Hoe wordt acuut nierfalen behandeld?

Therapeutische maatregelen voor oligurie dienen te beginnen met het inbrengen van een katheter om een obstructie van de onderste urinewegen te identificeren, reflux te diagnosticeren, urine te verzamelen voor analyse en de urine te monitoren. Bij afwezigheid van intrarenale obstructie en een aangeboren hartafwijking als oorzaak van oligurie, dient prerenaal acuut nierfalen te worden vermoed en dient vochttoediening te worden gestart.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Waterstresstest

Indien prerenaal acuut nierfalen bij kinderen wordt vermoed, dient de behandeling zo snel mogelijk te worden gestart, zonder te wachten op de resultaten van laboratoriumonderzoek. Om het circulerende bloedvolume te herstellen, wordt een infusielading van isotone natriumchloride-oplossing of 5% glucose-oplossing in een volume van 20 ml/kg gedurende 2 uur aanbevolen. Vloeistoflading dient zowel als diagnostisch als therapeutisch proces. Wanneer hypovolemie de enige oorzaak is van de waargenomen oligurie, normaliseert de diurese gewoonlijk binnen enkele uren. Indien diurese afwezig is en hypovolemie aanhoudt [centrale veneuze druk (CVP) lager dan 10-20 cm H2O, arteriële hypotensie, tachycardie], dient de infusietherapie te worden voortgezet met FFP of zetmeeloplossing in een volume van 20 ml/kg gedurende 2 uur. Een toename van de diurese duidt op prerenale oligurie. De afwezigheid van diurese bij het bereiken van normovolemie (binnen 18-24 uur) duidt op organisch acuut nierfalen. Infusietherapie zonder goede controle en in een onvoldoende volume tegen de achtergrond van acuut organisch nierfalen kan leiden tot vochtoverbelasting van het lichaam (longoedeem, hersenoedeem, arteriële hypertensie, hartfalen).

Tijdige correctie van prerenale aandoeningen bij acute aandoeningen en adequate chirurgische tactieken bij postrenale oorzaken, handhaving van normale homeostaseparameters om herstelprocessen in de nier te voltooien, zijn noodzakelijk.

Een late opname van een patiënt in het ziekenhuis (met aanhoudende oligurie en azotemie gedurende meer dan 24-48 uur) wijst eerder op de ontwikkeling van acuut nierfalen bij het kind, vooral bij oudere kinderen.

Niervervangende therapie

De basis van de behandeling van patiënten met acuut organisch nierfalen is niervervangende therapie, waaronder intermitterende hemodialyse, hemofiltratie, hemodiafiltratie, continue laag-flow extracorporale methoden en peritoneale dialyse. De belangrijkste factoren die de keuze van het type dialyse beïnvloeden, zijn de indicaties voor dialyse en de algemene toestand van de patiënt.

Een absolute indicatie voor het starten van een dialysebehandeling is organisch nierfalen, waarvan het klinische symptoom anurie is.

Indicaties voor spoeddialyse

• Anurie langer dan 1 dag.
• Oligurie gecompliceerd door:
  • hyperhydratie met longoedeem en/of ademhalingsfalen, ongecontroleerde arteriële hypertensie;
  • aandoeningen van het centrale zenuwstelsel;
  • hartfalen;
  • hyperkaliëmie meer dan 7,5 mmol/l;
  • gedecompenseerde metabole acidose (BE <12 mmol/l);
  • een toename van creatinine van meer dan 120 μmol/dag.
• De noodzaak om bij langdurige oligurie voor voldoende voeding te zorgen.

Dialyse is noodzakelijk wanneer conservatieve behandeling de aangegeven aandoeningen niet kan corrigeren.

De beslissing om dialyse te starten hangt daarom niet zozeer af van criteria zoals ureum of plasmacreatinine, maar vooral van de algemene toestand van de patiënt, rekening houdend met het klinische beloop van acuut nierfalen. Deze symptomen wijzen niet alleen op de noodzaak van nierfunctievervangende therapie, maar dienen in belangrijke mate als signaal om intensieve infusietherapie en diuresestimulatie te staken, aangezien voortzetting daarvan levensbedreigend kan zijn.

