Hoe worden chronische gastritis en gastroduodenitis behandeld?

Indicaties voor ziekenhuisopname

Chronische gastritis in de acute fase kan poliklinisch of in dagbehandeling worden behandeld. Indicaties voor ziekenhuisopname zijn een ernstig pijnsyndroom, een klinisch beeld van maagbloedingen bij erosieve gastroduodenitis, een traumatische situatie of sociaal ongunstige thuissituaties.

Het doel van de behandeling van chronische gastritis en gastroduodenitis bij kinderen

Het hoofddoel van de behandeling is het normaliseren van de functionele en morfologische toestand van de cellen van het maag- en twaalfvingerige darmslijmvlies om een langdurige en stabiele remissie van de ziekte te bereiken.

Eerste fase: behandelingsmaatregelen zijn gericht op het verminderen van de effecten van agressieve factoren (onderdrukking van de zuur-peptische factor, uitroeiing van H. pylori, verlichting van hypermotiliteit en disfunctie van het centrale en autonome zenuwstelsel).

Tweede fase: de behandeling is gericht op het herstellen van de weerstand van het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm.

Derde fase: herstellende behandeling (bij voorkeur niet-medicamenteus) om de functionele en morfologische toestand van de cellen van het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm te normaliseren.

Algemene principes voor de behandeling van chronische gastritis en gastroduodenitis

Een verplicht onderdeel van de behandeling van kinderen met chronische gastritis en chronische gastroduodenitis is de naleving van het therapeutische en beschermende regime en dieet, waarvan de keuze afhangt van de gelijktijdige pathologie, het stadium van de ziekte en de aard van de voorgeschreven medicijnen. Tijdens een exacerbatie van de ziekte moet het dieet daarom mild zijn (tabel nr. 1 volgens Pevzner). Als het kind colloïdaal bismuttrikaliumdicitraat (denol) krijgt, is een zuivelvrij dieet geïndiceerd (tabel nr. 4), net als bij darmpathologie.

Medicamenteuze behandeling van chronische gastritis en gastroduodenitis bij kinderen

De keuze van de geneesmiddelen hangt af van de ernst van de klinische symptomen van de ziekte, de betrokkenheid van andere organen en systemen bij het pathologische proces, met name het maag-darmkanaal, de aanwezigheid van een H. pylori-infectie, een analyse van de resultaten van eerdere behandelingen, de functionele toestand van de maag en de vegetatieve status.

Van de geneesmiddelen die momenteel worden gebruikt voor de behandeling van chronische gastritis en chronische gastroduodenitis, zijn antacida de bekendste. Deze verlagen de zuurgraad van de maaginhoud door een chemische interactie aan te gaan met zoutzuur in de maagholte. De effectiviteit van antacida wordt beoordeeld aan de hand van hun zuurneutraliserend vermogen, dat voor moderne geneesmiddelen varieert van 20-105 mEq/15 ml suspensie. Het dagelijkse zuurneutraliserend vermogen van antacida hangt af van het type geneesmiddel, de doseringsvorm en de toedieningsfrequentie.

Er zijn gegevens gepubliceerd waaruit blijkt dat antacida niet alleen de zuurgraad van de maaginhoud verlagen, maar ook de beschermende eigenschappen van het slijmvlies versterken door de synthese van prostaglandinen en epidermale groeifactor te stimuleren. De voorkeur gaat uit naar niet-absorbeerbare antacida die werken via buffercapaciteit. Deze middelen neutraliseren en adsorberen zoutzuur langzamer, maar hebben geen systemische bijwerkingen.

Antacida zijn veilig en worden beschouwd als vrij verkrijgbare medicijnen, maar ze hebben wel bijwerkingen en wisselwerkingen met andere medicijnen.

Het grootste therapeutische effect onder antacida wordt behaald door aluminiumbevattende geneesmiddelen (aluminiumhydroxide, magnesiumhydroxide, simeticon en aluminiumfosfaat). Deze hebben een snel symptomatisch effect, een gemakkelijke afgiftevorm (gels, kauwtabletten) en goede organoleptische eigenschappen, maar dragen bij aan het ontstaan van constipatie, verstoren in sommige gevallen de absorptie van enzymen en veroorzaken hypofosfatemie. Antacida die aluminium en magnesiumhydroxide bevatten, zijn zeer gewild; de bekendste is aluminiumfosfaat (Maalox). Dit antacidum heeft, dankzij de optimale verhouding van aluminium en magnesium, een gunstig effect op de darmmotoriek.

Voor aluminiumhydroxide en magnesiumhydroxide wordt een doseringslepel 3 maal daags gedurende 2-3 weken voorgeschreven. Simeticon: een doseringslepel 3 maal daags gedurende 2-3 weken. Aluminiumfosfaat: oraal 1 zakje 3 maal daags (voor kinderen jonger dan 5 jaar: 0,5 zakje 3 maal daags) gedurende 2-3 weken.

