Hoofdpijn

Hoofdpijn is een van de meest voorkomende klachten bij neurologen en huisartsen. De International Society of Headaches (IHS) identificeert meer dan 160 vormen van cefalgie.

Hoofdpijn is een van de meest voorkomende redenen om medische hulp in te schakelen. De meeste terugkerende hoofdpijn kan worden geclassificeerd als primaire hoofdpijn (d.w.z. zonder duidelijke structurele afwijkingen). Primaire hoofdpijn omvat migraine (met of zonder aura), clusterhoofdpijn (episodisch of chronisch), spanningshoofdpijn (episodisch of chronisch), chronische paroxysmale hemicranie en aanhoudende hemicranie. Nieuwe, voorheen onbekende, aanhoudende hoofdpijn kan secundair zijn aan diverse intracraniële, extracraniële en systemische aandoeningen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Redenen

Pijn in het schedeldak (van de wenkbrauwen tot aan de achterkant van het hoofd) en in de schedel wordt cefalgie of cranialgie genoemd. Pijn in het gezicht - prosopalgie - wordt veroorzaakt door neuralgie en neuritis van de hersenzenuwen (trigeminuszenuw, glossopharyngeuszenuw), autonome ganglia (ciliaire zenuw, pterygopalatinum zenuw, auriculaire zenuw), cervicale sympathische ganglia, waaronder stellatum zenuwen, sinusitis, artrose-artritis van het kaakgewricht, schade aan de bloedvaten van de arteria carotis externa, en aandoeningen van de tanden en het tandvlees (odontogene prosopalgie).

Hoofdpijn is geen op zichzelf staande ziekte, maar een symptoom, dat soms een zeer belangrijk teken is dat waarschuwt voor een ernstige pathologie. Soms kan hoofdpijn worden vastgesteld door middel van laboratoriumonderzoek of neuroimaging. Als deze oorzaak wordt vastgesteld, kan de hoofdpijn vaak (maar niet altijd) worden geëlimineerd met adequate behandeling van de onderliggende ziekte. Als de bron die de pijn veroorzaakt niet wordt vastgesteld of de behandeling ervan niet tot regressie leidt, is er behoefte aan symptomatische farmacotherapie en gelijktijdig optredende aandoeningen. Farmacotherapie is voornamelijk empirisch van aard en omvat het gebruik van verschillende middelen. Chronische hoofdpijn kan niet alleen therapeutische maatregelen vereisen die gericht zijn op het stoppen van een pijnaanval, maar ook preventieve therapie die gericht is op het verminderen van de frequentie en ernst van de aanvallen. Het werkingsmechanisme van veel therapeutische middelen is nog niet goed begrepen. Hoofdpijn is een jonge aandoening en naarmate het begrip van de pathogenese van primaire vormen toeneemt, worden de voorwaarden geschapen voor de ontwikkeling van effectievere en veiligere geneesmiddelen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Wat is er aan de hand?

Hoofdpijn en de pathogenese ervan zijn nog niet voldoende onderzocht. Het kan worden veroorzaakt door irritatie van de gevoelige structuren van hoofd en nek door spanning, druk, verplaatsing, uitrekking en ontsteking. Naast de zenuwen en bloedvaten van de uitwendige zachte delen van het hoofd, zijn sommige delen van de dura mater, veneuze sinussen met hun grotere zijtakken, grote vaten van de dura mater en gevoelige hersenzenuwen gevoelig voor pijn. Het hersenweefsel zelf, de zachte hersenvliezen en kleine bloedvaten zijn niet gevoelig voor pijn.

Hoofdpijn kan worden veroorzaakt door spasmen, verwijding of tractie van bloedvaten; tractie of verplaatsing van de sinussen; compressie, tractie of ontsteking van de bovengenoemde hersenzenuwen; spasmen, ontsteking of letsel aan de spieren en pezen van hoofd en nek; irritatie van de hersenvliezen; en verhoogde intracraniale druk. De ernst en duur van de aanval, evenals de locatie, kunnen waardevolle informatie opleveren voor de diagnose.

