Herpes genitalis

Genitale herpes bleef jarenlang buiten het aandachtsgebied van artsen in de gezondheidszorg. Dit kwam vooral door de onvoldoende diagnostische laboratoriumcapaciteit voor herpesvirusinfecties, de onderschatting van de rol van het herpes simplex-virus (HSV) bij infectieziekten bij de mens en het ontbreken van effectieve behandelmethoden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie van genitale herpes

Herpes is een veelvoorkomende virale infectie bij mensen en vormt een ernstig medisch en maatschappelijk probleem. Begin jaren zeventig werd in de Verenigde Staten en Europese landen een sterke toename van de incidentie van genitale herpes opgemerkt. In de jaren tachtig was deze vertienvoudigd en bedroeg het 80 gevallen per 100.000 inwoners in Engeland en Frankrijk, en 178 gevallen per 100.000 inwoners in de Verenigde Staten. Volgens de WHO zijn door het herpesvirus overgedragen ziekten de tweede meest voorkomende doodsoorzaak (15,8%), na influenza (35,8%).

Het is inmiddels vastgesteld dat ongeveer 90% van de stedelijke bevolking in alle landen ter wereld besmet is met een of meer typen van het herpesvirus. Klinische manifestaties van de infectie komen bij 20% van hen voor. Terugkerende herpesinfecties worden waargenomen bij 9-12% van de inwoners van verschillende landen. De hoogste incidentie van genitale herpes wordt geregistreerd in de leeftijdsgroep van 20-29 jaar en 35-40 jaar.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken van genitale herpes

De verwekker van genitale herpes zijn twee serotypen van het herpes simplexvirus: herpes simplexvirus type 1 (HSV-1) veroorzaakt meestal orale-labiale herpes, herpes simplexvirus type 2 (HSV-2) veroorzaakt vaak genitale laesies. HSV is neurodermotropisch en tast de huid en slijmvliezen, het centrale zenuwstelsel en de ogen aan. HSV veroorzaakt pathologie tijdens de zwangerschap en bevalling, vaak leidend tot 'spontane' abortussen en foetale sterfte. Na infectie blijft het virus latent aanwezig in een lokaal gelegen sensorisch ganglion en reactiveert het periodiek, wat symptomatische laesies veroorzaakt, of er vindt asymptomatische, maar niet minder infectieuze uitscheiding van het virus plaats. Infectie met een van deze virussen kan een identieke eerste episode van de ziekte veroorzaken. De frequentie van latere recidieven is echter hoger bij een HSV-2-infectie dan bij een HSV-1-infectie.

Besmetting vindt plaats door contact, meestal via huid-op-huidcontact. De incubatietijd is 2 tot 12 dagen (gemiddeld 6 dagen).

Aangezien er tijdens de incubatieperiode en tijdens het terugkeren van de ziekte sprake is van een hoge besmettelijkheid, is het noodzakelijk om gedurende deze tijd af te zien van geslachtsgemeenschap. Het risico op overdracht van man op vrouw is hoger. Primaire infectie met het HSV-virus verlaagt het risico op seroconversie naar HSV-2 bij serodiscordante paren. Genitale herpes komt vaker voor bij vrouwen en bij zwarte mensen dan bij blanke mensen. Genitale infectie veroorzaakt door HSV-1 komt veel minder vaak terug dan genitale lokalisatie van de infectiehaard veroorzaakt door HSV-2, die 95% van het totale aantal patiënten met recidiverende genitale herpes (RGH) uitmaakt. HSV wordt gekenmerkt door neurotropisme (een neiging om zich in zenuwcellen te vestigen).

De belangrijkste schakels in de pathogenese van herpesinfectie zijn:

• infectie van de sensorische ganglia van het autonome zenuwstelsel en levenslange persisterende HSV;
• HSV-tropisme naar epitheel- en zenuwcellen, wat het polymorfisme van de klinische manifestaties van de herpesinfectie bepaalt.

Onder bepaalde omstandigheden vermenigvuldigt HSV zich in de T- en B-lymfocyten van de patiënt.

