Harige leukoplakie van de mondholte en tong

Harige leukoplakie wordt op geen enkele manier geassocieerd met haargroei op het huidoppervlak, maar is een ziekte van de slijmvliezen, waarbij de pathologische gebieden bedekt zijn met filiforme witte villi, alleen merkbaar tijdens histologisch onderzoek. Harige orale leukoplakie, voor het eerst beschreven in 1984, is een slijmvliesziekte geassocieerd met de Epstein-Barr-virusinfectie en wordt uitsluitend aangetroffen bij mensen met immunosuppressie. Visueel ziet het eruit als een symmetrisch plaatje.

Epidemiologie

De ziekte werd voor het eerst ontdekt en beschreven in 1984 in Amerika bij een met AIDS geïnfecteerde patiënt. Wetenschappers hebben de relatie tussen de twee pathologieën getraceerd. In een kwart tot de helft van de gevallen werd harige leukoplakie ontdekt bij mensen met hiv.

Het algehele prevalentiepercentage van orale leukoplakie in 2003 varieerde van 1,7 tot 2,7% onder de algemene bevolking. [1]

Harige leukoplakie komt vaker voor bij homoseksuele mannen met een hiv-infectie (38%) dan bij heteroseksuele mannen met een hiv-infectie (17%). [2]  Een cross-sectioneel onderzoek in Brazilië rapporteerde gegevens verzameld uit klinische onderzoeken, interviews en medische dossiers van volwassen patiënten die werden behandeld in een hiv / aids-kliniek in het Universitair Ziekenhuis van de Federale Universiteit van Rio Grande. Driehonderd mensen werden geobserveerd (van april 2006 tot januari 2007). Van deze patiënten was 51% man en de gemiddelde leeftijd was 40 jaar. De meest voorkomende was candidiasis (59,1%), gevolgd door harige leukoplakie (19,5%). [3]

Oorzaken harige leukoplakie

Deze pathologie is een van de vormen van leukoplakie - een dystrofische verandering in het slijmvliesepitheel, uitgedrukt in keratinisatie. Het komt voor bij 50% van de patiënten met onbehandelde hiv-infectie, vooral bij patiënten met een CD4-telling van minder dan 0,3 × ¹⁰⁹  / l. [4]Deze pathologie heeft een duidelijke prognostische waarde voor de daaropvolgende ontwikkeling van AIDS en wordt geclassificeerd als een klinische marker van HIV-infectie in het Centrum voor ziektebestrijding en Preventie van Categorie B. [5]Harde leukoplakie van de mondholte komt ook voor bij mensen met leukemie en transplantatie van organen en beenmerg, evenals bij patiënten systemische steroïden ontvangen. 

Risicofactoren

Naast HIV-infectie, AIDS, immunodeficiënties van een andere etiologie, omvatten de risicofactoren dagelijks roken van een groot aantal sigaretten, promiscue homoseksuele relaties. Onder de patiënten waren er mensen met colitis ulcerosa, andere aandoeningen van het maagdarmkanaal, het Behcet-syndroom, die de slijmvliezen van de mondholte, geslachtsorganen en ogen aantasten. Een erfelijke aanleg is ook belangrijk, diabetes draagt bij aan de pathologie, mechanisch letsel (kunstgebit, vullingen etc. In de mond).

Pathogenese

De pathogenese van harige leukoplakie van de mondholte is complex en omvat de interactie van stabiele replicatie van het Epstein-Barr-virus en virulentie, systemische immunosuppressie en onderdrukking van lokale immuniteit van de gastheer. [6]Het virus tast eerst de basale cellen van het epitheel in de keel aan, daar gaat het de replicatieve fase in, komt het vrij en zit het zijn hele leven in het speeksel van een persoon. Het dringt ook door in B-cellen, waar een latente toestand voor onbepaalde tijd kan blijven totdat zich gunstige omstandigheden voordoen voor de reproductie ervan en meestal is het een immuundisfunctie.

Symptomen harige leukoplakie

Harige leukoplakie kan lange tijd asymptomatisch ontstaan. De eerste tekenen komen tot uiting in het verschijnen van een witte laag op de laterale oppervlakken van de tong, in de bovenste en onderste delen, minder vaak aan de binnenkant van de wangen, op het tandvlees, zacht gehemelte. Meestal zijn ze symmetrisch van aard, kunnen ze een tijdje verdwijnen en dan verschijnen. [7]Soms vormen zich scheuren op de tong, verschijnt er lichte pijn, een verdraaiing van gevoeligheid, een verandering in smaak. [8]

Geleidelijk smelten de laesies samen tot witachtige strepen, afgewisseld met gezond roze. Uiterlijk ziet het eruit als een wasbord. Harige leukoplakie van mond en tong vordert langzaam, individuele vouwen vormen plaques op het slijmvlies tot 3 mm groot, hun randen zijn vaag en ze kunnen niet worden verwijderd door te schrapen.