Hoofdpijn kan functioneel of organisch zijn. Organische hoofdpijn gaat meestal gepaard met neurologische symptomen en verschijnselen zoals braken, koorts, verlamming, parese, toevallen, verwardheid, verminderd bewustzijn, stemmingswisselingen en visuele stoornissen.

Hoofdpijn is bij iedereen bekend, al vanaf de kindertijd. De enige uitzonderingen zijn mensen met een aangeboren afwijking aan sensorische neuronen.

Pijnreceptoren van sensorische neuronen bevinden zich in de dura mater, de sinussen van de dura mater, de duplicatie van het membraan in het gebied van de sagittale veneuze sinus en het tentorium cerebelli. Er zijn geen pijnreceptoren in de pia mater en de arachnoïdale mater van de hersenen, het ependyma, de plexus choroïdeus en de meeste delen van het hersenparenchym.

Er zijn ook pijnreceptoren in extracraniële weefsels: huid, aponeurose, spieren van het hoofd, neus, tanden, slijmvliezen en het periost van de kaken, neus en delicate structuren van de ogen. Er zijn weinig pijnreceptoren in de aderen van het hoofd, botten en diploë. Neuronen met pijnreceptoren in de weefsels van het hoofd vormen de sensorische takken van de hersenzenuwen (V, V, X, X) en de eerste drie spinale zenuwen.

Hoofdpijn is de meest voorkomende klacht waarmee patiënten medische hulp zoeken in welke specialisatie dan ook en is de belangrijkste of de enige klacht bij meer dan 45 verschillende ziekten: organische laesies van het zenuwstelsel (ontstekingsgevoelig, vasculair, tumoraal, traumatisch), arteriële hypertensie en hypotensie van verschillende oorsprong (nefrogene, endocriene, psychogene), neuroses, depressie, enz. Het is met andere woorden een polyetiologisch syndroom.

Tegelijkertijd helpt een gedetailleerde verduidelijking van de kenmerken van het pijnsyndroom zowel bij lokale diagnostiek als bij pathogenetische diagnose. Bij klachten over hoofdpijn is het noodzakelijk om de aard, intensiteit, lokalisatie, duur en het tijdstip van optreden te verduidelijken, evenals de factoren die de hoofdpijn uitlokken, versterken of verlichten.

Lokalisatie en kenmerken van hoofdpijn

Patiënten kunnen de aard van pijngevoelens vaak niet zelfstandig beschrijven. Daarom is het belangrijk dat de arts specifieke vragen correct formuleert om de kenmerken te verduidelijken, met behulp van definities zoals "drukkend", "saai", "hersenkrakend", "knagend", "barstend", "knijpend", "schietend", "explosief", "gespannen", "pulserend", enz. Hoofdpijn kan minimaal psychisch ongemak veroorzaken of leiden tot verlies van arbeidsvermogen en verslechtering van de kwaliteit van leven.

Het is belangrijk om de lokalisatie te verduidelijken. Intense hoofdpijn langs de extracraniële vaten is kenmerkend voor arteriitis (bijvoorbeeld temporaal). Wanneer de bijholten, tanden, ogen en bovenste halswervels zijn aangedaan, is de pijn minder duidelijk gelokaliseerd en kan deze uitstralen naar het voorhoofd, de bovenkaak en de oogkas. Bij een pathologie in de achterste schedelgroeve is de hoofdpijn gelokaliseerd in de occipitale regio en kan deze unilateraal zijn. Supratentoriële locatie van het pathologische proces veroorzaakt pijn in de frontotemporale regio van de corresponderende zijde.