De laatste jaren is vastgesteld dat HSV ook persisteert in epidermocyten van de huid, slijmvliezen en secreties. Verschillende klinische verschijnselen en de ernst van de infectie worden verklaard door de specifieke kenmerken van de lokale en algemene immuniteit.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen van genitale herpes

50-70% van de patiënten die besmet zijn met het herpes simplexvirus klaagt niet of alleen over pijn en een branderig gevoel. In het klinische beloop van HSV wordt doorgaans onderscheid gemaakt tussen primaire en recidiverende herpes.

Primaire herpes is een acute ziekte die ontstaat bij het eerste contact van een persoon met HSV, zonder dat er specifieke antilichamen tegen het virus aanwezig zijn.

Primaire genitale herpes komt voornamelijk voor bij vrouwen als vulvovaginitis, maar de baarmoederhals kan ook aangetast zijn. Primaire herpetische vulvovaginitis wordt gekenmerkt door het optreden van uitgesproken oedeem en hyperemie van de grote en kleine schaamlippen, het vaginale slijmvlies, het perineum en vaak de binnenkant van de dijen. Pijn, jeuk, dysurie, vaginale afscheiding of afscheiding uit de urethra worden waargenomen.

Bij mannen zijn de primaire elementen vaak gelokaliseerd op het hoofd, de penis, de nek, het scrotum, de dijen en de billen. Er ontstaan gegroepeerde blaasjes, eerst met een transparante en vervolgens troebele inhoud. Nadat de blaasjes opengaan, vormen zich uitgebreide, ronde, natte erosies. Samensmeltend vormen ze uitgebreide ulcera met een nat oppervlak. Epitheliale defecten genezen binnen 2-4 weken en laten hyperpigmentatievlekken achter. Er ontstaan meestal geen littekens.

Wanneer het urethrale slijmvlies is aangetast, treedt frequent urineren op en soms ontstaat er een blaasontsteking. In atypische gevallen kunnen blaasjes ontbreken en ontstaat er hyperemie in de voorhuid, met een branderig gevoel en jeuk. In ernstige gevallen treden erosieve en ulceratieve laesies, huidoedeem, ernstige intoxicatie en koorts op. Frequente recidieven leiden tot lymfostase en elefantiasis van de genitaliën.

Prodromale verschijnselen bij recidiverende genitale herpes, zoals een branderig of tintelend gevoel, gaan vooraf aan het verschijnen van huiduitslag. Bij recidiverende genitale herpes zijn de huiduitslagelementen dezelfde als bij primaire herpes, maar minder uitgesproken. Een hyperemische plaque met een diameter van 2 cm is bedekt met blaasjes. Na opening vormen zich erosies, die binnen 1-2 weken genezen. Bij een recidief bevinden de elementen van de laesie zich bij mannen op het lichaam en de eikel, bij vrouwen op de grote en kleine schaamlippen, in het perineum en aan de binnenkant van de dijen. Regionale lymfeklieren worden in de tweede of derde week vergroot, dicht, pijnlijk, er is geen fluctuatie, de laesie is meestal unilateraal. Als de lymfeklieren in het bekken zijn aangetast, treedt pijn in de onderbuik op. De ziekte gaat vaak gepaard met hoofdpijn, koorts, malaise en myalgie. Bij atypische vormen van genitale herpes overheerst één van de ontwikkelingsstadia van het ontstekingsproces in de laesie (erytheem, blaarvorming) of één van de componenten van de ontsteking (oedeem, bloeding, necrose) of subjectieve symptomen (jeuk), die de bijbehorende naam geven aan de atypische vorm van genitale herpes (erythemateus, bulleus, hemorragisch, necrotisch, jeukend, enz.).

Atypische vormen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Bij de meeste patiënten is genitale herpes atypisch en gaat het gepaard met symptomen die gemakkelijk kunnen worden verward met andere genitale infecties of dermatosen.

Het verloop van genitale herpes

Afhankelijk van het verloop van recidiverende genitale herpes worden er 3 graden van ernst onderscheiden:

• mild - exacerbaties 3-4 keer per jaar, remissies van ten minste 4 maanden;
• matig-ernstig - exacerbaties 4-6 keer per jaar, remissies - 2-3 maanden;
• ernstig - maandelijkse exacerbaties.

Reactivatie van het virus na een primaire infectie binnen een jaar treedt op bij 50-80% van de patiënten. Antivirale middelen verlagen alleen de hoeveelheid virus die de patiënt in de omgeving vrijgeeft en verminderen het risico op infectieoverdracht met een factor 100-1000.