Naast de hierboven beschreven lokalisatie komt pathologie veel minder vaak voor bij vrouwen op de vulva, clitoris, baarmoederhals, bij mannen - op het hoofd van de penis, wat wordt vergemakkelijkt door mechanische, chemische factoren (gevonden bij mannen van 30 jaar of ouder).

Harige leukoplakie met hiv gaat gepaard met gewichtsverlies, overmatig zweten 's nachts, oorzaakloze diarree en koortsstuipen.

Stages

Harige leukoplakie is een langdurig chronisch dystrofisch proces van slijmvliezen dat verschillende stadia doorloopt:

• proliferatie, proliferatie van cellen;
• keratinisatie van plaveiselepitheel;
• celsclerose (pathologische regeneratie, vervanging door bindweefsel).

Vormen

Er zijn verschillende soorten leukoplakie:

• plat - ziet eruit als een enigszins ruwe film die niet kan worden verwijderd met een spatel, met getande contouren;
• verrucous - is een torenhoge plaque met een diameter van 2-3 mm witachtige kleur;
• erosief - verschijnt in de brandpunten van de eerste twee leukoplakie in de vorm van erosie, soms scheuren;
• leukoplakie van rokers of Tappeiner - wordt gevormd in gebieden met een hard en zacht gehemelte, ze worden volledig verhoornd met een grijswitte kleur met afgewisselde roodachtige stippen - de mond van de kanalen van de speekselklieren;
• candidiasis - chronische candida-infectie sluit zich aan;
• harige leukoplakie - infectie met de Epstein-Barra-virusziekte.

Complicaties en gevolgen

Onaangename gevolgen en complicaties van harige leukoplakie zijn onder meer een smaakverandering, ontsteking van het mondslijmvlies door infectie met Candida-schimmels (Candida-stomatitis) en ongemak in de mond: tintelingen, branderig gevoel.

Diagnostics harige leukoplakie

De diagnose van de ziekte is gebaseerd op het klinische beeld en laboratoriumonderzoeken. Er wordt een histologie uitgevoerd die de "ruige" van de aangetaste gebieden in de bovenste epitheellaag detecteert. Oppervlakkige infectie (candidiasis), keratinisatie van het slijmvlies, verdikking en toename van de stekelige en korrelige lagen van het epitheel en ontsteking kan in het uitstrijkje voorkomen.

Het Epstein-Barr-virus wordt gedetecteerd in een mucosale biopsie. Er wordt ook een HIV-test gebruikt, het aantal T-helper T-cellen wordt bepaald (met leukoplakie is het onder normaal). EBV kan worden gedetecteerd door verschillende methoden, zoals polymerase kettingreactie (PCR), immunohistochemie, elektronenmicroscopie en in situ hybridisatie (ISH), waarbij de laatste wordt beschouwd als de gouden standaard voor diagnose. [9]

Aanvullende methoden zijn onder meer instrumenteel onderzoek door een fotodiagnoscoop (ultraviolette bestraling en observatie van luminescentie van weefsels), elektronenmicroscopie (elektronenstromen aansturen, de structuur van weefsels bestuderen op subcellulaire en micromoleculaire niveaus) en het gebruik van optische coherentietomografie.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose omvat orale candidiasis, lichen planus, orale intra-epitheliale neoplasie veroorzaakt door humaan papillomavirus en plaveiselcelcarcinoom van de mondholte. In de meeste gevallen kan orale harige leukoplakie klinisch worden gediagnosticeerd en is er geen bevestigende biopsie vereist.

Behandeling harige leukoplakie

Harige leukoplakie vereist meestal geen speciale behandeling en verdwijnt vaak met HAART als het wordt geassocieerd met een HIV-infectie. [10]Medicamenteuze therapie is voornamelijk gericht op het onderdrukken van het Epstein-Barr-virus. Er zijn ook speciale voedingsbehoeften: pittig, heet, zout, zuur voedsel is uitgesloten van het dieet.

Het zal speciale zorg besteden aan de slijmvliezen van de mond, namelijk spoelen met antiseptica. Lokale geneesmiddelen worden gebruikt om weefseltrofisme te verbeteren, en algemene versterkende middelen, biostimulantia en, indien nodig, pijnstillers zijn nodig.

