Elastisch pseudoxanthoom: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Pseudoxanthoma elasticum (syn.: syndroom van Gronblad-Strandberg, systemische elastorhexis van Touraine) is een relatief zeldzame systemische bindweefselziekte met voornamelijk schade aan de huid, ogen en het cardiovasculaire stelsel. Genetisch gezien is de ziekte heterogeen, met zowel dominante als recessieve vormen. Het bestaan van verworven pseudoxanthoma elasticum moet worden aangetoond.

[ 1 ]

Pathogenese

Veranderingen worden voornamelijk gedetecteerd in de middelste en onderste delen van de dermis, waar elastische vezels ongelijkmatig verdeeld, verdikt, gefragmenteerd zijn in de vorm van klonten, klompen, eigenaardig gedraaide bundels of korrelige structuren. Wanneer gekleurd met hematoxyline en eosine, zien de plaatsen van accumulatie van elastische vezels eruit als basofiele massa's met onduidelijke contouren. De Kossa-methode onthult calciumzouten erin. Dichtbij de veranderde elastische vezels worden accumulaties van een zwak basofiele substantie gevonden, gekleurd met colloïdaal ijzer of alcianblauw. Collageenvezels zijn willekeurig gelokaliseerd, een groot aantal argyrofiele vezels wordt bepaald. Reusachtige cellen van vreemde lichamen worden aangetroffen. A. Vogel et al. (1985) geloven dat het op basis van histologisch onderzoek mogelijk is om de dominante vorm van deze ziekte te onderscheiden van de recessieve. De recessieve vorm wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van donkerrood elastine bij kleuring met methyleenblauw en parafuchsine. In de buurt van dergelijke gebieden kleurt de grondsubstantie diffuus blauw en is het aantal cellulaire elementen toegenomen. Calcium wordt in alle gevallen gedetecteerd. Het dominante type wordt niet gekenmerkt door de afzetting van calciumzouten; de elastische vezels vormen een anastomoserend netwerk, gescheiden door dichte bundels collageenvezels. De elastische vezels zijn ongelijkmatig verdikt en slechts op enkele plaatsen dunner of lijken ze op korrels. GE Pierard (1984) constateerde echter geen verschillen in het morfologische beeld tussen de dominante en recessieve vormen van deze ziekte. Bij elektronenmicroscopisch onderzoek is de structuur van het bindweefsel van de papillaire en bovenste delen van de reticulaire lagen van de lederhuid meestal niet beschadigd. De veranderingen betreffen voornamelijk de middelste en onderste delen van de reticulaire laag. Elastische vezels bevatten calciumzouten in de vorm van kleine elektronendichte clusters van verschillende groottes en vormen of dunne, naaldachtige kristallen. Granulaire clusters omgeven door een elektronendichte ring van kristalstructuren worden ook beschreven. Dat dergelijke afzettingen calciumzouten zijn, wordt bevestigd door scanning elektronenmicroscopie met behulp van een röntgenmicroanalysator. Calciumzouten bevinden zich ook in de omliggende macrofagen, wat wijst op de ontwikkeling van een reactie met een vreemd lichaam. Bovendien worden dystrofische veranderingen in het amorfe deel van de elastische vezels waargenomen in de vorm van opheldering en oplossing van de matrix, soms de aanwezigheid van vacuolen van verschillende groottes met massale afzetting van calciumzouten. Vergelijkbare veranderingen als die in de elastische vezels van seniele huid zijn ook waargenomen. Veranderingen in collageenvezels worden waargenomen. Een afname van hun aantal wordt opgemerkt, de meeste vezels blijven onveranderd, sommige zijn verdikt (tot 700 nm), gesplitst in kleinere vezels, gedraaid, maar met behoud van de periodiciteit van de dwarsstreping. De gelijktijdige schade aan elastische en collageenvezels kan worden verklaard door de deelname aan hun biosynthese van enkele gemeenschappelijke enzymen,dezelfde micro-omgeving waarin de extracellulaire stadia van hun biosynthese plaatsvinden.

Losse of compacte massa's van korrelige en filamenteuze substantie worden aangetroffen nabij collageen en elastische vezels, waarin soms elektronendichte ophopingen van calciumzouten en microfibrillen van 4-10 nm dik zichtbaar zijn. Geactiveerde fibroblasten worden aangetroffen; nabij verkalkte elastische vezels bevinden ze zich in een staat van vernietiging. Bij de recessieve vorm zijn dystrofische veranderingen en verkalking meer uitgesproken dan bij de dominante vorm. In het laatste geval worden vertakking en anastomosering tussen de vezels waargenomen zonder tekenen van verkalking. De collageenvezels hebben verschillende diameters, maar zijn dunner dan bij de recessieve vorm.

Veranderingen in de structuur van elastische en collageenvezels worden niet alleen waargenomen in de huid van patiënten, maar ook in de slijmvliezen van de mondholte en in de slagaders van de maag, wat wijst op een systemische aard van de schade aan het vezelige bindweefsel bij deze ziekte. Dystrofische veranderingen, een toename van het aantal cytoplasmatische uitgroeisels, uitgesproken vacuolisatie van het cytoplasma van endotheliocyten en rupturen van het basale membraan worden gedetecteerd in kleine bloedvaten. In het interne elastische membraan worden afzettingen van calciumzouten aangetroffen, evenals veranderingen in elastische vezels die vergelijkbaar zijn met die in de huid. Dergelijke veranderingen leiden tot circulatiestoornissen, de vorming van aneurysma's en bloedingen.