Antacida worden 1 uur na een maaltijd voorgeschreven, zodat het samenvalt met het einde van de bufferende werking van voedsel tijdens de periode van maximale maagsecretie. 3 uur na een maaltijd wordt het antacidum-equivalent, dat verminderd is door het lozen van maaginhoud, 's avonds en direct na het slapen, vóór het ontbijt, weer aangevuld.

In verschillende klinische situaties is het noodzakelijk om individueel een geschikt antacidum te selecteren, rekening houdend met de kenmerken van het ritme van de zoutzuurproductie volgens pH-metriegegevens.

Antisecretoire geneesmiddelen spelen een belangrijke rol bij de behandeling van gastroduodenale pathologie. Hieronder vallen perifere M-anticholinergica, H2-receptorblokkers _en protonpompremmers.

In de pediatrische praktijk worden vaker selectieve M-anticholinergica gebruikt, waarvan het antisecretoire effect gering, kortdurend is en vaak gepaard gaat met bijwerkingen (droge mond, tachycardie, constipatie, enz.). Een krachtiger antisecretoir effect wordt bereikt door histamine-H2-receptorblokkers _; geneesmiddelen van de tweede en derde generatie hebben de voorkeur (ranitidine, famotidine).

Ranitidine wordt aan kinderen oraal voorgeschreven in een dosering van 300 mg per dag, verdeeld over 2 doses gedurende 1,5-2 maanden. Famotidine wordt aan kinderen ouder dan 12 jaar voorgeschreven voor orale toediening in een dosering van 20 mg, tweemaal daags.

De behandeling met histamine-H2-receptorblokkers _dient te worden verlengd (> 3-4 weken) met een geleidelijke verlaging van de dosering (over dezelfde periode) om ontwenningsverschijnselen uit te sluiten, die worden gekenmerkt door een sterke toename van de zuursecretie en een vroegtijdige terugval van de ziekte. Nieuwe studies hebben aangetoond dat histamine-H2-receptorblokkers de pH-waarde niet langer dan 65% van de observatietijd boven 4,0 _houden; verslaving aan deze blokkers ontwikkelt zich snel, wat hun effectiviteit beperkt.

Protonpompremmers zoals omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol en esomeprazol hebben een zeer selectieve remmende werking op de zuurvormende functie van de maag. Protonpompremmers werken niet op het receptorapparaat van de pariëtale cel, maar op het intracellulaire enzym H+K+-ATPase, waardoor de werking van de protonpomp en de productie van zoutzuur worden geblokkeerd.

Alle protonpompremmers zijn inactieve prodrugs met een selectieve werking. Na orale toediening worden ze opgenomen in de dunne darm, komen ze in de bloedbaan terecht en worden ze getransporteerd naar de plaats van werking: de pariëtale cel van het maagslijmvlies. Door diffusie hopen protonpompremmers zich op in het lumen van de secretiekanalen. Hier worden ze omgezet in een actieve vorm: sulfenamide, dat zich bindt aan de SH-groepen van H+, K+-ATPase en een covalente binding vormt. De enzymmoleculen worden onomkeerbaar geremd, waardoor de secretie van waterstofionen alleen mogelijk is door de synthese van nieuwe H+, K+-ATPasemoleculen.

Voor de behandeling van chronische gastritis A en chronische gastroduodenitis worden protonpompremmers voorgeschreven aan kinderen in een dosering van 1 mg/kg lichaamsgewicht. Tot de leeftijd van 5 jaar worden oplosbare vormen (MAPS-tabletten) van omeprazol of esomeprazol gebruikt. Bij oudere kinderen worden alle toedieningsvormen gebruikt.

In Oekraïne zijn de meest gebruikte medicijnen omeprazol, voorgeschreven in een dosering van 20 mg tweemaal daags of 40 mg 's avonds. In de klinische praktijk krijgen kinderen ouder dan 12 jaar nieuwe protonpompremmers voorgeschreven, zoals rabeprazol (Pariet) en esomeprazol.

Rabeprazol wordt sneller geconcentreerd tot de actieve (sulfonamide)vorm dan andere protonpompremmers, met een remmende werking binnen 5 minuten na toediening. Esomeprazol (Nexium) is de S-isomeer van omeprazol.

De belangrijkste indicatie voor het gebruik van H2-histamine-receptorblokkers _en protonpompremmers is de hoge zuurvormende functie van de maag.

Lokale beschermende geneesmiddelen - cytoprotectoren, waaronder sucralfaat en colloïdale bismutpreparaten.

