Chronische mesenterische ischemie

Chronische mesenteriale ischemie ("abdominale angina pectoris")

Langzaam voortschrijdende obstructie van de viscerale arterie gedurende een lange periode kan leiden tot de ontwikkeling van collaterale circulatie, zonder dat dit gepaard gaat met uitgesproken stoornissen en zonder duidelijke symptomen. Dit wordt bevestigd door gegevens van pathologen.

Er zijn twee groepen factoren die leiden tot chronische viscerale circulatiestoornissen:

1. intravasaal;
2. extravasaal.

Van de intravasculaire oorzaken staan oblitererende atherosclerose en aspecifieke aortoarteriitis op de eerste plaats. Minder vaak voorkomend zijn hypoplasie van de aorta en haar vertakkingen, aneurysma's van ongepaarde viscerale vaten en fibromusculaire dysplasie.

Extravasale oorzaak - compressie van ongepaarde viscerale takken door het ligamentum falciforme van het diafragma of het mediale been, neuroganglionair weefsel van de solar plexus, tumoren van de staart van de pancreas of de retroperitoneale ruimte. In dit geval wordt de truncus coeliacus meestal gecomprimeerd.

Van alle hierboven genoemde redenen is atherosclerose de belangrijkste.

A. Marston (1989) vat talrijke onderzoeken en zijn eigen observaties samen en geeft de volgende moderne interpretatie van chronische intestinale ischemie:

1. De belangrijkste oorzaak is atherosclerose van de viscerale slagaders.

De incidentie van laesies neemt toe met de leeftijd. In de meeste gevallen zijn dergelijke laesies mild en is "kritische stenose" zeldzaam, namelijk in ongeveer 6% van de gevallen;

2. de frequentie van letsels van de truncus coeliacus en de arteria mesenterica superior is ongeveer gelijk, terwijl letsels van de arteria mesenterica inferior minder frequent worden waargenomen;
3. het macroscopische beeld van de darm is niet afhankelijk van de aanwezigheid van een arteriële obstructie;
4. Er werd geen verband gevonden tussen de mate van arteriële occlusie die bij autopsie werd vastgesteld en gastro-intestinale symptomen die tijdens het leven werden waargenomen.

Stenose en occlusie van de viscerale arteriën bij chronische schade is dus een vaker voorkomende bevinding bij pathologisch anatomisch onderzoek dan bij klinisch onderzoek. De moeilijkheden bij vroege detectie van chronische intestinale ischemie kunnen worden verklaard door het feit dat, dankzij compensatiemechanismen die de bloedstroom in de darmwand herverdelen, de darmfuncties, inclusief absorptie, bijna tot het moment waarop de schade onomkeerbaar wordt, normaal blijven. De collaterale circulatie draagt bij aan het feit dat zelfs bij volledige occlusie van de viscerale arteriën er geen symptomen van vasculaire insufficiëntie in de darm zijn. Naarmate de arteriële instroom echter verder afneemt, treedt ischemie van de spierlaag van de darm en bijbehorende pijn op, omdat de bloedstroom onvoldoende wordt om verhoogde peristaltiek te garanderen die wordt veroorzaakt door voedselinname. De bloedcirculatie in het slijmvlies blijft enige tijd normaal en de absorptie- en uitscheidingsfunctie van de darm wordt niet aangetast. Naarmate het proces vordert, daalt de bloedstroom tot onder het niveau dat nodig is om het slijmvlies te beschermen tegen bacteriële schade. Er ontstaat dan een focaal of grootschalig infarct.

Van groot praktisch belang is de classificatie van chronische mesenteriale ischemie door BV Petrovsky et al. (1985), volgens welke er drie stadia worden onderscheiden:

• / stadium - relatieve compensatie. In dit stadium is de disfunctie van het maag-darmkanaal onbeduidend en wordt de ziekte om een andere reden per ongeluk ontdekt tijdens het onderzoek van patiënten;
• // stadium (subcompensatie) - gekenmerkt door ernstige darmstoornissen, buikpijn na het eten;
• /// stadium (decompensatie) - manifesteert zich door darmstoornissen, constante buikpijn, progressief gewichtsverlies.

