Hepatitis E

Virale hepatitis E is een acute virale ziekte waarbij de ziekteverwekker via de fecaal-orale weg wordt overgedragen. De ziekte wordt gekenmerkt door een cyclisch verloop en frequente ontwikkeling van acute leverencefalopathie bij zwangere vrouwen.

Het bestaan van ten minste twee virale hepatitissoorten met een fecaal-oraal overdrachtsmechanisme van de ziekteverwekker werd in de jaren vijftig gesuggereerd tijdens de analyse van uitbraken van virale hepatitis in verband met een watergedragen infectie. Na de ontdekking van het hepatitis A-virus en de mogelijkheid om deze ziekte te verifiëren, werd het duidelijk dat tijdens epidemische perioden, naast hepatitis A, andere massale hepatitisziekten met een fecaal-orale overdrachtsroute voorkomen. Dit werd bevestigd in een aantal studies uitgevoerd in India, Nepal en Centraal-Aziatische landen. De aandacht werd gevestigd op het feit dat hepatitis A voornamelijk kinderen treft, met name kleuters, en dat de incidentie van andere virale hepatitis met een fecaal-orale overdrachtsroute voornamelijk voorkwam bij volwassenen en oudere kinderen. Experimentele studies bij apen maakten het mogelijk de nosologische onafhankelijkheid van de nieuwe virale hepatitis vast te stellen. Een belangrijke bijdrage aan de ontdekking en studie van het hepatitis E-virus werd geleverd door Russische onderzoekers onder leiding van prof. MS Balayan. Deze ziekte wordt virale hepatitis "niet-A, niet-B" genoemd met een fecaal-oraal infectiemechanisme; volgens de WHO-aanbeveling wordt deze geclassificeerd als hepatitis E.

ICD-10-code

B17.2.

Epidemiologie van hepatitis E

De bron van infectie is een zieke persoon die drager is van een typische of atypische (anicterische, latente) vorm van de ziekte. Chronisch dragerschap van het virus is niet vastgesteld. Het virus wordt twee weken na infectie in het bloed van de patiënt aangetroffen en in de ontlasting - een week vóór het begin van de ziekte en gedurende de eerste week van de ziekte. Viremie duurt ongeveer twee weken. HEV wordt ook geïsoleerd bij dieren en vogels, die HEV-reservoirs voor mensen kunnen zijn. Er zijn aanwijzingen voor HEV-overdracht tijdens bloedtransfusie van een donor met een asymptomatische vorm van de ziekte en viremie.

Het belangrijkste transmissiemechanisme is feco-oraal; er zijn uitbraken beschreven die verband houden met drinkwater dat verontreinigd is met feces. Seizoensgebondenheid valt samen met de periode van verhoogde incidentie van hepatitis A. In ons land valt de seizoensgebondenheid van virale hepatitis E in de herfst-winterperiode, in Nepal tijdens de moessonregens.

De ziekte treft voornamelijk volwassenen en de meeste besmette personen zijn tussen de 15 en 35 jaar oud. Zo was tijdens de uitbraak van hepatitis E in Centraal-Azië 50,9% van de patiënten tussen de 15 en 29 jaar oud en slechts 28,6% kinderen. Het kan niet worden uitgesloten dat de lage incidentie van deze hepatitis bij kinderen voornamelijk te wijten is aan het subklinische karakter van de ziekte bij kinderen.

Hepatitis E komt in hoge frequentie voor tegen de achtergrond van een hoge mate van immuniteit tegen het hepatitis A-virus.

