwekker te kweken: ze ontwikkelen lepragranulomen (lepromen).

De ontwikkeling van de ziekte hangt af van de specifieke cellulaire immuniteit. Lepraverwekkers vermenigvuldigen zich in perifere zenuwen. Bovendien worden ze in veel organen aangetroffen, waar ze lange tijd in endotheelcellen en fagocyten verblijven. Slechts 20% van de geïnfecteerde mensen wordt ziek, wat te wijten is aan de zwakke cellulaire immuniteit.

Er worden momenteel verschillende klinische vormen van lepra onderscheiden: lepromateuze, tuberculoïde, onbepaalde en dimorfe lepra. De lepromateuze vorm is de ernstigste en meest besmettelijke vorm van lepra, omdat er een groot aantal pathogenen in de laesies aanwezig zijn.

De ziekte wordt gekenmerkt door schade aan de huid, slijmvliezen, ogen, lymfeklieren, perifere zenuwbanen, en ook aan het endocriene systeem en enkele inwendige organen, waar granulomen en lepromateuze infiltraten met een hoog gehalte aan lepramycobacteriën worden gevormd.

Huidverschijnselen bevinden zich op de huid van het gezicht, de oorschelpen, de strekvlakken van de ledematen en de billen, waar erythemateuze, erythemateuze pigmentvlekken van verschillende vormen en groottes verschijnen, zonder duidelijke contouren. Na verloop van tijd infiltreren de vlekken, steken ze boven het huidoppervlak uit en nemen ze in omvang toe. Knobbeltjes en knobbeltjes (lepromen) verschijnen ook op de huid, zowel in de infiltratiezone als daarbuiten, variërend in grootte van enkele millimeters tot 2 cm, met een dichte, elastische consistentie, blauwbruin of roodachtig roestkleurig. Diffuse infiltratie en lepromen, gelegen op het gezicht (supraorbitale bogen, wangen, neus, kin), misvormen de patiënt en geven zijn gezicht het uiterlijk van een leeuwensnuit (facies leonina).

De wenkbrauwharen vallen uit, beginnend aan de buitenkant. In de aangetaste gebieden wordt de huid gespannen, wordt het patroon gladgestreken en valt de haar uit. Vervolgens wordt specifieke bilaterale en symmetrische schade aan de perifere zenuwen opgemerkt, wat leidt tot het verdwijnen van temperatuur, pijn en tastgevoeligheid. De ulnaire, mediane, peroneale, grote auriculaire zenuwen en de bovenste tak van de aangezichtszenuw worden vaak aangetast. In dit geval zijn de zenuwbanen verdikt, dicht en glad. Trofische en motorische stoornissen ontwikkelen zich geleidelijk (lagophthalmus, parese van de kauw- en aangezichtsspieren, amyotrofie, contracturen, trofische ulcera).

Ulceratie van lepra wordt waargenomen. Zweren hebben meestal steile, soms ondermijnde, geïnfiltreerde randen, kunnen samensmelten en uitgebreide ulceratieve defecten vormen, die langzaam genezen met een onregelmatig litteken. Gelijktijdig met huidveranderingen wordt schade aan de slijmvliezen van de neus, het strottenhoofd en de mondholte opgemerkt. Vaak zijn de eerste tekenen van lepra ademhalingsmoeilijkheden door de neus en neusbloedingen. Het neusslijmvlies is hyperemisch, oedeem en er zijn meerdere kleine erosies aan het oppervlak (lepromateuze rhinitis).

Na verloop van tijd ontwikkelt zich atrofie van het slijmvlies en verschijnen er individuele lepromen en infiltraties, voornamelijk in het kraakbeengedeelte van het neustussenschot. Lepromen van verschillende vormen en maten zijn lichtroze van kleur en zweren vaak, wat leidt tot vervorming van het neustussenschot, waardoor neusademhaling wordt bemoeilijkt ("platte, slurfvormige neus", lornetteneus, bulldogneus).

In ernstige gevallen worden de slijmvliezen van de lippen, het zachte en harde gehemelte, het strottenhoofd, de achterkant van de tong, enzovoort, aangetast.

