Behaarde leukoplakie van de mond en tong

Harige leukoplakie gaat niet gepaard met haargroei op de oppervlakkige huid, maar is een aandoening van de slijmvliezen waarbij pathologische gebieden bedekt zijn met draadvormige witte villi, die alleen zichtbaar zijn bij histologisch onderzoek. Harige leukoplakie van de mondholte, voor het eerst beschreven in 1984, is een aandoening van de slijmvliezen die gepaard gaat met een infectie met het Epstein-Barr-virus en uitsluitend voorkomt bij mensen met immunosuppressie. Visueel ziet het eruit als een symmetrisch gelegen plaque.

Epidemiologie

De ziekte werd voor het eerst ontdekt en beschreven in 1984 in Amerika bij een patiënt met aids. Wetenschappers hebben het verband tussen de twee aandoeningen blootgelegd. Een kwart tot de helft van de gevallen van harige leukoplakie werd vastgesteld bij hiv-geïnfecteerden.

De algehele prevalentie van orale leukoplakie in 2003 varieerde van 1,7 tot 2,7% in de algemene bevolking.[ 1 ]

Harige leukoplakie komt vaker voor bij homoseksuele mannen met een hiv-infectie (38%) dan bij heteroseksuele mannen met een hiv-infectie (17%). [ 2 ] Een cross-sectionele studie uitgevoerd in Brazilië rapporteerde gegevens verzameld uit klinische onderzoeken, interviews en medische dossiers van volwassen patiënten behandeld in de hiv/aids-kliniek van het Universitair Ziekenhuis van de Federale Universiteit van Rio Grande. Driehonderd personen werden gevolgd (van april 2006 tot januari 2007). Van deze patiënten was 51% man en de gemiddelde leeftijd was 40 jaar. De meest voorkomende laesie was candidiasis (59,1%), gevolgd door harige leukoplakie (19,5%).

Oorzaken harige leukoplakie

Deze pathologie is een van de vormen van leukoplakie - dystrofische veranderingen in het mucosale epitheel, uitgedrukt in de keratinisatie ervan. Het komt voor bij 50% van de patiënten met een onbehandelde HIV-infectie, vooral bij degenen met een CD4-aantal van minder dan 0,3 × 10 ⁹ / l. [ 3 ] Deze pathologie heeft een duidelijke prognostische waarde voor de daaropvolgende ontwikkeling van AIDS en is geclassificeerd als een klinische marker van HIV-infectie in de Centers for Disease Control and Prevention categorie B. [ 4 ] Harige leukoplakie van de mondholte komt ook voor bij mensen met leukemie en orgaan- en beenmergtransplantatie, evenals bij patiënten die systemische steroïden krijgen.

Risicofactoren

Naast hiv-infectie, aids en andere oorzaken van immunodeficiëntie behoren dagelijks roken van grote hoeveelheden sigaretten en promiscue homoseksuele relaties tot de risicofactoren. Onder de patiënten bevonden zich mensen met colitis ulcerosa, andere gastro-intestinale aandoeningen en het syndroom van Behçet, dat de slijmvliezen van de mondholte, genitaliën en ogen aantast. Erfelijke aanleg speelt ook een rol; diabetes mellitus en mechanische verwondingen (gebitsprothesen, vullingen, enz.) dragen bij aan de pathologie.

Pathogenese

De pathogenese van orale harige leukoplakie is complex en omvat de interactie van aanhoudende replicatie en virulentie van het Epstein-Barr-virus, systemische immunosuppressie en onderdrukking van de lokale immuniteit van de gastheer. [ 5 ] Het virus infecteert aanvankelijk de basale epitheelcellen in de farynx, waar het de replicatieve fase ingaat, wordt vrijgelaten en levenslang in menselijk speeksel blijft. Het dringt ook door in B-cellen, waar het voor onbepaalde tijd latent kan blijven totdat er omstandigheden ontstaan die gunstig zijn voor de reproductie, meestal immuundisfunctie.

Symptomen harige leukoplakie

Harige leukoplakie kan zich lange tijd asymptomatisch ontwikkelen. De eerste tekenen uiten zich in het verschijnen van een witte aanslag op de zijkanten van de tong, in de boven- en onderkant, minder vaak aan de binnenkant van de wangen, op het tandvlees en het zachte gehemelte. Ze zijn meestal symmetrisch, kunnen een tijdje verdwijnen en dan verschijnen. [ 6 ] Soms ontstaan er barstjes op de tong, verschijnen er lichte pijnsensaties, is de gevoeligheid verstoord en verandert de smaak. [ 7 ]

Geleidelijk vloeien de laesies over in witachtige strepen, afgewisseld met gezonde roze strepen. Uiterlijk lijkt het op een wasbord. Harige leukoplakie van de mond en tong ontwikkelt zich langzaam, individuele plooien vormen plaques op het slijmvlies tot 3 mm groot, de randen zijn onduidelijk en ze kunnen niet worden verwijderd door schrapen.