Hepatitis E komt voornamelijk voor in Zuidoost-Azië: India, Nepal, Pakistan en Centraal-Azië. De ziekte wordt gekenmerkt door een epidemisch karakter, waarbij grote delen van de bevolking betrokken zijn bij het epidemiologische proces. Kenmerkend voor deze hepatitis is het frequent voorkomen van ernstige en kwaadaardige vormen bij zwangere vrouwen. In de GOS-landen wordt het hepatitis E-virus ook aangetroffen in het Europese deel en Transkaukasië, zoals blijkt uit de detectie van specifieke antilichamen in de y-globulinen die in serieproductie uit deze regio's worden geproduceerd. Tegelijkertijd worden antilichamen tegen het hepatitis E-virus niet gedetecteerd in de y-globulinen die in Siberië en het Verre Oosten worden geproduceerd.

De infectie wordt gekenmerkt door seizoensgebondenheid: de toename in incidentie hangt samen met het begin of einde van het regenseizoen in Zuidoost-Azië, en in Centraal-Aziatische landen vindt de piekincidentie plaats in de herfst. Periodieke toenames in incidentie in endemische regio's worden elke 7-8 jaar geregistreerd. Herhaalde gevallen van virale hepatitis E zijn beschreven, wat mogelijk te wijten is aan de antigene heterogeniteit van het virus. HEV kan in het derde trimester van de zwangerschap door de moeder op de foetus worden overgedragen. In Europa en Noord-Amerika is de incidentie van virale hepatitis E sporadisch en wordt deze geregistreerd bij personen die terugkeren uit endemische regio's. Opgemerkt moet worden dat patiënten met chronische hepatitis (viraal, auto-immuun), donoren, patiënten met hemofilie en personen die een niertransplantatie hebben ondergaan een hoge frequentie van detectie van anti-HEV IgG hebben, wat de hypothese bevestigt van het risico van parenterale overdracht van het virus van donoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wat veroorzaakt hepatitis E?

Het hepatitis E-virus (HEV) is bolvormig, ongeveer 32 nm in diameter, en heeft vergelijkbare eigenschappen als calicivirussen (familie Caliciviridae). Het virusgenoom bestaat uit enkelstrengs RNA. Het virus wordt snel vernietigd door chloorhoudende desinfectiemiddelen. Het is minder stabiel in de omgeving dan HAV.

Pathogenese van hepatitis E

De pathogenese van hepatitis E is nog niet voldoende onderzocht. Er wordt aangenomen dat HEV het menselijk lichaam binnendringt via besmet water of voedsel. Vanuit de darm, via de poortader, komt het hepatitis E-virus in de lever terecht en wordt het geadsorbeerd aan het membraan van hepatocellulaire cellen, dringt het door in het cytoplasma en repliceert het daar. HEV heeft geen cytopathogeen effect. Velen geloven dat leverschade bij hepatitis E immuungemedieerd is. Nadat het de geïnfecteerde levercellen heeft verlaten, komt het hepatitis E-virus in het bloed en de gal terecht, waarna het via de ontlasting uit de darm wordt uitgescheiden. Bij het modelleren van hepatitis E op dieren (apen, varkens) werden gegevens verkregen die suggereren dat HEV zich kan repliceren in de lymfeklieren van de darm.

Virale hepatitis E wordt gekenmerkt door een ernstig beloop van de ziekte in het derde trimester van de zwangerschap, maar de oorzaken hiervan zijn onbekend. Het ernstige beloop van de ziekte is gebaseerd op massale necrose van hepatocyten, de ontwikkeling van een trombohemorragisch syndroom als gevolg van een sterk tekort aan plasmahemostasefactoren, evenals hemolyse, wat leidt tot acuut leverfalen. In deze gevallen kunnen hersenoedeem en het DIC-syndroom tot de dood leiden.

Pathomorfologie

Het pathomorfologische beeld van hepatitis E verschilt niet van dat van andere virale hepatitis. Focale necrose met schemerinfiltratie van Kupffercellen en leukocyten, cytoplasmatische en lobulaire cholestase worden vastgesteld, en in de fulminante vorm confluente necrose met volledige verstoring van de leverweefselstructuur.

Symptomen van hepatitis E

Hepatitis E heeft een incubatietijd van 15-40 dagen, gemiddeld ongeveer 1 maand.

