Hoe wordt juveniele systemische sclerodermie behandeld?

Niet-medicamenteuze behandeling van systemische sclerodermie

Patiënten krijgen fysiotherapie, massage en oefentherapie voorgeschreven. Deze behandelingen helpen om de functionele mogelijkheden van het bewegingsapparaat te behouden, de spieren te versterken, het bewegingsbereik van de gewrichten te vergroten en het ontstaan van flexiecontracturen te voorkomen.

Medicamenteuze behandeling van systemische sclerodermie

Als basistherapie worden glucocorticosteroïden, cytotoxische middelen en antifibrotische geneesmiddelen gebruikt.

Middelen met glucocorticosteroïdactiviteit

Bij klinische en laboratoriumverschijnselen van inflammatoire en immunologische activiteit in de vroege fase van systemische sclerodermie zijn glucocorticosteroïden geïndiceerd: prednisolon of methylprednisolon in gemiddelde doses van 15-30 mg/dag, gevolgd door verlaging van de dosering zodra een therapeutisch effect is bereikt en volledige stopzetting. Glucocorticosteroïden helpen het huidproces te stabiliseren en verlichten symptomen van artritis, actieve myositis, serositis en alveolitis. Bij ernstige fibrose, in het late stadium van de ziekte, zijn glucocorticosteroïden niet alleen ineffectief, maar versterken ze ook de sclerotische processen.

Er zijn geïsoleerde rapporten over de effectiviteit van pulstherapie met glucocorticosteroïden bij systemische sclerodermie bij de behandeling van pulmonale hypertensie veroorzaakt door pulmonale vasculaire aandoeningen bij afwezigheid van trombose en interstitiële schade.

Cytotoxische middelen

Cyclofosfamide is een cytotoxisch geneesmiddel uit de groep van alkylerende middelen. Het is het geneesmiddel van eerste keuze voor de behandeling van interstitiële longziekte, een diffuse vorm van juveniele systemische sclerodermie met een snel progressief beloop.

Er zijn verschillende behandelschema's voor cyclofosfamide bij volwassenen voorgesteld, waarvan de effectiviteit in retrospectieve studies is bewezen.

• Pulstherapie (intraveneuze toediening van het medicijn in megadoses): eenmaal per maand gedurende 6 maanden, daarna bij een positieve dynamiek van de longfunctietesten - eenmaal per 2 maanden, als de positieve dynamiek aanhoudt - eenmaal per 3 maanden.
• De toediening van cyclofosfamide wordt gecombineerd met dagelijkse orale toediening van glucocorticosteroïden in een dosis van 0,5-0,8 mg/kg gedurende 8 weken, daarna wordt de dosis verlaagd tot 0,3 mg/kg gedurende 12-18 maanden; de duur van de pulstherapie met cyclofosfamide bedraagt minimaal 2 jaar.
• Cyclofosfamide in een dosis van 750 mg (infuus) in combinatie met methylprednisolon in een dosis van 125 mg per infusie, dat eenmaal per 3 weken gedurende 6 maanden wordt toegediend.
• Cyclofosfamide oraal in een dosis van 1-2 mg/kg per dag in combinatie met prednisolon oraal in een dosis van 40 mg/dag om de dag wordt erkend als een veelbelovende methode voor de behandeling van de beginfase van interstitiële longziekte bij systemische sclerodermie.

Beide cyclofosfamide-pulstherapieën gaan gepaard met ernstige bijwerkingen: leukopenie, bloedarmoede, levertoxiciteit, hemorragische cystitis, haaruitval, misselijkheid en braken.

Methotrexaat is effectief bij de behandeling van vroege (<3 jaar na aanvang van de ziekte) diffuse systemische sclerodermie, zowel subcutaan als oraal. Methotrexaat is geïndiceerd voor ernstige gewrichts- en spierschade, periarticulaire contracturen en wijdverspreide huidletsels. Het heeft geen effect op viscerale letsels. Methotrexaat wordt voorgeschreven in een dosering van 10 mg/m² ^eenmaal per week, samen met foliumzuur in een standaarddosis (dagelijks, behalve op de dag van inname van methotrexaat).