De lokalisatie kan echter afwijken van het pathologische proces. Hoofdpijn in het voorhoofd kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van glaucoom, sinusitis, trombose van de arteria vertebralis of basilaris, compressie of irritatie van het tentorium cerebellum (syndroom van Burdenko-Kramer met een tumor, cerebellair abces: pijn in de oogbol, fotofobie, blefarospasme, traanvocht, conjunctivitis, toegenomen slijmafscheiding uit de neus). Oorpijn kan wijzen op een ooraandoening zelf of zich uiten in geval van schade aan de keelholte, nekspieren, halswervels of structuren van de achterste schedelgroeve. Periorbitale en supraorbitale hoofdpijn wijst op een lokaal proces, maar kan zich ook uiten in een dissecerend hematoom van de arteria carotis interna ter hoogte van de nek. Hoofdpijn in de pariëtale regio of in beide pariëtale regio's treedt op bij sinusitis van het wiggebeen en het zeefbeen, maar ook bij trombose van de grote aderen in de hersenen.

Er is een verband tussen de lokalisatie en het aangetaste bloedvat. Zo projecteert de hoofdpijn, bij verwijding van de arteria meningea media, achter de oogbol en in de pariëtale regio. Bij pathologie van het intracraniële deel van de arteria carotis interna, evenals de proximale delen van de arteria cerebri anterior en media, is de hoofdpijn gelokaliseerd in het oog en de orbitotemporale regio. De lokalisatie van algesie hangt meestal af van irritatie van bepaalde sensorische neuronen: pijn van supratentoriële structuren straalt uit naar het voorste tweederde deel van het hoofd, d.w.z. naar het innervatiegebied van de eerste en tweede tak van de nervus trigeminus; pijn van infratentoriële structuren wordt via de bovenste cervicale wortels gereflecteerd naar de kruin en de achterkant van het hoofd en de nek; bij irritatie van de V-, X- en X-hersenzenuwen straalt de pijn uit naar het oor, de nasoorbitale zone en de farynx. Bij een tandheelkundig probleem of een aandoening aan het kaakgewricht kan de pijn uitstralen naar de schedel.

Het is noodzakelijk om het type pijn dat begint, het tijdstip waarop de intensiteit en de duur ervan veranderen, te achterhalen. Plotseling optredende, hevige hoofdpijn, die gedurende enkele minuten toeneemt en gepaard gaat met een gevoel van warmte (hitte), is kenmerkend voor een subarachnoïdale bloeding (wanneer een bloedvat scheurt). Plotseling optredende hoofdpijn die gedurende tientallen minuten tot een uur toeneemt, komt voor bij migraine. Als de hoofdpijn van aard is en uren of dagen aanhoudt, is dit een teken van meningitis.

Afhankelijk van de duur en de kenmerken van de cursus zijn er 4 opties:

1. acute hoofdpijn (eenmalig, kortdurend);
2. acuut recidiverend (met aanwezigheid van lichte intervallen, kenmerkend voor migraine);
3. chronisch progressief (met neiging tot verergering, bijvoorbeeld bij een tumor, meningitis);
4. chronische, niet-progressieve hoofdpijn (die dagelijks of meerdere keren per week optreedt en waarvan de ernst niet verandert in de loop van de tijd - de zogenaamde spanningshoofdpijn).

Hoofdpijn ontstaat meestal door pathologische processen die leiden tot vervorming, verplaatsing of uitrekking van de vaten of structuren van de dura mater, vooral aan de basis van de hersenen.

Het is interessant dat de toename van de intracraniale druk bij subarachnoïdaal of intraventriculair inbrengen van een steriele zoutoplossing pas tot een aanval leidt wanneer andere mechanismen worden geactiveerd. Hoofdpijn is een gevolg van verwijding van de intracraniële en extracraniële vaten tegen de achtergrond van hun mogelijke sensibilisatie. Dit wordt waargenomen bij toediening van histamine, alcohol, nitraten en andere vergelijkbare geneesmiddelen.

Vasodilatatie wordt waargenomen met een significante stijging van de bloeddruk tegen de achtergrond van feochromocytoom, maligne arteriële hypertensie en seksuele activiteit. In dergelijke gevallen hebben monoamineoxidaseremmers een therapeutisch effect.