Er bestaan geelzuchtige en anikterische vormen van de ziekte (verhouding 1:9).

Icterische vormen worden gekenmerkt door een acuut cyclisch, overwegend mild beloop van de ziekte (60% van alle gevallen). Er wordt onderscheid gemaakt tussen een acuut en een geleidelijk begin van de ziekte. De pre-icterische periode is vaak kort en duurt 2-5 dagen, waarbij manifestaties van het dyspeptische syndroom overheersen. Symptomen van hepatitis E, zoals kortdurende koorts (meestal subfebriel), komen voor bij 10-20% van de patiënten. Bij ongeveer 20% van de patiënten begint hepatitis E met een verandering van de urinekleur en het ontstaan van geelzucht. De duur van de icterische periode varieert van enkele dagen tot een maand (gemiddeld 2 weken), en het ontstaan van een cholestatische vorm met langdurige geelzucht en jeuk is mogelijk.

Bij 1% van de patiënten met icterische vormen van virale hepatitis E ontwikkelt zich fulminante hepatitis. Een ernstig beloop van virale hepatitis E wordt waargenomen bij zwangere vrouwen (vooral in het derde trimester), evenals bij vrouwen die in barensnood verkeren in de eerste week na de bevalling. Voorbodes van een dergelijk beloop, zelfs in de pre-icterische periode van de ziekte, kunnen uitgesproken symptomen van hepatitis E zijn: intoxicatie, koorts, dyspepsiesyndroom, pijn in het rechter hypochondrium. Na het optreden van geelzucht nemen de symptomen van hepatische encefalopathie snel toe tot het ontstaan van coma. In dit geval worden uitgesproken hemolyse, hemoglobinurie, oligurie en een scherp hemorragisch syndroom waargenomen, veroorzaakt door een afname van de activiteit (tot 2-7% van de normale waarden) van hemostasefactoren die deel uitmaken van het protrombinecomplex (II, VII, X). Met de ontwikkeling van het hemorragisch syndroom treden massale gastro-intestinale, uteriene en andere bloedingen op, die vaak tot de dood leiden. Zwangerschap eindigt in de meeste gevallen met intra-uteriene dood van de foetus, miskraam of vroeggeboorte. Van de levend geborenen overlijdt één op de twee binnen een maand. In endemische gebieden is virale hepatitis E bij zwangere vrouwen in 70% van de gevallen fulminant. De mortaliteit bedraagt meer dan 50%, vooral in het derde trimester van de zwangerschap.

Diagnose van hepatitis E

Bij het stellen van de diagnose moet rekening worden gehouden met een reeks epidemiologische gegevens en klinische symptomen uit de pre-icterische en icterische periode.

De aanwezigheid van virale hepatitis E kan worden aangegeven door:

• veronderstelling over de overdracht van de ziekte via water:
• een land bezoeken waar virale hepatitis E endemisch is;
• klinische verschijnselen die lijken op die van virale hepatitis A;
• detectie van ernstige vormen met symptomen van hepatische encefalopathie, vooral bij zwangere vrouwen in de tweede helft van de zwangerschap, in de vroege postpartumperiode of bij moeders die borstvoeding geven.

De diagnose van hepatitis E wordt gesteld door de detectie van anti-HEV-IgM in het bloedserum. Deze IgM verschijnt 3-4 weken na de infectie in het bloed en verdwijnt na enkele maanden.

De resultaten van serologisch onderzoek naar markers van virale hepatitis A, B en C zijn van doorslaggevend belang. Bij afwezigheid van antilichamen tegen het hepatitis A-virus (anti-HAV IgM), markers van het hepatitis B-virus (HBsAg anti-HBcore IgM) en het hepatitis C-virus (anti-HCV) in het bloedserum en bij afwezigheid van een parenterale anamnese (in de komende 6 maanden vóór de huidige ziekte), is de veronderstelling van hepatitis E gerechtvaardigd.