A. Marston identificeert de volgende stadia in de ontwikkeling van intestinale ischemie:

• 0 - normale toestand;
• I - compensatoire arteriële laesie, waarbij er geen verstoring van de bloedstroom is in rust en na het eten en er geen symptomen zijn;
• II - de arteriële schade verergert zodanig dat de bloeddoorstroming in rust normaal blijft, maar reactieve hyperemie afwezig is. Dit uit zich in pijn na het eten;
• III - onvoldoende bloedtoevoer met verminderde bloedstroom in rust. Een aandoening vergelijkbaar met pijn in rust bij ischemie van de extremiteiten;
• IV - darminfarct.

Symptomen van intestinale ischemie:

De eerste klinische verschijnselen van chronische mesenteriale ischemie treden op in stadium II volgens de classificatie van BV Petrovsky.

De belangrijkste klinische symptomen zijn de volgende:

1. Buikpijn. Pijn bij chronische mesenteriale ischemie wordt vaak aangeduid als "abdominale pad", "abdominale claudicatio intermittens". De belangrijkste kenmerken zijn:

• duidelijk geassocieerd met voedselconsumptie, treedt 20-40 minuten na het eten op;
• heeft geen duidelijke lokalisatie (voelbaar in de bovenbuik, rond de navel, in de uitloper van de dikke darm);
• is krampachtig en spastisch van aard;
• in de beginfase verlichting door nitraten en krampstillers;
• neemt aanzienlijk toe met de voortgang van het pathologische proces in de mesenteriale arteriën.

2. Darmstoornissen. Chronische darmischemie leidt tot darmstoornissen, die zich manifesteren door sterke winderigheid en rommelend geluid in de buik na het eten, constipatie; bij een langdurig ziekteverloop treedt diarree op.
3. Auscultatoire tekenen van abdominale ischemie. Karakteristieke tekenen van mesenteriale ischemie worden waargenomen tijdens auscultatie van de buik:

• systolisch geruis op een punt gelegen halverwege tussen het zwaardvormig uitsteeksel en de navel (projectie van de arteria mesenterica superior);
• toegenomen darmperistaltiek na het eten.

4. Progressief gewichtsverlies bij patiënten. Bij ernstige mesenteriale ischemie wordt een afname van het lichaamsgewicht waargenomen.
   Dit komt door de weigering van de patiënt om te eten (omdat eten aanzienlijke buikpijn veroorzaakt) en een verstoring van de intestinale absorptiecapaciteit.
5. Aortoangiografiegegevens. Aortoangiografie maakt het mogelijk de diagnose mesenteriale ischemie te verifiëren (detectie van vernauwing en prestenotische verwijding, deformatie van de arteria mesenterica superior of inferior).

Bij auscultatie van de buik zijn vaak symptomen te horen die kenmerkend zijn voor chronische ischemie: systolisch geruis, vastgesteld op een punt halverwege het zwaardvormig uitsteeksel en de navel, wat overeenkomt met de locatie van de arteria mesenterica superior, en toegenomen darmgeluiden na het eten.

Bevindingen bij aortoangiografie bij deze pathologie kunnen stenose en prestenotische verwijding, occlusie en deformatie van de viscerale arteriën omvatten.

Er is geen effectieve conservatieve behandeling die de progressie van de ziekte kan stoppen. Bijgevolg bestaat er een constante dreiging van acute viscerale bloeddoorstromingsstoornissen. Chirurgen die zich in ons land bezighouden met chronische ischemie, bevelen daarom chirurgische behandeling aan in stadium II (subcompensatie) en III (decompensatie). Wat betreft stadium I (compensatie) wordt aanbevolen om bloeddoorstromingscorrelatie in de viscerale takken alleen uit te voeren in gevallen waarin patiënten worden geopereerd vanwege schade aan de abdominale aorta of andere takken, aangezien in dit geval de hemodynamische omstandigheden in de viscerale takken kunnen verergeren. Bij een goed ontwikkelde collaterale bloeddoorstroming tegen de achtergrond van angiografisch vastgestelde schade aan de viscerale arteriën, is het raadzaam de operatie uit te stellen.

Een chirurgische ingreep wordt alleen toegepast als de patiënt pijn blijft houden en er sprake is van een vastgestelde arteriële obstructie, en als een volledig klinisch onderzoek een andere oorzaak van de symptomen uitsluit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]