Bevruchtingsactiviteiten

Embryotomieën (operaties waarbij de foetus wordt vernietigd) worden uitgevoerd om de grootte van de foetus te verkleinen, zodat deze via het natuurlijke geboortekanaal kan worden verwijderd met minimale traumatische gevolgen voor de moeder.

Alle fruitvernietigingsoperaties worden onderverdeeld in drie groepen:

1. operaties die het volume van de foetus verminderen: craniotomie, eventerania:
2. operaties waarbij de foetus in delen wordt verdeeld en stukje bij beetje wordt geëxtraheerd: decapitatie, spondylotomie, exarticulatie;
3. operaties die het volume van het lichaam van de foetus verkleinen door de mobiliteit tussen de afzonderlijke delen te maximaliseren: cleidotomie, schedelpunctie voor hydrocefalie, fracturen van de ledematen.

Craniotomie, decapitatie en cleidotomie worden vaker uitgevoerd en worden daarom beschouwd als typische embryotomieën.

Spondylotomie en evisceratie, of eventratie, zijn atypische embryotomieën. De belangrijkste indicatie voor het uitvoeren van foetale-vernietigende operaties in de moderne verloskunde is de aanwezigheid van een dode foetus. In uitzonderlijke gevallen worden embryotomieën ook uitgevoerd op een levende foetus (ernstige foetale misvormingen die niet met het leven verenigbaar zijn). Bovendien wordt embryotomie uitgevoerd onder extreme omstandigheden die het leven van de barende moeder bedreigen, bij afwezigheid van omstandigheden voor een bevalling met andere methoden.

Craniotomie

Onder de term 'craniotomie' vallen de volgende opeenvolgende ingrepen:

• perforatie van het hoofd (perforatio capitis);
• excerebratie van het hoofd (excerebratio capitis) - vernietiging van de hersenen en verwijdering van hersenmateriaal;
• cranioclazia - compressie van de geperforeerde kop met daaropvolgende verwijdering via het geboortekanaal.

Indicaties voor craniotomie: alle gevallen van foetale dood met een verwacht lichaamsgewicht van meer dan 2500 g, preventie van geboortekanaaltrauma, discrepantie tussen de afmetingen van het bekken van de moeder en het hoofd van de foetus, onjuiste plaatsing en presentatie van het hoofd (anterieure gezichtsligging, wenkbrauwligging, posterieure pariëtale plaatsing), onvermogen om het latere hoofd van de foetus in stuitligging neer te leggen.

Voorwaarden voor het uitvoeren van een craniotomie:

• afwezigheid van een absoluut smal bekken (c. vera > 6 cm);
• de opening van de baarmoederhals tijdens perforatie en excerebratie van het hoofd moet groter zijn dan 6 cm en, in geval van cranioclasma, gelijk zijn aan de grootte van de foetus die wordt verwijderd;
• het hoofd van de foetus moet tijdens alle drie de momenten van de craniotomie-operatie door een assistent worden gefixeerd;
• craniotomie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie, wat een pijnstillend effect heeft, de psyche van de vrouw tijdens de bevalling beschermt en de fixatie van het hoofd van de foetus door de buikwand door een assistent vergemakkelijkt;
• De operatie moet onder visuele controle worden uitgevoerd, zelfs als het hoofd van de foetus goed vastzit in de bekkenholte en de baarmoederhals volledig open is.

Voor het uitvoeren van een craniotomie zijn de volgende speciale instrumenten nodig:

• De klopboor van Fenomenov, of de klopboor van Blo, of de schaarachtige klopboor van Smellie;
• lepelkatheter (Agafonov-excerbator), of een grote stompe lepel, of een stompe curette;
• Brown's cranioclast;
• vaginale speculums en lift;
• tweepuntige of kogelvormige pincet;
• scalpel;
• Fenomenov- of Siebold-schaar.