Naast de hierboven beschreven lokalisatie treedt de pathologie veel minder vaak op bij vrouwen op de vulva, clitoris, baarmoederhals en bij mannen op de eikel, wat wordt gefaciliteerd door mechanische en chemische factoren (komt voor bij mannen van 30 jaar en ouder).

Harige leukoplakie bij HIV gaat gepaard met gewichtsverlies, overmatig zweten 's nachts, onverklaarbare diarree en koortsaanvallen.

Stages

Harige leukoplakie is een langdurig chronisch dystrofisch proces van de slijmvliezen, dat verschillende stadia doorloopt:

• proliferatie, vermenigvuldiging van cellen;
• keratinisatie van plaveiselepitheel;
• sclerose van cellen (pathologische regeneratie, vervanging door bindweefsel).

Vormen

Er bestaan verschillende soorten leukoplakie:

• plat - ziet eruit als een licht ruwe film die niet met een spatel kan worden verwijderd, met gekartelde contouren;
• wrattig - wordt gekenmerkt door verheven plaques met een diameter van 2-3 mm en een witachtige kleur;
• erosief - verschijnt in de haarden van de eerste twee leukoplakieën in de vorm van erosies, soms scheuren;
• rokersleukoplakie of Tappeiner-leukoplakie - ontstaat op de plaatsen van het harde en zachte gehemelte, waar ze volledig verhoornd raken en een grijswitte kleur krijgen met roodachtige stippen - de mondingen van de speekselklierbuizen;
• candida - chronische candida-infectie komt erbij;
• Harige leukoplakie is een ziekte die wordt veroorzaakt door het Epstein-Barrvirus.

Complicaties en gevolgen

Onaangename gevolgen en complicaties van harige leukoplakie zijn onder meer smaakveranderingen, ontsteking van het mondslijmvlies door infectie met Candida-schimmels (Candida-stomatitis), ongemak in de mond: tintelingen, branderigheid.

Diagnostics harige leukoplakie

De diagnose van de ziekte is gebaseerd op het klinische beeld en laboratoriumonderzoek. Histologisch onderzoek toont een "ruige" huid van de aangetaste gebieden in de bovenste epitheellaag. Een uitstrijkje kan een oppervlakkige infectie (candidiasis), keratinisatie van het slijmvlies, verdikking en vergroting van de stekel- en korrellagen van het epitheel, en ontsteking aantonen.

Een mucosale biopsie toont het Epstein-Barr-virus aan. Ook wordt een hiv-test gebruikt en wordt het aantal T-helperlymfocyten bepaald (bij leukoplakie is dit lager dan normaal). EBV kan worden opgespoord met verschillende methoden, zoals polymerasekettingreactie (PCR), immunohistochemie, elektronenmicroscopie en in-situhybridisatie (ISH), waarbij de laatste als de gouden standaard voor de diagnose wordt beschouwd. [ 8 ]

Andere methoden zijn onder meer instrumenteel onderzoek met een fotodiagnostische scoop (ultraviolette bestraling en observatie van de gloed van weefsel), elektronenmicroscopie (door elektronenstromen te sturen wordt de structuur van weefsels op subcellulair en micromoleculair niveau bestudeerd) en het gebruik van optische coherentietomografie.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose omvat orale candidiasis, lichen planus, orale intra-epitheliale neoplasie veroorzaakt door het humaan papillomavirus en oraal plaveiselcelcarcinoom. In de meeste gevallen kan orale harige leukoplakie klinisch worden vastgesteld en is er geen bevestigende biopsie nodig.

Behandeling harige leukoplakie

Harige leukoplakie vereist doorgaans geen speciale behandeling en verdwijnt vaak met HAART als het gepaard gaat met een hiv-infectie. [ 9 ] Medicamenteuze therapie is primair gericht op het onderdrukken van het Epstein-Barr-virus. Er zijn ook speciale dieetvereisten: pittig, heet, zout en zuur voedsel wordt uit het dieet geschrapt.

Speciale zorg voor het mondslijmvlies is vereist, namelijk spoelen met antiseptica. Lokale preparaten die de weefseltrofie verbeteren, algemene tonica, biostimulantia en, indien nodig, pijnstillers zijn nodig.