De meest accurate etiologische diagnose van deze ziekte is gebaseerd op de detectie van virusdeeltjes met behulp van immuunelektronenmicroscopie in ontlastingsmonsters. Virusdeeltjes kunnen in ontlasting worden gedetecteerd vanaf de laatste week van de incubatieperiode tot en met de twaalfde dag na het begin van de klinische manifestatie van de ziekte. Er bestaat echter ook een serologische diagnose van hepatitis E door specifieke antilichamen (anti-HEV en IgG) in het bloedserum aan te tonen met behulp van de ELISA-methode. Indien nodig wordt HEV-RNA in het bloedserum bepaald met behulp van PCR.

De ontdekking van verschillende markers voor een HEV-infectie heeft de moderne diagnostische mogelijkheden uitgebreid. Afhankelijk van de detectie van bepaalde markers in het bloedserum kan men de aanwezigheid of het verleden van hepatitis E vaststellen.

Specifieke markers van hepatitis E-virusinfectie en interpretatie van hun detectie (Mikhailov MI et al., 2007)

Marker voor infectie met het hepatitis E-virus	Interpretatie van de resultaten van de detectie van markers van virale hepatitis E
IgM anti-HEV	Acute hepatitis E
IgG anti-HEV (totale antilichamen tegen HEV)	Eerdere hepatitis E, bescherming tegen hepatitis E
IgA anti-HEV	Eerdere hepatitis E
HEV-antigeen	Virusreplicatie
RNA-HEV	Virusreplicatie

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentiële diagnose van hepatitis E

Differentiële diagnostiek van hepatitis E wordt uitgevoerd tussen virale hepatitis E en andere virale hepatitis, evenals acute vette hepatosis (bij zwangere vrouwen). In tegenstelling tot acute vette hepatosis wordt virale hepatitis E gekenmerkt door een significante (meer dan 20 normen) toename van de ALT- en AST-activiteit. Bij acute vette hepatosis wordt een vrijwel normale transaminaseactiviteit en een laag totaal eiwitgehalte met een negatieve testuitslag voor anti-HEV IgM waargenomen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandeling van hepatitis E

Er is geen etiotrope behandeling voor hepatitis E.

Bij virale hepatitis E wordt hetzelfde therapeutische pakket gebruikt als bij andere acute virale hepatitis van milde en matige ernst. Bij een ernstig beloop van de ziekte vindt de behandeling van hepatitis E plaats op intensivecareafdelingen (afdelingen) met alle middelen en methoden die gericht zijn op de preventie en behandeling van leverencefalopathie en trombohemorragisch syndroom, waaronder het gebruik van corticosteroïden, proteaseremmers, zuurstoftherapie, detoxificatietherapie, cryoplasma en extracorporale detoxificatiemethoden.

Patiënten worden uit het ziekenhuis ontslagen nadat de klinische en biochemische parameters zijn genormaliseerd. 1-3 maanden na ontslag vindt er observatie in de apotheek plaats.

Hoe voorkom je hepatitis E?

Specifieke preventie van hepatitis E

Een vaccin tegen virale hepatitis E wordt momenteel klinisch getest. Zwangere vrouwen die in endemische gebieden wonen, wordt geadviseerd om specifieke immunoglobuline te gebruiken voor profylactische doeleinden.

Niet-specifieke profylaxe van hepatitis E

Maatregelen om de watervoorziening van de bevolking te verbeteren en de implementatie van hygiënemaatregelen om de incidentie van virale hepatitis A te verminderen, zijn ook effectief tegen virale hepatitis E. Hepatitis E kan worden voorkomen door het geven van voorlichting over gezondheid aan de bevolking. Deze voorlichting is gericht op het uitleggen van de gevaren van het gebruik van water uit open wateren (kanalen, irrigatiesloten, rivieren) als drinkwater, het wassen van groenten zonder hittebehandeling, enz.