[ 1 ]

Perforatie van het foetale hoofd

Met behulp van brede, platte vaginale speculums wordt toegang verkregen tot de cervix en de onderste pool van het foetale hoofd. Als het foetale hoofd zich in een onstabiele positie bevindt, moet er speciale aandacht worden besteed aan de volledigheid van de fixatie door een assistent. Voor een betere fixatie worden twee paar krachtige bidentate pincetten (of kogeltangen) op de huid van het hoofd aangebracht, bij voorkeur in het midden. Vervolgens wordt de huid met een scalpel of schaar 2-3 cm tot aan het bot van de foetale schedel geopend, bij voorkeur loodrecht op de sagittale hechting. Vervolgens wordt de huid met een vinger door de opening van de schedelbeenderen losgetrokken. De perforator wordt loodrecht (verticaal) op het blootliggende bot gebracht, maar niet schuin, omdat hij anders kan wegglijden en het geboortekanaal kan beschadigen. De Blo-perforator perforeert gemakkelijk de hechtingen en de kroon, maar is veel moeilijker te perforeren in de schedelbeenderen. Het bot wordt zeer voorzichtig geboord tot het breedste deel van de perforator gelijk is aan de diameter van het perforatiegat. Vervolgens wordt het speervormige uiteinde van de perforator met schuifplaten in het perforatiegat gestoken en krachtig in de ene en de andere richting gedraaid (ongeveer 90°), waardoor het perforatiegat in de schedel uitzet tot een diameter van 3-4 cm.

De HH Fenomenov-perforator lijkt op een boor. Aan het ene uiteinde van het instrument is de handgreep voorzien van een dwarsbalk en aan het andere uiteinde een kegelvormige punt, die lijkt op een boor. Het instrument bestaat uit een lont in de vorm van een huls, die op de perforator wordt geplaatst. De randen van het perforatiegat, verkregen tijdens perforatie met de Blo-perforator, zijn scherp en kunnen letsel aan het geboortekanaal veroorzaken. De randen van het gat in de schedel na perforatie uitgevoerd met de Fenomenov-perforator hebben een relatief glad oppervlak en zijn daardoor minder gevaarlijk wanneer ze via het geboortekanaal worden verwijderd.

Perforatie wordt uitgevoerd in het gebied van het hoofd dat zich langs de vooras van het kleine bekken bevindt. Bij synclitische insertie van het hoofd en occipitale ligging zijn de sagittale naad of de kleine fontanel toegankelijk voor perforatie. Bij asynctische insertie wordt het hoofd door het bot geperforeerd. Bij anterieure cefale ligging is de perforatieplaats de grote fontanel, bij wenkbrauwligging het voorhoofdsbeen of de voorhoofdsnaad, bij aangezichtsligging de oogopening of het harde gehemelte, en bij presentatie van andere delen van het hoofd de suboccipitale fossa of de submandibulaire regio.

Excerebratie

Een grote stompe lepel (de lepel van Fenomenov) of een grote curette wordt in het perforatiegat gestoken, waarmee de hersenen van de foetus worden vernietigd en verwijderd. Een vacuümaspirator kan hiervoor worden gebruikt.

Bij ernstige hydrocefalie is een punctie van het hoofd en het aftappen van het vocht voldoende. Daarna neemt de grootte van het hoofd af en is een spontane geboorte van de foetus in de toekomst mogelijk.

Om de geperforeerde kop te verwijderen, kan een huidkoptang of meerdere meerpuntige krokodillenklemmen worden gebruikt. Als de toestand van de moeder goed is en de bevalling voorspoedig verloopt, kan de bevalling spontaan eindigen. 

Als er indicaties zijn voor een onmiddellijke beëindiging van de bevalling, wordt een cranioclast onder narcose uitgevoerd. Hiervoor wordt de cranioclast van Brown gebruikt.

De cranioclast is opgebouwd als een cranioclast en bestaat uit twee takken: een uitwendige en een inwendige. Net als een verlostang bestaat de cranioclast uit takken, een slot en een handvat met een schroef-en-moermechanisme. De cranioclastlepels hebben een bekkenkromming. De inwendige lepel is massief en massief, met dwarsgroeven aan de binnenkant. De uitwendige lepel is gefenestreerd en dus breder dan de inwendige.