Basisprincipes van de behandeling en preventie van acuut nierfalen

• Het identificeren van kinderen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van acuut nierfalen en het bieden van voldoende vochtinname, cardiovasculaire en respiratoire ondersteuning, en het creëren van een optimaal microklimaat rond het kind (temperatuurcomfort en zuurstofvoorziening).
• Eliminatie van de oorzaken van verminderde nierperfusie: normalisatie van het BCC, hemodynamiek en, bij congestief hartfalen, ultrafiltratie.
• Bij een positieve vloeistofbelastingtest (d.w.z. bij toename van de diurese) dienen de maatregelen ter compensatie van het bestaande vloeistoftekort te worden voortgezet door de infusiesnelheid te verlagen onder controle van de centrale veneuze druk.
• Bij de behandeling van prematuren moet rekening worden gehouden met het feit dat de hemodynamische "belangen" van de nieren en de hersenen tegengesteld zijn. Therapeutische maatregelen gericht op verbetering van de nierperfusie (toediening van dopamine, snelle toename van BCC, transfusie van colloïdale oplossingen) kunnen leiden tot ruptuur van bloedvaten in het gebied van de kiemmatrix en bloedingen in de holten van de hersenventrikels.
• Wanneer bij een pasgeborene met een normaal hartminuutvolume en dus een normale nierperfusie na toediening van vocht geen sprake is van een toename van de urineproductie, wijst dit op de aanwezigheid van een nierparenchymziekte. In dat geval is hemodialyse noodzakelijk.
• Het handhaven van de vochtbalans is de basis van de behandeling van de patiënt in de periode vóór dialyse en wanneer dit niet mogelijk is. Het gewicht van de patiënt moet met 0,5-1% per dag afnemen (als gevolg van calorieverlies, niet van inadequate infusietherapie).
• Bij het beoordelen van de vochtbehoefte van het kind moet rekening worden gehouden met fysiologische verliezen, metabole behoeften en de eerdere vochtbalans. Infuustherapie wordt strikt gecontroleerd om normovolemie te bereiken, met als criteria normalisatie van de CVD, bloeddruk, hartslag, eliminatie van droge huid en slijmvliezen, normalisatie van de weefselturgor en herstel van de diurese. Vervolgens moet de totale vochtinname gelijk zijn aan het onverklaarde plus het gemeten verlies (via urine, ontlasting, via drains, enz.). Onverklaarde verliezen vormen normaal gesproken 1/3 van de berekende vochtbehoefte; ze kunnen worden bepaald op basis van de energiebehoefte, bijvoorbeeld 30-35 ml per 100 kcal per dag. Patiënten die echter bevochtigde lucht krijgen via een endotracheale tube of stoominhalaties, hebben een lagere behoefte aan onverklaarde verliezen. Als de patiënt hoge koorts heeft of onder een verwarming of in een couveuse ligt, zullen de onverklaarde verliezen aanzienlijk groter zijn dan de berekende verliezen.
• In ernstige gevallen veranderen deze factoren bij pasgeborenen snel, wat een dynamische benadering van infusietherapie vereist. Na toediening van het basisvolume vocht gedurende 4-8 uur, afhankelijk van de aard van de pathologie, wordt de effectiviteit van de behandeling beoordeeld op basis van diurese-indicatoren, urineconcentratie en biochemische parameters van urine en bloed. De vochtbalans en de respons op de behandeling worden beoordeeld en vervolgens wordt de vochtbelasting voor de volgende 4-8 uur berekend. Bij een correcte bepaling van het toegediende volume vocht zou het natriumgehalte in het plasma stabiel moeten blijven (130-145 mmol/l). Snel gewichtsverlies en een stijging van het natriumgehalte in het plasma duiden op een ontoereikende infusietherapie. Gewichtstoename in combinatie met een daling van het natriumgehalte in het plasma duidt op een toename van hyperhydratie.
• Correctie van volumetekort bij anurie moet zeer zorgvuldig worden uitgevoerd en met die componenten waarvan het tekort het meest uitgesproken is (erytrocytenmassa bij ernstige bloedarmoede - hemoglobine < 70 g/l, FFP bij DIC-syndroom, enz.).
• Vanwege de hyperkaliëmie die vaak wordt waargenomen bij acuut nierfalen, is het belangrijk om te onthouden dat de plasmakaliumspiegel geen nauwkeurige maatstaf is voor het kaliumgehalte in het lichaam; interpretatie van deze indicator is alleen mogelijk met inachtneming van de zuur-basebalans van de patiënt. Een plasmakaliumconcentratie van 7,5 mmol/l is dus minder gevaarlijk bij metabole acidose (bijv. bij een pH van 7,15 en een bicarbonaatspiegel van 8 mmol/l) dan bij alkalose (bijv. bij een pH van 7,4 en een bicarbonaatspiegel van 25 mmol/l).
• Bij acuut nierfalen kunnen hyponatriëmie en metabole acidose ontstaan. Een daling van de serumnatriumspiegel tot onder de 130 mmol/l is meestal het gevolg van overmatig natriumverlies of toenemende hyperhydratie. Daarom is de introductie van geconcentreerde natriumoplossingen niet geïndiceerd vanwege de mogelijkheid van toename van het intravasculaire volume, het ontstaan van arteriële hypertensie en congestief hartfalen. Metabole acidose is een onvermijdelijk gevolg van nierfunctiestoornissen door de retentie van waterstofionen, sulfaten en fosfaten. Meestal kunnen de ademhalingsmechanismen een lichte mate van acidose compenseren. Indien het vermogen tot respiratoire compensatie is verminderd, is een speciale behandeling van respiratoire insufficiëntie noodzakelijk.
• Hartfalen bij acuut nierfalen ontwikkelt zich als gevolg van overbelasting of toxische myocarditis en veroorzaakt een significante daling van het hartminuutvolume. Daarom is inotrope ondersteuning tijdens dialyse en in de interdialyseperiode verplicht (dopamine, dobutamine, adrenalinehydrochloride). Traditionele diuretica kunnen niet worden gebruikt voor de behandeling van hartfalen, zelfs niet bij hyperhydratie en hypervolemie als gevolg van anurie. Hartglycosiden kunnen worden voorgeschreven, rekening houdend met de ernst van de nierfunctiestoornis, maar hun effectiviteit is meestal laag.
• Arteriële hypertensie komt vaak voor bij acuut nierfalen, met name tegen de achtergrond van acute glomerulonefritis en hemolytisch-uremisch syndroom. De belangrijkste geneesmiddelen voor de behandeling van arteriële hypertensie zijn ACE-remmers en perifere vaatverwijders (hydralazine). Indien nodig worden calciumantagonisten toegevoegd. Bij een overheersende stijging van de diastolische bloeddruk (> 100 mm Hg) is het rationeel om bèta- of a-adrenerge blokkers toe te voegen. Meestal kan een combinatie van deze geneesmiddelen de bloeddruk verlagen zonder oedeem. Het uitblijven van een effect is een indicatie voor ultrafiltratie.