Sommige auteurs schrijven de hoofdrol toe aan calciumzoutafzettingen in elastische vezels bij de histogenese van pseudoxanthoma elasticum, mogelijk als gevolg van de accumulatie van polyanionen die verkalking induceren. Anderen geloven dat verkalking wordt veroorzaakt door accumulatie van glycosaminoglycanen in de laesies. Weer anderen hechten niet zozeer belang aan verkalking als wel aan structurele afwijkingen van collageen en elastische vezels, geassocieerd met een defect in hun synthese. Aangenomen wordt dat het onvermogen van elastine om crosslinks te vormen, of een verstoring van het extracellulaire oxidatieve deamineringsproces, leidt tot een verstoring van de elastogenese. Tegelijkertijd kunnen proteasen die in grote hoeveelheden door fibroblasten worden afgescheiden, delen met hydrofobe aminozuren van elastinemoleculen verwijderen en crosslinks vernietigen. Histologisch kan transepidermale secretie van veranderde elastische vezels worden gedetecteerd, wat volgens WK Jacyk en W. Lechiner (1980) de verworven vorm onderscheidt van de erfelijke vorm. Het is mogelijk dat bij verschillende vormen van pseudoxanthoma elasticum structurele stoornissen zich op verschillende manieren ontwikkelen. Het eindresultaat van beide processen is hetzelfde.

Het klinische beeld van huidafwijkingen bij verworven pseudoxanthoma elasticum is vergelijkbaar met het erfelijke beeld. Er wordt een periumbilicale vorm onderscheiden, die bij vrouwen voorkomt, waarbij in de pathogenese een belangrijke rol wordt gespeeld door sterke uitrekking van de buikhuid als gevolg van herhaalde zwangerschappen of anasarca.

Benadrukt moet worden dat bij alle vormen van de ziekte de huiduitslag zich bevindt op plaatsen die het meest vatbaar zijn voor uitrekken. Bij de verworven vorm worden meestal geen symptomen van schade aan de bloedvaten, ogen of het spijsverteringskanaal gevonden. Het optreden van verworven elastisch pseudoxanthoom bij een patiënt met chronisch nierfalen tijdens hemodialyse wordt beschreven, wanneer door een verstoring van het calcium- en fosformetabolisme omstandigheden kunnen ontstaan voor verkalking van elastische vezels.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van een elastisch pseudoxanthoom

Klinisch manifesteert het zich door vlakke, gelige, gegroepeerde papels van 1-3 mm, vaak gelegen langs de huidlijnen aan de zijkanten van de nek, achterhoofd, in de oksels en liezen, op de buik, in de knieholte en op de ellebogen. Het oppervlak van de papels is glad, de huid in de huiduitslag is slap en vormt vaak plooien, waardoor deze niet te onderscheiden is van slappe huid. Slijmvliezen kunnen aangetast zijn. Veranderingen in de ogen bestaan uit langzaam voortschrijdende dystrofische veranderingen in de fundus, als gevolg van de divergentie en ruptuur van de basale plaat (elastische membraan van Bruch), gelokaliseerd tussen het vaatmembraan en het netvlies. Dit leidt tot de vorming van zogenaamde angioïde strepen. Deze worden bij onderzoek van de fundus onthuld als gekartelde lijnen of strepen met pigmentatie. Angioïde strepen zijn niet specifiek voor pseudoxanthoma elasticum, ze worden ook gevonden bij het Chernogubov-Eders-Danlos-syndroom, de ziekte van Paget, het Marfan-syndroom en sikkelcelanemie. Ze kunnen jarenlang het enige teken van pseudoxanthoma elasticum zijn. Angioïde strepen gaan vaak gepaard met bloedingen onder het netvlies en de choroidea, en ook met netvliesloslating. Bij 50% van de patiënten worden puntvormige veranderingen waargenomen die leiden tot een significante afname van het gezichtsvermogen. Cardiovasculaire laesies worden gekenmerkt door hypertensie en coronaire insufficiëntie, vroege atherosclerose en een neiging tot bloedingen. In dezelfde familie kunnen broers en zussen mono-, di- en tri-symptoomvormen van de ziekte hebben. De ernst van de huid- en oogsymptomen varieert aanzienlijk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van een elastisch pseudoxanthoom

Er is momenteel geen effectieve specifieke behandeling voor pseudoxanthoma elasticum. In stadium I van de oogheelkundige laesie is observatie voorgeschreven, wordt aanbevolen om de geringste oogletsels te vermijden en een beschermende bril te dragen tijdens werk en sport. De behandeling van stadium II levert aanzienlijke problemen op. Er zijn studies naar het gebruik van lasercoagulatie van angioïde strepen die naar de maculazone neigen. Intravitreale injecties met monoklonale antilichamen die de angiogenese blokkeren (bijvoorbeeld bevacizumab) zijn veelbelovend voor de behandeling van angioïde strepen van het netvlies. Betrouwbare gegevens over de effectiviteit van deze behandelmethode zijn echter niet verkregen. In stadium III is de behandeling niet effectief. Het doel van de therapie is het voorkomen van complicaties.