Therapie voor harige leukoplakie is ontworpen om het comfort van de patiënt te herstellen, het normale uiterlijk van de tong te herstellen en andere ziekten van de mondholte te voorkomen. [11]Voorgestelde behandelingen zijn onder meer chirurgie, systemische antivirale therapie en lokale behandeling. 

Medicatie

Gentiaan violet is een trifenylmethaankleurstof die in 1861 door Charles Louth werd gesynthetiseerd onder de naam Violet de Paris. Churchman in 1912 demonstreerde het bacteriostatische effect van kristallijn violet tegen grampositieve micro-organismen in vitro en in diermodellen, evenals het antimycotische effect van dit middel op verschillende soorten Candida. [12]Sindsdien hebben verschillende onderzoeken de antibacteriële en schimmelwerende effecten geëvalueerd.

De antivirale eigenschappen van gentiaanviolet zijn onderzocht op basis van het feit dat virale EBV-producten reactieve zuurstofproductie veroorzaken en gentiaanviolet is een krachtige remmer van reactieve zuurstofsoorten. [13]Aangezien kristallijn violet goed wordt verdragen, door de mens is goedgekeurd en niet duur is, hebben Bhandarkar et al.  [14] Een onderzoek uitgevoerd met enziaans violet (2%) als plaatselijke behandeling voor harige leukoplakie bij één met hiv geïnfecteerde man. Gentiaan violet werd drie keer per maand topisch op de laesie aangebracht. Na één maand observatie werd volledige regressie van de ziekte waargenomen en een jaar na de behandeling werd geen terugval waargenomen.

Podophyllinum is een droog, alcoholisch extract van de wortelstokken en wortels van Podophyllum peltatum. Het is een in vet oplosbare stof die de celmembranen binnendringt en de celreplicatie remt; deze stof wordt vaak gebruikt als een lokaal chemotherapeutisch middel. [15]Het is goedkoop, gebruiksvriendelijk en effectief gedurende een lange periode. 

De resultaten van het gebruik van een 25% alcoholoplossing van podophyllin als lokale therapie voor volostat leukoplakie zijn significant, vooral in de eerste week na toediening. In een aantal gevallen kregen negen patiënten een 25% podophyllinezout in tinctuur van benzoïneverbinding. De resultaten lieten een volledige regressie van alle laesies zien: vijf patiënten binnen een week en vier na de tweede toepassing binnen een week. Deze vier patiënten hadden uitgebreidere laesies. In een ander onderzoek werden zes mannen met harige leukoplakie eenmaal per dag behandeld met 25% podophyllinum, de genezing van alle laesies werd na drie tot vijf dagen bevestigd. [16]Gowdy et al. Evalueerden tien met hiv geïnfecteerde patiënten met harige leukoplakie in de tong en behandelden één zijde met een enkele plaatselijke toepassing van een 25% -oplossing van podofylhars. De andere kant werd gebruikt als controle. Patiënten werden beoordeeld op de tweede, zevende en dertig dagen van de studie. Ze beschreven een kleine verandering in smaak, verbranding en pijn van korte duur. Er was een regressie van laesies, vooral op de tweede dag na het aanbrengen.

De dosis die gewoonlijk wordt gebruikt bij lokale therapie van volostat-leukoplakie varieerde van 10 tot 20 mg podophyllin.

Als antivirale therapie worden geneesmiddelen zoals aciclovir, valaciclovir en famciclovir gebruikt. Na stopzetting van systemische antivirale middelen, zoals descyclovir, valaciclovir, aciclovir en ganciclovir, werden vaak terugvallen van harige leukoplakie waargenomen. [17]

Acyclovir is een chemotherapeutisch antiviraal middel dat zeer effectief is tegen herpes simplex-virussen type I en II, EBV-virus, Varicella zoster-virus en cytomegalovirus. De enige studie met aciclovir-crème voor plaatselijke behandeling werd uitgevoerd door Ficarra et al. [18]De auteurs observeerden harige leukoplakie bij 23 van de 120 hiv-positieve patiënten (19%) en vonden volledige verdwijning van de ziekte bij twee patiënten en gedeeltelijke regressie bij één patiënt na lokale toediening van aciclovir-crème. 

Acyclovir - tabletten, de aanbevolen dagelijkse dosis van 800 mg (200 mg in één tablet), verdeeld in 5 doses. Kinderen onder de 2 jaar worden niet voorgeschreven, zwangere en zogende vrouwen zijn voorzichtig, gezien de baten-risicoverhouding. Bijwerkingen komen tot uiting in misselijkheid, diarree, vermoeidheid, jeuk, uitslag, hoofdpijn, duizeligheid. Bloedarmoede, geelzucht en hepatitis kunnen zich ontwikkelen. Het medicijn is gecontra-indiceerd voor allergieën voor componenten, patiënten met nier- en leverinsufficiëntie, ouderen moeten de dosis verlagen.