De interne lepel wordt altijd eerst onder controle van de vingers van de linkerhand in de perforatieopening gestoken. Daarna wordt de handgreep van de ingebrachte lepel aan de assistent overhandigd. De externe lepel wordt ook onder controle van de linkerhand ingebracht om de vaginawanden niet te beschadigen en wordt op het buitenste oppervlak van de schedel aangebracht, zodat deze overeenkomt met de positie van de interne tak. De externe tak wordt met grote zorg aangebracht en de richting ervan wordt gecontroleerd om geen fouten te maken en de weke delen nabij de cervicale os te niet te raken. Nadat is gecontroleerd of de takken van de cranioclast correct zijn aangebracht, wordt het schroef-en-moermechanisme aangebracht en gesloten door het vast te schroeven. Omstandigheden dwingen de cranioclast om op het meest toegankelijke deel van de schedel te worden aangebracht, maar als er een keuze is, is het het beste om de cranioclast op het gelaat of occipitale deel van de schedel aan te brengen.

Voordat de tractie begint, controleert de gynaecoloog nogmaals of de cranioclastische takken correct zijn aangebracht. De eerste proeftractie laat meestal zien hoe correct de cranioclast is aangebracht en of de kop buigzaam is. De richting en aard van de tractie moeten dezelfde zijn als bij het toepassen van een verlostang: als de kop hoog is, naar beneden; als de kop op de bekkenbodem ligt, horizontaal; wanneer de suboccipitale fossa zichtbaar is, naar boven. De cranioclastische lepels worden verwijderd zodra de kop uit de genitale spleet is gebracht.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Onthoofding

Nadat het hoofd van het lichaam is gescheiden, worden het lichaam en het afgehakte hoofd één voor één verwijderd. Na de operatie is een handmatig onderzoek van de baarmoeder en inspectie van het geboortekanaal verplicht. Vanwege mogelijk trauma aan het geboortekanaal van de moeder wordt in sommige gevallen, ondanks het overlijden van de foetus, de voorkeur gegeven aan een keizersnede.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indicatie voor onthoofding

Vergevorderde transversale foetushouding.

Vereisten voor de implementatie:

• volledige opening van de halswervelkolom;
• toegankelijkheid van de foetale nek voor onderzoek en manipulatie;
• voldoende bekkenomvang (s. vera > 6 cm).

Gereedschap - Bruine haak en Siebold-schaar.

Techniek van onthoofdingschirurgie

De verzakte arm van de foetus wordt met een gaaslus vastgezet en doorgegeven aan een assistent, die de arm naar beneden en in de richting van het bekken van de foetus beweegt. 

Steek vervolgens de hand in de vagina, vervolgens in de baarmoeder, en als het handvat er niet uit is gevallen, zoek dan de nek van de foetus en pak deze vast, waarbij u de wijsvinger vooraan plaatst en de andere vier vingers van achteren op de nek. Schuif langs de hand, steek de onthoofdingshaak (met de knoop naar beneden) in de baarmoeder en plaats deze op de nek van de foetus. Trek vervolgens de hendel van de Braun-haak krachtig naar beneden en maak draaibewegingen. Wanneer de wervelkolom gebroken is, is een kenmerkend krakend geluid te horen. Nadat u de haak onder controle van de binnenste hand hebt verwijderd, gebruikt u een schaar om de zachte weefsels van de nek van de foetus door te knippen. Bij het knippen van zachte weefsels is het erg belangrijk om de zachte weefsels van het hoofd vast te pakken met een of twee lange instrumenten (klemmen) of ze te hechten met een dikke lange ligatuur, zodat het na het verwijderen van het lichaam mogelijk is om het dichter bij de baarmoederhals te brengen.

In de regel kan het lichaam gemakkelijk worden verwijderd door aan de afgevallen hendel te trekken. Soms ontstaan er echter problemen bij het verwijderen van de schouders. In dergelijke gevallen worden de sleutelbeenderen doorgesneden (cleidotomie wordt uitgevoerd). Het verwijderen van het hoofd gaat gepaard met aanzienlijke moeilijkheden. Het hoofd wordt met de hand uit de baarmoederholte verwijderd. Voor het gemak en de betrouwbaarheid wordt een vinger van de binnenste hand in de mond van de foetus gebracht. Als pogingen om het hoofd te verwijderen niet succesvol zijn, wordt een craniotomie uitgevoerd, gevolgd door een excerbatie en wordt het hoofd verwijderd met een instrument, bij voorkeur met een tweepuntige tang.