Tuberculoïde type

Het tuberculoïde type wordt gekenmerkt door laesies van de huid en perifere zenuwen en heeft een goedaardig beloop. In de laesies zijn de pathogenen moeilijk te detecteren of, vaker, afwezig. Dit type wordt gekenmerkt door het verschijnen van enkele erythemateuze vlekken van verschillende vorm en grootte op de huid, evenals papulaire elementen, die de belangrijkste manifestatie van de ziekte vormen. Ze bevinden zich vaak op het gezicht, de nek, de flexoroppervlakken van de ledematen, de rug en de billen. De knobbeltjes zijn meestal klein, plat, roodachtig blauwachtig, veelhoekig, neigen te versmelten tot plaques met een scherp gedefinieerde, kamvormige, verhoogde, afgeronde of polycyclische rand en tot perifere groei. Na verloop van tijd worden atrofie, hypopigmentatie en vervelling opgemerkt in het centrale deel van de plaques, enAan de rand blijft een erythemateuze rand van enkele millimeters tot 2-3 cm of meer breed over - een gefigureerde tuberculoïde. De elementen laten hypopigmentatie of atrofie achter. Bij dit type wordt schade aan de perifere zenuwbanen al in een vroeg stadium ontdekt, soms vóór huidverschijnselen.

De nervus ulnaris, nervus radialis en nervus peroneus worden het vaakst aangetast, wat zich uit in diffuse of kraalvormige verdikkingen en pijn. Dit leidt geleidelijk tot parese, verlamming, contracturen van de vingers, atrofie van kleine spieren, huid, nagels, verminking van handen en voeten ("zeehondenpoot", "hangende hand", "apenpoot", "vallende voet", enz.). Er is een verstoring van de temperatuur, pijn en tastgevoeligheid. Peesreflexen zijn verminderd. In de aangetaste gebieden zijn talg en zweten verstoord en is donshaar afwezig.

Pathomorfologie

Typische tuberculoïde granulomen in de dermis zijn karakteristiek, geïsoleerd of samensmeltend, en vormen een tuberculoïde infiltraat dat zich voornamelijk in het bovenste deel van de dermis bevindt, direct onder de epidermis, soms met betrokkenheid van de epidermis. Granulomen bestaan uit epithelioïde cellen omgeven door een klein aantal lymfoïde elementen, waaronder gigantische Pirogov-Langhanscellen. Elastisch netwerk met destructieve verschijnselen. Bij dit type lepra treedt vernietiging op van kleine en grotere zenuwbanen, die langs de vaten lopen die geïnfiltreerd zijn door epithelioïde en lymfoïde elementen. Aanzienlijke hypertrofie van de cutane zenuwen, meestal omgeven door lymfocyten, is kenmerkend. Mycobacteriën worden zeer weinig of helemaal niet aangetroffen bij dit type lepra, maar de leprominetest is positief. Huidaanhangsels zijn bijna volledig vernietigd of ondergaan atrofie, waarna ze vervangen worden door bindweefsel.

Ongedefinieerd type

Het onbepaalde type manifesteert zich door het verschijnen van enkel vlekkerige huiduitslag (hypochroom, erythemateus, gemengd, met geografische contouren). In het begin is er geen schade aan de perifere zenuwen, waarna geleidelijk een specifieke polyneuritis ontstaat, die leidt tot gevoeligheidsstoornissen in de distale delen van de extremiteiten, amyotrofie van de kleine spieren, contracturen van de vingers, trofische ulcera, enz.

Dimorf type

Bij het dimorfe type ontstaan uitslag op de huid en de slijmvliezen, kenmerkend voor het lepromateuze type, en een gevoeligheidsstoornis, zoals bij het tuberculoïde type lepra.

Bij de ontwikkeling van alle vormen van lepra worden progressieve, stationaire, regressieve en residuele stadia onderscheiden. In de klinische praktijk wordt de overgang van het ene type lepra naar het andere waargenomen, bijvoorbeeld van het tuberculoïde naar het lepromateuze type, met de vorming van borderline-vormen.

Bij alle vormen van lepra, maar vaker bij lepromateuze lepra, worden inwendige organen (lever, milt, bijnieren, testikels) aangetast, worden stofwisselingsstoornissen (viscerale amyloïdose) en trofische ulcera waargenomen. Bij sommige patiënten is er sprake van schade aan het skelet (botlepromen, ossificerende periostitis van de tibia, elleboog en andere botten, resorptie van de distale vingerkootjes van vingers en tenen).

Bij lepra worden schade aan de gezichtsorganen waargenomen (episcleritis, keratitis, iritis, fotofobie, tranenvloed).

De leprominetest (Mitsuda-test) heeft diagnostische, prognostische en epidemiologische waarde. Bij het lepromateuze type is deze test negatief, bij het tuberculoïde type (zoals bij gezonde personen) positief, en bij dimorfe of ongedifferentieerde lepra kan de test zowel positief als negatief zijn.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ongedifferentieerde vorm van lepra

Bij de ongedifferentieerde vorm van lepra zijn er meerdere hypochrome of erythemateuze afwijkingen met verminderde gevoeligheid op verschillende plekken van de huid aanwezig, naast grote plooien.