• De ontwikkeling van ademhalingsfalen bij kinderen met gemengde genese encefalopathie (matig en ernstig) met gelijktijdige hydrocefale-hypertensieve en convulsieve syndromen wijst op de noodzaak van mechanische beademing.
• Overhydratie bij kinderen met acuut nierfalen leidt vaak tot interstitieel longoedeem - "stijve long" - waardoor beademing noodzakelijk is.
• Bij kinderen met het hemolytisch-uremisch syndroom kan microtrombose van kleine vertakkingen van de longslagader leiden tot een onevenwicht in de ventilatie en perfusie, waardoor mechanische beademing noodzakelijk is.
• De voeding van kinderen met acuut nierfalen is een uiterst belangrijk probleem vanwege de prevalentie van katabole processen. Voldoende calorie-inname is noodzakelijk om de energiestofwisseling te verbeteren. Tegelijkertijd vermindert beperking van de vochtinname bij patiënten met ernstige oligurie de inname van calorieën en voedingsstoffen. Intraveneuze toediening van essentiële aminozuren (aminosteril, aminoven, neframine) en glucose leidt tot een positieve stikstofbalans, verbeterd herstel, gewichtsbehoud, verlaagde ureumspiegels en verlichting van uremische symptomen bij patiënten met acuut nierfalen.
• De farmacokinetiek van alle geneesmiddelen die met de urine worden uitgescheiden, verandert aanzienlijk in de anuriefase van acuut nierfalen, wat de noodzaak bepaalt om de dosering en toedieningsfrequentie van het geneesmiddel aan te passen. Bij dialyse is het ook noodzakelijk om de dosering van geneesmiddelen die het dialysemembraan kunnen penetreren, aan te passen.
• Antibacteriële behandeling van acuut nierfalen wordt met voorzichtigheid toegepast, rekening houdend met de nefrotoxiciteit van de meeste antibiotica. Bij acuut nierfalen tegen de achtergrond van septische aandoeningen of een bacteriële infectie wordt de dosering van antibiotica gekozen rekening houdend met de klaring van endogeen creatinine, afhankelijk van de groep van het antibacteriële middel. Deze aanbevelingen kunnen slechts bij benadering zijn en de doseringen dienen individueel te worden gekozen, aangezien eliminatie tijdens hemodialyse of hemofiltratie nog niet voor alle geneesmiddelen voldoende is onderzocht en er in de meeste gevallen geen rekening wordt gehouden met verschillen in dialysetechniek. Preventieve toediening van antibiotica is toegestaan aan het begin van peritoneale dialyse tegen de achtergrond van een darminfectie.