Sucralfaat (een gesulfateerde disacharide gecombineerd met aluminiumhydroxide) interageert met het defect in het slijmvlies en vormt een film die gedurende 6 uur beschermt tegen de werking van de zuur-peptische factor. Het medicijn bindt isolecithine, pepsine en galzuren, verhoogt het gehalte aan prostaglandinen in de maagwand en verhoogt de productie van maagslijm. Sucralfaat wordt voorgeschreven in een dosis van 0,5-1 g, 4 maal daags, 30 minuten voor de maaltijd en 's avonds.

Colloïdale bismutpreparaten (denol) hebben een vergelijkbaar werkingsmechanisme als sucralfaat. Daarnaast remmen colloïdale bismutpreparaten de activiteit van H. pylori, waardoor deze middelen veel worden gebruikt bij de behandeling van Helicobacter.

Prokinetica reguleren de motorische evacuatiefunctie. Spasmen, gastro- en duodenostase, duodenogastrische en gastro-oesofageale reflux en het prikkelbaredarmsyndroom komen vaak voor bij gastroduodenale pathologie; deze symptomen vereisen een passende medicamenteuze behandeling.

De meest effectieve antirefluxmedicijnen die momenteel in de kindergeneeskunde worden gebruikt, zijn dopamine-receptorblokkers, waaronder metoclopramide (Cerucal) en domperidon (Motilium). De farmacologische werking van deze medicijnen is het verbeteren van de antropylorische motiliteit, wat leidt tot een versnelde lediging van de maaginhoud en een verhoogde tonus van de onderste slokdarmsfincter. Bij het voorschrijven van metoclopramide in een dosering van 0,1 mg per kg lichaamsgewicht van het kind, 3-4 keer per dag, treden vaak extrapiramidale reacties op, wat het gebruik van het medicijn beperkt.

Domperidon heeft een uitgesproken antirefluxwerking en veroorzaakt praktisch geen extrapiramidale stoornissen. Motilium wordt voorgeschreven in een dosis van 0,25 mg/kg als suspensie of tabletten, 15-20 minuten vóór de maaltijd en voor het slapengaan (3-4 keer per dag). Het medicijn mag niet worden gecombineerd met antacida, omdat een zure omgeving noodzakelijk is voor de absorptie ervan.

Geneesmiddelen voor de behandeling van H. pylori-infectie bij kinderen

• Bismuttrikaliumdicitraat (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoxicilline (flemoxin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/dag).
• Claritromycine (clacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/dag).
• Roxithromycine (rulid) - 5-8 mg/kg (5-300 mg/dag).
• Azitromycine (sumamed) - 10 mg/kg (51 g/dag).
• Nifuratel (macmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidon - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidine (Zantac) - 300 mg/dag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Moderne behandelingsregimes voor H. pylori-infectie bij kinderen

Een week durende drievoudige behandeling met bismuttrikaliumdicitraat

Schema #1:

• bismuttrikaliumdicitraat;
• amoxicilline (flemoxin solutab) / roxithromycine / clarithromycine / azithromycine;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Schema nr. 2:

• bismuttrikaliumdicitraat;
• roxithromycine / clarithromycine / azithromycine;
• amoxicilline (flemoxin solutab).

Een week durende drievoudige behandeling met H+/K+-ATPase-remmers

Schema nr. 1:

• omeprazol (helol);
• roxithromycine / clarithromycine / azithromycine;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Schema nr. 2:

• omeprazol (helol);
• roxithromycine / clarithromycine / azithromycine;
• amoxicilline (flemoxin solutab).

Eén week viervoudige therapie

• bismuttrikaliumdicitraat.
• amoxicilline (flemoxin solutab) / roxithromycine / clarithromycine / azithromycine.
• nifuratel (macmiror) / furazolidon.
• omeprazol.

Viervoudige therapie wordt aanbevolen voor de behandeling van ziekten die worden veroorzaakt door stammen die resistent zijn tegen antibiotica, als eerdere behandelingen niet succesvol zijn geweest en als het moeilijk is om de gevoeligheid van de stam te bepalen.

Redenen voor de ineffectiviteit van radiotherapie

Niet-wijzigbare factoren:

• primaire resistentie van H. pylori;
• intolerantie voor de gebruikte medicijnen.

Wijzigbare factoren:

• ontoereikende behandeling:
  • uitsluiting van antibiotica;
  • het niet naleven van de termijn voor de antibioticabehandeling;
  • lage doses antibiotica;
  • verkeerde keuze van antibiotica.
• gebruik van ineffectieve behandelingsregimes;
• irrationeel gebruik van antibiotica voor de behandeling van andere ziekten;
• intrafamiliale circulatie van H. pylori.

De meest voorkomende redenen voor de ineffectiviteit van voorgeschreven behandelingen zijn de ernstige resistentie van de H. pylori-stammen tegen de gebruikte medicijnen en het onvermogen van patiënten om zich aan het voorgeschreven behandelregime te houden als gevolg van medicijnintolerantie en lage therapietrouw.