Een verlaging van de pijngrens van de receptoren in de vaten van de hersenbasis en de dura mater (vasculaire sensibilisatie) en hun verwijding kunnen worden veroorzaakt door een verstoring van de uitwisseling van neurotransmitters, met name serotoninereceptoren (5HT) in de hersenvaten en trigeminusneuronen, alsook door een disbalans in de werking van opioïdereceptoren rond het aquaduct van Sylvius en de kernen van de ureum, die deel uitmaken van het antinociceptieve systeem en zorgen voor de endogene controle over de vorming van pijnprikkels. Hoofdpijn door vasodilatatie treedt op bij diverse veelvoorkomende infecties (griep, acute virale luchtweginfecties, enz.).

In 1988 werd een internationale classificatie aangenomen die de arts helpt bij het correct navigeren tijdens het onderzoek en de behandeling van de patiënt. Volgens deze classificatie worden hoofdpijnen onderverdeeld in de volgende groepen:

1. migraine (zonder aura en met aura);
2. spanningshoofdpijn (episodisch, chronisch);
3. clusterhoofdpijn;
4. hoofdpijn die niet verband houdt met structurele letsels (door externe druk, veroorzaakt door kou, hoesten, fysieke inspanning, enz.);
5. hoofdpijn in verband met hoofdletsel (acute en chronische posttraumatische hoofdpijn);
6. hoofdpijn in verband met vaataandoeningen (ischemische cerebrale vasculaire ziekte, subarachnoïdale bloeding, arteriitis, cerebrale veneuze trombose, arteriële hypertensie, enz.);
7. hoofdpijn als gevolg van intracraniële niet-vasculaire processen (met hoge of lage hersenvochtdruk, infectie, tumor, enz.);
8. hoofdpijn in verband met het gebruik van chemische stoffen of met de ontwenning ervan (nitraten, alcohol, koolmonoxide, ergotamines, pijnstillers, enz.);
9. hoofdpijn als gevolg van extracerebrale infectieziekten (virale, bacteriële en andere infecties);
10. hoofdpijn in verband met stofwisselingsstoornissen (hypoxie, hypercapnie, dialyse, enz.);
11. hoofdpijn als gevolg van een aandoening van de nek, ogen, oren, neus, bijholten, tanden en andere gezichtsstructuren.

Wat moet je doen als je hoofdpijn hebt?

In de meeste gevallen kunnen we aan de hand van de anamnese en de uitslagen van objectief onderzoek een diagnose stellen en bepalen welke vervolgstappen we nemen voor het onderzoek van de patiënt.

Anamnese

Hoofdpijn moet worden gekarakteriseerd aan de hand van parameters die van belang zijn voor de diagnose, zoals de leeftijd waarop de hoofdpijn begint; de frequentie, duur, locatie en intensiteit; factoren die pijn veroorzaken, verergeren of verlichten; bijbehorende symptomen en ziekten (bijv. koorts, stijve nek, misselijkheid, braken, veranderingen in de geestelijke toestand, fotofobie); en reeds bestaande ziekten en gebeurtenissen (bijv. hoofdletsel, kanker, immunosuppressie).

Episodische, terugkerende, ernstige hoofdpijn die begint in de adolescentie of vroege volwassenheid is waarschijnlijk primair. Ondraaglijke (bliksem)hoofdpijn kan wijzen op een subarachnoïdale bloeding. Dagelijkse subacute en progressief verergerende hoofdpijn kan een symptoom zijn van een ruimte-innemende laesie. Hoofdpijn die begint na de leeftijd van 50 jaar en gepaard gaat met gevoeligheid bij palpatie van de hoofdhuid, pijn in het kaakgewricht tijdens het kauwen en verminderd zicht, is waarschijnlijk het gevolg van arteriitis temporalis.