De behandeling met methotrexaat wordt aanvankelijk gecombineerd met glucocorticosteroïden in een dosis van 0,5 mg/kg per dag gedurende 6-8 weken, met een verlaging van de dosis tot een onderhoudsdosis van 0,1-0,25 mg/kg gedurende 12-18 maanden, gevolgd door volledige stopzetting. Methotrexaat dient met voorzichtigheid te worden voorgeschreven aan kinderen met chronische infectiehaarden en de behandeling dient tijdelijk te worden gestaakt indien er bijkomende ziekten optreden. De behandeling met methotrexaat duurt ten minste 2 jaar. De veiligheid van de behandeling moet worden gecontroleerd door het hemogram en de biochemische leverfunctieparameters elk kwartaal te controleren.

Er zijn aanwijzingen dat methotrexaat effectiever is bij kinderen in hoge doseringen: 20-25 mg/m2 ^per week intramusculair of subcutaan.

Ciclosporine wordt gebruikt bij de behandeling van systemische sclerodermie, maar de mogelijke nefrotoxiciteit beperkt de wijdverbreide toepassing van het medicijn in de klinische praktijk, omdat het een zorgvuldige controle van de nierfunctie en de bloeddruk vereist.

Ciclosporine heeft in een dosering van 2-3 mg/dag een positief effect op huidveranderingen bij systemische sclerodermie, zonder de conditie van de inwendige organen te beïnvloeden.

Er zijn geïsoleerde rapporten over de effectiviteit van ciclosporine bij de behandeling van progressieve interstitiële longziekte bij systemische sclerose wanneer cyclofosfamide niet effectief is.

Azathioprine in combinatie met lage doses glucocorticosteroïden kan worden gebruikt bij de behandeling van interstitiële longziekte bij systemische sclerose, wat leidt tot stabilisatie van de longfunctie en verbetering van de conditie van patiënten met systemische sclerose. Dit is aangetoond in pilotstudies.

Antifibrotische therapie voor systemische sclerodermie

Penicillamine is het meest gebruikte medicijn uit deze groep bij de behandeling van systemische sclerodermie. Het verstoort de collageensynthese, breekt kruisverbindingen tussen nieuw gevormde tropocollageenmoleculen af, bevordert de eliminatie ervan uit het lichaam en remt de fibroblastfunctie. Het medicijn wordt aanvankelijk voorgeschreven in kleine doses van gemiddeld 3 mg/kg per dag, en indien goed verdragen, wordt de dosis geleidelijk verhoogd tot 8-10 mg/kg per dag (250-375 mg/dag), die de patiënt 3-5 jaar gebruikt. Het antifibrotische effect van penicillamine treedt langzaam op, met een uitgesproken klinisch effect dat 6 maanden na aanvang van de behandeling wordt waargenomen. Bij snel progressieve sclerodermie, diffuse huidverharding en fibrose van inwendige organen wordt penicillamine gecombineerd met glucocorticosteroïden in een dosis van 0,5 g/kg gedurende 8 weken. Daarna wordt de dosering glucocorticosteroïden geleidelijk verlaagd, totdat deze na 12-18 maanden volledig wordt stopgezet.

De voordelen van behandeling met hoge doses penicillamine zijn niet bevestigd. Het geneesmiddel wordt in gemiddelde doses doorgaans goed verdragen door patiënten, maar als er bijwerkingen optreden (dyspeptische stoornissen, afteuze stomatitis, huiduitslag, nefropathie, eosinofilie, cytopenie, enz.), is het noodzakelijk de dosis te verlagen of het gebruik ervan te staken.

Andere medicijnen

De werkzaamheid van colchicine en van a- en g-interferonen, die eerder als antifibrotische geneesmiddelen werden gebruikt, is niet bevestigd in openbare studies. Daarom kunnen ze niet voor gebruik worden aanbevolen.

Correctie van microcirculatiestoornissen

Er worden geneesmiddelen uit verschillende groepen gebruikt - vaatverwijders, disaggreganten, indien nodig - anticoagulantia. Indicaties voor gebruik - syndroom van Raynaud en de complicaties ervan (ischemie, necrose), pulmonale en renale hypertensie.