Histopathologie

De pathologische veranderingen zijn dezelfde als bij eenvoudige vesiculaire lichen.

Behandeling van genitale herpes

Antivirale therapie moet in alle gevallen van genitale herpesdiagnose worden gebruikt. Het doel is om de ernst van de ziektesymptomen te verlichten en complicaties en terugval te voorkomen.

Seksuele partners van patiënten met een herpesinfectie van het urogenitale kanaal moeten actief worden geïdentificeerd. Behandeling dient te worden gestart bij klinische manifestaties van herpes. Het wordt aanbevolen om tijdens exacerbaties geen seksuele activiteit te ondernemen of condooms te gebruiken.

Behandeling van een eerste aanval van genitale herpes gebeurt met aciclovir, valaciclovir of famciclovir.

Bij de primaire episode van genitale herpes wordt aciclovir (Ulkaril, Herpsevir, enz.) gebruikt in een dosering van 400 mg driemaal daags of 200 mg oraal vijfmaal daags gedurende 7-10 dagen (in de VS) of 5 dagen (in Europa). Dit verkort de duur van de virusuitscheiding en de klinische verschijnselen. Daarnaast kan aciclovir het beloop van neurologische complicaties zoals aseptische meningitis en urineretentie beïnvloeden.

Proteflazit wordt in de praktijk veel gebruikt vanwege de antivirale en immunocorrigerende werking. Het medicijn wordt voorgeschreven in doseringen van 15-20 druppels, tweemaal daags. De effectiviteit van de behandeling neemt toe wanneer Proteflazit op de aangedane plekken wordt aangebracht.

In ernstige gevallen, gepaard gaand met neurologische complicaties, wordt aciclovir intraveneus toegediend in een dosering van 5-10 mg/kg, driemaal daags. Een vergelijkende studie naar het gebruik van een hoge orale dosis aciclovir (4 g/dag) en een standaarddosis (1 g/dag) voor de behandeling van genitale herpesinfecties leverde geen klinische voordelen op van de hogere dosis.

In de Verenigde Staten is valaciclovir goedgekeurd voor de behandeling van een primaire episode van genitale herpes in een dosering van 1000 mg tweemaal daags gedurende 7-10 dagen.

Famciclovir 250 mg 3 maal daags gedurende 5-10 dagen is even effectief als aciclovir bij de eerste aanval van genitale herpes.

Tijdens recidieven van de ziekte wordt aciclovir oraal toegediend in een dosis van 400 mg driemaal daags of 200 mg vijfmaal daags gedurende vijf dagen. Hoewel deze behandeling de duur van de virale uitscheiding en de manifestatie van symptomen van individuele episodes verkort, elimineert het de periode tussen recidieven niet.

Valaciclovir wordt aanbevolen voor de episodische behandeling van recidiverende genitale herpes, 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 5 dagen.

Famciclovir wordt gebruikt als episodische behandeling voor recidiverende genitale herpes in een dosering van 125 mg oraal tweemaal daags gedurende 5 dagen.

Preventieve behandeling van genitale herpes

Preventieve (preventieve, suppressieve) behandeling van genitale herpes bestaat uit het gebruik van aciclovir, valaciclovir of famciclovir in een langdurig continu regime. Deze behandeling is geïndiceerd voor patiënten met een exacerbatiefrequentie van 6 episodes per jaar.

Dagelijkse inname van 400 mg aciclovir, tweemaal daags oraal, voorkomt het ontstaan van recidieven van genitale herpes. Bij dergelijk gebruik neemt de frequentie van exacerbaties met 80% af en bij 25-30% van de patiënten treden ze helemaal niet op gedurende de gehele periode dat aciclovir wordt gebruikt.

Valaciclovir wordt aanbevolen voor suppressieve therapie in een dosering van 500 mg oraal eenmaal daags (voor patiënten met niet meer dan 10 recidieven per jaar) of eenmaal daags (voor patiënten met meer dan één recidieven per jaar).

Famiclovir is ook effectief bij het onderdrukken van terugkerende genitale herpes in een dosering van 250 mg oraal tweemaal daags.

De uitwendige behandeling is hetzelfde als bij eenvoudige blaasjeskorstmossen.