Gebruik van hemotransfusie en bloedvervangende oplossingen

Bij het redden van vrouwen uit kritieke situaties die gepaard gaan met bloedverlies, trauma en infectieuze laesies van de genitaliën, wordt een breed scala aan infuusmiddelen gebruikt, die gericht inwerken op de verstoorde mechanismen van de bloedcirculatie en het weefselmetabolisme. Om deze middelen optimaal te kunnen inzetten, moet een praktiserend arts inzicht hebben in de kwalitatieve kenmerken van de belangrijkste infuusmiddelen, de benodigde infuushoeveelheid in verschillende situaties en de rationele verhouding van de toegediende geneesmiddelen.

Kenmerken van de belangrijkste infusiemedia.

Geconserveerd donorbloed wordt momenteel niet beschouwd als het enige of belangrijkste middel voor de behandeling van kritieke aandoeningen in de gynaecologische praktijk, maar zowel het bloed zelf als de componenten ervan nemen een zekere plaats in binnen het complex van infusietherapie bij extreme aandoeningen. Hemotransfusie helpt niet alleen bij het aanvullen van het BCC, maar leidt ook tot het herstel van het aantal erytrocyten, die momenteel het enige middel voor zuurstoftransport zijn. Het probleem van het creëren van bloedvervangers die zuurstof naar weefsels transporteren en koolstofdioxide verwijderen, is nog niet verder gekomen dan de laboratoria. Er vinden intensieve ontwikkelingen plaats in drie richtingen: de productie van verbindingen die metalen bevatten (kobalt, ijzer, enz.), de productie van polymeermodificaties van het hemoglobinemolecuul en emulsies van organofluorverbindingen. Momenteel beschikt een praktiserend arts echter nog steeds over het enige medium dat de gastransportfunctie vervult: donorbloed of de componenten ervan (erytrocytmassa).

Donorbloed is bovendien het enige medium dat volledige plasma-eiwitten bevat.

Hemotransfusie is een uiterst belangrijke operatie die moet worden uitgevoerd volgens strikte indicaties en met inachtneming van alle regels en instructies. Conservering, en met name langdurige opslag, van donorbloed leidt er namelijk toe dat het bepaalde positieve eigenschappen verliest en ongewenste eigenschappen krijgt. Al in de eerste dagen van bewaring worden vitaminen en hormonen vernietigd. Door de vernietiging van procoagulanten en een toename van de fibrinolytische activiteit neemt het stollingsvermogen van het bloed af. Door het verlies van organofosforverbindingen, wat leidt tot een toename van de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof en een moeizame afgifte ervan, neemt het vermogen van rode bloedcellen om zuurstof te transporteren af.

Naarmate het geconserveerde bloed wordt bewaard, daalt de pH (op dag 10 tot 6,0) en stijgt het kaliumgehalte (op dag 10 tot 8 mmol/l). Omdat het bloed bewaard moet worden bij een temperatuur van +4 °C, moet het vóór de transfusie worden opgewarmd tot 37 °C. Anders verbruikt het lichaam van de ontvanger aanzienlijke energiebronnen. Transfusie van grote hoeveelheden koud bloed kan leiden tot onderkoeling, wat gevaarlijk is voor de hartspier.

Bij een bloedtransfusie blijft het risico op infectieziekten, zoals serumhepatitis, syfilis, malaria en aids, relevant.

Ondanks de compatibiliteit van donor- en ontvangerbloed volgens de ABO- en Rh-Hr-systemen, is de mogelijkheid niet uitgesloten dat er hemotransfusiereacties ontstaan volgens andere factoren van erytrocyten, naast leukocyten en bloedplaatjes.

Bij transfusie van grote hoeveelheden bloed (meer dan 2500-3000 ml per dag) kunnen complicaties optreden, die in de literatuur worden beschreven als homoloog bloedsyndroom, wat een groot gevaar vormt voor het leven van de patiënt. Deze complicaties zijn te wijten aan de negatieve eigenschappen van de methode van bloedconservering en -opslag, evenals aan immunobiologische factoren. De effecten van een lage temperatuur van geconserveerd bloed dat in grote hoeveelheden wordt getransfundeerd; een verlaagde pH; hyperkaliëmie; hypocalciëmie door citraatvergiftiging; aggregatie van gevormde elementen, microtrombose en bloedsequestratie in verband met immunologische incompatibiliteit van donor en ontvanger, leidend tot hypovolemie, veroorzaken de ontwikkeling van aanhoudende arteriële hypotensie, aritmie, tachycardie, ventrikelfibrilleren en hartstilstand. Naast aandoeningen van het cardiovasculaire systeem bestaat het symptoomcomplex van het massaal bloedtransfusiesyndroom uit lever-, nier- en longfalen en aandoeningen van de bloedstollings- en antistollingssystemen.