De effectiviteit van de eradicatiebehandeling van chronische gastritis en chronische gastroduodenitis geassocieerd met een H. pylori-infectie hangt grotendeels af van de deskundige keuze van het eradicatieregime, waarbij rekening wordt gehouden met zowel de farmacokinetische werking van de geneesmiddelen als de sociaal-economische aspecten van de behandeling.

Gezien de ecologische niche die H. pylori inneemt, moet de uitgevoerde antibacteriële behandeling aan de volgende eisen voldoen:

• de effectiviteit van de medicijnen die tegen H. pylori worden gebruikt;
• gebruik van zuurbestendige antibiotica;
• het vermogen van geneesmiddelen om onder de laag van het maagslijmvlies door te dringen;
• lokale werking van geneesmiddelen (in het gebied van het slijmvlies);
• snelle eliminatie van geneesmiddelen uit het lichaam, geen ophoping.

Amoxicilline 125, 250 en 500 mg (Flemoxin Solutab) is een antibioticum dat zeer effectief is bij de behandeling van Helicobacter pylori-infecties bij kinderen dankzij de unieke toedieningsvorm (een tablet die geschikt is om in zijn geheel in te nemen, te kauwen en op te lossen in vloeistof tot een suspensie). Naast het gebruiksgemak en de veiligheid vormt dit antibioticum het grootste contactoppervlak met het maagslijmvlies, wat uitroeiing garandeert.

H. pylori ontwikkelt geen resistentie tegen bismutpreparaten en is praktisch niet resistent tegen amoxicilline, maar het aantal stammen dat resistent is tegen metronidazol en claritromycine neemt voortdurend toe. Momenteel is metronidazol uitgesloten van de bestaande behandelingsregimes voor helicobacteriose en vervangen door nifuratel (macmiror) en furazolidon.

Chronische ontstekingsziekten van het bovenste deel van het maag-darmkanaal, geassocieerd met H. pylori, leiden in 85% van de gevallen tot veranderingen in de kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling van de darmflora, die verergerd worden door de voorgeschreven medicijnen. Daarom is het raadzaam om vanaf de eerste dag van de behandeling probiotica op te nemen in het behandelcomplex voor kinderen met aandoeningen van het bovenste deel van het maag-darmkanaal, geassocieerd met een H. pylori-infectie: bifidumbacterin forte 10 doses 2 keer per dag, bifiform 1 capsule 2 keer per dag of linex 1 capsule 2 keer per dag 20-30 minuten voor de maaltijd gedurende 7-10 dagen.

De behandelingsduur van chronische gastritis en chronische gastroduodenitis hangt af van een aantal factoren (de ernst van de ziekte, de ernst van bepaalde klinische symptomen van de maag en de twaalfvingerige darm, andere maag-darmorganen, associatie met H. pylori-infectie) en bedraagt gemiddeld 3-4 weken.

Na een 7-daagse kuur met De-Nol is een dubbele tactiek mogelijk: de De-Nol-kuur verlengen tot 3-4 weken of het medicijn vervangen door antacida in leeftijdsgeschikte doseringen gedurende dezelfde periode.

Het gebruik van protonpompremmers of histamine _H2 -receptorblokkers bij anti-Helicobacter-therapie vereist een verlenging van de behandeling met deze geneesmiddelen tot 3-4 weken. Het stoppen van protonpompremmers kan direct plaatsvinden; in tegenstelling tot histamine H2-receptorblokkers treedt er geen _{reboundsyndroom} op. Histamine H2-receptorblokkers _vereisen een geleidelijke afbouw, waardoor de behandelingsduur wordt verlengd.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ambulante observatie

Patiënten staan minimaal 3 jaar ingeschreven bij een gastro-enteroloog. Tijdens de periode van remissie is het noodzakelijk:

• het volgen van een zacht dieet;
• kruidengeneeskunde - afkooksels van sint-janskruid, duizendblad, stinkende gouwe, kamille - gedurende 2-3 weken (in de herfst en de lente);
• fysiotherapie - calcium- en broomelektroforese, diadynamische stromen, hydrotherapie, moddertherapie;
• mineraalwater (Essentuki nr. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) in herhaalde kuren van 2-3 weken, elke 3-4 maanden;
• vitaminen (A, B-groep, C) in herhaalde kuren.

Een sanatorium- en kuurbehandeling is geïndiceerd gedurende de periode van remissie, maar niet eerder dan 3 maanden na een exacerbatie.

Eenmaal per jaar worden EGDS- en HP-eradicatiecontroles uitgevoerd. Patiënten worden na drie jaar volledige klinische remissie uit het apotheekregister verwijderd.