Pathomorfologie. Lymfoïde infiltratie van de reticulaire laag van de dermis vindt plaats in de dermis, voornamelijk perivasculair, perifolliculair en langs de zenuwbanen, met verschijnselen van intensieve proliferatie van neurolemmocyten. Naast lymfocyten bevat het infiltraat histiocyten, pdasmocyten en eosinofiele granulocyten. Infiltraten, die geleidelijk worden vervangen door bindweefsel, comprimeren en vernietigen huidaanhangsels, zenuwuiteinden en zenuwbanen.

Naarmate zulke veranderingen zich ontwikkelen, kunnen ze leiden tot lepromateuze of tuberculoïde lepra.

Lepromateuze vorm van lepra

De lepromateuze vorm van lepra wordt gekenmerkt door klinisch polymorfisme: erythemateuze vlekken, plaque-infiltratieve laesies en lepromen. De vlekken zijn asymptomatisch, meervoudig, symmetrisch gelegen, voornamelijk op het gezicht, de strekoppervlakken van de ledematen en de billen. Ze kunnen samensmelten en bijna de gehele huid beslaan (de zogenaamde confluent spotted lepra). De vlekken bestaan lange tijd en verdwijnen dan of er ontwikkelen zich infiltraties of lepromen in hun gebied. Infiltratieve laesies kunnen er uitzien als beperkte plaques of diffuse laesies met onduidelijke grenzen, een karakteristieke bruinachtig-blauwachtige kleur. Bij diffuse veranderingen in het gezicht verschijnt een beeld dat lijkt op de snuit van een leeuw (facies leonina). Er zijn sclerodermie-achtige, erysipelas-achtige, pellagroïde veranderingen, huiduitslag die lijkt op psoriasiforme huiduitslag, seborrheide, soms bulleuze huiduitslag zoals pemphigus, herpetiforme dermatitis. Lepromen (leproze knobbeltjes, knobbeltjes) kunnen cutaan en subcutaan zijn. Ze zijn halfrond en verheven tot in verschillende mate boven de huid. Bij een natuurlijk beloop van de ziekte zijn er twee mogelijke uitkomsten: resorptie of oppervlakkige ulceratie met de vorming van respectievelijk atrofische hypergepigmenteerde haarden of littekens. Kenmerkend voor de lepromateuze vorm van lepra is schade aan het slijmvlies van de mondholte, neus en strottenhoofd, en de ontwikkeling van lepra-neuritis. Tijdens periodes van exacerbatie van de ziekte (reactieve fasen) kunnen polymorfe huiduitslagen worden waargenomen. De meest kenmerkende daarvan is erythema nodosum (kan ulcereren). Speciale varianten van de lepromateuze vorm van lepra zijn Lucio's lepra en histioïde lepra. Bij Lucio's lepra is de gehele huid diffuus veranderd en hyperemisch. Er worden meerdere teleangiëctasieën waargenomen en er kan lichte hyperpigmentatie optreden. Door oedeem en infiltratie wordt de huid sclerodermie-achtig en glanzend. Er kunnen uitgebreide ulceraties optreden. De diagnose histoïde lepra is gebaseerd op histologisch onderzoek (de aanwezigheid van spoelvormige histiocyten die een groot aantal lepramycobacteriën bevatten), klinische symptomen - scherp begrensde plaques met steile randen, schilfering en puntvormige deuken op het oppervlak in het midden.

Pathomorfologie

Het histologische beeld van het lepromateuze type lepra is vrij karakteristiek. Granulomen worden gevormd uit histiocyten in verschillende ontwikkelingsstadia, met de vorming van klassieke lepra-schuimende Virchow-cellen, waarvan het cytoplasma een groot aantal lepramycobacteriën en lipiden bevat, wat zichtbaar wordt door Sudan III-kleuring. Onder deze cellen bevinden zich exsudaatcellen - lymfocyten en plasmacellen. Afhankelijk van de aard van de huidlaesie bezetten granulomen verschillende volumes van de dermis, gelegen in eilandjes of smalle strengen in oppervlakkige laesies en diffuus in diepere infiltraten en lepromen. Reuzentoutoncellen, inclusief fosfolipiden, worden soms tussen de infiltraatcellen aangetroffen. Russell-lichaampjes, gevormd als gevolg van de vernietiging van celkernen, kunnen in lepracellen worden gedetecteerd. Mycobacteriën bevinden zich in lepracellen in de vorm van bundels en bolletjes, evenals rond kleine bloedvaten en in het slijmvlies van talg- en zweetklieren. De opperhuid is meestal afgeplat en atrofisch; uitgroeisels van de opperhuid worden gladgestreken door de druk van het infiltraat. Vaak is een strook onveranderd collageen onder de opperhuid zichtbaar, die deze scheidt van het granulomateuze infiltraat.