Als de ziekte plaatsvindt tegen de achtergrond van een HIV-infectie, worden reverse-transcriptaseremmers gebruikt: zidovudine, didanosine.

Candidiasis-infectie wordt bestreden met antimycotica: fluconazol, ketoconazol.

Fluconazol - capsules, neem op de eerste dag van de behandeling 200-400 mg, in de volgende 100-200 mg gedurende 1-3 weken voordat de remissie begint. Voor kinderen in deze vorm kan het medicijn worden gebruikt wanneer ze een capsule kunnen inslikken, meestal na 5 jaar. De initiële dagelijkse dosis voor hen is 6 mg / kg, ondersteunend - 3 mg / kg.

Mogelijke bijwerkingen zijn slaperigheid, slapeloosheid, bloedarmoede, diarree, misselijkheid, hoofdpijn, droge mond, verhoogde bilirubinespiegels, transaminasen. Er zijn contra-indicaties voor gelijktijdige behandeling met bepaalde medicijnen (terfenadine, cisapride, astemizol, enz.).

Bij de behandeling van harige leukoplakie, lokale keratolytica, worden ook retinoïnezuurpreparaten gebruikt.

Vitaminen

Vitaminetherapie is geschikt voor de behandeling van leukoplakie. Wijs olieoplossingen toe van tocoferolacetaat, retinol. Voordat ze worden ingeslikt, worden ze een tijdje in de mond vastgehouden.

Retinoïden zijn dekeratiniserende middelen die verantwoordelijk zijn voor het moduleren van Langerhans-cellen bij harige leukoplakie. Topische toediening van 0,1% vitamine A tweemaal daags werd uitgevoerd in twaalf gevallen van de ziekte en regressie van laesies werd na 10 dagen waargenomen. [19]Dagelijks gebruik van een oplossing van tretinoïne (Retin-A) gedurende 15-20 dagen werd uitgevoerd bij 22 patiënten en 37 patiënten kregen geen behandeling. Genezing van laesies werd waargenomen bij 69% van de behandelde patiënten en spontane regressie bij 10,8% van de onbehandelde patiënten. [20]Retin-A is een duur geneesmiddel en veroorzaakt bij langdurig gebruik een branderig gevoel. [21]

Vitaminen C, groep B worden gebruikt, waaronder riboflavine, evenals andere die het immuunsysteem versterken.

Fysiotherapeutische behandeling

Het protocol voor de behandeling van harige leukoplakie heeft een plaats voor fysiotherapeutische methoden. Dit zijn diathermocoagulatie en cryodestructuur - procedures die worden gebruikt om hyperkeratose te elimineren.

Alternatieve behandeling

Van de alternatieve methoden kunt u mondwater aanbrengen met afkooksels van geneeskrachtige kruiden die een antiseptisch effect hebben: kamillebloemen, lindebloesem, salie.

Chirurgische behandeling

Excisie is een chirurgische methode die wordt gebruikt voor harige leukoplakie. De modernste is laserablatie, waarbij een laserstraal wordt gebruikt om een stof van het slijmvliesoppervlak te verwijderen, deze verdampt gewoon. Een andere manier - cryotherapie is niet wijdverbreid.

Na chirurgische excisie van harige leukoplakie gedurende drie maanden werd geen terugval waargenomen. Bij de meeste patiënten verschenen na 3 maanden observatie echter nieuwe brandpunten van de ziekte. [22]

Gezien dit en door de operatie te vergelijken met systemische therapie, dienen patiënten lokale behandeling te worden aanbevolen, omdat het geen systemische bijwerkingen veroorzaakt, minder invasief en effectief voor een lange periode van tijd. [23]

Het voorkomen

Er bestaan geen proactieve maatregelen om ziekte te voorkomen.

Prognose

In de helft van de gevallen van de ziekte na behandeling vindt stabilisatie plaats. Hetzelfde onderdeel is vatbaar voor complicaties (het verschijnen van nieuwe brandpunten). Het Epstein-Barr-virus verdwijnt niet, de therapie onderdrukt alleen de productieve replicatie.

Hoewel harige leukoplakie alleen niet tot de dood leidt, is de manifestatie ervan tegen de achtergrond van immunodeficiëntie een zeer alarmerend signaal, wat wijst op een ongunstige prognose voor de levensverwachting (meestal 1,5-2 jaar).