[ 7 ], [ 8 ]

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling van acuut nierfalen bij kinderen

Een effectieve behandeling van acuut nierfalen wordt gekenmerkt door het herstel van de diurese, het normaliseren van de niveaus van stikstofmetabolismeproducten, de elektrolyten in het bloed en het zuur-base-evenwicht, de afwezigheid of eliminatie van complicaties en een verbetering van de algemene toestand van de patiënt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

De meest voorkomende fouten en onterechte afspraken

• Voorschrijven van furosemide tegen de achtergrond van ongevuld circulerend bloedvolume.
• Aanhoudende verhoging van de dosis furosemide zonder effect.
• Doel van mannitol.
• Intensieve en ongecontroleerde infuustherapie tegen de achtergrond van oligurie.
• Voortzetting van de conservatieve behandeling indien er indicaties voor dialyse zijn.
• Het gebruik van ganglionblokkers (azamethoniumbromide (pentamine)) voor bloeddrukverlagende doeleinden.

Prognose voor acuut nierfalen bij kinderen

De uitkomst van acuut nierfalen hangt van veel factoren af. De aard van de onderliggende ziekte is van groot belang. De sterfte bij acuut nierfalen is hoger bij kinderen die een hartoperatie hebben ondergaan, bij sepsis, multi-orgaanfalen en bij wie de behandeling laat is gestart (bereikt 50%).

Hoge mortaliteit bij pasgeborenen met aangeboren hartfalen of met ontwikkelingsafwijkingen van het urinewegstelsel, lage mortaliteit bij kinderen met reversibele aandoeningen zoals hypoxie of shock. Van de overlevende pasgeborenen met acuut nierfalen heeft meer dan 40% een gereduceerd SCF en tubulaire disfunctie. Bij urologische afwijkingen loopt de frequentie van restnierdisfunctie op tot 80%.

Morfologen hebben aangetoond dat na acuut nierfalen geen volledig structureel herstel van de nier optreedt en dat er altijd foci van sclerotische veranderingen aanwezig zijn. De prognose voor niet-oligurisch acuut nierfalen is doorgaans beter dan voor acuut nierfalen met oligurie: volledig herstel van de nierfunctie treedt op bij meer dan de helft van de patiënten, terwijl de rest interstitiële nefritis ontwikkelt. Niet-oligurisch acuut nierfalen weerspiegelt kennelijk matige nierschade. Tijdige dialyse verbetert de prognose aanzienlijk en verlaagt de mortaliteit.