De vaten en zenuwen van de huid zijn bij dit proces betrokken. De vaatwanden worden geïnfiltreerd door macrofaagelementen, endotheliocyten zwellen op, prolifereren en veranderen soms in lepracellen. Ze bevatten meestal veel lepramycobacteriën, soms in de vorm van bolletjes. De zenuwen worden hoekig door de gelaagdheid van het perineurium en bevatten een aanzienlijk aantal mycobacteriën in alle structuren.

Bij diffuse lepromateuze lepra (Lucio-fenomeen) worden, naast het hierboven beschreven beeld, necrobiotische veranderingen in de opperhuid, nieuwvorming van vaten in de lederhuid en aanzienlijke infiltratie van het onderhuidse vet met ontstekingselementen, vooral rond de grote vaten, waargenomen.

Vervolgens kan capillaire necrose met secundaire huidnecrose en ulceratie ontstaan. Mycobacterium leprae dringt door in de wanden van bloedvaten en zelfs in het lumen.

Daarnaast onderscheidt lepromateuze erythema nodosum zich als een reactieve vorm, klinisch vergelijkbaar met gewone erythema nodosum, die gebaseerd is op lepra-panniculitis. Acute ontstekingsinfiltratie, niet alleen van de dermis, maar ook van het subcutane weefsel met lepracellen in een mengsel van lymfocyten, neutrofiele granulocyten en plasmacellen, is kenmerkend. Neutrofiele leukoclastische vasculitis met eosinofilie en fibrinoïde veranderingen in de vaatwanden met daaropvolgende hyalinose zijn kenmerkend voor dit type lepromatose. Kleine lepra-granulomen met lepra-mycobacteriën worden aangetroffen in de dermis en het subcutane weefsel.

Borderline type

De borderline-lepra wordt gekenmerkt door tekenen van polaire types met een overwicht aan eruptieve elementen van tuberculoïde of lepromateuze lepra. Het klinische kenmerk van borderline ("dimorfe") lepra in de eigenlijke vorm is de aanwezigheid van "geponste" of "gestampte" vlekken en plaques, grenshaarden die ontstaan als gevolg van een ongelijkmatige regressie van het proces in verschillende gebieden van de eruptieve elementen. Multipele asymmetrische neuritis komt vaak voor.

Pathomorfologie

Naast foci met tuberculoïde structuur worden clusters van een aanzienlijk aantal histiocyten met duidelijke tekenen van lepracellen waargenomen, verspreid in het bovenste deel van de dermis, maar niet doordringend in de epidermis. In de reticulaire laag is het infiltraat voornamelijk gelokaliseerd nabij de huidaanhangsels; vernietiging en infiltratie van de spieren die de haren optillen, kan worden waargenomen, zoals bij de lepromateuze vorm van lepra. Huidzenuwen worden in mindere mate vernietigd, maar hun aantal is verminderd, en de blootgelegde bundels zijn verdikt en geïnfiltreerd. Meestal worden grote zenuwbanen aangetast, waarin infiltraatcellen worden aangetroffen, voornamelijk lymfocyten, evenals lepramycobacteriën in de vorm van bundels of bolletjes.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differentiële diagnose van lepra

Differentiële diagnose wordt gesteld bij syfilis, vitiligo, toxicodermie, tuberculeuze lupus, etc.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandeling van lepra

De behandeling is complex en wordt uitgevoerd in leprakolonies. Specifieke, algemene versterkende therapie wordt aanbevolen. Vitamines A, C en B-vitamines, pyrogene middelen, antioxidanten, methyluracil, enz. worden gebruikt als algemene tonica. Antilepramedicijnen omvatten dapson (in tabletten of poeders, 50-200 mg per dag of een oliesuspensie intramusculair 1-2 keer per week), een 50% oplossing van solusulfonsulfetron (intramusculair 2 keer per week, beginnend met 0,5 ml en geleidelijk verhogend tot een enkele dosis van 3,5 ml), siba-1906 (tabletten van 0,5 tot 2 g per dag of als oliesuspensie intramusculair van 2 tot 6 ml eenmaal per week), prothionamide (0,25 g 1-3 keer per dag), lampren - 100 mg (1 capsule) per dag, rifampicine (300-600 mg of 2-4 capsules). Ook worden diucifon en dimocifon voorgeschreven.