Na voltooiing van de operatie is een handmatige revisie van de baarmoederwanden verplicht, met voorafgaande verwijdering van de placenta, om de integriteit van de baarmoederwanden te garanderen. Deze regel is verplicht voor alle soorten operaties waarbij de foetus vernietigd wordt.

Het sleutelbeen oversteken

Cleidotomie wordt uitgevoerd om het volume van de schoudergordel te verkleinen door de sleutelbeenderen door te snijden. De operatie wordt uitgevoerd wanneer de schouders, vanwege hun omvang, in het geboortekanaal blijven en de geboorte van de foetus wordt uitgesteld. Deze complicatie wordt het vaakst waargenomen bij gasligging, maar treedt ook op bij cefalische ligging (schouderdystocie).

Indicatie: moeite met het naar buiten brengen van de schouders van de foetus.

De omtrek van de schoudergordel wordt bij een unilaterale cleidotomie met 2,5-3 cm verminderd, bij een bilaterale met 5-6 cm. De assistent trekt het geboren hoofdje van de foetus naar beneden. De chirurg brengt twee vingers van de linkerhand in de vagina, palpeert het voorste sleutelbeen, pakt met de rechterhand een sterke schaar met stompe punt (Phenomenov of Siebold), bereikt hiermee het sleutelbeen en disseceert het. Met de vingers van de linkerhand bereikt de chirurg het achterste sleutelbeen, dat hij op dezelfde manier disseceert. De operatie wordt meestal uitgevoerd na een craniotomie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Evisceratie en spondylotomie

Excisie (verwijdering van inwendige organen uit de buik- of borstholte) en spondylotomie (splitsing van de wervelkolom) worden uitgevoerd in gevallen waarin de nek van de foetus niet of moeilijk bereikbaar is.

Het is niet altijd mogelijk om de foetale nek te bereiken in een vergevorderde dwarse foetushouding. Deze kan zeer hoog liggen, waardoor decapigapie onmogelijk wordt. In dit geval is het noodzakelijk om het foetale volume te verkleinen door de buik- of borstorganen te verwijderen en de foetus in een gevouwen of dubbelgevouwen vorm te extraheren.

In uitzonderlijke gevallen is het na de uitscheiding noodzakelijk om een dissectie van de wervelkolom op elk niveau uit te voeren - spondylotomie.

Techniek van de bediening

• inbrengen van de linkerhand in de vagina en zoeken naar een plaats om de lichaamswand te perforeren (borst- of buikholte);
• inbrengen van de perforator onder controle van de binnenhand; 
• Perforatie van de romp in de intercostale ruimte en geleidelijke verwijding van de perforatieopening. Indien nodig worden een of twee ribben gedissecteerd;
• Door het gat dat in het lichaam is gevormd, worden de vernietigde organen van de buik- of borstholte geleidelijk verwijderd met een abortustang of -tang. De wervelkolom wordt ingesneden met een Fenomenov- of Siebold-schaar. Evisceratie is ook geïndiceerd bij samengesmolten tweelingen of andere duidelijke misvormingen. In dit geval wordt, afhankelijk van de situatie, decapitatie van het extra hoofd, exceretherapie van het extra hoofd, of evisceratie van de extra borst- of buikholte, enz. uitgevoerd.

Spondylotomie wordt uitgevoerd met een schaar die in het perforatiegat wordt gestoken. De integriteit van de wervelkolom kan ook worden geschonden met een decapitatiehaak, waarna onder visuele controle de borstwand (buikwand) met een schaar wordt ontleed en het hoofd- en voeteneinde van de foetus één voor één worden verwijderd.

Na elke foetale destructieve operatie is het noodzakelijk om de integriteit van het geboortekanaal zorgvuldig te controleren, een handmatig onderzoek van de baarmoederwanden uit te voeren en de blaas te controleren door middel van katheterisatie.