Verwardheid, toevallen, koorts of focale neurologische verschijnselen wijzen op een ernstige oorzaak die nader onderzoek vereist.

De aanwezigheid van een onderliggende medische aandoening kan de oorzaak van hoofdpijn zijn: bijvoorbeeld een recent hoofdletsel, hemofilie, alcoholisme of behandeling met anticoagulantia kunnen een subduraal hematoom veroorzaken.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klinisch onderzoek

Neurologisch onderzoek, waaronder funduscopie, beoordeling van de mentale toestand en onderzoek naar meningeale symptomen, dient te worden uitgevoerd. Terugkerende episodische hoofdpijn bij patiënten die er gezond uitzien en geen neurologische afwijkingen hebben, is zelden het gevolg van een ernstige oorzaak.

Nekstijfheid bij flexie (maar niet bij rotatie) wijst op meningeale irritatie als gevolg van een infectie of subarachnoïdale bloeding; een verhoogde lichaamstemperatuur wijst op een infectie, maar een lichte temperatuurstijging kan ook gepaard gaan met een bloeding. Gevoeligheid bij palpatie van de vaten in de temporale regio wijst in de meeste gevallen (> 50%) op arteriitis temporalis. Papiloedeem wijst op een verhoogde intracraniële druk, die kan worden veroorzaakt door maligne hypertensie, neoplasma of trombose van de sagittale sinus. Morfologische veranderingen (bijv. tumoren, beroertes, abces, hematoom) gaan meestal gepaard met focale neurologische symptomen of veranderingen in de mentale toestand.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumenteel onderzoek

Beeldvormend onderzoek en laboratoriumonderzoek zijn alleen nodig als de anamnese of het lichamelijk onderzoek een vermoeden van pathologie oplevert.

Patiënten die dringend een CT- of MRI-scan nodig hebben om bloedingen en andere morfologische veranderingen die hoofdpijn veroorzaken op te sporen, zijn onder andere patiënten met aandoeningen zoals:

• plotseling optredende hoofdpijn;
• veranderingen in de mentale toestand, waaronder aanvallen;
• focale neurologische symptomen;
• oedeem van de oogzenuw;
• ernstige arteriële hypertensie.

Omdat met een conventionele CT-scan aandoeningen als een subarachnoïdale bloeding, meningitis, encefalitis of ontstekingsprocessen niet volledig kunnen worden uitgesloten, is bij verdenking op deze aandoeningen een lumbaalpunctie geïndiceerd.

Een onmiddellijke, maar niet-dringende, CT- of MRI-scan is geïndiceerd als de hoofdpijn is veranderd ten opzichte van het gebruikelijke patroon, als de hoofdpijn pas na de leeftijd van 50 jaar optreedt, als er systemische symptomen (bijv. gewichtsverlies), secundaire risicofactoren (bijv. kanker, hiv, hoofdtrauma) of chronische, onverklaarbare hoofdpijn aanwezig zijn. Voor deze patiënten heeft MRI met gadolinium en magnetische resonantieangiografie of venografie de voorkeur; MRI kan veel belangrijke mogelijke oorzaken van hoofdpijn visualiseren die niet zichtbaar zijn op een CT-scan (bijv. carotisdissectie, cerebrale veneuze trombose, hypofyse-apoplexie, vasculaire malformaties, cerebrale vasculitis, Arnold-Chiari-syndroom).

Bij ernstige, aanhoudende hoofdpijn is een indicatie voor een lumbaalpunctie om chronische meningitis (bijvoorbeeld infectieuze, granulomateuze of tumorale meningitis) uit te sluiten.

Andere diagnostische methoden worden gebruikt om op basis van de klachten en het klinisch beeld specifieke oorzaken te bevestigen of uit te sluiten (bijvoorbeeld het bepalen van de bezinkingssnelheid om arteriitis temporalis uit te sluiten, het meten van de oogdruk bij verdenking op glaucoom, het maken van röntgenfoto's van het gebit bij verdenking op een pulpa-abces).