Al het bovenstaande maakt bloedtransfusies moeilijk en onveilig, vooral wanneer ze in grote hoeveelheden worden uitgevoerd. De negatieve eigenschappen van bloed moeten tot een minimum worden beperkt door de volgende regels te volgen:

1. Transfusie van bloed van dezelfde ABO- en Rh-factorgroep.
2. Om vrouwen uit een kritieke toestand te halen, moet u bloed of bloedbestanddelen uiterlijk op de derde dag van de opslag gebruiken.
3. Probeer het bloed te verwarmen tot 37°C.
4. Per 500 ml donorbloed, 10 ml 10% calciumchloride-oplossing, 25 ml 4% natriumbicarbonaat-oplossing, 2 ml 1% vicasol-oplossing, 5 ml 5% ascorbinezuur-oplossing, 100 ml 20% glucose-oplossing en 5 E insuline toedienen.
5. Bloedtransfusie moet worden gecombineerd met de infusie van bloedvervangers in een gecontroleerde hemodilutiemodus die niet meer dan 30% van het circulerende bloedvolume bedraagt.

In de transfusiologie wordt naast geconserveerd bloed ook vers gecitreerd en niet-gestabiliseerd "warm" donorbloed gebruikt. Dit bloed behoudt alle belangrijke biologische eigenschappen van bloed, waardoor transfusie van vers gecitreerd bloed onmisbaar is bij coagulopathische en septische aandoeningen. Het bredere gebruik van dit bloed wordt beperkt door het verhoogde risico op infectieoverdracht van donor op ontvanger, en door organisatorische problemen die gepaard gaan met de noodzaak om een groot aantal donoren paraat te houden.

Bloedcomponenten en -preparaten. De rode bloedcelmassa is het belangrijkste bestanddeel van volbloed dat overblijft na plasmascheiding. Vergeleken met gewoon geconserveerd bloed bevat het 1,5-2 keer meer rode bloedcellen; de hematocrietindex van rode bloedcelmassa is 0,6-0,7. Transfusie van rode bloedcelmassa verdient de voorkeur boven volbloeddonorbloed, omdat het het aantal complicaties veroorzaakt door immunologische oorzaken vermindert. Bij het uit een kritieke toestand halen van een patiënt wordt aanbevolen de rode bloedcelmassa te verdunnen met reologisch actieve plasmavervangers (bijvoorbeeld rheopolyglucine) in een verhouding van 1:2 of 1:3.

Erytrocytensuspensie is een massa erytrocyten, volledig vrijgemaakt uit plasma en gesuspendeerd in gelatine, rheopolyglucine of glucose met natriumcitraat. Erytrocytensuspensie is effectief bij de behandeling van hemorragische shock en zorgt voor een significante vermindering van complicaties na transfusie.

Het gebruik van ingevroren erytrocyten in de spoedeisende gynaecologie lijkt veelbelovend. Cryopreservatie behoudt de fysiologische eigenschappen van erytrocyten. Transfusie van zelfs grote hoeveelheden ingevroren erytrocyten leidt niet tot het ontstaan van het homologe bloedsyndroom of massale bloedtransfusies. Het risico op infectie met virale hepatitis B is aanzienlijk verminderd.

Plasma is de tweede component van bloed en bestaat uit: water (90%), eiwitten (8%), organische en anorganische stoffen (2 %) en biologisch actieve stoffen. Natief plasma wordt gebruikt bij aandoeningen die gepaard gaan met hypo- en dysproteïnemie, intoxicatie, hypovolemie en coagulopathie. De dagelijkse dosis is 250-750 ml. Droog gevriesdroogd plasma heeft alle eigenschappen van natuurlijk plasma. Geconcentreerde oplossingen van droog plasma bevatten een aanzienlijke hoeveelheid procoagulanten, waardoor ze gebruikt kunnen worden bij acute bloedstollingsstoornissen. Er wordt 250 tot 750 ml toegediend.