De behandeling van harige leukoplakie is gericht op het herstellen van het comfort van de patiënt, het herstellen van het normale uiterlijk van de tong en het voorkomen van andere mondziekten. [ 10 ] Tot de voorgestelde behandelingen behoren chirurgie, systemische antivirale therapie en plaatselijke behandeling.

Geneesmiddelen

Gentiaanviolet is een trifenylmethaankleurstof die in 1861 door Charles Laut werd gesynthetiseerd onder de naam "Violet de Paris". Churchman toonde in 1912 de bacteriostatische werking van kristalviolet aan tegen grampositieve micro-organismen in vitro en in diermodellen, evenals de antimycotische activiteit van dit middel tegen verschillende Candida-soorten. [ 11 ] Sindsdien hebben verschillende studies de antibacteriële en antischimmelwerking beoordeeld.

De antivirale eigenschappen van gentiaanviolet werden onderzocht op basis van het feit dat EBV-virale producten de vorming van reactieve zuurstofsoorten induceren en gentiaanviolet een krachtige remmer van reactieve zuurstofsoorten is.[ 12 ] Aangezien kristalviolet goed wordt verdragen, is goedgekeurd voor menselijk gebruik en goedkoop is, voerden Bhandarkar et al.[ 13 ] een onderzoek uit met gentiaanviolet (2%) als plaatselijke behandeling voor harige leukoplakie bij een met hiv geïnfecteerde man. Gentiaanviolet werd driemaal gedurende één maand plaatselijk op de laesie aangebracht. Na één maand follow-up werd volledige regressie van de ziekte waargenomen en na één jaar behandeling werd geen terugval waargenomen.

Podofylline is een droog, alcoholisch extract van de wortelstokken en wortels van Podophyllum peltatum. Het is een in vet oplosbare substantie die celmembranen binnendringt en de celdeling verstoort; het wordt vaak gebruikt als topisch chemotherapeutisch middel. [ 14 ] Het is goedkoop, gemakkelijk te gebruiken en langdurig effectief.

Nederlands De resultaten van het gebruik van 25% podofylline alcoholische oplossing als topische therapie voor harige leukoplakie zijn significant, vooral in de eerste week na toepassing. In een reeks casussen werden negen patiënten behandeld met 25% podofylline sol in tinctuur van benzoëverbinding. De resultaten toonden volledige regressie van alle laesies: vijf patiënten binnen een week en vier na een tweede toepassing een week later. Deze vier patiënten hadden uitgebreidere laesies. In een ander onderzoek werden zes mannelijke patiënten met harige leukoplakie eenmaal daags behandeld met 25% podofylline en werd genezing van alle laesies bevestigd in drie tot vijf dagen. [ 15 ] Gowdy et al. evalueerden tien HIV-geïnfecteerde patiënten met harige leukoplakie op de tong en behandelden één kant met een enkele topische toepassing van 25% podofylline harsoplossing. De andere kant werd gebruikt als controle. De patiënten werden geëvalueerd op de tweede, zevende en dertigste dag van het onderzoek. Ze beschreven een lichte verandering in smaak, branderigheid en pijn van korte duur. Er was sprake van een afname van de laesies, vooral op de tweede dag na toediening.

De dosis die doorgaans gebruikt wordt bij plaatselijke behandeling van harige leukoplakie varieert van 10 tot 20 mg podofylline.

Antivirale therapie omvat medicijnen zoals aciclovir, valaciclovir en famciclovir. Na het staken van systemische antivirale medicijnen zoals desciclovir, valaciclovir, aciclovir en ganciclovir werden vaak recidieven van harige leukoplakie waargenomen. [ 16 ]

Acyclovir is een chemotherapeutisch antiviraal middel dat zeer effectief is tegen herpes simplex-virus type I en II, EBV, varicella zoster-virus en cytomegalovirus. De enige studie met topische acyclovircrème werd uitgevoerd door Ficarra et al. [ 17 ] De auteurs observeerden harige leukoplakie bij 23 van de 120 hiv-positieve patiënten (19%) en vonden volledige genezing van de ziekte bij twee patiënten en gedeeltelijke regressie bij één patiënt na topische toepassing van acyclovircrème.

Acyclovir - tabletten, de aanbevolen dagelijkse dosis is 800 mg (één tablet bevat 200 mg), verdeeld over 5 doses. Het is niet voorgeschreven aan kinderen jonger dan 2 jaar; zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, dienen het met voorzichtigheid te gebruiken, rekening houdend met de risico-batenverhouding. Bijwerkingen zijn onder andere misselijkheid, diarree, vermoeidheid, jeuk, huiduitslag, hoofdpijn en duizeligheid. Bloedarmoede, geelzucht en hepatitis kunnen optreden. Het geneesmiddel is gecontra-indiceerd bij allergieën voor de bestanddelen, patiënten met nier- of leverinsufficiëntie en ouderen dienen de dosis te verlagen.