• Calciumantagonisten leiden tot een matige maar betrouwbare afname van de frequentie en ernst van vasospasme-aanvallen. De dosering van calciumantagonisten bij kinderen wordt gekozen rekening houdend met de individuele tolerantie, leeftijd en het gewicht van het kind. Kortwerkende geneesmiddelen - nifedipine, langwerkende geneesmiddelen - nifedipine (corinfar retard), amlodipine (norvasc), waarvan de voorschrijving de voorkeur heeft.
• Angiotensineconverterend enzym (ACE)-remmers – captopril, enalapril – worden voorgeschreven aan patiënten met echte nierscleroderma, gepaard gaand met ernstige vasoconstrictie en arteriële hypertensie. Bij volwassenen wordt captopril gebruikt in een dosering van 12,5-50 mg driemaal daags, enalapril in een dosering van 10-40 mg per dag.
• De selectieve serotonineheropnameremmer ketanserin is in een dosis van 60-120 mg/dag effectief gebleken bij de behandeling van het syndroom van Raynaud in placebogecontroleerde onderzoeken bij volwassenen.
• Angiotensine II-receptorantagonisten - losartan 25-100 mg per dag. Een pilotstudie vergeleek de werkzaamheid van losartan (50 mg/dag) en nifedipine (40 mg/dag) gedurende 12 weken voor de behandeling van secundair syndroom van Raynaud bij systemische sclerodermie. Bovendien werd een afname van de ernst van vasospasmeaanvallen waargenomen bij behandeling met losartan in vergelijking met behandeling met nifedipine, en een afname van de frequentie van aanvallen werd alleen waargenomen bij behandeling met losartan. Het wordt gebruikt voor langdurige behandeling.
• Sympatholytica, met name prazosine, zorgen voor een tijdelijk effect dat na enkele weken verdwijnt.
• In de klinische praktijk wordt pentoxifylline (Trental) op grote schaal gebruikt in hoge doseringen (bij volwassenen tot 400 mg 3 maal daags), maar er zijn geen gecontroleerde studies die de resultaten van het gebruik ervan evalueren.

Laagmoleculaire heparines worden gebruikt voor de behandeling van het ernstige syndroom van Raynaud. Het effect treedt na vier weken behandeling op.

De afgelopen jaren zijn de synthetische analoog van prostaglandine E1, alprostadil (intraveneus 0,1-0,4 mcg/kg/min) en iloprost (intraveneus 0,5-2 ng/kg/min) gebruikt voor de behandeling van ernstige ischemische complicaties bij patiënten met systemische sclerodermie, wat een snelle verbetering van de toestand van de patiënt mogelijk maakt. De behandeling bestaat uit gemiddeld 7-10 infusen.

Lokale behandeling van systemische sclerodermie

Uitwendig aanbrengen van een 20-30% dimethylsulfoxide-oplossing met toevoeging van vaatverwijders en ontstekingsremmende middelen op de aangetaste huidgebieden. De medicijnen worden toegediend met behulp van fonoforese. Breng zalven aan die corticosteroïden bevatten - methylprednisolonaceponaat (advantan), mometason (elocom); vasotrope middelen - heparinezalf, troxerutine (troxevasin); middelen ter verbetering van weefseltrofie - chondroïtinesulfaat (chondroxide), actovegin, solcoseryl, contractubex, enz.

Chirurgische behandeling van systemische sclerodermie

Bij kinderen wordt praktisch geen chirurgische behandeling toegepast.

Indicaties voor specialistisch consult

Indien de sclerodermie zich op het hoofd en het gezicht bevindt, dient de patiënt een oogarts (spleetlamponderzoek) en een neuroloog te raadplegen.

Indicaties voor ziekenhuisopname

• Nieuw gediagnosticeerde juveniele systemische sclerodermie voor een volledig onderzoek en keuze van behandeling.
• De noodzaak om de toestand van het kind te monitoren en de behandeling te controleren, en de doeltreffendheid en verdraagzaamheid ervan te beoordelen.
• Het optreden van tekenen van ziekteprogressie en de noodzaak om de behandeling aan te passen.

Voorspelling

De levensverwachting van kinderen met systemische sclerodermie is aanzienlijk gunstiger dan die van volwassenen. Het sterftecijfer bij kinderen met systemische sclerodermie jonger dan 14 jaar bedraagt slechts 0,04 per 1.000.000 inwoners per jaar. De vijfjaarsoverleving van kinderen met systemische sclerodermie bedraagt 95%. De doodsoorzaken zijn progressieve cardiopulmonale insufficiëntie en een niercrisis door sclerodermie. Het ontstaan van uitgesproken cosmetische defecten, invaliditeit van patiënten door een disfunctie van het bewegingsapparaat en de ontwikkeling van viscerale laesies zijn mogelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]