Bloedplaatjesmassa is het derde bestanddeel van bloed - het is een suspensie van bloedplaatjes in plasma. Het wordt gebruikt om bloedingen als gevolg van trombocytopenie te stoppen.

Producten die van donorbloed worden gemaakt, zijn onder meer albumine, proteïne en erygem.

Albumine-oplossing heeft een hoge colloïd-osmotische activiteit, waardoor het de verplaatsing van vocht van de interstitiële naar de intravasculaire ruimte bevordert. Albumine wordt langdurig in de bloedbaan vastgehouden en vormt een waardevolle energiereserve voor het lichaam. Deze positieve eigenschappen van albumine hebben het tot een van de meest gebruikte infusiemedia gemaakt. 5%, 10% en 20% albumine-oplossingen in een hoeveelheid van 200-400 ml worden gebruikt om acute en chronische hypovolemie te elimineren, hypo- en dysproteïnemie te corrigeren en voor detoxificatie.

Eiwit is een 4,3-4,8% oplossing van donorbloedeiwitten, waarvan albumine 80-85% uitmaakt en alfa- en bètaglobulinen 15-20%. Eiwit komt qua colloïd-osmotische activiteit dicht in de buurt van natuurlijk plasma en wordt gebruikt om hypovolemie te elimineren. De geschatte dosis is 250-500 ml.

Erigem is een 3%-oplossing van hemoglobine in 5% glucoseoplossing; het wordt bereid uit gehemolyseerde erytrocyten. Erigem is een hemodynamische plasmavervanger en wordt daarom gebruikt bij bloedverlies. De gemiddelde dosis is 250-500 ml.

Een praktiserend arts heeft de beschikking over een groot arsenaal aan bloedvervangers, die onderverdeeld worden in colloïdale en kristalloïde oplossingen.

Colloïdale oplossingen omvatten dextranderivaten. Huisbereide preparaten uit deze serie zijn laagmoleculaire rheopolyglucine en middelmoleculaire polyglucine . Deze preparaten dienen als waardevolle plasmavervangers, verhogen snel de BCC, verbeteren de reologische eigenschappen van het bloed, elimineren stasis en aggregatie van gevormde elementen in het bloed, verbeteren de perifere bloedstroom en leiden tot herafzetting van bloed. Bovendien heeft polyglucine ontgiftende eigenschappen. De gemiddelde dosis polyglucine en rheopolyglucine is 500-1000 ml.

Dextraanderivaten zijn onder andere rondex, rheopolyglucine met glucose, rheogluman en polyfer.

Rondex is een 6% oplossing van medium moleculair dextran in een isotone natriumchloride-oplossing. Het herstelt de BCC goed. De gebruiksindicaties zijn dezelfde als voor polyglucine.

Rheopolyglucine met glucose is een 10%-oplossing van laagmoleculair dextran waaraan glucose is toegevoegd. Het geneesmiddel verlaagt de bloedviscositeit, verbetert de reologische eigenschappen, bevordert het herstel van de microcirculatie en voorkomt aggregatie van gevormde elementen. De gemiddelde dosis is 400-800 ml. Houd er rekening mee dat 100 ml bloedvervanger 5 g glucose bevat. Bij toediening van grote hoeveelheden van het geneesmiddel is het daarom noodzakelijk om voldoende insuline toe te voegen.

Reogluman is een 10 % dextranoplossing met toevoeging van 5% mannitol in een isotone natriumchloride-oplossing. Deze bloedvervanger heeft een multifunctionele werking: het verlaagt de viscositeit van het bloed, helpt de microcirculatie te herstellen, voorkomt en elimineert aggregatie van gevormde elementen in het bloed, heeft ontgiftende, diuretische en hemodynamische eigenschappen. Het geneesmiddel mag niet worden toegediend in geval van overmatige hemodilutie (hematocriet lager dan 0,25), trombocytopenie of een verminderde nierfunctie. Reogluman wordt druppelsgewijs toegediend: gemiddelde dosis - 400 ml, maximale dosis - 800 ml.

Polifer is een bloedvervanger met een multifunctioneel effect: bij toediening wordt, naast een toename van het BCC, de hematopoëse gestimuleerd. De gemiddelde enkelvoudige dosis is 400 ml, de dagelijkse dosis is 1200 ml. Polifer wordt voornamelijk via de nieren uitgescheiden.