Als de ziekte tegen de achtergrond van een HIV-infectie ontstaat, worden reverse transcriptaseremmers gebruikt: zidovudine, didanosine.

Een Candida-infectie wordt behandeld met antischimmelmedicijnen: fluconazol, ketoconazol.

Fluconazol - capsules, 200-400 mg worden ingenomen op de eerste dag van de behandeling, daarna 100-200 mg gedurende 1-3 weken tot remissie. Kinderen in deze vorm kunnen het medicijn krijgen wanneer ze een capsule kunnen slikken, meestal na 5 jaar. De initiële dagelijkse dosis voor hen is 6 mg/kg, de onderhoudsdosis is 3 mg/kg.

Mogelijke bijwerkingen zijn slaperigheid, slapeloosheid, bloedarmoede, diarree, misselijkheid, hoofdpijn, droge mond, verhoogde bilirubinespiegels en transaminasen. Er zijn contra-indicaties voor gecombineerde behandeling met sommige medicijnen (terfenadine, cisapride, astemizol, enz.).

Bij de behandeling van harige leukoplakie worden ook lokale keratolytica en retinoïnezuurpreparaten gebruikt.

Vitaminen

Vitaminetherapie is geschikt voor de behandeling van leukoplakie. Olieoplossingen van tocoferolacetaat en retinol worden oraal voorgeschreven. Voordat ze worden doorgeslikt, worden ze enige tijd in de mond gehouden.

Retinoïden zijn dekeratiniserende middelen die verantwoordelijk zijn voor de modulatie van Langerhanscellen bij harige leukoplakie. Topische toepassing van 0,1% vitamine A tweemaal daags werd uitgevoerd bij twaalf gevallen van de ziekte en regressie van laesies werd waargenomen na 10 dagen.[ 18 ] Dagelijkse toepassing van tretinoïne-oplossing (Retin-A) gedurende 15-20 dagen werd uitgevoerd bij 22 patiënten en 37 patiënten waren onbehandeld. Genezing van laesies werd waargenomen bij 69% van de behandelde patiënten en spontane regressie bij 10,8% van de onbehandelde patiënten.[ 19 ] Retin-A is een duur medicijn en veroorzaakt een branderig gevoel na langdurig gebruik.[ 20 ]

Er wordt gebruik gemaakt van vitamine C, vitamine B, waaronder riboflavine en andere stoffen die het immuunsysteem versterken.

Fysiotherapiebehandeling

Fysiotherapeutische methoden maken deel uit van het behandelprotocol voor harige leukoplakie. Dit zijn diathermocoagulatie en cryodestructie - procedures die worden gebruikt om hyperkeratosegebieden te elimineren.

Volksremedies

Onder de traditionele methoden kunt u mondspoelingen gebruiken met afkooksels van geneeskrachtige kruiden die een antiseptisch effect hebben: kamillebloemen, lindebloesem, salie.

Chirurgische behandeling

Excisie is een chirurgische methode die wordt gebruikt bij harige leukoplakie. De meest moderne is laserablatie, waarbij een laserstraal de substantie van het slijmvliesoppervlak verwijdert en deze vervolgens verdampt. Een andere methode, cryotherapie, is nog niet wijdverbreid toegepast.

Er werd gedurende drie maanden na chirurgische verwijdering van harige leukoplakie geen recidief waargenomen. De meeste patiënten ontwikkelden echter na drie maanden observatie nieuwe laesies.[ 21 ]

Gezien dit alles en de vergelijking van chirurgie met systemische therapie, zou aan patiënten een lokale behandeling moeten worden aanbevolen, omdat deze geen systemische bijwerkingen veroorzaakt, minder invasief is en op de lange termijn effectief is. [ 22 ]

Het voorkomen

Er zijn geen preventieve maatregelen om de ziekte te voorkomen.

Prognose

In de helft van de gevallen stabiliseert de ziekte na behandeling. Eenzelfde percentage is onderhevig aan complicaties (het ontstaan van nieuwe haarden). Het Epstein-Barr-virus verdwijnt niet, de therapie onderdrukt alleen de productieve replicatie ervan.

Hoewel harige leukoplakie op zichzelf niet tot de dood leidt, is het optreden ervan tegen de achtergrond van immuundeficiëntie een zeer alarmerend signaal, dat wijst op een ongunstige prognose wat betreft de levensverwachting (meestal 1,5-2 jaar).