Synthetische colloïdale plasmavervangers zijn ook derivaten van polyvinylpyrrolidon. Een zeer effectief medicijn van dit type, Hemodez, wordt geproduceerd in de USSR. Het medicijn heeft een laag moleculair gewicht, wordt gemakkelijk en snel uitgescheiden door de nieren, heeft goede reologische en ontgiftende eigenschappen en helpt bij het elimineren van metabole acidose. Deze eigenschappen van Hemodez worden gebruikt bij de behandeling van purulente ontstekingen van de genitaliën, peritonitis en sepsis. 300-450 ml oplossing kan in één keer worden toegediend en de infusie kan na 12 uur worden herhaald.

Polydez, een 3% oplossing van laagmoleculaire polyvinylalcohol in een isotone natriumchloride-oplossing, wordt gebruikt bij de behandeling van kritieke aandoeningen in de gynaecologische praktijk. Het heeft een uitgesproken ontgiftende werking. Het wordt intraveneus toegediend via een infuus. Eenmalige dosis - tot 400 ml.

Gelatine (een gelatinederivaat) heeft een kortdurende hemodilutie, verlaagt de bloedviscositeit, wordt gemakkelijk door de nieren geëlimineerd en heeft een ontgiftende werking. Het wordt veel gebruikt in de spoedeisende gynaecologie voor de behandeling van alle soorten shock en bij de complexe behandeling van bekkenperitonitis en peritonitis van gynaecologische oorsprong. De gemiddelde dosis is 500-1000 ml.

Van de kristalloïde oplossingen worden isotone natriumchlorideoplossing, Ringer-Locke-oplossing, Ringer-lactaatoplossing (Ringerlactaat), lactasol en gelvisol klinisch gebruikt. Kristalloïde oplossingen zijn een noodzakelijk onderdeel van de behandeling van hemorragische shock. Alleen zij kunnen het tekort aan extracellulaire vloeistof, veroorzaakt door de verplaatsing ervan als gevolg van zowel pathofysiologische processen tijdens de ontwikkeling van shock als het therapeutische gebruik van osmotisch en oncotisch actieve middelen, verhelpen. Kristalloïde oplossingen kunnen in elke hoeveelheid met bloed vermengen, waardoor de bloedviscositeit wordt verlaagd en de bloedstroomsnelheid wordt verhoogd. Bovendien helpen Ringer-lactaat en lactasol bij het corrigeren van metabole acidose. Kristalloïde oplossingen worden met succes gebruikt in combinatie met colloïdale media en geconserveerd bloed.

Een breed scala aan infuusmedia en kennis van hun kenmerken maken het mogelijk om het gebruik te individualiseren en in elk specifiek geval een rationele combinatie van geneesmiddelen te implementeren. In de praktische gynaecologie helpt correctieve infusie-transfusietherapie:

• het volume van het circulerende plasma herstellen (alle colloïdale en kristalloïde oplossingen);
• het volume van circulerende rode bloedcellen herstellen (geconserveerd bloed, rode bloedcelmassa, rode bloedcelsuspensie);
• het volume van de interstitiële vloeistof herstellen (kristalloïde oplossingen);
• de reologische eigenschappen van het bloed verbeteren (rheopolyglucine, polyglucine, gelatinol, hemodez, kristalloïde oplossingen);
• het herstellen van de water-elektrolyt samenstelling van het bloed (polyionische kristalloïde oplossingen, glucose-oplossing met kaliumchloride);
• bevorderen de normalisatie van het zuur-base-evenwicht in het bloed (lactasol, ringerlactaat, hemodez, natriumbicarbonaat);
• elimineer hypo- en dysproteïnemie (droog en natuurlijk plasma, albumine, proteïne);
• optimaliseren van de nierfunctie (mannitol, sorbitol, hemopolyglucine, gelatinol);
• de energiebronnen van het lichaam verhogen (albumine, proteïne, glucose-oplossing, vetemulsies);
• bevorderen de ontgifting van het lichaam (hemodes, plasma, albumine, polyglucine, gelatinol);
• herstel van bloedstollingsstoornissen (vers geconserveerd bloed, antihemofiel plasma, droog plasma, albumine).